CHAPITRE PREMIER

Suites normales de Vautoplastie.

Les couséqueEcps no,rn>ales de l’autoplasHc sont relatives au lanibeau qui a été transplanté, et à la partie de laquelle ce lapibeau a été extrait.

Pendant l’opération et immédiatement après, le lambeau qui a servi à faire rautoplastie devient pâle , flasque, froid et insensible j la piqûre des, aiguilles, ressentie vivement par les çial.ades quapd cèlles-ci traversent les bords de la solution, de continuité, leur setrrble presque étrangpfÇ, Iprscju elles intéressent le lambeau.

Au bout de quelque temps, upe heure au plus, le lambeau devient violet, il se tuméfie, se réclu.ufFe, mais reste insensible , si ce u’cst près, de son pédiculej bientôt sa chaleur augmente, ainsi que sa tu-

smES KQRMAtES. 187

méfaçtion, et il deyient luisant dans quelques pQÎRts.

Après quelques heures, si les choses doivent se passer de la manière la plus heureuse, le lambeau devient d’un rose foncé, le malade y sent quelquefois des battemens ; dans d’autres cas, la teinte violacée persiste, et l’on est forcé de dt^orger le lambeau embarrassé parle sang veineux à l’aide de moyens artificiels.

Vers le quatrième, quelquefois même au troisième jour, l’agglutinatioq est bien établie dans la plus grande partie des surfaces contiguës ; c’est môme une chose fort remarquable que la facilité et la rapidité avec laquelle cette agglutination a lieu à la suite de Tautoplastie. Serait-ce que la vitalité diminuée du lambeau empêcherait les phénomènes inflammatoires de s’y élever au-delà du degré nécessaire à la formation de la matière pseudo-membraneuse ? Cette conjecture me paraît probable.

Après le dixième jopr, l’agglutination des parties les plus réfractaires du lambeau est presque toujours complète, à moins qu’on ait été obligé de lier beaucoup de vaisseaux sur lasurface d’applicaliah de celui-ci. A cette époque,d'éjà la peau commenceà se contracter sur elle-même et à prendre une densité, -une résistance qui lui étaient étraingères auparavant; au moment de l’opération de la rhinoplastic, par exemple, le lambeau est si flasque, qu’il s’affaisse •entièrement sur l’ouverture de la solution de continuité, et que le chirurgien qui pratique cette opé-

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ration pour la première fois, est tenté de prendre en pitié l’œuvre qu’il vient d’achever ; mais au bout de dix à quinze jours ce lambeau contracté a pris de la solidité, il se tient relevé sur l’ouverture des narines, et semble prendre les caractères de la région a laquelle il appartient désormais.

Après un mois, le lambeau présente une contraction plus grande encore qu’auparavant, il tend à se rouler sur sa face profonde et à devenir gibbeux en dehors 5 en même temps, il acquiert une densité proportionnée à l’étendue qu’il perd en surface, et si le chirurgien peu expérimenté, necomptantpassur ce changement, n’y a pas pourvu à l’avance en donnant à son lambeau une longueur en excès qu’il tient en réserve, la partie restaurée s’altère plus ou moins profondément et devient même parfois aussi ou plus difforme qu’avant l’opération.

Tagliaeozzi connaissait bien cette tendance des lambeaux auloplastiques ; et le premier, il nous a enseigné les rhoyens de l’empêcher de devenir fâcheuse, ou même delà faire tourner au profit de la bonne conformation des parties.

A l’époque qui vient d’être précisée, le lambeau donne des signes non équivoques de sensibilité dans toutes ses parties, surtout au voisinage de son pédicule ; mais ce qu’on observe de plus remarquable, c’est l’erreur dans laquelle tombent lesmalades, touchant le lieu auquel, parfois, ils rapportent les sensations qu’ils éprouvent : lorsqu’on irrite le lambeau, les malades rapportent l’impression doulou-

reuse à la re'gion que celui-ci occupait avant l’opération j et réciproquement, quand on percute la surface naguère occupée par le lambeau, le choc est rapporté à celui-ci. Ces curieux phénomènes ont été particulièrement observés sur des malades qui avaient subi l’opération de la rliinoplastie. Je ne sache pas que même chose ait été constatée dans d’autres cas; mais comme l’analogie porte à croire qu’il doit en être ainsi, ce fait m’a paru devoir être généralisé. Du reste, il paraît que cette aberration de la sensation n’a pas été observée chez tous les malades, car M. Dieffenbach en conteste la réalité avec une assurance qui m’a paru grave delà part d’un homme qui s’est autant occupé que lui d’autoplastie ; voici ses propres expressions ) je traduis littéralement : cerne parait toutefois être une assertion faite à plaisir^ quand Lisfranc dit qu’une piqûre faite au nez fabriqué avec la peau du front^ cause une piqûre que le malade sent au front et non GU nez.

Je proteste de toutes mes forces contre l’assertion du chirurgien de Berlin ; non seulement, en effet,les phénomènes nerveuxque j’ai rapportés ont étéobservésdirectementparM. Lisfranc, mais j’en ai constaté moi-même et fait constater la réalité à tous les élèves de l’hôpital Beaujon, et à tous les médecins français et étrangers qui sont venus voir mes opérés. Un des honorables juges de ce concours pourrait, au besoin, certifier la vérité de ce que j’avance.

Quoi qu’il en soit de cette discussion qu’il impor-

i^o . A;UTOPLASTrE

tait de vider, il n’est pas impossible de concevoir théoriquement l’aberration nerveuse qui a été indiquée : en effet, l’inapression qui est rapportée au front après la rhinoplastie^ se propage du nez vers le cerveau suivant des filets nerveux qui normalement appartienneilt au front; elle vient frâj)per l’organe sentant, là où arrivent à l’ordinaire les impression s frontales; de là l’erreur dans laquelle tombe celuici et par latjuelle il attribue ad front ce qui aj[)partierit au nez. Il n’est pas aussi facile dé concevoir comment les impressions venues dü Iront sont ràppot'te'es au nez. A la vérité, il faut en convenir, cette dernière aberration n’est pas aussi constante que la première.

Ail bout de quelques mois les phénomènes nerveux précédons deviennent moins man;ifestes qu’aupâravant, et finissent hiême par cesser coinplètement. G’èst probablement cette Circonstance qui a abusé quelques personnes sous ce rapport : elles ont fait leurs essais trop tard et ont laissé passer le moment favorable pour l’observation des phénomènes. Les deux malades auxquels j’ai fait la rhinoplastie sont restés long-temps à l’hôpital après leur guérison, le piPftiier, trois mois, le second, huit. Celüi-ci ne présentait plus d’aberration nervèuse depuis long-tenips quand je l’ai perdit de vite ; celui-là en offrait encore quelques tracés, mais obscures, à sa sortie de l’hôpital.

Amesuré que l’on s’éloigne de l’époque à laquelle l’autoplastie a été pratiquée, oh voit s’accomplir

dans le lambeau transplanté quelques phénomènes qui ne Sont euères moins remarquable que les premiers. Les bulbes des poils s’atrophient le plus souvent et les poils tombent; aussi y a-t-il peu d’inconvéniens à transplanter un lambeau de peau velue sur un point du corps qui naturellement ne présente pas dfepoils; car par le fait de la marche des choses le lainteau devient bientôt glabre, ou reste seulement couvert d’un léger duvet. Çhez undemes malades là sous-cloisoh dü nez avait été taillée dans là peau de la racine des cheveux ; ceux-ci ne tardèrent pas à tonsber èt furent remplacés par des poils fins , soyeux, courts et plus blancs que ne l’étaient les poils primitifs.

Le lambeau reprend tout à fait sa couleur et sa chaleur normales dans certains cas, pas toutà-fait dans d’autres. Il est bien entendu qu’en tout ceci il n’est re'ellement question que des lambeaux à pédicule étroit comme celui de la rhinoplaslie. Sur les malades que j’ai opérés j’ai toufours vu les choses se passer comme je viens de le dire; si M. Dieffenbach n’a pas vu la même chose arriver àux siens, c’est probablement parce qu’il s’attache, comme je l’ai dit plus haut, àHaisser le. moins possible de vaisseaux dans le pédicule de ses lambeaux, tandis que moi j’emploie tous mes efforts, je mets tout le soin dont je suis capable à y conserver les vaisseaux les plus gros. Il me suffira de rapporter parallèlement les deux faits suivans, pour montrer combien cette différence dans

la constitution des pédicules des lambeaux, établit de dissemblance entre les résultats. Voici comment s’exprime M. DiefFenbach, relativement aux résultats de son procédé j

Je vais, par un seul exemple, prouver combien, à tous égards^ la portion de peau transplantée diffère encore du reste. Un homme à quif avaisfabriqué un nez avec la peau du front,fut atteint dictère six mois après sa parfaite guérison; la peau de tout son corps, celle de la face surtout, était aussi foncée que si on l’eût frottée avec de la gomme-gutte'; mais le nez., /^ailleurs de couleur naturelle et rougeâtre, était d’un hlonc éblouissant quand il avait chaud, et devenait d’un bleufoncé dès qu’il étaitfrappé par lefroid.

L’observation suivante de l’un de mes opérés fera foi, au contraire, que le lambeau peut participer aux maladies de la peau de la face quand il jouit d’une vitalité suffisante :

zVObservatioji. kldL débâcle de la journée deWaterloo, le nommé Gressan (Eustache) reçut; de la, main d’un Anglais, un violent coup de sabre qui porta au milieu de la face : le nez fut coupé en totalité près de l’extrémité antérieure des os propres qui furent eux-mémes un peu endommagés. La lèvre supérieure fut également coupée, mais non entièrement. Enfin le coup avait été si vigoureusement appliqué; que les cinq dents moyennes de l’arcade dentaire supérieure furent détachées avec une portion de leurs alvéoles respectives. Cependant, malgré cette énorme blessure, malgré le sang abon-

dant qui s’écoulait de tous les points, Gressan tint bon, et, sans s’inquiéter de son nez qui était tombé à ses pieds, il conserva assez de forces pour donner la chasse à soa meurtrier qu’il atteignit, et par !.a mort duquel il tira vengeance de la perte qu’il vc nait de faire. Quelques instans après, il fut conduit à l’hôpital, où il reçut les soins qu’exigeait son état.

Plusieurs points de suture furent appliqués sur la lèvre supérieure, qui pendait au devant de la bouche. Ses deux angles restant encore adhe'rens, recevaient les artères coronaires, et se trouvaient par conséquent dans les conditions les plus favorables pour une réunion prompte et facile. Le succès fut en effet complet, et, en très peu de temps, les parties détachées avaient repris leur position naturelle. Il ne resta que deux cicatrices partant de chacune des commissures, et remontant le long du sillon labio-nasal. Elles existent encore, comme on le pense bien, mais elles sont peu difformep.

Le nez manquait, et il manquait en totalité, ainsi qu’on vient de le voir. Lorsque les portions d’os nécrosés furent détachées ; lorsque la suppuration se fut tarie, et que la cicatrisation fut achevée, il fallut bien , d’une manière ou d’autre, parer à cette énorme perte de substance. Un nez postiche au moins lui était indispensable : il s’en fit faire un en argent, et il le porta. Il en éprouva d’abord une très grande gêne, mais peu à peu il s’y habitua et il n’y songea plus.

^Cependant à la longue son nez s’usa : la lame d’argent s’aflfeiblit sur tous les points, se perfora çà et là, et force lui fut de recourirde nouveau à l’emplette. Mais cette fois-ci ses moyens ne lui permirent pas de se n?unir{ qu’on me passe l’expression ) d’un meuble si aristocratique : il fallut rabattre de ses prétentions, et l’argent dut faire place au modeste cuir bouilli. Q’est avec la plus grande peine du monde qu’il pouvait le maintenir en place : il e'tait, pour le malade, mille fois plus gênant encore que son prédéeesseuFj pour conable de malheur, quelque temps après il devint bossu sur divers points ; enfin, il était plus difforme que la difformité même : c’était, dit plaisamment le malade, un npz à faire peur, même aux rats les plup affamés.

C’est au milieu de ces cireonstanpes que Gressan vint à faire connaissançü d’un chirurgien distingué de Rouen. Ce dernier, après ayoir examiné attentivement les parties, fut convaincu qu’on pourrait facilement remédier au mal, et remplacer ce déplorable nez postiche par un nez en nature. Il proposa donc une opération au malade. D’après les conventions, la main d’oeuyre ne devant rien coûter, la matière étant, d’un autre côté, fournie par luiméme, le malade vit dans la proposition une économie bien claire ; et sans doute aussi l’espérance d’un plus beau nez l’y poussant un peu, il se décida et eonsentit.

A en juger par l’état que les parties devaient avoir alors, aurapportdu malade , il n’était pas facile de

faire disparaître la difformité dont il était porteur, surtout en procédant comme l’a fait le chirurgien de Rouen. Il tailla, en effet, à partir de la racine du nez et le long de la partie latérale de chaque poniraétte, Un lambeaudè peau qui, une fois avivé et disséqué, fut rapproché de celui du côté opposé, sur la partie moyenne du nez. La réunion eut lieu : mais quelle réunion ! de l’avis même du malade, c’était pire qu’avant l’opération. La difformité, quoi qu’en ait pu dire l’opérateur, qui s’était vanté d’avoir fait un petit chef-d’œuvre, était encore plus hideuse. Le malade, sans avoir rien gagné, y avait perdu la consolation dè pouvoir, dans un temps plus heureux , se rehausser de nouveau jusqu’au nez d’argent. Plusieurs fois, il l’avoue, il a eu à se repentir d’avoir eu plus de confiance au bistouri qu’au marteau et à la lime. Le forgeron , à ses yeux, valait encore mieux que le chirurgien.

G’estlùi’squ’il était encoretoutconvaincu de lajustessede ces réflexions que M. Blandin vint à le rencontrer et lui proposa de lui faire un nouveau nez, en procédant d’une mànicre toute différente de celle du chirurgien de Rouen. Mais le premier essai étant, commeon vient de le voir, assez peuencourageant, il fut peu aisé de le déterminer à une nouvelle tentative ; cependant, M. Blandin lui ayant présenté son premier opéré, l’échantillon lui plut et il fut décidé.

Je ne m’arrêterai pas à décrire la manière dont M. Blandin a procédé, ce serait inutile, oiseux même ;

Kjtj AL iOPLASTli:

il a agi comme dans tous les cas où la peau du front est empruntée pour être rabattue sur le nez qu’elle doit remplacer. Il me suffira de noter les différences principales de son procédé; je signalerai en première ligne que la dissection du lambeau frontal a été faite de manière que le renversement sur luimêrae de ce lambeau s’effectuât facilement, et dispensât plus tard, sans qu’on eût, du reste, à redouter trop de difformité, de couper le pédicule adhérent. Je dirai aussi que la dissection elle-même de cette portion de peau a fourni la première certitude d’un succès que l’avenir devait inévitablement faire ressortir plus tard de la manière la plus éclatante. Cette première certitude est résultée de la particularité suivante : à peine le lambeau disséqué, le pédicule le plus éloigné de son point d’adhérence, celui qui était destiné à remplacer la portion la plus antérieure de la cloison nasale, celui en fin qui sépare les deux narines, ce pédicule, dis-je, était le siège d’une hémorrhagie assez abondante. Cetaccidentheureuxprouvait clairement une chose : c’était une garantie rassurante que le lambeau portait avec luitous les élémens nécessaires à sa nutrition. La gangrène n’était donc pas à craindre : du reste, comme on le verra tout-à-l’heure, le résultat a pleinement confirmé la confiance qu’on avait eue tout d’abord.

Les points de suture qui ont été jugés convenables, ont été appliqués, et un appareil propre à concourir à leur action leur a été ajouté. Je dirai

peu de choses de cet appareil accessoire : il peut varier singulièrement, suivant le but que se proposent les opérateurs, comme aussi suivant le degré de leur habileté. Cependant celui dont s’est servi M. Blandin , me paraît réunir les conditions les plus favorables, et me semble mériter la préférence. La plaie du front était pansée à plat et comme une plaie simple, cela va sms dire. Une petite compresse graduée, dont on devine facilement l’effet, était appliquée le long de chaque côté du nouveau nez; chacune d’elles était maintenue par une petite bandelette de diachylum qui partait du front et se croisait sous le nez, de manière que la gauche était dirigée vers la commissure droite des lèvres, et la droite vers la commissure gauche. En même temps une autre bandelette correspondait, vers le milieu de sa longueur, à la base du nez , et était à son tour croisée par ses deux extrémités au niveau de la région moyenne du front. Elle avait pour effet de maintenir relevée en haut cette portion de nez qui tend continuellement à s’affaisser sur la lèvre supérieure, et de permettre par conséquent à l’organe de se consolider en conservant la forme la plus naturelle.

Quelques chirurgiens ont fhabitude de mettre, dès le premier jour de l’opération , dans chaque narine un petit cône creux en gomme élastique ; mais indépendamment de son inutilité complète relativement à la respiration , il devient fatigant pour le m.alade , et il peut, à l’exemple de M. Blandin ,

être avantageusement remplacé par des boules de charpie ; celles-ci en effet ne causent, par leur présence , aucune espèce d’irritation ; elles sont facilement maintenues par la bandelette de diachylum dont j’ai déjà parlé, et n’ont pas besoin , à cet effet, ^e l’emploi d’un appareil compliqué. Elles ont enfin l'avantage de permettre à l’opérateur de donner au ne? la forme qui lui paraîtra la plus convenable et la plus régulière, comme aussi de modifier cette forme à chaque pansement, suivant ses goûts et suivant que besoin en sera. On pense bien que je ne suivrai pas jour par jour la marche de l’opération, ce serait par trop long et partant trop ennuyeux pour le lecteur comme pour moi. Il me suffira donc d’indiquer à grands traits les différons degrés de cette marche, et de signaler les particularités essentielles qui se sont présentées depuis l’opération jusqu’à consolidation parfaite.

Les premiers jours qui ont suivi l’opération ont été orageux J on s’y attendait. L’inflammation a été vive, la réaction profonde et énergique. Un délire presque furieux s’en est suivi; mais les moyens ne sont pas restés au dessous des besoins : des saignées copieuses et fréquemment réitérées, bref, et pour tout dire en deux mots, le traitement antiphlogistique le plus soutenu a été avantageusement employé et il a bientôt eu raison de ces symptômes menaçans , dont l’ensemble était plus menaçant encore. En peu de temps, le calme était revenu ; tout s’est passé, dés ce moment, comme on le désirait; les

symptômes cérébraux ne se sont plus rpnoBvelés^ et la plaie du front est rentrée dans les conditions d’une plaie toute simplé.

Rien de particulier 4 d’ailleürs. Les points de suture n’ont été suivis d’aucun accident. Jja réunion du lambeau a eu lien âussi promptement qu’on y avait compté.

Cependant, environ un mois après l’opération, sans cause connue, et, du soir au lendemain, un érysipèle se manifesta à la pommette gauche ; il gagna promptement en étendue , et ne tarda pas à arriver au niveau de la réunion du nouveau nez. Spn intensité et la rapidité de sa marche firent craindre un instant pour celui-ci. Il fut atteint, en effet; la rougeur et la tuméfaction s’en emparèrent; mais un traitement bien dirigé parvint facilenjept à dominer ces symptômes et à en modérer les effets possibles. Cette complication , en elle-même si redoutable, non seulement n’amena aucun résultat fà-» cheux, mais même, dans un sens, elle fut d’une certaine utilité, puisqu’elle rassura pour l’ayepir; elle, démontra clairement la sincérité de la réunion, et quand, plus tard, le même accident survint de plus belle, on n’en fut nullement effrayé. Le nez, eu effet, supporta celte nouvelle attaque avec le même avantage q ie précédemment; je dirai aug,si qu’à plusieurs reprises, rinflaroraation érysipélateuse se fit une sorte de jeu de nos prévisions, en se transportant tantôt des pommettes f.u nez, tantôt du nez aux pommettes;mais, encore un coup,

il n’y avait pas lieu à craindre ; l’organe greffé avait déjà fait ses preuves, et d’ailleurs, l’érysipèle était peu intense.

A partir du pédicule adhérent jusqu’à un demipouce environ, en allant vers la base du nez , la re'union n’avait pu se faire de chaque côté. On le concevra sans peine, si on fait attention à l’effet de la torsion que ce pédicule a dû éprouver par suite du renversement. Cette torsion a dû nécessairement empêcher que les surfaces les plus voisines n’aient pu être mises en contact immédiat ; cela tombe sous le sens. Un certain espace non réuni existait donc. C’est par cet espace, on le sait, que les chirurgiens qui se sont occupés de rhinoplaslie coupaient le pédicule, quand ils étaient assurés que la réunion était bien faite, et que le lambeau n’avait plus besoin, pour vivre, du secours des vaisseaux de ce pédicule.

M. Blandin qui, par un exemple antérieur qui lui était particulier, s’était pleinement convaincu au’il était tout-à-fait inutile de couper le pédicule, et qu’il y avait même à le faire des inconvéniens sur lesquels je vais revenir tout-à-l’heure, procéda de la manière suivante pour effacer l’espèce d’arcade dont je viens de parler : A l’aide du bistouri, les bords déjà cicatrisés furent avivés, de même que ceux de la portion de peau correspondante qui reposait de chaque côté sur l’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur ; cela étant fait, les parties avivées furent maintenues en contact au moyen

d’un bandage légèrement compressif, et, quelques jours après , la réunion fut parfaite. La dernière période de la maladie se terminait donc là : tout était fini, le succès était complet; il ne resta plus au malade qu’à jouir des avantages de son nouveau nez, et de bénir la main qui les lui avait procurés. Pour nous , nous n’avons plus maintenant qu’à dire quelques mots sur cette nouvelle création, conside'rée en elle-même, et particulièrement sur la modification importante de l’opérateur.

Je dois dire que le malade qui a fait le sujet de l’observation qu’on vient de lire, n’a jamais perdu la faculté de sentir les odeurs. Cette faculté a toujours été la même, après comme avant l’accident, pendant l’absence du nez comme pendant qu’il faisait usage de celui d’argent ou de cuir bouilli. Aujourd’hui surtout que celui que M. Blandin lui a fait est entièrement cicatrisé, il se délecte à prendre sa prise de tabac, et quoiqu’il se mouche souvent, son nez n’est pas encore tombé dans son mouchoir, malgré qu’un célèbre chirurgien ait jugé nécessaire de le menacer d’un semblable accident.

Enfin, pour terminer, j’indiquerai une particularité qui a déjà été signalée par quelques chirugiens; la voici: Quelque temps après l’opération, si, après avoir fermé les yeux au malade , vous venez à piquer, à l’aide d’une épingle, un point quelconque du nouveau nez, et que vous lui demandiez d’indiquer où il a éprouvé la sensation, il portera le doigt.

2 oa AUTOPLASTIE

non pas à l’endroit où vous l’auréz réélleméntpicjüë, mais au front^ et juste au point où la partie piquée correspondait aVant l’opération; que si, au contraire, la réunion est bien faite, si le lambeau greffé est déjà, si je puis ainsi dire, bien identifié avec la sensibilité des tissus sur lesquels il a été appliqué, oh ! dans ce c^s l’erreur n’a plus lieu, et le malade rapporte sans hésitation la sensation qu’il éprouve au lieu où elle existe l éellement. On conçoit facilement ce fait physiologique ; il s’explique assez de lui-mémé, et, soit dit éri passant, il pourrait même être d’un grarid séfcours pour faire apprécier la Solidité delà réunion; il pourrait, si. Sans égard pour la modification de M. Blandin, oh se décidait à cduper le pédicule, servir beaucoup à fijjer l’époqué à iaqüellè cette section devrait être faite, sans qd’on eût à craindre quelque fâcheux accident.

( Tlièsé de M. Choinet. ) Ainsi, au boüt de six mois, le nez du premier Opéré, de celui de M. DÜefFenbàch, était encore étranger, en quelque sorte au ihilieu de la face, puisqu’il restait intact lorsque cellé-ci était profondëtnént affectée par une rhaladie, tandis (jue lé nez du second que j’avais opéré par Un àutrë procédé, au bout de six semaines, récetait immédiatement l’influencé des maladies de la face, et la lui renvojrait à son tour; en effet, un des érysipèles qui se développa sur l’un des cotés delà face, gagna le nez nouveau et se porta de la vers la joue opposée*

Enfin, il résulte de l’expérience de M. Dieffen-

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bach que les plaies qui afïectent un organe de folPiliatîou nouvelle, se réunissent, par première intention , avec une promptitude et Une facilité extraordinaires^ tandis que les plaies dans lesquelles oh met en contact une portion du lambeau transplanté et une partie du tissu ancien, éprouvent la plus grande peine à se réunir, et ne le font jamais que par seconde intention. La difïerencé de vitalité entre les deux parties serait telle, suivant lui, que la première ne pourrait pas s’élever jusqu’au degré d’inflammation qui est nécessaire à la formation du pus. Je n’ai fait aucune observation à cet égard, mais je soupçonne fortement que les choses ne doivent pas se passer ainsi quand on a laissé des vaisseaux suffisans, comme je conseille de le faire, pour lë pédicule des lambeaux.