CHAPITRE TROISIÈME

Importance clinique de Vautoplastie.

Jusque dans ces derniers temps, on n’avait guère vu d’importance à l’autoplastie au-delà des faits qui viennent d’être rapportés ; mais aujourd’hui il n’en est plus de même. Aussi l’art autoplastique a-t-il grandi plus encore, peut-être, sous le rapport des indications cliniques à la satisfaction desquelles il a été chargé de pourvoir, que sous celui des méthodes et des procédés qui ont été, inventés. Depuis longtemps, et à plusieurs reprises, les chirurgiens avaient porté toute leur attention sur la funeste tendance

IMPORTANCE CLlNlQÜE. aa^

qu’ont les affections cancéreuses à se reproduire, même après les ablations le plus complètement et le plus sûrement achevées. Diversement appréciée par les uns et par les autres, mais reconnue par tous, cette fatale disposition porte encore journellement le désespoir dans l’âme des malades et le découragement dans celle du chirurgien; elle a fait dire au célèbre Bojer, vers la fin de sa carrière : que la repidlulation, après son ablation, est un des caractères les plus constans du cancer. Telle tumeur a dite emportée, ajoutait ce professeur, ei le mal n’est pas revenu., donc ce n'était pas un cancer.

Si tous les chirurgiens ne partagent pas cette désolante opinion, tous conviennent que rien n’est commun autant que la récidive d’un cancer, même lorsque l’opération a été pratiquée dans les cir-, constances les plus heureuses; de sorte que le jour où les moyens de parer à cet accident, le plus funeste de tous, auraient été révélés, serait compté certainement parmi les plus beaux de notre art. Cette précieuse découverte a-t-elle été faite par le docteur Martinet de la Creuse ? Une ère nouvelle va-t-elle s’ouvrir pour la thérapeutique du cancer qui peut être atteint par nos moyens chirurgicaux ? L’autoplastie enfin est-elle chargée de résoudre cet important problème? je suis loin de l’assurer, car je suis du,nombre de ceux qui pensent que rien n’est long, que rien n’est difficile comme la production d’une véi'ilé clinique, et la doctrine que J’an-

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nonce repose encore sur trop peu de faits, pour qu’elle puisse avoir les caractères de chose démontrée.Ce point de vue de l’autoplastie se recommande uniquement par son importance ; c’est un aperçu thérapeutique fort lumineux, qui a pour lui quelques faits d’une authenticité non douteuse et qui a besoin d’être fécondé par de nouvelles observations qui présentent le même caractère. En attendant je le livre tel que je l’ai reçu aux méditations des praticiens.

Frappé de cette circonstance que les cancers qui repullulent surtout après l’opération, sont ceux qui ont nécessité une large perte de substance à la peau, etl’attribuant tout d’abord auxtractions forcées qu’on exerce sur cette membrane pour la réunion de la plaie, M. Martinet forma le projet, ily a déjà plusieurs années, défaire concourirl’autoplastieàl’occlusion de la plaie qui résulte de ces opérations. Retiré dans son pays où il pratique la chirurgie avec distinction,il a cherché une occasion favorable pour soumettre ses idées à la sanction de l’expérience; cette occasion s’est offerte à lui une première fois, en 1828, puis troisautres fois, dans les années 1829, i 83 i, et i 835 ; il les a saisies toutes quatre avec empressement, et le succès le plus étonnant et le plus complet couronna chaque fois ses louables efforts. Qu’on juge, au reste, de ce qu’il a fait en lisant les quatre observations suivantes qui lui appartiennent, et que j’extrais de l’intéressant mémoire qu’il a publié, il y a seize mois, Gazette médicale.

aS» Observaüon. Au commencement de Tannée 1829 j e fus appelé à Royer (Creuse)|auprès’d’un malade qui portait, depuis six ans, un champignon à l’aile gauche du nez. Le mal, à son origine, avait offert un tel caractère de bénignité, qu’on n’en avait nullement cherché la cause. Développée d’abord sous la forme d’une petite verrue, qui n’occasionnait meme pas d’incommodité, au bout de trois ans la tumeur devint irrégulière, se fendilla, se couvrit de croûtes qui tombaient pour faire place à d’autres, et laissant à découvert une surface rugueuse, parsemée de points grisâtres, saignant au plus léger contact, et d’où s’écoulait uniclior sanieux. Bientôt des élancemens s’y firent sentir, l’accroissement devint plus rapide, et la fongosité, qui prenait son origine par une large hase sur l’aile gauche du nez, lui donnait un aspect bilobé. Les parties voisines étaient saines; la narine du côté malade, un peu rétrécie, n’était le siège d’aucune végétation; la sécrétion de la pituitaire était augmentée, mais le bord libre de Tuile du nez qu’avoisinait la verrue, n’avait pas encore été envahi par le mal. D’ailleurs la santé générale était intacte. L’alïection me parut donc tout-àfait locale, et tous les moyens généraux et locaux n’ayant servi qu’à hâter la dégénérescence, l’ablation de la tumeur fut jugée l’unique ressource.

Je disséquai toute la peau du côté gauche du nez; l’extrémité de l’indicateur gauche, introduite dans la narine, me servant de point d’appui, je raclai avec

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précaution le cartilage sous-jacent, ayant soin do ménager le bord bbre de l’aile du nez. Toutes les parties suspectes furent enlevées avec une scrupuleuse atlention, après quoi j’introduisis de la cbarpie dans la narine; et une compresse fenétrée enduite de cérat, recouverte de charpie, maintenue par une bande, forma le premier pansement. Une saignée du bras, la diète, un bain de pieds et de la limonade, combattirent la fièvre qui diminua dès le lendemain.

Au bout de trois jours, l’appareil fut levé ; la suppuration n’était pas encore établie. Je recommandai la continuation de la diète; éloigné de mon opéré, je ne pus le revoir qu’au bout de neuf jours. Je trouvai alors, à mon grand étonnement, toute la plaie occupée par un nouveau champignon plus grand et plus douloureux que le premier. Le cas me parut délicat et fort embarrassant; je n’osai pas proposer au malade l’ablation d’un organe aussi important à ménager. Je me contentai donc d’emporter avec le bistouri les végétations nouvelles, de ruginer les os et de l’acier les cartilages etfibro-cartilages, dont je détruisis même une partie. Puis, sur cette nouvelle solution de continuité, j’appliquai une petite quantité de pâte arsénicale. Revenu deux jours après, je trouvai le malade dans un délire turieux, la têtè doublée de volume, sans traits de figiire humaine; une écume gluante souillait son menton. Je m’empressai d’enlever la partie non absorbée du topique, et je n’y parvins qu’à l’aide du bistouri; cependant, sous l’in-

importance clinique. 255

fluence de boissons rafraîchissantes en grande quantité, les symptômes de l’empoisonnement disparurent en huit jours.

La suppuration s’étant enfin bien établie,et les bourgeons charnus étant dans les conditions avantageuses pour la cicatrisation, voyant d’ailleurs que celle-ci ne s’opérait pas, même au bout de plusieurs mois après l’opération, je dus songer à un moyen plus efificace. J’empruntai à la joue voisine un lambeau de forme et de grandeur convenables à l’étendue de la plaie où il fut maintenu par deux points de suture. Une sonde de gomme élastique entourée de linge fut placée dans la narine, pour en prévenir l’alTaissement et faciliter l’écoulement du mucus; quelques bandelettes agglutinatives, des compresses graduées constituent tout mon appareil. Dix-huit jours après, la réunion me paraissant solide, je coupai le pédicule du lambeau, je rapprochai autant que possible les bords de la nouvelle plaie, et le trente-cinquième jour le malade fut parfaitement guéri, presque sans difformité. Six ans sont écoulés depuis et il n’a jamais ressenti la moindre douleur dans cette région. Je ferai remarquer en passant qu’un de ses oncles est mort d’un cancer au nez. (Gazette, médicale.)

o.Q^Ohsermtian. La nomméeGenevièt'e; âgée de 44 ans, d’un tempérament bilioso-nerveux, d’une constitution sèche, mariée à vingt-cinq ans, mais restée stérile, avait eu une menstruation régulière jusqu’à sa quarantième année; mais à celte époque les règles

ne vinrent plus qu’avec la plus grande irrégularité’ Èn mil huit cent vingt-huit, sans cause çqnnue^ le sein droit devint plus dur et plus volumineux que le gauche. Elle ne lit d’abord aucune attention à ce changement d’état j plus tard la tumeur augmenta légèrement de volurpej Iq malade y ressentait par intervalles, et surtout à l’approche des règles, des douleurs qui l’obligeaient d’employer quelque topique émollient. Ces douleurs supportables dans le commencement , acquirent un degré d’intensité tel, qu’elle fut forcée de suspendre de temps en temps ses occupations ordinaires et de garder le lit. Enfin , après un an et demi de souffrances, elle appela un médecin qui prescrivit plusieurs applications de sangsues et des révulsifs sur le canal intestinal; mais malgré l’emploi de ces moyens, les dimensions delà tumeur et l’acuité des douleurs augmentèrent; la malade dont le moral était fortement ébranlé, so voyait vouée à une mort certaine; aussi, pendant seize mois, à partir de cette époque, elle essaya toute espèce de médication, consulta beaucoup de médecins, mit à contribution toutes les recettesdes commères; enfin sé livra entre les mains d’un charlatan, qui appliqua surla tumeur différens escarotiques. Peu de temps après l'ulcération commença et fit des progrès si rapides, que la maladeétaitépiiisée parla suppuration et par de fréquentes hémorrhagies. Dans un état aussi désespéré, dénuée de toutes ressources, celte femme entra à l’hôpital de Bourganeuf, dans le mois de mars i 83 o.

iMPOHTANpp CUNIQUE. ,55

Lorsque je l’examinai pour la première fois, le mamelon du côte' droit était détruit : à sa place existait une ulcération d’un pouce et demi de longueur et do' sept ou huit lignes de profondeur -, le fond en était grisâtre et donnait naissance à plusieurs fongosités qui dépassaient le niveau de l’ulcératioii, etdorit la surface était couverte d’une sanie d’une odeur caractéristique. Les bords de la caverne dqrs, calleux, renversés en dehors, étaient recouverts çà et là d’une couenne grisâtre : à l’entour les veines souscutanées formaient un relief sur la peau, à laquelle elles communiquaient un aspect bleuâtre : les tégumens voisins étaient marbrés et prenaient une teinte jaunâtre à mesure qu’ils s’éloignaient de l’ulcérationj ils étaient durs, bosselés dans certains points, mous et déprimés dans d’autres. EnGn, on y sentait au toucher une chaleur plus élevée que sur les autres points du corps : les régions inguinale, sus-clavière, cervicale, axillaire du côté gauche n’offraient rien de particulier ; mais dans l’espace axillaire correspondant au sein malade, on sentait trois ganglions volumineux. La peau en général était jaunâtre, surtout à la face, et les yeux abattus; la physionomie annonçait la souffrance et l’inquiétude; lepouls était petit, dur et fréquent; la respiration un peu haletante, l’insomnie presque complète, les douleurs lancinantes, et tellement aiguës que la malade les comparait à la morsure d’un chien.

Je prescrivis l’application de cataplasmes laudanisés sur la poitrine, un demi-grain d’extrait gora-

a56 A.UT0PLAST1Ë.

meiix (l’opium chaque soir à l’intéi’ieur^ dans l'unique but de calmer les douleurs. Mais cette femme, d’une de'termination extraordinaire, re'clama ellemême l’opération, quelque hasardeuse qu’elle fût, préférant ces chances douteuses à une mort certaine,, et ne se laissant pas même intimider par la crainte de la récidive. Je regardais celle-ci comme à peu prèsinévitable, d’abord à cause de l’étendue du mal, en second lieu, parce que son ancienneté faisait craindre que les ganglions des cavités splanchniques ne fussent indurés comme ceux de l’aisselle, et qu’il y eût, en un mot, diathèse cancéreuse générale.

Je pratiquai l’opération le 20 mars x 83 o. Deux incisions semi-circulaires, de sept pouces et demi chacune, réunies parleurs extrémités, circonscrivirent la mamelle ; je commençai la dissection par la partie inférieure de la tumeur: je quittai bienteât cette région pour attaquer plus en haut comme le conseille M. Lisfranc, non dans la crainte d’intéresser le grand pectoral, qui était dans le point correspondant à l’ulcération et aux environs, transformé en un tissu lardacé, mais bien pour couper d’abord les nombreux nerfs qui partant des plexus cervical et axillaire, vont se distribuer au sein, et abréger conséquemment les douleurs. J’enlevai toute la glande mammaire et une partie du grand pectoral. Je mis à nu les côtés , leurs cartilages de prolongement et les muscles intercostaux. Je passai à plusieurs reprises la pulpe du doigt indicateur sur toute la surface saignante de la plaie, pour m’assurer si j’avais

enlevé toutes les parties indurées, j’excisai même avec des cisaux courbes sur le plat plusieurs morceaux de tissu cellulaire, comme par excès de précaution contre la récidive. Les artères liées, je prolongeai mon incision dans l’espace axillaire, et à l’aide d’une érigne je fis l’extirpation des trois ganglions profondément situés, et voulant éviter la lésion des vaisseaux et nerfs axillaires, je fus oblige d’arracher ces ganglions en quelque sorte avec mes doigts, ce qui rendit cette partie de l’opération très douloureuse. Enfin j’appliquai des bandelettes agglutinatives pour diminuer l’étendue de la plaie, et un linge enduit de cérat, de la charpie, des compresses maintenues par un bandage de corps, constituèrent le premier pansement.

La malade avait perdu toutes scs forces : aussi eutelle à la fin une syncope qui nous donna de vives inquiétudes ; transportée dans son lit et réchauffée, elle recouvra bientôt l’usage de ses sens. Je prescrivis une potion avec le sirop diacode, et tout revint dans l’état normal. Trois heures après l’opération, il y eut une hémorrhagie abondante par la plaie pectorale j l’appareil levé, on ne put découvrir les vaisseaux par où le sang sortait, on tamponna avec de l’agaric, des compresses graduées, et l’hémorrhagie ne reparut plus.

La nuit se passa bien ; la malade dormit par intervallesj le lendemain matin elle eut un peu de fièvre; la peau était chaude, la langue blanche, elle se sentait, diait-elle, les os Ijrisés, (Limonade, diète absolue.)

Le 23 . La dureté des compresses et de la charpie l’incommode; je renouvelle ces deux parties de l’appareil, je laisse la compresse fenétrée, ( Même prescription.)

Lé 20. Je renouvelle le pansement, la suppuration commence à s’établir, la malade ne ressent pas de douleurs, elle demande à trianger. Je permets deux bbiiillohs. Les jours suivaris la plaie se déterge, la tuméfaction diminue, l’appétit augmente. (Deux soiipes.)

Le avril, la suppuration est de bonne nature ; les bourgeons sont apparens, j’augmente les alimens.

Pendant tout le mois d’avril, la malade continue à bien aller; la plaie se rétrécit; elle n’y ressent aucune douleur ; elle dort bien; toutes les fonctions s’exécutent à merveille, elle se plaint seulement d’avoir faim. Dans le commencement de mai, un mois et derni après l’opération, la malade éprouva quelques douleurs dans le fond de la plaie. Examinée avec la plus scrupuleuse attention, je n’y découvre rien, toute sa surface me paraît d’un bon aspect.

Le 5 mai, je remarquai des bourgeons d’aspect douteux, un peu décolorés; les jours suivans ils deviennent d’un gris ardoisé, se développent de plus en plus, quoique journellement touchés avec le nitrate d’argent : le pus devint sanieux et fétide, et la malade recommença à éprouver des douleurs lancinantes.

IN’osant plus me servir du bistouri, j’eus recours à

IMPORTANCE CLINIQUE. aSg

la pâte arsenicale que j’ajipliqüai à plusieurs reprises sur le fond de l’ulcère, afin de soustraire la malade aux dangers de l’absorption , il n’en re'sulta aucun accident ; l’escarre se détacha au bout de quinze jours, le fond de la plaie se couvrit de bourgéoris vasculaires de bonne nature ; néanmoins la cicatrisation s’effectuait très lentement, à cause, sans doute de la forme circulaire de la solution de continuité. La malade n’accusait plus aucune douleur. Enfin trois mois après l’opération, la plaie fut complètement cicatrisée, et Geneviève se crut tout-à-fait guérie.

Vain espoir! à peifae deux mois s’élaient-ils écoulés, qu’elle vit reparaître toutes ses souffrances : la cicatrice se tuniéfia, devint douloureuse, et se sépara des tissus envirorinans ; il se forma de petites ulcérations qui s’étendaient de jour en jour, et sécrétaient un ichor âcre, d’une bdeiir caractéristique et bientôt se creusa une vaste caverne, comme avant la première opération.

Après deux récidives, l’une pendant la cicatrisation de la plaie, l’autre deux mois après l’opération, je ne conservais plus d’espoir, et je ne songais plus qu’à prescrire un traitement purement palliatif. Bientôt le désespoir s’empara de la malade, elle me supplia de tenter encore de nouvelles chances, par quelque tentative que ce fût, et je me rendis à ses instances, après avoir médité quel parti me restait à J)rendre et arrêté mon nouveau procédé opératoire.

Je pratiquai sur la peau du sein^ à deux pouces

a4o AtTOPLASTIË.

de sa réunion avec la cicatrice, résultat de la pre*inière opération, deux incisions semi-lunaires, circonscrivant toutes les parties d’apparence suspecte; je mis à nu les côtes et leurs cartilages. Je ruginai le tout dans les points correspondans à l’ancienne cicatrice, je promenai en outre le fer rouge sur les parties qui auraient pu devenir le siège de quelques excroissances.

Je recouvris toute la plaie de compresses trempées dans de l’eau froide , que je renouvelai toutes les deux ou trois minutes. 11 ne survint aucun accident du côté de la poitrine ; la malade eut seulement un violent mal de gorge, et la plaie fut prise d’une inflammation considérable qu’on arrêta par les sangsues. Au bout de six jours, chute des escarres; des bourgeons charnus de bonne nature couvrent toute la surface de la plaie. Le moment étant favorable je taillai à la partie latérale de la peau un lambeau tenant par un pédicule d’un pouce delarge, et à. peu près de la forme et de la grandeur delà plaie, sur laquelle je le renverrai après avoir tordu légèrement son pédicule, et je le maintins dans cette position par un grand . nombre de sutures. Je plaçai ensuite par dessous une bandelette, en manière de séton, tant pour favoriser l’écoulement du pus que pour bâter le développement des bourgeons charnus à la face interne du lambeau correspondant à un côté presque dénudé de la plaie : des bandelettes agglutinatives, un linge fenêtre enduitjde cérat, de la charpie, des compresses carrées, telles furent les pièces de pansement

nécessaires, le tout maintenu par un bandage de corps. La malade supporta ces différentes opérations avec une résignation admirable. Le lendemain il y eut un peu de fièvre et quelques envies de vomir qui furent combattues par les boissons acidulées.

Le troisième jour de l’opération, j’ôtai les points de suture; quelques adhérences faibles unissaient déjà le lambeau à la surface correspondante de la plaie , un peu de pus s’écoulait le long de la bandelette. J’é tablis une légère compression. Les jours suivans ,les adhérences se multiplient, deviennent plus solides; huit jours après, le lambeau est réuni à la plaie dans toute son étendue, excepté au centre correspondant aux parties dures. Je laisse pendant douze jours la bandelette interposée entre le lambeau et le fond de la plaie, en lui faisant exécuter de légers mouvemens; le pus sortait par ses deux extrémités qui servaient de filtre. L’état général de la malade était très satisfaisant; je donnai à manger les premiers jours, et j’augmentai successivement les alimens; enfin, quinze jours après l’opération, la réunion était complètepartout, sauf à l’endroit qu’avait occupé la bandelette de linge supprimée du reste depuis deux jours. Il suffit d’exercer sur le milieu du lambeau une compression que je diminuai graduellement en m’approchant des deux lèvres de la plaie, pour voir peu à peu la suppuration s’éteindre et finir par se tarir entièrement. Le vingt-sixième jour après l’opération, je coupai le lambeau près de son pédicule qui fut replacé dans sa position normale. Il ne restait plus à

AUÏOPLASTIE

la malade que la plaie du côté droit, dont la cicatrisation avait été retardée exprès dans la vue de favoriser la réunion du lambeau avec les tissus sousjacens, ce qui fut cpmplèlement effectué peu de temps après. Pendant deux ans je revis cette malade; elle n’avait eu aucune récidive, elle succomba deux ans et demi après Popéralion,sans traces d’affection cancéreuse. (Gazette niédicale).

^'^'Observation. MadameDaniaud, âgée de agatis, d’un tempérament bilieux, d’un embonpoint ordinaire, réglée à dix-huit ans, mariée à vingt-quatre, n’ayant jamais eu d’enfans, éprouva, il y a deux ans, après son mariage, l’accident que voici :

S’étant jetée au milieu d’une querelle de famille pour la calmer, elle fut culbutée sur une chaise dont l’on dès montàns lui porta sur le sein gauche. La vive douleur qui en fut le résultat et les accidens de là contusion disparùrent en huit jours, sans le secours d’aucune espèce de topique; mais la mamelle fut, depuis cette époque, le siège d’un engorgement qui persista sans douleur pendant un au. Plusieurs médecins consultés employèrent les médicamens ordinaires, qui n’eui'ent pas même l’avantage d’enrayer, pour quelque temps, la marche du mal. Bientôt des douleurs lancinantes comparables à des coups d’aiguille s’y firent sentir. La malade perdit sa fraîcheur, et sa santé se détériorait de plus en plus, lorsque trois ans après son accident elle vint me consulter pour la première f ois.

A l’examen je trouvai au sein gauche, en dehors du mamelon, une tumeur du volume d’un œuf, dure, bossele'e, douloureuse au toucher, augmentant aux époques menstruelles, non adhérente aux tissus sousjacens, mais adhérente à la peau qui la recouvrait, et à la glande mammaire avec laquelle elle se continuait. Il n’existait point de ganglions à l’aisselle ni dans aucune autre partie du corps. Le pouls petit et irrégulier, les digestions difficiles, la perspiration cutanée aigre et nauséabonde, la mollesse des chairs, l’amaigrissement progressif, la couleur jaune paille de la peau, l’insomnie, les sueurs nocturnes, la fièvre hectique, me firent craindre d’abord quelque affection organique dans quelqu’une des grandes cavités ; mais rassuré par une investigation plus exacte, je proposai l’opération comme unique ressource, et après quelques jours de préparation je la pratiquai le 27 juin i 83 i.

Voulant prévenir la difformité d’une large cicatrice, je pratiquai au contour inférieur de la mamelle une incision courbe de cinq pouces d’étendue. J’arrivai ainsi aisément à la tumeur -, mais il fallut une dissection extrêmement minutieuse . pour parvenir à la détacher de la peau considérablement amincie. Le tissu cellulaire ambiant n’offrait point de résistance, et je le séparai de la glande mammaire, que je coupai un peu dans son bord interne. De la charpie fine fut introduite dans la profondeur de la plaie, pour favoriser le développement de bourgeons charnus et obtenir la réunion par seconde intention.

La malade n’eprouva rien de particulier les jours qui suivirent l’ope'ratiou. La suppuration s’établit, l’iippélit revint, et la cicatrisation marchait lorsque 1 opérée ressentit dans le sein des douleurs légères qu’elle comparait à Li démangeaison que produirait la présence d’une fourmi dans l’épaisseur des chairs. La peau qui recouvrait la tumeur et que j’avais épargnée devint successivement ridée, brunâtre, violacée, s’excoria et se transfoi’ma en un ulcère fournissant un pus sauieux.

Bientôt les douleui’s s’accrurent, l’ulcération s’élargit, des fongosités apparurent, les bords se renversèrent et mirent à nu une caverne profonde, grisâtre d’où s’exhalait une odeur suigeneris.

Une seconde opération me parut indispensable.

Circonscrivant par deux incisions faites dans les parties saines tous les tissus qui me parurent viciés, j’obtins une nouvelle solution de continuité que je pansai comme la première. Lorsque la plaie se détergea, peu à peu la suppuration devint louable, des bourgeons de bonne nature semblaient tendre à combler la profondeur de la plaie, que je me proposais de recouvrir par un lambeau, lorsque j’aperçus au centre de celle-ci un point d’abord grisâtre, dur, douloureux au toucher, saignant au moindre contact, puis ardoisé et faisant éprouver à la malade des douleurs aussi vives qu’avant la première opération.

Il fut démontré pour moi que le cancer s’était reproduit pour la seconde fois. Le bistouri ne me sem-

Liait plus propre à combattre l’opiniâtreté du mal. J’appliquai pour lors un petit morceau extrêmement mince de potasse caustique, de préférence au cautère actuel et cà la pâte arsénicale, à cause du voisinage du cœur. Les douleurs, très-vives pendant quatre heures, se calmèrent insensiblement. A la chute de l’escarre qui eut lieu le cinquième jour, j’aperçus des bourgeons charnus de bonne nature. Sans attendre plus long-temps, dans la crainte de voir encore reparaître cette térriLle affection, je taillai sur le coté de la poitrine un lambeau bien nourri, de l’étendue et de la forme de la surface de la plaie sur laquelle il fut appliqué à l’aide d’un mouvement de torsion imprimé à son pédicule. On fit quelques sutures .sur la circonféi’ence du lambeau pour obtenir une coaptation plus parfaite. Deux jours après, les points de suture furent enlevés; il y avait un commencement d’union du pourtour du lambeau aux tissus voisins. Une ouverture ménagée à la partie la plus déclive, laissait un libre passage au pus. Je fis une compression méthodique en cornmençant sur le centre du lambeau et allant graduellement à la circonférence. Peu à peu la tuméfaction diminua, la suppuration se tarit ; enfin la réunion fut complète le vingtième jour. Je coupai alors le pédicule du lambeau ; la cicatrisation de la plaie qui l’avait fourni .s’opéra promptement, et le succès a été au-delà de mes espérances. J’ai revu depuis très-souvent madame Daniaud; elle se porte à merveille; ellearecouvré sou embonpoint etsa fraîcheur,

et n’a plus e'prouvé de douleurs dans les seins, pas même pendant une suppression de règles qui l’entretint, mais en vain, pendant trois mois, dans la flatteuse espérance qu’elle allait devenir mère. Trois années se sont écoulées depuis l’opération, et la guérison s’est si bien soutenue que je suis convaincu qu’il n’y aura jamais récidive. ^Gazette médicale.)

28" Observation. Le sujet de cette observation est un homme âgé de 4o ans, domestique, d’un tempérament mixte, portant depuis 3 ans, dans l’épaisseur de la joue gauche, une tumeur qui ne lui causait d’autre incommodité que de gêner la mastication. Cette tumeur s’était développée à l’insu du malade ; la première fois qu’il la sentit, il crut qu’un morceau de pain était rçsté entre les dents et la joue ; ses doigts portés dans la bouche ne trouvant point ce qu’il cherchait, il reconnut alors que cette grosseur était située dans l’épaisseur des parties molles. Elle ne fixa pas autrement son attention -, mais peu à peu elle s’accrut, et, au bout de trois ans, les mouveroens de la mâchoire devinrent de plus en plus difficiles, et la mastication finit par être impossible. Dans le principe, la tumeur é ait indolente ; mais quand elle eut acquis une certaine grosseur, le malade y ressentit des élancemens, surtout quand il imprimait quelques mouvernens à la mâchoire. Voyant que sa maladie faisait toujours des progrès, il entra à l’hôpital de Bourganeuf au commencement du mois de mai.

Le lendemnin de son entrée, je l’examinai avec le

fjus grand soin. Située sur le trajet du canal de sténon, à Textérieur duquel elle à probablement pris origine, la tumeur a rétréci un peu la bouche j en refoulant la commissure des lèvres , pour se loger dans l’espace compris entre l’os dé la pommette et la mâchoire inférieure ; elle est dure, bosselée, adhérente à la peau qui la recouvre, et paraît se continuer avec la glande parotide. Quand on cherche à la déplacer avec les doigts, on est porté à croire qu’elle envoie un prolongement en dedans de la bouche èt de la mâchoire, pour se porter sur les parties latérales du cou. On cause des douleurs vives au malade en la comprimant ; si on la déjette un peu en dehors de la mâchoire, celle-ci exécute tous ses mouvemens^ mais, à l’instant même où on l’abandonne, elle se porte en dedans de la mâchoire et va se loger en partie dans l’espace intermaxilîaire, qui est augmenté par la perte des dents des deux mâchoires. L’aspect de ce malade était tellement repoussant, qu’il ne pouvait plus trouver dé travail, et que ses camarades refusaient de manger avec lui,- aussi deu!uandait-il istamment l’opération.

Cinq jours après son entrée à rhôpital, je l’opérai de lia manière suivante : .Te lis une incision qui, partant du lobule de l’oreille, suivait le bord inférieur de la mâchoire, et arrivée à l’angle de cet os, je la dirigeai vers la commissure des lèvres sans l’intéresser, en décrivant une espèce dé courbe à concavité supérieure, de manière à bien circonscrire la partie inférieure de la tumeur. Une seconde incision

continuant la preiniêre, fut prolongée en haut et en arrière, en rasant le bord inférieur de la pommette, et alla se terminer au point où la première avait commencé. Dans le premier temps de l’opération, la peau et le tissu cellulaire avaient été seuls divisés; dans le second, je séparai le muscle buccinateur de tous ses points d’insertion ; je liai les artères à mesure qu’elles donnaient du sang ; je voulus isoler la tumeur de la mu gueuse buccale, mais son adhérence aveccette membrane était si intime, que je fus obligé de renoncer à pies tentatives, et ce ne fut qu’à force de précautions et de manœuvres extrêmement compliquées que je parvins à extirper la totalité de la tumeur, à raison d’un prolongement qu’elle envoyait entre les muscles ptérygoïdiens, et dont le sommet se terminait par une bride fibreuse très forte fixée à l’apopbyse transverse de la troisième verlè-. bre cervicale. Un grand nombre d’artères furent divisées et successivement liées, et je coupai les fils au niveau du nœud de chaque ligature. .

A la place delà joue se trouvait donc une énorme cavité, dans laquelle on voyait à découvert les faces latérales des deux maxillaires, séparés l’un de l’autre par la langue qui tendait à sortir sans cesse en dehors de la plaie. Après avoir disséqué la peau dans l’éten- ■ due de deux pouces inférieurement, et très-peu en haut, dans la crainte de produire un renversement de la paupière inférieure, je rapprochai les lèvres de la plaie, et les maintins en contact à l’aide de la suture encbevillée; je plaçai eu outre plusieurs bande-

lettes agglutinatives, dans Je but de seconder l'action des aiguilles, et de prévenir, en agissant ainsi, la déchirure des parties embrassées par les anses de hl, et je recouvris le tout avec un linge fenêtré enduit de cérat, avec des plumasseaux de charpie, et de presses longuettes fixées autour du front par plusieurs doloires; la bande, en passant sur les joues, sous le menton, était ramenée sur le sommet de la tête, dans le but, non seulement de maintenir rapprochées les lèvres de la plaie, mais aussi de prévenir l’écartement des deux mâchoires.

Le malade perdit peu de sang pendant l’opération; il s’endormit dès qu’il fut transporté dans son lit. A l’examen de la tumeur , fait en présence de beaucoup de médecins, nous la trouvâmes formée en grande partie d’un tissu extrêmement dur, fibreux, lardacé dans certains endroits, mou, jaune, pultacé, comme cérébriforrne dans d’autres points où elle était tout-k-fait ramollie.

Une heure après l’opération, le pouls était dur; une saignée du bras fut pratiquée. Au bout de trois heures, il survint une hémorrhagie foudroyante, j’étais alors absent, un chirurgien appelé employa la compression, qui fut sans résultat, ce qui sera facile à concevoir en se représentant la disposition de la place. A mon arrivée, l’hémorrhagie continuait encore; le malade, considérablement affaibli, avait à chaque instant des convulsions, des claquemens de la mâchoire, il eut même une syncope telle que je le crus mort. J’ôtai l’appareil elles sutures, etaus-

si tôt 4 e sang cessa de couler j je tordis avec des placés tous les ptoùls de la surface de la plaie qui me sem- Mèrent capables de donner lieu à une seconde hémorrhagie. Un quart d’heure après le malade Vomit -une éïiornie quantité de .sang qu’il avait avalé, peUr daat qu’on essayait de l’arrêter par la compression.

Dans le but de prévenir un nouvel écoulement de sang, je remplis le fond de la plaie de petits bourdonilets de charpie artistement placésj par dessus des morceaux d’agaric en forme de pyramides, comprimant en tous sens la surface saignante ; le tout séparé de la cayilé biiccalé par une lame de ploml) mince appliquée sur la faceinterne des deux os maxillaires. De nouveaux points de suture réunirent la plaie, et je replaçai le bandage extérieur, en recommandant bien lu malade de ne faire exécuter aucuii mouvement à ses mâchoires ; le pouls se releva pèu à peu, la chaleur se rétablit et le sang ne reparut plus.

La nuit se passa bien 5 le malade dormit plusieurs heures; seulement, il fut beaucoup gêné par la lame de plomb et l’agaric ; j’enlevai l’appareil lé surlendemain ; je ne vis rien dé dérangé ; les points de suture étaient à leur place, comme je les avais mis; point de suppuration ; l’excrétion de la salive était abondante ; je mis un peu de charpie dans la plaie. Prescription : Diète absolue, point de tisane à cause de la déglutition qui tiraillerait la plaie.

Le troisième jour, la suppuration commence; le pus sort à travers les lèvres delà plaie qui paraissent

IMPORTANCE CLINIQUE. aSi

légùrejiietit aggluline'cs dansles points où les fils n’ont pas déchiré les parties molles.

Les jours suivans, la tuméfaction est toujours cemsidérable ; nulle apparence de cicatrisation.

Dix,jours après l’opération, j’essayai d’obtenir une réunion par seconde intention , en mettant en contact les lèvres de là plaie à l’aide de bandelettes agglutinativcs et quelques points de suturej la salive n’en continua pas mo.ins comme les jours précédens à couler par la plaie. A quelque temps de là, je cautérisai les bords de la solution de continuité, qui Furent maintenus en contact par des points de suture et par une compression méthodique convenablement placée au dessus de la mâchoire, afin d’obtenir l’adbésion d,es lèvres de la plaie. Craignant une nouvelle déchirure des parties molles, j’ôtaî le surlendemain les sutures 5 il y avait contact immédiat dans toute l’étendue de la plaie ; je continuai toujours le même bandage, en maintenant la tête penchée sur le côté du mal. Peu à peu la cicab’ice se fit; la salive né coulait plus au-dehors ; le malade ne- ressentait aucune douleur j tout marchait à une ^uéidson rapide, et au bout de deux mois je la regardais comme définitive , lorsqu’il commença à se plaindre de douleurs dans la bouclie et d’un froid à la joue. Examinée dans tous les coins et recoins, je n’y aperçus rien encore qui pût m’expliquer les douleurs : plus tard, elles augmentèrent, la cicatrice se tuméfia, la bouche devint mauvaise ; il se forma à l’intérieur de celle-ci des excroissances qui

en augmentant peu à peu de volume, génèrent les moiivemens de la langue et de la de'glutition ; la cicatrice se déchira, ses bords se renversèrent ; la salive, mêlée à la suppuration de mauvaise nature coulant à travers la plaie, et les parties molles abreuvées continuellement par le passage de ce mélange donnaient au malade un aspect horrible.

Je désespérais de sauver ce malade, ne sachant d’abord où prendre un lambeau de peau qui fût assez grand et assez épais pour remplacer celte énorme perte de substance. Enfin après avoir mûrement médité mon projet d’opération, je m’arrêtai au procédé suivant :

Je commençai par retrancher tous les tissus d’apparence suspecte; ceux que jenepus atteindre avec le bistouri furent profondément cautérisés avec le for rouge, ayant soin toutefois d’éviter les vaisseaux dont la lésion à la chute de l’escarre aurait pu donner lieu à une hémorrhagie. Jepromenaiàplusieurs reprises le fer rouge sur les tissus adhérons aux os , desquels partaient la plupart des fongosités que j’avais extirpées.

J'attendis que les escarres tombassent, que les bou rgeons charnus fussent assez développés, en un mot c[ue toute la plaie se trouvât dans des conditions avantageuses pour obtenir une réunion par seconde intention.

Après avoir rasé la partie postérieure de la tête, je taillai un lambeau à pédicule courbe, adhérent à l’apophyse inastoule, et je prolongeai l’incision in-

férieure jusqu’au lobule de l’oreille. Séparé de l’occipital par la dissection, le lambeau, entoi’dant légèrement son pédicule, fut appliqué, par la surface saignante, sur la plaie de la joue, où je l’ajustai le plus exactement possible. Un grand nombre de sutures furent mises sur le bord supérieur, pour le maintenir en contact avec les tissus de la pommette, quelques unes seulement sur le bord inférieur correspondant à la peau du col. Je laissai sur celui-ci deux ouvertures , l’une vis-à-vis de la parotide, et l’autre dans l’endroitle plus déclive de la plaie.Des bandelettes agglutinatives, un linge fenétré enduit de cérat, de la chai’pie, des compresses, le tout maintenu par un bandage en forme de mentonnière, constituèrent le premier pansement.

Les premiers jours, il ne se présenta l’ien de remarquable : le malade eut une fièvre assez forte, mais le cerveau resta tout-à-fait sain.

Lequatrième jour, j’ôtai tout ce qui pouvait mettre obstacle à l’écoulement de la salive et du pus par les deux ouvertures que j’avais ménagées. La réunion de la partie supérieure du lambeau ne se fit pas longtemps attendre, elle fut complète le douzième jour. A cette époque, l’inférieure n’adhéraitque dans quelques points. Lorsque la tuméfaction eut diminué, et qu’on put toucher la partie sans causer trop de douleur au malade, je ravivai le bord inférieur du lambeau dans les points où la réunion immédiate n’avait point eu lieu ; les lèvres de la plaie rapprochées, je les maintins en contact dans toute leur

a54 AUTOPLASTIE

étendue, à l’aide dé sutures entôrtillées. Le point correspondant à la parotide fut le seul où il n’j eut pas réunion immédiate ; il y resta une fistule salivaire (jue je combattis en vain, pendant deux mois, par tous les moyens connus. Je croyais être obligé de renoncer à la cure de dette fistule, lorsqu’après tant d’essais infructueux j’imaginai l’appareil suivant, qui réussit au-delà de mes espérances.

Je pris un tuyau de plume d’un demi-pouce de long, bouclié à l’une de ses extrémités avec un morceau de liège, à travers lequel j’avais préalablement passé un fil dé soie. Sur les parties latérales de ce ■ tuyau et très-près de l’extrémité du liège, était une ouverture semblable aux yeux d’une sonde, destinée à l’écoulement de la salive. Ce tube fut placé dans l’intérieur de la bouche, à la face interne de la joue ■ restaurée J je mis en contact immédiat avec la glande ;parotide l’extrémité’bouchée par le liège, et le fil de soie sortant à travers la fistule fut fixé autour de l’oreille. Un second fil de soie passé dans une aiguilleà coudre, avec laquelle je traversai le lambeau de dedans en.dehors , et un peu en bas de la fistule salivaire, servit à fixer inférieurement ce tuyau destiné à remplacer le canal de Stenon. En attendant la cicati’isation ^de la fistule salivaire ,pour maintenir, le canal artificiel dans cette position, je fis, avec la portion de fil de soie restée dans la bouche, un nœud coulanfcj dans lequel le bout du tuyau de plume fut engagé, etmls ainsi en contact immédiat avecla partie interne delà joue restaurée, en tirant en dehors l’autre

extrémité du fil de soie, c|u’oii àiA'éla ensuite sur url petit rouleau de diachylonj au cô.té externe de la joue, je rapprochai très-exactement les bords de la fistule parotidiepnc, qui furent maintenus en rapport avec des,bandelettes agglutinatives. Enfin, pour maintenir la bouche constamment béante, je nds un bouchon, de liège entre les mâchoires du côté opposé àla maladie. A partir de ce jour, sa sali ve s’écoula , dans la bouchç, rien ne passa par la fistule, la réunion se fit dans tous les points où je n’avais pu l’obtenir jusqu’alors, nonobstant tous les moyens que j'avais mis en usage. Quinze jours après, le malade fut radicalement guéri, sans fistule sa,livaire, sans difformité apparente. Le tuyau et le fil ôtés, la salive suivit son cours naturel j il ne resta qu’une cicatrice presque linéaire, qui est en grande partie cachée par les cheveux, en remplacement du favori de ce côté. Seulement la direction et la couleur .de! ce favori artificiel, qui est blond foncé, contraste d’une manière singulière avec la barbe du côte opposée, dont la couleur est lout-à-fait rouge.

La plaie de la partie postérieure de la tête fut pansée à plat, ne présenta rien de particulier et guérit comme toutes les solutions dé continuité avec perte de substance : Ses bords se rapprochèrent et furent réunis plus tard à l’aide d’une cicatrice d’un pouce de large.

Trois ans se sont écoulés depuis l’opération, et le malade n’a rien ressenti qui pût faire craindre une récidive. {^Gazette Médicale.)

Quelque opiniou que fassent naître dans l’esprit les faits dont on vient de lire l’exposé, on ne peut s’empêcher d’être frappé du succès remarquable qui a été obtenu dans ces quatre cas, les seuls qui se soient offerts à M. Martinet.

On n’objeclera certainement pas que ce jeune chirurgien n’avait point affaire à de véritables cancers : non seulement son instruction solide et sa bonne foi bien connue éloigneraient cette idée , mais encore trois de ces quatre malades portaient des cancers récidives, deux avaient même souffert une double récidive.

Tout se réunit donc ici pour donner une importance tout-à-fait capitale à ces faits, et pour engager les chirurgiens à suivre promptement M. Martinet dans la voie nouvelle qu’il vient d’ouvrir à la médecine opératoire.

En 1 83 1, avant la publication du travail de M. Martinet, j’ai aussi fait, comme lui, l’autoplastieetl’autoplaslie nasale, dans un cas de cancer de la région de cenomj la maladie était tellement étendue, que quelques personnes avaient élevé des doutes sur le succès desonablation.Toutefois je ne meJaissai point arrêter par ces craintes ; l’opération fut pratiquée et réussit au-delà de mes espérances, sous le double rapport de la guérison du cancer et de la réparation de la partie mutilée.

29” OZ>S(?/va^^ 07 ^. FrançoisDaviaux,âgé de 62 ans, journalier, demeurant à Chariot, département de la

Nièvre,entra àTliopitalBeaujonle i"août1 83 1, pour se faire traiter d’un cancer qu’il portait âu nez depuis plusieurs mois. Le mal occupait toute l’ailé droite du nez et s’étendait à la cloison médiane, gagnait l’aile gauche, dans l’étendue de deux lignes environ. Le côté droit de l’organe était entièrement affecté, jusqu’à une ligne de l’angle interne de l’œil j toute l’épaisseur de l’aile du nez, qui était fendu en deux, était ulcérée et répandait un pus sanieux et fétide 5 la maladie faisait chaque jour des progrès, et menaçait d’envahir prochainement les parties voisines. Daviaux, incommodé par l’odeur qu’exhalait le cancer, repoussé à cause de l’aspect hideux qu’il présentait, demandait avec instance qu’on le débarrassât d’un mal qui le plongeait dans de si vives douleurs et qui le condamnait à vivre misérablement.

M,. Blandin conçut alors le projet de pratiquer à la fois l’ablation du cancer et la rhinoplastie, et le 10 août fut le jour fixé pour l’opération. Celle-ci fut faite par la méthode indienne, et suivant le procédé que nous avons exposé avec détails; mais le lambeau réparateur, au lieu d’offrir la forme d’un as de pique à côtés réguliers, présentait sur un de ses côtés plus de largeur que sur l’autre, parce que la perte de substance du nez n’était pas égale à droite et à gauche. Le lambeau retourné fut maintenu en place au moyen de trois points de suture à gauche, et à droite; le dernier de ceux-ci, placé tout à fait à l’angle interne de l’œil, présenta dans son exécution quelques difficultés ; car la peau de l’œil,

éKees.sitemeDt moUe.etfiae en cet endroit, se déchire: fàciiement, La sous-cloison est fixée à la partie supé-, rieure du bord adhérent delà lèvre supérieure pat; un point de suture. On panse le malade très simple-.' ntent, on introduit dans les narines quelques bout-, donnets de charpie, on place des bandelettes agglu-^ tinatives ét des compresses graduées, pour favoriser, l’action des sutures, et le. malade est reporté dans, son lit. ( On lui prescrit pour boisson ordinaire : in-'^ fusion de fleurs de tilleul et de feuilles d’oranger, pots 5 fulep avec sirop diacode; compresses imbibées, d’eau froide sur le visage j diète.

. L’opération a étélongue, douloureuse; mais il n’est, survenu rien de fâcheux pendant sa durée ; quelques, symptômes spasmodiques se sont seulement manifestés, mais il n’ont été que passagers.

- Le la an soir, dans la journée, qne hémorrhagie assez forte s’est déclarée; le sang.a trayers.é toutes les pièces de l’appareil. Gomme il était impossible de voir d’où s’échappait ce liquide, l’interne de garde introduisit son petit doigt dans la narine et sentit battre ttne-artére; au moyen d’un tampon de dharpie, il la comprima, et le sang s’arrêta; une artériole fut aussi liée dans la plaie du front.

Le 11, le malade a reposé pendant toute la nuit; ii est affaibli ; sa peau est moite et d’une température normale ; le nez est chaud; les p arlies sont tuméfiées, mais elles ne le sont pas assez pour faire craindre la gangrène. L’appareil ne s’est pas dérangé. ( Même prescription que la veille. )

Le 12, l’état du malade est très bon, le sommeil a été calme; Daviaux n’éproüve aucune douieap^ le pouls, la langue et la peau sont dans l’état normalj les parties maintenues en rapport par les points de -suture sont bumectées par un liquide plastique ^ elles jouissent d’une plus grande chaleur que dans l’état normal. Le malade demande à manger. (On accorde un bouillon; on remplace l’infusion antispas- Uiodique par la limonade ; julep gommeux.)

, Les i 4 et i 5 ,état parfait; le pouls donne68 pulsations par minute, le sommeil est bon. Le malade se plaint de l’odeur que répand la charpie introduite dans les fosses nasales ; la suppuration dé la face interne du lambeau est établie ; on retire la charpie et l’on en remet d'autre; les fils des points de suture sont enlevés; la cicatrice des bords marche dans une grande étendue sur les côtés du nez. On met, pour remplacer les fils, de petites compresses pliées en plusieurs doubles ; une bandelette de -diachylon est passée sous la sous-cloisou détachée; d’autres sont disposées convenablement pour maintenir le tout en rapport. Le malade se plaint de n’avoir pas été à la garde-robe depuisropération.(Lavementavecmiel dé mercuriale; pour aliment, deux boudions de poulet.)

Le 16, le lavement à procuré deux selles; le lambeau continue parfaitement à vivre ; il s’est un peu affaissé, et ses bords dépassent ceux des vestiges du Ut;z primitif sur lesquels ils sont entés ; de petites compresses pliées en plusieurs doubles sont appliquées sur les côtés. •

26 o AUTOPLA.STIE.

Le 20, un peii d’érysipèle est survenu à la face ; les paupiéfëi sont rouges, infiltrées, rapprochées l’une de radft-éj lë malade éprouve quelques envies dé vomir ; la peau est chaude, le pouls hat soixantequinze fois par minute j tout, au reste, est dans le meilleur état. (Bouillon aux herbes 2 pots, lavement émollient avec mieljde mercuriale, diète.)

Les 22 et 26, l’érysipèle n’a pas eu de suites, il a cédé aux légers révulsifs portés sur le canal intestinal 5 les parties sont cicatrisées, la plaie du front fait des progrès vers là guérison.

Depuis ce temps jusqu’au premier novembre, le malade se promène dans l’hôpital sans aucun appareil j le lambeau réparateur jouit de la vie, il est entièrement cicatrisé ; son pédicule seulement forme, dans l’étendue de deux lignes environ, une sorte de pont non cicatrisé, sous lequel peut aisément passer un corps de la grosseur d’une plume à écrire, mais qui ne gêne en aucune manière le malade. C’est pour faire disparaître cette difformité ’ et la saillie qu’elle formait que M. Blandin a imaginéjson opération secondaire.

Le 5 novembre, l’opération secondaire est faite, telle que nous l’avons décrite plus haut; quoique peu de chose en apparence, elle a présenté cependant assez de difficultés dans son exécution, surtout du côté droit, côté sur lequel il restait fort peu de peau ancienne. La circulation continue à se faire dans le lambeau, les parties en sont un peu tuméfiées. CBouillon, limonade.)

Le 8, les points de suture sont jpnleyésj les bords de la racine du lambeau sont cicatrisés - les pa^ipières et la peau des joues ^yers l’angle interup soiit un peu rouges et infiltrées j cette infiltration ^a; raît produite par le séjour de la charpie imbibée de pus. (Soupes, limonade.V .

Le 20, tout est dans le nieill^r état, plus d’appareil. Le malade se promène dans, l’hôpital j toutes les plaies sont cicatrisées. L’opéré jouit de la santé la plus parfaite.

A cette époque, Daviaux présente l’état suivant ; sur le milieu du front, on voit, vers le lieu où Ton a pris le lambeau J une cicatriçe de quelques lignes d’étenduè; en cet endroit, la peau est plus fine, plus sensible, plus colorée que vers les parties voisines j en examinant attentivement, on voit aboutir vers la cicatrice quelques saillies rayonnées peu saillantes ; ces saillies ont disparu à mesure que l’époque de l’opération s’esi éloignée davantage.

Entre les deux sourcils est une petite éminence Iongitudinale peu apparente ; plus bas est la dépression naturelle de la racine du nezj la peau du nouveau nez est lisse, de la couleur et de la température- des parties voisines ; de chaque côté du nez se voit une cicatrice longitudinale. Du profil, le nez du malade offre la même régularité qu’un nez ordinaire; de face, il présente du côté droit, vers lapartiemoyenne de sa longueur, près de sa réunion avec la joue, une déviation sensible, qui tient à ce qu’il a fallu enlever plus de téguraens à droite qu’à gauche.

Les nariaes;lont larges, dorment facilement pasgage jt.l’aiff nçcessaire à la respiration^

. , Lay^nx prend dn tabac, jouit de l'olfaction; il en pinçant son nez artificiel, et ne craint pas de Je tirer; il Je fi^it résonner, le fait jouer à droite et à gauche comme le nez le mieux organisé. ÇThèse

4? Çhomet, )

IiOrs(jue j’ai pratiqué l’opération qui a été rapportée dans l’observation précédente, je ne songeais en aucune façon à employer l’autoplaslie dans le but de prévenir la récidive du cancer que j’emportais; par conséqucnt sj je l’ai citée, je.l’aifait seulement pour la rapprocher de celles de M. Martinet, et pas le moins du monde pour chercher à partager, avec lui l’idée, pleine de vues pratiques, qu’il a émise. Au resta, dfmg ce ; dernier cas, la récidive du cancer été également évitée ; j’ai reçu des nouvelles dq malade dens ans après sa sortie de rhôpital, et rien n’annonçait que le ma] dût jamais reparaître.

M* Martinet a cru ne devoir procéder à l’auto- ,plastie eltez. ses malades que lorsque la suppuration de la plaie de l’opération était déjà établie. Je ne sais s’il y a quelque avantagea l’imiter sous ce rapport; j’en doute, qnoiqu’à la vérité je ne puisse citer à l’appui de cette opinion que l’obseryatiQu de Daviaux.

Gertaineineot, il importe très peu que la théorie rende ou non raison de semblables résultats; ce qu’il laut surtout, c’est, que ceux-ci soient bien rigoureusement exacts, Voyons cependant ce qui pourrait çire dit à cet égard.

IMPORTANCE-CLIN'IQüE. a 63

M. Martinet croit que dans ces cas lë rdle dô l’autcplastie se borde à fournir de quoi ëbdifeler lé vide qui résulté dé l’opéfàlionj ét dé quoi réunir les lèvres de la plaie sans qûë la plus petite traction soit exercée sdr ellêai Sans aucun doute cès avantages doivent être comptés, mais je se«pç»nne qu’ils ne sont pas les seuls. Le lambeau qui a été apporté sur la plate de i’opératio» est obligé ^ en effet, pour ne pas mourir, de se greffer sur les bords et sur le fond de cette plaie. On conçoit par conséquent qu’il apporte de notables modifie*** tjoBS dans la vitalité de ces parties; car il va leur emprunter des matériaux nutritifs, vivre de lear tie propre et diminuer en proportion; leur activité notiitive. Qaoi|qü’il en soit de cette naattiève de ctMtddérer les choses, il est bien dair, je lé répète; qne l’observation peut seule prononcer en dernÎCT ressort sW* le mérite de l’ingénieuse application de l’aftttoplastie qui est dueàM. Martinet ; aussi j’atteiîdrai sa décision pour arrêter toat-à->fait ma manière de voir,