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° Ces points de rapprochement facilitent la suture proprement dite que l’on fait au moyen d’agrafes de Michel ou de crins de Florence, en affrontant très exactement les deux lèvres de la plaie. Plus ie chirurgien prêtera d'attention à cet acte opératoire, et moins disgracieuse sera plus lard la cicatrice de prélèvement. La réunion de la plaie cervicale achevée, on applique sur le cou un pansement provisoire et l'on procède à la fixation du lambeau greffé.

5° Fixation du lambeau greffé k

L’extrémité du lambeau est appliquée sur la perte de substance. Les sutures sont faites à la soie. L'opérateur doit y consacrer ses soins, surtout pour les sutures en U qui doivent être faites minutieusement. Des points de suture simples à la soie fine pourront alterner avec les points en U, à condition que l’affrontement, déterminé par ces derniers, soit parfait.

Après la fixation du lambeau, il reste, accolé à la peau de la joue par sa face cruentée, un lambeau en pont qui sert de trait d'union enire Hasena dy pédicule et le greffon.

6° Pansement

Nous nous servons volontiers, pour le pansement des’greffes, de tulle gras, qui empêche l’adhérence des compresses avec la plaie, en PERS néanmoins la filtration des liquides organiques à travers

les mailles du tulle. Nous conseillons vivement l'usage de cet isolant.

Le tulle gras s’applique à même la plaie où ses qualités d’isolant perméable faciliteront les pansements ultérieurs. Par dessus, on met des compresses . de gaze stérile et du coton hydrophile, puis du coton cardé, également stérilisé. Autour du lambeau en pont, des compresses disposées de part et d’autre du pédicule, le protègent, (comme dans une tranchée », contre la compression possible du pansement.

Une large bande Velpeau permettra d’englober dans le même pansement la tête, le cou et les épaules.

Une fois dans son lit, la malade sera surveillé de près : on évitera que les vomissements post-anesthé-| siques ne souillent le pansement, puis on placera la tête en flexion et inclinée du côté opéré. Cette position a pour but de supprimer toute traction sur le lambeau et tout tiraillement sur le greffon.

Le pansement sera renouvelé au bout de trois jours, puis tous les deux jours. Le pont cutané sera l’objet d’une surveillance spéciale, car le suintement séro-purulent constant de sa surface cruentée constitue pour la greffe voisine une source d'infection. Cette surface, badigeonnée tous les deux jours de teinture d’iode ainsi que la peau de la joue, sera au besoin débarrassée par un curettage de son panicule

bourgeonnant infecté.

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n° Section du pédicule

Dans les observations relatées plus loin et résumées dans un tableau synoptique, le pédicule a été sectionné après un nombre très variable de jours (6 jours au minimum et 28 au maximum, 9 à 14jours en moyenne).

On sectionnera le pédicule cervical, puis le pédicule adjacent au greffon, à moins qu’on ne veuille utiliser ce pont pour une seconde greffe et réaliser

le deuxième temps de l’autoplastie.

8° Autoplastie secondaire

Ce deuxième temps opératoire a été imaginé par Morax et décrit dans les Annales d’Oculistique de janvier 1908. Une fois le pédicule coupé au niveau de son insertion cervicale, le pont cutané n’est plus fixé qu’au niveau de la greffe. La nutrition par ce point étant suffisante, on pourra utiliser le pédicule en vue d’une autoplastie secondaire,

Préparation du lambeau (Morax). — « En ren- « versant le lambeau après lavoir détaché de son insertion cervicale, on conslate aisément qu'il «est tapissé de bourgeons charnus dont il sera « nécessaire de le débarrasser par un curettage éner- « gique. D'autre part, les bords du lambeau ont une «tendance à se renverser en dedans. Cet arrondis- « sement du pont, qui résulte d’une rétraction cica-

« tricielle du derme, est d’autant plus marquée que « l’on a attendu davantage pour exécuter le deuxième € temps. Il sera donc préférable de ne pas attendre « plus de quinze à vingt jours. Il est nécessaire « d’aviver les bords du lambeau pour que l’affronte- « ment avec les lèvres de la nouvelle plaie à combler « soit aussi parfait que possible.

« Malgré le soin que l’on apporte à nettoyer la « face profonde du lambeau on ne peut être certain « de la débarrasser complètement des pyogènes qui « ont proliféré à sa surface. Si les pansements ont été « faits aseptiquement, ces pyogènes ne sont pas « virulents et l’infection à laquelle ils donneront lieu « sous le lambeau restera localisée en ce point. |

« Pour éviter la formation d’une collection puru- « lente, il suffira de placer sous la greffe un petit « drain en caoutchouc assurant l’écoulement vers le « point le plus déclive. On retirera ce drain après « deux ou trois jours.

« Lorsque, pour la seconde greffe, il n’est pas nécessaire d'utiliser la totalité du pont, on pourra tailler le lambeau dans la partie superficielle en évitant d’empiéter sur la région profonde recou-

FR

« verte de bourgeons charnus.

« Le premier pansement sera fait après deux jours pour enlever et nettoyer le drain.

« On pourra enlever les fils dès le cinquième

« jour. »

Le point faible de cette technique modifiée réside

dans le suintement séro-purulent du pont cutané au