TECHNIQUE DE L'OPÉRATION DE SNYDACKER

1° Soins préopératoires.

L'importance d’une asepsie rigoureuse au point de vue de l’évolution des autoplasties est unanimement reconnue par tous les chirurgiens. Aussi faudra-t-il s'assurer, en examinant les tubes-témoins, de la stérilisation parfaite des instruments et des objets de pansement.

Le malade aura été baïigné la veille, 1° Si c’est un homme, il sera rasé de près, notamment au niveau de la joue qui doit supporter le contact du lambeau en pont. Ses cheveux seront coupés à la tondeuse. On sacrifiera, en. partie ou en totalité, les moustaches, pour peu qu’elles risquent de compromettre la stérilité du champ opératoire.

2° S'il s'agit d’une femme, les cheveux seront coupés dans un rayon de 10 à 1% centimètres autour de la mastoïde.

Les cheveux non coupés seront réunis en une ou plusieurs nattes et fixés de façon à ne pas se défaire pendant l'intervention ou au cours des pansements ultérieurs.

Le matin de lopération, le malade sera à jeûn

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en raison de l’anesthésie générale. On donnera de préférence le chloroforme dont l’administration peut se faire, une fois le patient endormi et l'asepsie des téguments terminée, à l'aide d’un porte-compresses stérilisable dont l'emploi dans le cas présent est indispensable. |

L'opération de Snydacker semble n’avoir jamais été faite sous-anesthésie locale ou régionale. Ce mode d’anesthésie n’est nullement contre-indiqué et rien ne s’oppose à son emploi. |

Les paupières seront longuement frottées au savon liquide siérile, les cils seront coupés, la cavité conjonctivale abondamment irriguée à l’aide d’un ballon laveur contenant du cyanure de mercure à 1/6000 stérilisé à l’autoclave. A partir de 2 centimètres environ des bords palpébraux, les téguments pourront et devront être badigeonnés de teinture d’iode, celle-ci étendue d’un tiers de son volume d’alcool à 90 degrés.

Des champs stériles circonseriront le champ opératoire. Le chirurgien et ses aides porteront des gants de caoutchouc stériles.

2° Préparation de la surface cruentée

Le malade une fois endormi, le premier acte opératoire consiste soit à faire l’exérèse de la tumeur, si tumeur il y a, soit à libérer la paupière ectropionnée par une incision parallèle au bord palpébral. Ceci

fait, il est indispensable de suturer les paupières après avivement des bords libres. Cette tarsorraphie est toujours nécessaire. Elle sera maintenue pendant toute la période de cicatrisation, c’est-à-dire plusieurs mois.

La surface cruentée une fois mise à nu, on en dissèque les bords assez largement et assez profondément pour éviter la moindre traction. L’hémostase doit être l’objet de la plus grande attention. Un suintement sanguin, même peu abondant, suffit à empécher l’adhérence du lambeau greffé, Si le sang coule en plus grande quantité, il se forme sous le greffon un hématome qui peut compromettre le résultat de l’autoplastie. Il convient donc de pincer et de lier les vaisseaux qui saignent, ou bien, si l’hémorragie se fait en nappe, un tamponnement prolongé et cormpressif suffira à l’arrêter.

3° Prélèvement du lambeau cervical

A vant de décrire ce temps opératoire, nous croyons utile d’esquisser un aperçu anatomique de la région du cou au niveau de laquelle se fera le prélèvement du lambeau.

La région sterno-cléido-mastoïdienne occupe la face latérale du cou, en empiétant en bas sur la face antérieure. Sa forme est celle d’un quadrilatère très allongé ; sa direction est oblique en bas, en avant et en dedans.

Elle est délimitée en avant par le bord antérieur

du sterno-cléido-mastoïdien, en arrière par le bord postérieur du même musele, en haut par l’apophyse mastoïde, en bas par l’extrémité interne de la clavicule et la fourchette sternale.

Les limites de la région en profondeur ne nous concernent pas, car le prélèvement du lambeau n'intéresse que les plans superficiels.

Rapports superficiels. — En allant de la superficie vers la profondeur, on trouve successivement la peau, le peaucier et le tissu cellulaire, celui-ci contenant des vaisseaux et des nerfs,

1° La peau. — Fine, glabre, elle s ‘harmonise très bien avec la peau des paupières ; mobile, extensible, elle est facile à disséquer et permet de combler par simple rapprochement la plaie de prélèvement.

2° Muscle peaucier. — La peau ne présente qu’une

mince couche adipeuse et semble faire corps avec le peaucier auquel elle est unie par des adhérences, peu serrées d’ailleurs. Chez les individus d’un certain embonpoint, et notamment chez la femme, il s’interpose entre le muscle et la peau une lame graisseuse d'épaisseur variable qui facilite la dissection. Le peaucier, dont les fibres sont contenues dans un dédoublement du fascia superficialis, se porte obliquement en haut et en dedans. Il croise donc en X le sterno-cléido-mastoïdien sur lequel il se moule. Le peaucier ne recouvre d’ailleurs que les deux tiers inférieurs de la région carotidieñne, le | tiers supérieur se trouvant en rapport direct avec la peau doublée de son panicule adipeux.

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-3 Tissu cellulaire. — Au-dessous du laucier, l'espace sous-musculaire est constitué par du tissu cellulaire lâche, C’est pourquoi la mobilité de cet espace est très grande. Grâce à cette mobilité, on peut prélever des lambeaux d’une étendue considérable sans éprouver de difficulté pour la coaptation de la plaie.

Vaisseaux et nerfs. — Dans cet espace cheminent des vaisseaux et des nerfs. Ces derniers sont des branches du plexus cervical superficiel. Elles émergent toutes au niveau du bord postérieur du sternociéido-mastoïdien : les branches auriculaire, susclaviculaire et cervicale transverse occupent notre région ; les deux autres branches, sus-acromiale et mastoïdienne, s’en écartent rapidement.

Le plan artériel est constitué par des artères de pelil calibre, négligeables au point de vue chirurgical si on vient à les couper, mais très intéressantes au point de vue du pronostic de l’autoplastie; en effet, dans un cas où le lambeau a particulièrement bien pris (obs. IX), la section du pédicule a montré la présence d’une artère qui n'était sans doute pas étrangère à la vitalité du lambeau et à son adaptation parfaite.

Le plan veineux est constitué par la veine jugulaire externe. Son trajet peut être représenté par une ligne tirée de l'angle maxillaire au milieu de la clavicule. La jugulaire externe croise donc en X la région sterno-cléido-mastoïdienne qu’elle aborde un peu au-dessus de l'os hyoïde et qu’elle quitte bientôt

pour perforer l’aponévrose cervicale superficielle et se jeter dans la veine sous-clavière. La jugulaire externe reçoit, en arrière, les veines auriculaires postérieures, occipitales, sous-cutanées du cou ; elle communique surtout, en avant, avec la jugulaire antérieure par des anastomoses, formant plusieurs vaisseaux de grosseur variable qui croisent le sternocléido-mastoïdien et peuvent ainsi constituer un obstacle à la dissection du lambeau.

Peau, peaucier, tissu cellujaire, recouvrent le muscle sterno-cléido-masioïdien, engainé lui-même dans un dédoublement de l’aponévrose cervicale superficielle. Ce muscle est en rapport en avant avec les régions parotidienne, sus et sous-hyoïdienne ; en arrière avec ia région sus-claviculaire, et, tout en haut, avec la nuque, mais présente surtout des Tapports importants avec le paquet vasculo-nerveux qu’il recouvre complètement ou incomplètement, suivant les auteurs.

Pratiquement, dans la position de prélèvement du Jlambeau, qui est celle de la ligature des carolides (la têle en extension et la face tournée du côté opposé au côté opéré), le muscle est largement étalé audevant de la gouttière vasculaire et constitue pour son contenu une protection efficace. Au premier abord, l’idée de tailler un lambeau de 10 à 20 centimètres de long, paraît quelque chose d’extraordinaire. Or, on n’a guère à craindre la nécrose des tissus quand on se conforme au principe suivant : il faut que le lambeau soit choisi assez long

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et assez large pour que le pédicule n'offre dans la position de rotation aucune tension susceptible de comprimer les vaisseaux et de compromettre ainsi la nutrition du lambeau. |

Au reste, le prélèvement du lambeau constitue l’un des temps délicats de l’opération, celui dont dépendra souvent le succès ou l'échec de l’autoplastie.

Le première incision de Snydacker, de direction sensiblement verticale, partait de la région située immédiatement sous l’angle de la mâchoire et atteignait presque la clavicule.

Le pédicuie, au niveau C° l'angle maxillaire, mesurait 2 centimèires de largeur. De plus, l’extrérnité inférieure du lambeau était divisée, dans le sens de la longueur, en deux lanières, une pour chaque paupière.

Dans l'observation II, l’incision commence à 1 centimètre au moins au-dessous de l'angle dela mâchoire. En outre, la direction n’est plus verticale, mais suit le trajet du sterno-cléido-mastoïdien. Cette obliquité a pour Snydacker un double avantage; la torsion du pédicule est moindre et la cicatrice cervicale, superposée à la saillie musculaire, est moins apparente.

Pour Morax, la longueur du lambeau varie suivant la situation du point extrême à recouvrir. Cependant il faut escompter la rétraction du lambeau, aussi bien en longueur qu’en largeur, et ne pas craindre d’allonger l'incision de r ou 2 centimètres.

« D’une manière générale, on peut indiquer comme:

« limite inférieure moyenne le bord inférieur de la « tête de la clavicule du côté correspondant à l’auto- « plastie. L'incision cutanée partira d’un point situé « au-dessous et un peu en arrière de l'insertion du « lobule de l'oreille, de facon à éviter la section des « branches du facial. De ce point, elle gagnera obli- « quement la ligne médiane inter-claviculaire. Là, « elle décrira une courbe ou une pointe et remontera « paralièment jusqu'à un point de quelques centi- « mètres (2 à 3) inférieur et d’au moins 5 centimètres « postérieur à l'insertion du lobule de l'oreille. La « largeur du lambeau devra être plutôt exagérée, « car il est facile de réunir les téguments du cou « après ablation d’un lambeau de 5 à 7 centimètres « de largeur.

« Les deux incisions cutanées peuvent être con- « duites parallèlement, maisil est peut-être préférable « de les faire diverger légèrement vers le haut, en «d’autres termes de donner un peu plus de largeur à «la moitié supérieure qu'à lamoitié inférieure du lam- « beau. »

Dans l'observation XI, Snydacker modifie légèrement le tracé du lambeau. If taille celui-ci «quelque °C peu semi-circulaire à concavité antérieure, l’extré- « mité aboutissant plus en avant que dans les inci- «sions précédemment décrites. » De cette façon, la torsion du pédicule semble certainement alténuée.

Dans le même ordre d'idées, on pourrait ajouter à la concavité antérieure préconisée par Snydacker une concavité postérieure plus rapprochée de l’extré-

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mité, si bien que l’ensemble du lambeauune fois mis en place affecterait la forme d’un col de cygne. Ceci est une simple suggestion qu’il faudrait expérimenter afin d'apprécier sa valeur pratique.

Il y aurait d’ailleurs lieu, dans ce cag, de faire un tracé préalable du lambeau en prenant les mensurations nécessaires et en découpant, au besoin, un patron en papier ayant exactement les dimensions des surfaces cruentées (Lagrange). Ce patron, appliqué sur l’extrémité présumée du lambeau au niveau du cou, permettrait de dessiner avec précision les contours du lambeau à transplanter, en tenant compte, bien entendu, de la rétraction habituelle (un quart de la surface environ).

4° Réunion de la plaie cervicale

Le lambeau une fois disséqué, on peut procéder immédiatement à sa fixation à la surface cruentée. Nous conseillons plutôt de le mettre momentanément de côté, en l’enveloppant dans des compresses stériles et de réunir sans délai la plaie cervicale.

Les bords de cette plaie doivent être libérés sur une étendue variable, en rapport avec la facilité plus

ou moins grande du rapprochement.

La réunion de la plaie comporte :

1° Des points de soutien, destinés à lutter contre la traction de la peau : sutures en U au crin de Florence, espacées de 4 à 5 centimètres et perforant la

peau à 2 centimètres environ des bords de la plaie ;