I. Aortite

L’existence de phénomènes inflammatoires dans l’aorte et ses branches principales a peut-être été signalée par quelquesuns des grands médecins de l’antiquité ; mais ce n’est qu’à une époque relativement voisine de la nôtre que ce sujet a commencé à fixer l’attention des auteurs.

Les écrivains du siècle dernier en font à peine mention dans leurs ouvrages, et l’observation rapportée par Morgagni dans sa vingt-sixième lettre, est longtemps restée un fait presque complètement isolé dans la science : il s’agissait d’un homme qui mourut subitement et chez lequel on trouva, pour toute lésion, une dégénérescence des parois aortiques, qui, parsemées de plaques ossiformes sur divers points, offraient dans toute leur étendue une rougeur intense, qu’on crût devoir attribuer à une inflammation aiguë.

Mais c’est surtout à l’immense retentissement des travaux de J. P. Franck qu’on doit attribuer l’importance accordée, vers le commencement de ce siècle, aux inflammations artérielles en général et à l’aortite en particulier.

Les doctrines médicales de cet auteur célèbre, qui rattachait aux phlegmasies de cette espèce le plus grand nombre des fièvres, apportèrent à l’étude de ces questions un intérêt tout nouveau. Le mouvement scientifique de l’époque était singulièrement favorable aux idées de Franck: elles ne tardèrent pas à acquérir un grand nombre de partisans.

Les travaux de Reil, de Schônlein et de plusieurs autres médecins distingués contribuèrent à répandre l’opinion que l’artérite, caractérisée anatomiquement par la rougeur de la membrane interne des vaisseaux, par des altérations athéro-

A0HTITI2

mateuses et des dépôts calcaires, était une affection des plus fréquentes.

En France, Broussais et M. le professeur Bouillaud vinrent prêter l’appui de leur autorité à celte manière de voir, tout en la modifiant, sous certains rapports. Au reste, l’éminent observateur que nous venons de citer ne pouvait se méprendre sur le caractère particulier de cette rougeur intra-vasculaire : « Elle n’estpoint occasionnée, dit-il, comme dans lesphlegmasies des autres tissus, par une hypérémie capillaire, mais par une sorte d’infiltration de la matière colorante du sang. » Il reconnaît, en outre, qu’il est souvent très difficile de distinguer ce phénomène des effets ordinaires de l’imbibition cadavérique ; mais, comme les auteurs du siècle précédent, il attribue une grande valeur aux lésions concomitantes, comme signes anatomiques de l’inflammation.

On a toujours attaché une importance capitale à la présence de concrétions oblitérantes, à l’intérieur du vaisseau. Indépendamment des caillots sanguins, un exsudât particulier déposé sur les parois des artères malades fut signalé par Bizot qui le considérait comme l’un des premiers indices d’un travail inflammatoire. Cette observation, d’ailleurs parfaitement exacte, ne pouvait être interprétée d’une façon différente, comme nous le verrons bientôt. Mais ce qu’il importe le plus de constater, c’est que, fondée sur ces données anatomiques, une séméiologie tout entière s’était organisée; de sorte que jusqu’à ces derniers temps, il existait non seulement des caractères pour reconnaître à l’autopsie les inflammations de l’aorte, mais encore des signes pour les diagnostiquer pendant la vie. Cet édifice, si laborieusement construit, a fini par s'écrouler.

Dès le principe, les opinions de Frank avaient rencontré des contradicteurs. Laënnec, dans un passage où l’on aperçoit déjà le germe des idées qui devaient prévaloir plus tard, s’exprime de la manière suivante : « On pourrait tout au plus

CiiAncoT. Œuvres complètes, t. v. Poumons et Cœur. qq

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MALADIES DE l’aOUTE

soupçonnei- riiiflammation dans les cas où la rougeur de la membrane interne des artères est accompagnée de gonflement, d'épaississement, de boursouflement, et d’un développement extraordinaire de petits vaisseaux dans la tunique moyenne. » Ce grand observateur ne voyait dans ces prétendues inflammations de l’aorte qu’un phénomène purement cadavérique.

Les recherches expérimentales de MM. Trousseau et Rigot nous ont appris que des procédés artificiels pouvaient donner naissance à ces rubéfactions intra-vasculaires, et les travaux de M. Louis en ont démontré l’existence dans la fièvre typhoïde et les maladies qui s’accompagnent d’une altération profonde du sang; aussi ne reconnaît-on, de nos jours, qu’un simple effet d’imbibition, dans cette modification physique de la membrane interne; et la couleur jaune que l’intérieur de l’aorte présente quelquefois chez les ictériques (Crisp) est une preuve nouvelle de la facilité avec laquelle le sang abandonne aux tissus ambiants les matières colorantes dont il est imprégné.

On est allé plus loin, et on s’est demandé si, dépourvue de vaisseaux, à l’état normal, la membrane interne des artères était susceptible de s’enflammer à la façon des séreuses et de fournir des exsudats.

Dans toutes leurs tentatives pour provoquer directement ce résultat par l’injection de substances irritantes dans les vaisseaux artériels, MM. Trousseau et Rigot ont constamment échoué. Les expériences de M. Gendrin, de Corneliani, de Notta, ont achevé la démonstration. Yirchow, s’appuyant sur cet ensemble de faits et sur d’autres qui lui sont personnels, a définitivement établi qu’une inflammation capable de fournir des exsudats ou des colleclions purulentes, ne peut exister que dans les couches externes ou moyennes du vaisseau; c’est ce qu’il appelle la périai'lérite ou la mémrlérile^ suivant que la

AüHÏITE

membrane externe ou moyenne est le siège de la maladie. Il réserve le nom à,' endartérite aux altérations athéromateuses des artères.

On comprend, en effet, que si leur membrane interne n’est pas susceptible de s’enflammer à la manière des tissus vasculaires, elle pourra cependant subir un travail pathologique de même nature que les cartilages, la cornée et les autres tissus privés d une circulation capillaire. L’origine inflammatoire des altérations athéromateuses, admise parles uns, combattue par les autres, peut au moins se concilier avec nos connaissances actuelles, en se plaçant au point de vue que nous venons d’indiquer. Mais pour rester fidèles à notre rôle de critiques, nous sommes obligés de constater que de toutes les lésions autrefois envisagées comme des indices certains d’une inflammation aiguë ou chronique de l’aorte, il en reste bien peu qui puissent être regardées comme vraiment caractéristiques; cependant il en existe. Personne aujourd’hui ne regarde la matière athéromateuse comme une variété de pus spéciale aux artères . le microscope a fait justice de cette erreur; mais nous possédons des cas authentiques où des foyers purulents ont été rencontrés dans les parois de l'aorte. 11 serait impossible, en pareil cas, de nier l’inflammation.

Nous admettons donc sans aucune difficulté l’existence de l’aortite, nous croyons toutefois pouvoir élever des doutes sur la fiéquence de cette maladie, et après en avoir rigoureusement discuté les caractères anatomiques, nous sommes forcés de reconnaître que le tableau symptomatique qui nous a été légué par les auteurs classiques ne repose aujourd’hui sur aucun fondement admissible.

Dans les cas, peu nombreux à la vérité, où des lésions inflammatoires sur le trajet de l’aorte ont été nettement constatées à l’ouverture du corps, la marche de la maladie et les symptômes ne ressemblaient guère à ce qui avait été précé-

MALADIES DE l’aOHTE

demment décrit. Concluons donc que, sous ce rapport, tout est à refaire actuellement, et pour mieux poser tes bases de la réforme qui doit s’opérer à cet égard, voyons quelles sont les données positives que l’anatomie pathologique met à noire disposition.

Anatomie pathologique. — Les phénomènes qui caractérisent Tinflammation des tuniques extérieures de l’aorte (périaortite) sont les mêmes que dans les autres tissus vasculaires de l'économie; on y rencontre delà tuméfaction, de la rougeur, et une injection capillaire des plus manifestes ; en même temps les parois vasculaires sont infiltrées par un exsudât particulier, qui les rend plus épaisses, pins rigides et plus friables qu’àl’état normal ; le vaisseau Ini-même est souvent rétréci au niveau du point enflammé.

La membrane interne, dépourvue de vaisseaux, est le siège d’un travail différenl. On a décrit, même dans ces derniers temps (Lancereaux), des arborisations capillaires et des ecchymoses formés immédiatement au-dessous d’elle; ce sont des altérations dont la tunique moyenne est encore, à proprement parler, le siège anatomique. Mais lasurface intérieure du vaisseau se dépolit, et devient le siège d’un dépôt particulier, que Bizot considérait comme un exsudât inflammatoire. Une étude attentive de ce produit pathologique a conduit Rokitansky à l’envisager d’une façon différente. Pour le célèbre professeur de Vienne, il s’agirait ici d’une affection spéciale, et pour ainsi dire idiopathique du système à sang rouge, dont l’origine serait entièrement indépendante de tout travail inflammatoire.

La membrane interne du vaisseau malade subit, d’après cette manière de voir, un épaississement occasionné par la formation d’une néo-membrane [Auflagermig) à la surface. D’abord hyaline et transparente, cette substance, formée de

AORTITE : ANATOMIE PATROLOGlQUE

couches stratifiées, ne tarde pas à s’épaissir et à prendre un aspect laiteux ; parvenue à cet étal, elle est apte à subir la dégénération athéromateuse ou à s’incruster de sels calcaires. Enfin, dans plusieurs cas, un lacis de vaisseaux capillaires se développe au sein de cette concrétion primitivement amorphe, et semble indiquer une organisation plus avancée.

Nous ne voulons point étudier plus longtemps ici la théorie de Rokitansky, qui, après avoir été l’origine d’une controverse assez vive, a fini par être universellement abandonnée. Il nous suffira de rappeler que Yirchow, le principal adversaire de cette doctrine, ne considère les produits développés à l’intérieur de l’artère que comme de simples concrétions fibrineuses.

Ses recherches ne lui ont jamais permis de constater l’existence d’un exsudât à la surface interne des vaisseaux : et les pseudo-membranes signalées par quelques auteurs ne sont pour lui que des fragments dissociés de la tunique interne, adhérents par une portion de leur circonférence, et libres dans le reste de leur étendue.

Nous renvoyons à l’article Artérite'- pour de plus amples détails sur cette partie de la question qui dépasse les limites de notre sujet. Rappelons-nous seulement que les parois aortiques, subissent, au dire de tous les auteurs, des altérations de nature permanente à la suite des inflammations soit aiguës, soit chroniques.

Un degré plus avancé, mais à coup sûr plus rare de la maladie, donne lieu à la formation de foyers purulents. Dans un intéressant travail sur cette affection peu connue, M. Leudet (de Rouen) en a rassemblé quelques observations. — La première est due à M. le professeur Andral, qui trouva une douzaine de petits abcès, ayant chacun la grosseur d’une noisette, entre les tuniques externe et moyenne de ce vaisseau.

' Du Dictionnab-e encyclopédique d en sciences médicales.

MALAUIliS Dli l’aorte

Il il’existaiL dans ce cas, aucune rougeur périphérique. Le

second appartient à Spengler, qui a vu un abcès volumineux occuper l’origine de l’aorte, chez un homme affecté d’endocardite ulcéreuse, et qui succomba à l’infection purulente, la poche s’étant ouverte dans le vaisseau. — La troisième a été publiée parM. le professeur Schutzenberger : l’abcès avait le volume d’une noisette ; il était logé entre les tuniques externe et moyenne, àTorigine de l’artère ; il s’ouvrit à l’intérieur, et le malade mourut d’infection purulente. — La quatrième est personnelle à M. Leudet : il s’agit d’une inhllration purulente delà tunique moyenne, avec formation d'un abcès de la grosseur d’une aveline, situé en-dessous de la membrane celluleuse. — Enfin la cinquième est le cas si remarquable de Rokitansky, dans lequel un abcès de ce genre donna lieu consécutivement à un anévrisme de l'aorte. Chez tous ces malades, la collection purulente était logée dans les deux tuniques extérieures.

M. Leudet a rassemblé encore trois ou quatre faits, empruntés à Lebert et à Virchow, dans lesquels la présence du pus fut anatomiquement constatée dans les parois artérielles. On voit donc que cette lésion, malgré sa rareté, a été plus d’une fois signalée par des observateurs dignes de foi.

Il faut cependant éviter avec soin de confondre les collections athéromateuses avec des abcès artériels. Virchow rapporte que, dans une de ses autopsies, il a été sur le point de commettre cette erreur; mais l’analyse micrographique n’a pas tardé à le détromper : il croyait avoir trouvé un atliérome, il s’agissait d’une collection purulente.

L’oblitération complète de l’aorte par des caillots fibrineux, à la suite d’une inflammatioii aiguë, est au nombre des lésions les plus exceptionnelles ; mais il arrive souvent que le vaisseau est rétréci, au niveau du point enflammé par l’épaississement des tuniques altérées, ou par le développement des concré-

AOHTITE : SYMPTÔMES

lions qui adhèrent aux parois artérielles. La friabilité des membranes vasculaires est l’une des conséquences les plus ordinaires de l’artérite : lorsqu’il s’agit d’un vaisseau d’un calibre ordinaire, une ligature serrée suffit pour le couper en travers; sur les parois de l’aorte, cette disposition se manifeste par des ruptures, des déchirures et des fentes, dont il sera question plus loin, et qui prédisposent soit aux anévrismes ordinaires, soit aux anévrismes disséquants.

Symptômes. — La rigueur avec laquelle les caractères anatomiques de l’aortite aiguë ont été discutés ne permet plus aujourd’hui de regarder comme des cas bien authentiques ceux qui ont été rassemblés à une époque antérieure aux recherches modernes; on ne peut faire d’exception que pour le cas de M. Andral, où la présence du pus ne pouvait laisser aucun doute sur la nature de la maladie. On ne saurait donc attribuer une grande valeur aux symptômes signalés avant cette époque ; à la céphalalgie, aux pulsations aortiques, à l’anasarque soudaine, ni enfin aux sensations pénibles éprouvées par le malade. Dans le seul cas où l’inflammation de l’aorte était hors de toute contestation (c’est-à-dire lorsqu’il existait des abcès) on a observé la marche suivante : 1" Une période d’invasion caractérisée par du malaise, de la dyspnée, des frissons, de la fièvre, et quelquefois par un oedème partiel, et des bruits vasculaires anormaux sur le trajet de l’aorte; 2° une période de rémission et d’amendement ; 3” une période où les accidents de l’infection purulente se développent subitement pour amener la mort.

Cette terminaison funeste n’est pas la conséquence inévitable de l’aorlite suppurée, ni même de l'ouverture de l’abcès dans la cavité du vaisseau, comme le prouve l’observation de Rokitansky ; mais les signes de l’infection purulente, survenant brusquement après les deux premières périodes de la

MALADlIiS JJli l’aorte

maladie, sont, en réalité, les seuls indices qui permettraient d’établir le diagnostic avec quelque apparence de raison.

Pronostic. L aortite aiguë est toujours une affection grave: car, même dans les cas où ses conséquences ne sont pas immédiatement fatales, elle prédispose à toutes les lésions qui résultent de la dégénérescence des parois artérielles, et plus spécialement aux dilatations anévrismales, ou à des rétrécissements permanents du vaisseau.

Étiologie. — Dans les cas bien avérés de cette maladie, les conditions suivantes paraissent avoir présidé à son développement : 1° l’impression du froid; 2“ les phlegmasies du cœur et du péricarde ; 3° les commotions violentes ; 4° les tumeurs et abcès du médiastin; 5“ les ulcérations de l’oesophage, de la trachée-artère et des bronches; 6° enfin les tumeurs anévrysmales, qui entretiennent presque toujours un certain degré d’inflammation chronique dans leur voisinage.

Il ne faut point oublier que, d’après Virchow, la présence d’un caillot spontanément formé à l’intérieur d’une artère a pour conséquence d’en enflammer les parois sur les points auxquels il adhère. Il faut donc s’attendre à trouver un certain degré d’artérite localisée au niveau de ces concrétions fibrineuses d’ancienne date, qu’il est si fréquent de rencontrer à l’intérieur de l’aorte.

Traitement. — 11 nous paraît inutile d’insister ici sur les moyens thérapeutiques qu’on a conseillé d’opposer à l’aortite aiguë; le diagnostic de cette affection est encore trop obscur pour qu’on puisse songer à la combattre d'une manière efficace.

L’histoire ào,\' aortite chronique se confond avec l’étude des altérations athéromateuses et ossiformes, que nous allons aborder dans le paragraphe suivant.

ATIlÉROMli:

UiDLioGRAPHiE. — Fraiik (J. 1’.) De ciirnndis hominum morbis. Manheim> H92, lib. I. § MS et lib. II, § I2o. — Sasse. Disx. de vasorimi sanguiferorum mfîawmatione. Halle, 1797. — Portai. Cours d’anatomie médicale. T. III, P\ ^27. Paris, 1803. Jermina di Mondavi. Anncdi universali di medicina. Milano, 1826. — Frank (Jos.). Praxeos rnedicæ præcepta universa. Lipsiæ, 1824. ~ Bouillaud. Dict. de médecine et de chirurgie pratiques, a.T{ . Aortite, et Traité clinique des maladies du cœur. Paris, 1841. — Bizot. Recherches sur le cœur et le système artériel. In Mém. de la Soc. méd. d'observation. T. I, 1887. Coineliani. Sultn non mflammabilita delta membrana interna dei vasi mteriati et venosi. Pavia, 1843. ~ Crisp. On the structure and diseases o; blood Vessels. London, 1847. - Rokitansky. Ueber einige der Wichtiqsten krankheden der Arterien. Wien, 1852 et Lehrbuch der pathologischen Anatomie. Zweiter Band, p. 299. Wien, 1856. - Virchow. Veber die acide tuitzundung der Arterien. InArch. für palh. Anat. Bd. I., p. 272, et Ges. Abh.,p. 380. — Leudet. De l'aortite terminée par suppuration. In Arch gen. de méd , 5» série, l. IL, p. 573, 186) .