PNEUMONIE LOBAIHE ET BRONCHO-PNEUMONIE

M. PaiTotii a jamais eu l’occasion d’en voir d’exemple soit cliniquement, soit à ramphilhéâlre de l’hôpital.

Si maintenant nous examinons la pneumonie lobaire des vieillards, nous avons à faire ressortir que la maladie a, ici encore, revêtu des caractères paradoxaux qui ne lui appartiennent pas. On peut consulter à cet égard avec intérêt le mémoire d’ailleurs si important de Ilourmann et Dechamhre (1836) , et aussi les études cliniques de Beau sur les maladies des vieillards (1842). On parlait de caractères anatomiques spéciaux tels que V hépatisation plani forme, sans granulations; on relevait dans le domaine clinique l’absence de frisson, l’absence fréquente du râle crépitant, même dans les cas où la maladie n’etait pas latente, l’absence de crachats spéciaux, enfin la mobilité remarquable du souffle qui disparaît un jour pour reparaître le lendemain et se porte rapidement d’un côté a autre. Mais les études d’anatomie pathologique et de clinique poursuivies parallèlement et d’après les principes appliques antérieurement dans le domaine de la pathologie infantile eurent bientôt montré que les vieillards sont àla fois sujets à la pneumonie lobaire et à la broncho-pneumonie. Or ce n’est pas a première, mais à la seconde, qu’il faut rapporter les anomalies très réelles, quoique un peu exagérées, qui ont été autreois relevées. C’est encore à des pathologistes français qu’on est redevable de cette œuvre de débrouillement. 11 faut citer ici en première ligne le nom de Gillette qui, dans un article très court, mais tracé de main de maître, a établi, d’après des observations recueillies à la Salpêtrière la séparation dont il s’agit sur des bases inébranlables (1851. Suppl, au Dict. des Dict ) • puis viennent la thèse de M. Roccas ^ et le livre de M. Burand-

Tir.cleiS^TsSü ^ /a

BRONCllO-PNKUMONIE

Fardel H résuUe de l’étude parallèle de ces deux formes que la uneumonie lobaire doit être séparée anatomiqueraenl et chmnuement de la broncho-pneumonie dont nous devons nous attacher maintenant à taire ressortir les caractères.

La lésion qui porte le nom de la broneho-pneumome est constituée par la réunion en proportions variées d’un certain nombre d'éléments divers et il rentre dans le plan de mon exposé avant d’envisager ces lésions constituantes une a une, de les montrer dans une sorte d’esquisse, rassemblées dans un cas individuel, et de vous les présenter telles qu’elles se voient le plus souvent dans la réalité concrète. C’est ce que nous

ferons bientôt.

Sous le nom de broncho-pneumonie sont comprises des alterations diverses, parmi lesquelles il j a lieu d’établir un certain nombre de distinctions plus ou moins tranchées. Le caractère commun du groupe, c’est l’existence d une lésion pulmonaire inflammatoire consécutive à une inflammation bronchique. Sans lésion bronchique proeréalrtee , il ne saurait J avoh- broncho-pneumonie. Mais la lésion pulmonaire moiiti et-elle variable suivant la nature de la lésion bronchiqu ginelle? La pneumonie morbilleuse, par exemple ne do t pas t e exactement semblable è celles qui suivent la dij^ eri , la coaueluche la fièvre typhoïde, etc... On pourrait entrepien dre Ï 00^6, ueiit, pour chacune d’elles «ne descnpUon particulière. Mais, en somme, dans les

e ressemblance l’emportent sur les traits distinctifs e afin de ne pas multiplier les espèces sans nécessité, «n«s prendrons dans un groupe commun : ce seroii es

BHONCIlO-l’NEUMONIE

cho-pneumonies ou encore les pneumonùs catarrhales.

Nous y rallacherons pour des raisons qui vous seront données, celles qui surviennent à la suite de certaines lésions de l’encéphale.

Par contre nous vous proposerons d’isoler absolunaent de ce groupe les lésions pulmonaires qui forment le substratum anatomique le plus habituel de la phtisie pulmonaire vulgaire on phtisie catarrhale.

Incontestablement, ces lésions appartiennent à la grande classe des broncho-pneumonies, mais la lésion bronchique provocatrice est ici toute spéciale, spécifique en quelque sorte. Les lésions pulmonaires qu’elle provoque, bien qu’elles soient calquées sur le modèle des broncho-pneumonies simples, en diffèrent cependant par les caractères les plus importants. Séparer la phtisie pulmonaire catarrhale de l’histoire de la tuberculose pulmonaire, ce serait méconnaître à la fois les enseignements de la clinique et de l’anatomie pathologique.

Une autre remarque me paraît encore nécessaire. Quelques auteurs frappés des caractères qu’offrent certaines des lésions de la broncho-pneumonio, considérées surtout dans une phase peu avancée, tendent à méconnaître leur véritable nature. Ce sont, disent-ils, des altérations d’origine purement mécanique et consécutives surtout à l’obturation des bronches : il faut les rayer du cadre des inflammations. Mon maître Béhier entre autres a soutenu avec talent cette opinion que je n’ai jamais pu partager. C’était entre nous une cause de dissentiment scientifique. Certes je suis loin de méconnaître la part des phénomènes mécaniques dans la production des lésions pulmonaires, mais celles-ci présentent, même à une époque voisine de leur début, les caractères d’un processus inflammatoire Après ces préliminaires, nous pourrons maintenant renren dre l’exposé des lésions de la broncho-pneumonie

JQ, dénominations Divr.KSES

Voici un cas clc pneumonie moi-biüeuse, chez un cnlant de Irois ou quaire ans qui a succombé au quinzième jour de la maladie Nous voyons les lésions disposées sur les bords postérieurs des poumons et sur les bords des lobes intérieurs. A. gauche, la lésion forme une grande plaque uniforme; à droite elle est disposée symétriquement, mais par lobules. La pneumonie est doncd’un cmpseudo-lobaire, et de l’autre lobulaire ou mamelonnée, mais au fond identique.

Nous voyons, en résumé, une pneumonie double, à siège spécial dans les parties déclives, disposée symétriquement.

Examinons maintenant les lésions ; 1" La surface du poumon présente des plaques un peu déprimées d’une coloration bleuâtre ou rouge-brun ; les cloisons interlobulaires se voient nettement; 2” Par la coupe on obtient une surface yitane, lisse, sans granulations; il s’écoule un peu de liquide brun ; le tissu est peu friable et peut s’insuffler en grande partie. C est la esion dite splénisation, pneumonie planiforme,^ pneumonie nseudo-lobaire de Barrier, congestion lobulaire généralisée de Rillielet Barthez, hépatisationrouge broneho-pneumonigue de Damaschino ; 3" dans les cas où elle occupe seulement quelques lobules, on l’appelle emore pneumonie lobulaire mamelonnée, congestion ou hépatisation lobulaire généralisée, splénisation par lobules. La dénomination de splénisation a etc employée par Roccas et plus anciennement par Sarcone , c es elle que je crois aussi devoir adopter ; 4" Mais si vous regardez

avec attention dans l’axe du lobule, vous apercevez, autour des

bronchioles, un certain nombre de points festonnes, grisMre . plus ou moins saillants, un peu friables et 3"

s’écouler un liquide purulent. Cette lésion a d’une petite grappe ; on peut en voir plusieurs dans un même lobule on peut aussi la voir envahir le lobule entier. EU t l’accompagnement presque nécessaire et au moins i quent de la splénisation, chez le vieillard et chez en a

SPLÉNISATION ET NODULE PÉRIBRONCIIIQUE J 03

propose de donner à cette lésion le nom de nodule péribronchique. Elle a reçu les noms éé hépatisation partielle (Rilliet et Barthez), à' hépatisation grise lobulaire (Damascliino). Si les lobules ainsi en état d’hépatisation grise partielle sont assez nombreux pour se souder et faire disparaître les régions splénifiées, on a dès lors une lésion en apparence semblable à la pneumonie lobaire grise; c’qsIV hépatisation lobulaire généralisée de Rilliet et Barthez, ou encore Y hépatisation grise pseudo-lobaire de Damaschino. Rilliet et Barthez ont donné des caractères excellents qui permettent de distinguer ces deux lésions. Pour la pneumonie lobaire, c’est l’état très manifestement granuleux de la surface de section et de plus, le mode de répartition des lésions à divers degrés en zones concentriques. Tandis que le centre de la région hépatisée est gris, les zones périphériques en sont encore à la période d’hépatisation rouge ou même de congestion. Dans la pneumonie lobulaire généralisée, l’inégalité des lésions s’accuse d’un lobule à un autre; on voit çà et là des lobules rouges, gris, jaunes (pneumonie marbree ou panachée) avec conservation des espaces interlobulaires. En outre, les granulations sont plus petites, moins évidentes ; les lésions sont toujours doubles et symétriques ; les bronches sont dilatées, remplies demuco-pus; enfin il y a de 1 emphysème des régions non atteintes.

^ En résumé, cette description met en évidence deux lésions bien caracléristiques dans le parenchyme du lobule ; la

disséminée un peu partout, et qui appartient surtout à sa périphérie ; le nodule péribronchique, localisé dans les portions centrales du lobule.

Si j’ajoule t ces lésions l’élat des bronches et des bronchioles rempbes de muco-pus et nn peu dilatées ; Yemphysime des obes respectes par la phleginasie ; et enfin une altération particulière du poumon, Y état fmtal ou carnification dont ie ne veux pas parler actuellement pour ne pas compliquer la des-

JQ^ NATUUE INFLAMMATOIRE

cription, j’aurai énuméré h peu près toutes les lésions élémentaires macroscopiques dont l'ensemble constitue la hronchopneumonie aiguë.

Il s’agit, après cet exposé, de rechercher la raison de ces ca-

V'U, SI — Pneumonie lobulaire consécutive à la rougeole. {Oa. 1, Rouble Nacbet).

A Cou7c Ss “ses d’une bronche de n,oyen calibre. - i, coupe des glandes en-

flammées B* B" travées ronjonctives périlobulaires épaissies. C, coupe e c

searsaneuins - D. vaisseaux lymphatiques. - E, travées conjonCves penacmeu s.r^odule! péribronchiques contenant à leur centre une bronch.ole, a , et une aricuole. 6 . - G, tissu intermédiaire aux nodules atteint de splénisation.

raclères anatomiques et de déterminer la marche et la nature du processus. Ainsi que nous le verrons, l’examen microscopique montrera en outre qu’il s agit bien de lésions inflamma toires et non de lésions d’origine purement mécanique, comme le voulait Béhier

SPLÉNISATION ET NODULE PÉRIBRONCniQUE IQo

Ceüe analyse histologique comprend deux opérations successives :

1 L examentopographiquedelacouped’unlobulefaitavecun

giossissement faible [Fig. 31). Cet examen montre les travées interlobulaires épaissies et de plus, des points ^'hépatisation et des pomis de splénisation. Ceux-ci sont répandus dans tout

e lobule, les premiers occupent surtout la périphérie des broues et ça et la quelques acini. Ce sont les nodules péribronchiques. Quelquefois on ne trouve pas la bronche au centre de ces derniers, lorsque la coupe n’a pas été bien dirigée Fn rai son e l’abondance et de la condensation des eCdat les nodules très opaques apparaissent dans les parties s’nlé