I- Des pneumonies lobaires chroniq

nés.

esdivm modes de terminaison de la pneumonie lobaire atffue. liesokaton rapide et résolution lente. - La pneumonie loiaine est marquée dans sa période de résolution par des mo- 1 calions anatomiques qui se rapportent à deux processus

•>°”fdTa"‘Tp^° '^^««"•Si-ation ou infiltration graisseuse;

- la dégénérât, on muqueuse. Ces transformations sont subies a des degrés divers par tous les éléments contenus dans les véoles : réseau fibrineux, leucocytes, et cellules épitliéliales toachees des parois. Le dernier terme est la production d’un

peu êl S™»“lalions graisseuses, qui

peut être résorbé ou rejeté par l'expectoration, et, comme les

parois alvéolaires n’ont subi pendant la maladie aucune mo

pneumonie LOBAIRE AIGUE RÉSOLUTION

dificalion appréciable de structure, tout rentre bientôt dans l’ordre.

La résolution s’accomplit vingt-quatre ou quarante-huit heures après la chute brusque du mouvement fébrile; elle s’accompagne d’une expectoration spéciale offrant des caractères en rapport avec les modifications qui se passent au sein du parenchyme. Les crachats sont opaques, muco-purulents : ils forment une masse muqueuse, chargée de leucocytes, de granulations graisseuses libres et de cellules épithéliales présentant tous les caractères de la dégénération granulo-graisseuse. Leur quantité s’élève à 240 ou 330 grammes dans les 24 heures, d’après Biermer, tandis que, d’après le même auteur, elle n’est que de 30 à 120 grammes pendant la période d’hépatisation rouge. En général, l’amélioration des symptômes est sans rapport avec la quantité de 1 expectoration. Fox a vu les signes physiques disparaître dans un cas où la pneumonie s'étendait à tout un lobe, sans que la quantité

de l’expectoration fût augmentée.

A côté de la résolution rapide, qui est habituelle dans la pneumonie lobaire, il faut placer la résolution lente. Ici, les phénomènes d’élimination sont retardés par suite de circonstances mal définies, et les signes physiques de l’induration pulmonaire persistent pendant des semaines et des mois entiers, sans que le malade, désormais hors de danger, paraisse en ressentir un grand dommage. Grisolle a vu cette résolution lente s’opérer du vingtième au cinquante-cinquième jour, 66 fois sur 103 cas. Sur 26 cas observés par M. Wilson Fox à ce point de vue, la résolution s’opéra cinq fois entre le vingtième et le vingt-cinquième jour; dans un cas, elle ne fut complète que le trentième jour. Andral a vu la résolution s’achever dans un cas, seulement au bout de quatre mois. Comme le fait remarquer M. Charcot (th. d’agrég., p. 148), ces cas n’appartiennent pas ii l’histoire des pneumonies chro-

PNEUMONIE LOBAIKE PROLONGÉE d8i

niques; les matériaux d’exsudation persistent pendant longtemps au sein du parenchyme pulmonaire, sans qu’il y ait persistance du travail inflammatoire.

Des pneumonies lohaires prolongées. — La résolution lente s’observe donc assez fréquemment dans des cas où tout rentre dans l’ordre, malgré cette prolongation inquiétante. Il n en est pas toujours ainsi, et le tissu pulmonaire devient parfois^ dans ces circonstances, le siège d’altérations anatomiques plus ou moins indélébiles : à la pneumonie aiguë succède une pneumonie interstitielle.

Longtemps mis en doute*, ce mode de terminaison a été prouvé par les observations de Grisolle ^ de Hardy et Béhier « et par la thèse d’agrégation de M. Charcot ^ On le rencontre

rarement, et dans des conditions spéciales, chez le vieillard le plus souvent.

Deux catégories de cas peuvent s’observer: 1“ Après une première attaque de pneumonie aiguë, la fièvre cesse momentanément; mais les signes physiques persistent, et la lésion chronique s’établit. Celle-ci ne se développe qu’à la suite d’un certain nombre de récurrences de la pneumonie aiguë, qui, à chaque récidive, se localise sur le même point du poumon. Citons quelques exemples de ces deux ordres de faits.

Pneumonie chronique succédant à courte échéance à la pneumonie lobaire. — Pneumonie lobaire prolongée. —

L éludé des cas de ce genre établit l’existence de trois variétés de pneumonie chronique, correspondant à différents stades de l’altération.

<lf chronique

* Grisolle. — Traité de la pneumonie, 1841.

* oThJ Géhier. -- Traité de pathologie interne, 1830 t II

D. la Pneumonie chronique, Ih. d’agrég., 1860 (Voir p. 117^ m )

182 PNEUMONIE CURONIQUE ; VAHIÉTÉS

a) Exemple de la première variété. — Femme de 7S ans, nommée Robillard, observée à la Salpêtrière, morte subitement 35 jours après le début de la pneumonie aiguë, la défervescence ayant eu lieu le huitième jour, brusquement, avec un abaissement delà température au-dessous delà normale; comme cela a lieu chez l’adulte, les signes locaux persistent; bientôt la fièvre reparaît, un état typhoïde s’établit, et des escharres se forment.

L’autopsie montre les lésions qui caractérisent le premier stade de ce genre de pneumonie interstitielle, à savoir Vinduration rouge du poumon : les cavités alvéolaires sont encombrées de masses muqueuses englobant des globules blancs, des corps granuleux, des cellules épithéliales et des granulations graisseuses libres. Les parois alvéolaires ne présentaient d’autre altération qu’un très léger épaississement, et tout porte à croire que l’élimination de ces produits eût eu lieu tard, si la mort n’était pas survenue aussi brusquement,

h) Exemple delà deuxième variété. — Le deuxième cas a été emprunté à l’ouvrage de Grisolle ‘ : après une pneumonie régulière dans son évolution et dans sa défervescence, le malade est repris d’accidents fébriles et succombe deux mois et demi après le début. Les lésions furent encore ici celles de Vinduration rouge; mais, de plus, on trouvait par places de ^induration grise, lésions correspondant à une phase plus avancée de l’altération, au deuxième stade dans lequel se re- . trouvent encore les principaux caractères de la pneumonie lobaire, en particulier les granulations.

Ce fait a servi à établir la transition entre la deuxième variété et la troisième, décrite dans la thèse d’agrégation de M. Charcot*.

I Traité de la pnéumonie, 1841, p. 79.

• Loco cilato.

PNEUMONIES LOBAIRES RÉCURRENTES d 83

c) Exemple de la troisième variété. — Il s’agit encore ici d’un cas de pneumonie régulière chez un homme de 60 ans, chez lequel les accidents locaux persistèrent après la chute de la fièvre. Plus tard, celle-ci reparut, en prenant le caractère hectique, et le malade succomba au bout de 4 mois. On trouva, à l’autopsie, tout le lobe inférieur transformé en une masse fibreuse, atrophié, sans dilatation bronchique et sans tubercules, présentant une coque pleurale épaisse. Ce sont les caractères de Vinduration grise ou ardoisée, c’est-à-dire le troisième stade, le dernier terme de ce genre de pneumonie.

Comme on le voit, la pneumonie lobaire peut être l’occasion du développement d’une pneumonie chronique qui lui succède sans qu’il y ait d’interruption bien marquée entre les deux phases de la maladie. Une autre forme de pneumonie chronique se rattache également à l’histoire de l’induration rouge ou ardoisée \ c est la pneumonie lohaire récurrente ,

3° Pneumonie lobaire chronique succédant à plusieurs pneumonies lohaires aiguës développées dans le meme point.

Pneumonie lobaire récurrente. — Les attaques répétées de pneumonie aiguë ont été depuis longtemps signalées par les auteurs L II existerait chez certaines personnes une véritable disposition constitutionnelle à la pneumonie lobaire, et l’on a remarqué de plus que, dans les cas de ce genre, le même poumon, les mêmes parties de ce poumon, sont le siège de ces récurrences fluxionnaires . Sur 35 cas de pneumonie, Grisolle les a vues se produire 25 fois sur le poumon d’abord affecté. Le nombre des récurrences qui se produisent chez un même sujet est souvent des plus remarquables. Ainsi Andral a vu la pneumonie se produire 15 fois chez un malade dans l’espace de onze ans. Chomel a cité 10 récidives, Frank H, Rust 28 Un enfant observé par Ziemssen a éprouvé en 5 ans quatre alta-

1 VV. Fox, loc. cit., p. 612.

PNEUMONIES LOBAIRES RÉCURRENTES

ques de pneumonie ayant pour siège le lobe inférieur gauche, et une occupant le lobe supérieur droit. Les intervalles qui séparent les récurrences sont plus ou moins longs ; suivant M. Fox, leur durée moyenne serait de trois à cinq ans, mais ils semblent se rapprocher à mesure que les pneumonies se multiplient.

Du reste, la rareté de ces faits paraîtrait sans doute moins grande, si l’observation de la ville pouvait être opposée à celle de l’hôpital, ou encore si Fétude de la maladie élait faite dans un hospice comme la Salpêtrière, où les malades ne sont jamais perdus de vue. C’est ainsi que M. Charcot a pu observer un certain nombre de ces récurrences, et il en cite deux exemples particulièrement remarquables à divers points de vue. 1° à cause du nombre des récurrences qui, suivant la règle, se sont faites pour la plupart au moins sur le même poumon et au même point; 2° parce que l’autopsie a permis de constater l’état des parties qui avaient été le siège de ces invasions pneumoniques si fréquentes ; enfin parce qu il a pu suivre plusieurs fois d’une manière régulière l’observation clinique de ces récurrences fluxionnaires et leur courbe thermique.

Le premier est celui d’une malade nommée Coudiaux, morte à l’âge de 76 ans. Elle entra pour la première fois, en 1861, dans le service de M. Charcot, dont M. Soulier était alors interne, et succomba six ans après, en 1867, pendant 1 année d’internat de M. Lépine. Elle eut, dans ce laps de temps, huit atteintes de pneumonie aiguë, dont sept se développèrent dans le poumon gauche. Le tableau suivant permet de suivre facilement les diverses phases de cette singulière évolution.

PNEUMONIES LOBAIRES RÉCURRENTES

Poumon gauche. Poumon droit.

1864. Janvier. — ii'o attaque connue.

Mai. — 2° attaque.

1864. Janvier. — 3e attaque.

Mai. — 4® attaque 1863. Janvier. — 3“ attaque.

Avril. — 6e attaque.

1867. Janvier. — 7® attaque. 1867. Mars. — 8^ attaque. — Mort.

Autopsie. — Poumon gauche: pneumonie cliTonique, induration rouge et ardoisée, avec adhérences pleurales du lobe inférieur droit. Poumon droit : hépatisalion grise récente de toute 1 élendue du lobe supérieur.

M. Charcot fait remarquer que toutes ces attaques de pneumonie aiguë ont été régulières (crachats rouillés, signes stéthoscopiques classiques, courbe thermique particulière, etc.). En général, les attaques du côté du poumon gauche, surtout les dernières, ont été peu intenses ; la résolution était lente : il persistait de la toux, de l’oppression, et un peu de respiration rude avec râles sous-crépitants dans le lobe moyen gauche. Il est clair qu’une lésion permanente, probablement un certain degré d’induration, persistait dans l’intervalle des accès,

s’accompagnant vraisemblablement (l’analyse histologique n’a

malheureusement pas été laite) d’un épaississement des parois des alvéoles, qui permettait encore cependant la production d’exsudats fibrineux dans leur cavité. La malade a succombé à une pneumonie droite : peut-on croire que l’état du poumon gauche n’a plus permis, dans les derniers temps, l'évolution d une pneumonie aiguë ?

Le deuxième cas, fort analogue au précédent, ne présente pas moins d’intérêt. Le tableau suivant résumera l’histoire de

cette malade, nommée Vion, qui a succombé à l’âo-e de 81 ans : ^

PATOOGÉNIE

Poumon droit. — Sommet.

1863. Novembre. — 1’’° allaque con-

nue : courbe régulière avec défervescence ; sortie trois mois après, conservant au sommet du souffle et des râles crépitants.

1864. Novembre. —2e attaque; même

siège ; courbe régulière avec défervescence ; sortie un mois après, ayant toujours du souffle.

1866. — 4e attaque avec complication de pleurésie enkystée à droite, qui cause la mort.

Poumon fjauche. — Sommet.

1863. Décembre. — 3e attaque. Sortie un mois après, ayant encore du souffle. On ignore si elle avait eu déjà une pneumonie de ce côté.

Autopsie. — Induration ardoisée du sommet du poumon droit. Pleurésie enkystée du même côté au niveau du lobe inférieur. Induration fibreuse du sommet du poumon gauche.

D’après ces deux observations, M. Charcot interprète de la manière suivante les phénomènes qui se passent dans les pneumonies. Il est démontré que la peumonie lobaire, lorsqu’elle se résout lentement, laisse après elle une lésion permanente, un certain degré d’induration hyperplasique de la trame pulmonaire. Il s’établit ainsi une prédisposition aux récurrences, ou tout au moins une cause d’appel propre à déterminer leur siège, ainsi que Paget ‘ a soin de le faire remarquer. On peut citer à l’appui de cette opinion le cas des néo-membranes pleurales, renfermant des vaisseaux à parois embryonnaires, et qui deviennent facilement le siège de phlegmasies à répétition, pouvant se traduire chaque fois par la formation dun nouvel exsudât séro-fibrineux.

' Lectia'es on Inflammation, on Ulcération, lect. V. London, 1850.