PETIT BASSIN, CHEZ LA FEMME

Je commencerai l’exposé des cas de kystes hydatiques situés ou développés dans l’excavation de petit bassin chez la femme, par une description anatomique du cas que j’ai eu l’honneur de présenter à la Société de biologie .

Obs. I. Sur cette pièce, on voit deux kystes hydatiques, développés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin, entre la face antérieure du rectum et la face postérieure des organes génitaux. Cette pièce a été recueillie sur le cadavre d’une femme conduite pour la dissection à l’amphithéâtre des hôpitaux. Ces deux kystes sont régulièrement sphériques, à peu près d’égal volume ; ils ont de 5 à 6 centimètres chacun de diamètre et adhèrent entre eux dans une très petite partie de leur circonférence ; l’un d’eux, plus volumineux, est faiblement uni en arrière, à la face antérieure du rectum, par du tissu cellulaire très lâche ; il est situé à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l’anus, plutôt à droite qu à gauche de 1 axe de l’intestin ; son adhérence avec le second kyste est intime, et on ne peut la détruire sans entamer la paroi fibreuse elle-même. Le second kyste est situé un peu plus bas que son congénère et en avant de lui ; il adhère par sa face antérieure au col de 1 utérus dans l’étendue de 2 centimètres environ, et à la partie la plus reculée de la face postérieure du vagin, dans l’é- 'ndue de J à 4 centimètres j 1 adhérence avec les organes géni-

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taux est très intime et faite au moyen d’un tissu fibreux très dense.

Le kyste postérieur est ouvert dans le rectum, par une ulcération arrondie, située à 10 ou 12 centimètres au-dessus de l’orifice anal ; cette perforation, pratiquée, par conséquent, dans la partie la plus élevée de la poche hydatique est arrondie, comme taillée à l’emporte-pièce, et présente de 1 centimètre à 1 centimètre et demi de diamètre.

Les deux kystes ne communiquent nullement entre eux au lieu de leur adhérence ; l’intérieur n’offre lui-même aucune communication, soit avec le vagin, soit avec l’utérus.

Avant la dissection du tissu cellulaire lamelleux qui enveloppait de toutes parts ces deux tumeurs et les réunissait en une seule, elles formaient une masse allongée, oblique d’arrière en avant et de haut en bas, et située sous le péritoine qu’elle avait soulevé et dont elle s’était coiffée. Le péritoine, en effet, descendant de la face antérieure du rectum, enveloppait les kystes supérieurement et de chaque côté, puis remontait pour recouvrir la face postérieure du corps de l’utérus. Le cul-de-sac recto-vaginal était donc complètement effacé et rempli par nos tumeurs ; ces dernières d’ailleurs, ne descendaient pas jusqu au périnée et la plus inférieure en était distante d au moins 4 centimèties, même dans son point le plus déclive ; c’est donc par en haut et dans le sens antéro-postérieur, que leur développement s est effectué surtout ; en haut, le péritoine est repoussé; en arrière, le rectum est comprimé, aplati, et ses fibres musculaires se développent pour vaincre l’obstacle apporté au cours des matières fécales; en avant l’utérus est appliqué contre le pubis, son col aplati et considérablement allongé. L’organe de la gestation subit en outre un déplacement de totalité qui le porte en haut et en avant ; le vagin, au contraire, est repoussé par en bas, et une tumeur vient faire saillie dans sa cavité, à la partie la plus reculée de sa face postérieure, immédiatement en arrière du col utérin.

Tous ces faits auraient pu être certainement constatés pendant la vie, et on pouvait parfaitement les percevoir sur le cadavre parle toucher rectal et le toucher vaginal, surtout en combinant ensemble ces deux modes d’exploration.

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La dissection des kystes eux-mêmes nous a démontré que l’un d’eux, le plus voisin du rectum, recevait des vaisseaux artériels assez volumineux (ils étaient injectés à la cire) provenant de plusieurs branches des hémorroïdales moyennes qui se détournaient un instant de leur trajet habituel pour les fournir; que l’autre en recevait aussi, dans sa moitié antérieure surtout, lesquelles provenaient, les unes des artères vaginales du côté gauche et les autres du tronc même de l’artère utérine du côté droit. Les petites ramifications de ces artères pénétraient, de toute évidence, dans le tissu même de la poche fibreuse.

Rien de ce qui va suivre, qui ne soit commun aux kystes hydatiques en général ; la membrane propre est épaisse, constituée par un tissu fibreux, résistant, coriace ; sa surface interne est inégale et tapissée çà et là par une matière blanchâtre, friable, assez adhérente cependant à la poche, dans l’intérieur de laquelle elle s’avance, en quelques points, assez loin pour former des cloisons incomplètes (matière tuberculeuse de Kuhn).

En comprimant la tumeur la plus voisine du rectum, laquelle n’était pas vide quand nous la rencontrâmes, il s’échappa par l’orifice anal de ce conduit un liquide séreux, trouble, blanchâtre, puis trois ou quatre hydatides entières du volume d’une noix. Ayant incisé la poche fibreuse, nous trouvâmes dans son intérieur, trois ou quatre hydatides entières qui n’en avaient pas été chassées par la compression, et en outre, une très grande membrane blanche, généralement opaque, couverte de végétations irrégulières sur ses deux faces, laquelle était repliée sur ellemême. Quand on faisait flotter dans l’eau cette membrane déchirée en plusieurs endroits, elle prenait d’elle-même une forme sphérique. Examinée avec soin, on la trouvait composée d’au moins cinq membranes secondaires, transparentes dans certains points, opaques dans d’autres et comme tachetées ; les points opaques correspondaient à des épaississements et aux végétations quelquefois très saillantes dont nous avons parlé. S’il s'agit ici d’un débris d’hydatide, celle-ci, en la supposant pleine, devait être tellement volumineuse, que les autres n’auraient certainement pas pu trouver place entre sa surface externe et la face in-

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terne de la poche d’enveloppe, et avaient dû à une certaine époque, être renfermées dans son intérieur (hydatide mère). Nous devons dire toutefois que toutes les hydatides étaient parfaitement libres, et ne contractaient aucune adhérence, soit avec la membrane que nous venons de décrire, soit avec le kyste d’enveloppe.

Le kyste le plus voisin du vagin fut trouvé plein d'une sérosité trouble où nageaient une quinzaine d’hydatides pleines, de divers volumes ; deux d’entre elles étaient plus grosses que des noix, les autres variaient de volume, et les plus petites n étaient pas plus grosses que de très petits pois ; d’ailleurs aucune membrane qui rappelât, soit par ses dimensions, soit par ses autres caractères physiques, celle qu’on a rencontrée dans le premier kyste.

Les hydatides elles-mêmes avaient leur caractère habituel. Les parois les plus volumineuses pouvaient se décomposer en trois membranes au moins, dont la moyenne était la plus épaisse et la plus opaque ; celles des plus petites paraissaient composées de deux feuillets. Le liquide contenu dans l’intérieur des vésicules ayant été examiné au microscope, nous y rencontrâmes des échinocoques, dont les suçoirs et les crochets étaient fort visibles, on rencontrait aussi ça et là dans le liquide des crochets isolés.

Nous n’avons pu, malheureusement, nous procurer aucun renseignement sur les phénomènes qui auraient pu être observés pendant la vie de cette femme. Nous avons même à regretter de n’avoir pu examiner ses autres viscères, le foie, par exemple, afin de rechercher s’il n’y existait pas quelque autre collection d hydatides.

Tout incomplète qu’elle est, cette description montre comment des kystes hydatiques ont pu se développer dans le petit bassin, entre le rectum et les organes génitaux, sous le péritoine qui les unit, refouler ces organes, les déformer, et enfin l’un d'eux s’ouvrir spontanément dans le rectum.

Quant à l’autre kyste, celui qui était plus en rapport avec le vagin, sa position en dehors du péritoine et la grande épais-

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seur de ses parois auraient été, je crois, une garantie suffisante contre tout accident redoutable, si on eût pratiqué i’ouverlure pendant la vie.

Je passe à un second exemple très curieux, dans lequel le kyste hydatique, apiès avoir rendu plusieurs accouchements difficiles, a été guéri après l’incision de ses parois, en plusieurs points, par le vagin.

Dans un mémoire intitulé : Observations sur les tumeurs de ï excavation pelvienne qui peuvent rendre l'accouchement difficile, mémoire célèbre dans l’art obstétrical et publié dans les Transactions médico- chirurgicales de Londres pour 1817, Pai k a rassemblé six cas qui lui sont propres de tumeurs développées dans la cloison recto-vaginale, et qui ont pu gêner 1 expulsion du fœtus, ou même indiquer des manœuvres sérieuses. Sur ces six cas, il en est au moins un qui a trait au sujet qui nous occupe ; il est consigné dans l’obs. n° 2. En voici l’analyse.

Obs. II. — Park fut appelé, avec le docteur Lyon, auprès de Mme S..., primipare, et dont l’accouchement semblait devoir bientôt se faire. Au premier examen, il trouva le vagin presque entièrement rempli par une tumeur dure , située entre le vagin et le rectum. Ce ne fut qu’avec une certaine difficulté que le doigt put être introduit entre la tumeur et le pubis, et pénétrer jusqu’au col. Park désespérait de voir l’accouchement s’accomplir parles seuls efforts de la nalure. Cependant il s’effectua naturellement ; toutefois, ce ne fut pas sans un travail long et pénible. Par la suite, Mme S..., eut deux grossesses gémellaires terminées prématurément : la première au quatrième mois, la deuxième à la fin du septième. Les enfants de 7 mois furent expulsés sans accident.

Pendant ces grossesses, la tumeur, en comprimant l'urèthre, occasionnait de temps à autre la rétention de l’urine dans la vessie et nécessitait l’emploi du cathéter, et cependant le toucher ne fai-