EXCITABILITÉ DU FAISCEAU PYRAMIDAL

le même résultat. C'est que les racines antérieures ne sont pas un simple prolongement des tubes nerveux de ces faisceaux ; elles en sont séparées par les cellules ganglionnaires qui sont leurs véritables centres trophiques. Il n'y a donc pas identité, et l'on ne doit s'attendre qu'à des analogies.

Les faisceaux antéro-latéraux sont-ils excitables comme le sont les nerfs? En d'autres termes, l'irritation de leurs fibres nerveuses par des agents mécaniques, chimiques ou électriques, est-elle suivie — comme c^est le cas lorsqu'il s'agit des nerfs de contractures musculaires ? Il est parfaitement établi aujourd'hui, Messieurs, par les recherches de M. Vulpian et par celles plus récentes de MM. Fick et Engelken, que les faisceaux antérolatéraux sont par eux-mêmes excitables comme le sont les nerfs. Mais les effets de cette excitation sont beaucoup moins accentués quant à la généralisation et à l'intensité des contractions. Il est remarquable aussi que l'excitation physiologique de la volonté l'emporte ici de beaucoup sur l'excitation artificielle. Les cellules des cornes antérieures sont sans doute un obstacle qui entrave la propagation des excitations jusqu'aux racines antérieures.

Mais il était surtout intéressant de rechercher si les cordons pyramidaux sont plus ou moins excitables que les faisceaux antérieurs. Or, l'expérimentation dans ces recherches rencontre des difficultés très sérieuses . Les auteurs s'accordent à reconnaître que, chez le chien, c'est dans les faisceaux antérieurs que l'excitabilité est le plus prononcée. Il est possible, en effet, qu'il en soit ainsi chez le chien, oii, d'après les observations de M. SchiefFerdecker, les faisceaux de Turck appartenant au système des faisceaux pyramidaux et composés par conséquent de fibres longues, auraient à cet égard une importance considérable.

Cependant, en est-il de même chez l'homme, où, au contraire, les faisceaux deTûrckontpeu d'importance, les faisceaux antérieurs proprement dits étant composés de fibres commis-

KXIMCKIICNGES DE SCHIPF ET VUI.PIAN

surales courtes, c'esL-à-dire formant un faisceau dont le trajet est interrompu à chaque instant par des cellules ganglionnaires? On peut douter qu'il en soit ainsi. D'ailleurs nous connaissons l'excitabilité du prolongement du faisceau pyramidal dans le manteau de l'écorce cérébrale, et nous savons qu'il constitue là une languette nerveuse sous-jacente aux circonvolutions rolandiques, douée d'une excitabilité très manifeste ; on peut donc admettre que, chez l'homme, cette môme excitabilité doit exister dans toute l'étendue du prolongement de ces faisceaux dans la moelle épinière.

2° A. On convient assez généralement aujourd'hui, en physiologie expérimentale, que la transmission des excitations motrices volontaires se fait exclusivement par la voie des faisceaux blancs antéro-latéraux. C'est du moins ce que les expériences de M. Vulpian, contraires sur ce point à celles de M. Schiff, semblent avoir établi d'une façon péremptoire. Chez la grenouille (et a fortiori chez les mammifères), la section des faisceaux latéraux à la région dorsale — les faisceaux postérieurs et la substance grise étant épargnés — abolit les mouvements volontaires dans le train de derrière, d'une manière définitive, c'est-à-dire, non seulement le jour de l'expérience, mais encore les jours suivants. Au contraire, la section des faisceaux postérieurs et de la substance grise laisse persister les mouvements volontaires dans les pattes postérieures.

B. Le résultat des hémisections spinales est aussi très important à considérer. Les expériences de SchifF, répétées par M. Vulpian et d'autres observateurs, ont modifié à cet égard les anciens enseignements qui remontent à Galien. On croyait à la transmission absolument directe. On sait aujourd'hui (il s'agit des animaux), qu'elle est en partie directe et en partie croisée. Quand vous coupez la moitié latérale

HÉMISECTIONS SPlNALESi 289

de la moelle chez un cochon d'Inde, par exemple, la paralysie est d'abord très accentuée du côté correspondant ; il existe aussi un peu de parésie de l'autre côté. Mais bientôt, si l'animal survit, la paralysie diminue du côté de l'hémisection, quoique persistant toujours à un certain degré. Cela tient à l'existence de commissures qui unissent les faisceaux antérolatéraux d'un côté aux faisceaux correspondants de l'autre côté. Mais, si vous pratiquez une seconde hémisection du côté d'abord respecté, la paraplégie devient complète dans les deux membres.

C'est donc nécessairement par les cordons antéro-latéraux, et par eux seulement, que passent les incitations motrices volontaires. Il n'y a pas ici, comme pour la sensibilité, conduction différente '^s.v tels ou tels éléments delà moelle épinière.

Ainsi, tandis que la transmission des impressions sensitives est encore possible quand la moelle a subi, à différents niveaux, deux hémisections en sens inverse, il y a dans le même cas paraplégie complète absolue de la motilité.

Mais sont-ce bien les faisceaux antéro-latéraux en bloc qui transmettent ainsi les ordres de la volonté, ou sont-ce plus particulièrement les faisceaux pyramidaux? L'expérimentation a presque toujours reculé devant cette analyse. « Une vivisection coupant isoléjnent et complètement les faisceaux antérieurs ou les faisceaux latéraux, dit M. Vulpian, n'est pour ainsi dire ptis réalisable (I). »

Il suffit, pour s'en convaincre d'examiner la configuration d'une coupe transversale de lamoeUe épinière. Et cependant,

(1) Dict. encycl. des se. méd. Art. Moelle.

CiiAucoï. Œuvres complètes, t. iv, Localisations

290 EXPÉRIENCES DE WOIIOSCUILOFF

Messieurs, clans les derniers tempp, M. Woroschiloff, mettant à profit les instruments perfectionnés qui sont d'un emploi journalier dans le laboratoire de Ludwig, a pu pratiquer sur la moelle épinière du lapin des sections très variées, quant au siège etàl'étendue des parties intéressées, et il est arrivé ainsi à produire des combinaisons qui lui ont permis de dégager le rôle des faisceaux pyramidaux dans la transmission des incitations volontaires. Il a confirmé par ce moyen les résultats obtenus antérieurement sur le même sujet par Miescher, Nawrocki et Dittraar.

Il s'agit, dans les expériences de Woroschiloff, de reconnaître l'influence des faisceaux spinaux sur l'exécution de quelques mouvements volontairesd'une analyse facile (saut, courses marche^, etc.). L'étendue et la configuration des lésions sont étudiées par M. Woroschiloff avec le plus grand soin, sur des coupes durcies et reproduites photographiquement dans le travail en question.

Permettez-moi d'exposer quelques-uns des résultats auxquels ces recherches ont conduit. Ils nous intéressent tout particulièrement, iDuisqu'il s'agit surtout, vous le voyez, de dégager la fonction spéciale du faisceau pyramidal.

1° Là section des faisceaux postérieurs ne modifie en rien les mouvements volontaires {Fig. 76) (2).

2° Il est très remarquable que toute la moitié antérieure de la moelle puisse être sectionnée^ sans qu'il s'en suive aucune modification dans l'exécution des mouvements volontaires. On voit par là que la moitié postérieure suffit à cette

'i) Dericht d. Gesellsh, d, Wissensh, zu Leipzig, iSlà. (2) Sur ces schémas, la parlic foncée représente 1 élcndue de la section médullaire.

EXPEUIIÎNCES DE WOROSCHILOFF

transmission. 11 n'y a donc pas de fibres longues^ directement cérébrales, dans les faisceaux antérieurs {Fig. 77).

3° La substance grise peut être coupée dans toute son éten-

Fig. 70.

Ficj. 11.

due, les faiscôaiix antéro-latéraux subsistant, sans qu'il se produise aucune modification dans les mouvements volontaires. [Fïg. 78).

4" Si, au contraire, la substance grise est intacte et que les faisceaux antéro-latéraux soient coupés des deux côtés^ les membres postérieurs sont complètement paralysés. Ceci veut dire que la substance grise ne suffit pas à la transmission des incitations volontaires (Fie/. 79).

Fig. 79.

Fig. 78.

^ 5" Dans le cas de section des faisceaux latéraux et postérieurs, l'animal ne se sert que de ses membres antérieurs. Le train de derrière est complètement paralysé [Fig. 80).

6° Enfin, si la section est totale, un seul faisceau latéral étant respecté, le membre inférieur du côté sectionné estcom-

INFLUENCE MODÉRATRICIî bÙ CRHVEAU

plètement paralysé. Au contraire, Ju côté où le faisceau latéral est épargné, le membre obéit encore à la volonté ; si on l'étend, l'animal le retire {Fig. 81). C'est donc bien par les faisceaux pyramidaux que se fait la transmission des incitations volontaires.

Mais il est possible que ce rôle des faisceaux pyramidaux ne

soit pas exclusif ; il représente sans doute la voie la plus facile, la plus habituelle. Cependant, quand le chemin est coupé il en est d'autres vraisemblablement que peuvent suivre, au moins dans certains cas, les commandements venus du cerveau. C'est là un point sur lequel nous aurons à revenir.

Pour en finir avec ces prodromes physiologiques, il ne nous reste plus qu'à dire un mot de l'influence exercée par les faisceaux pyramidaux sur l'activité réflexe spinale.

Déjà, nos études relatives au développement nous ont fait reconnaître que les faisceaux pyramidaux doivent être considérés comme de grandes commissures, étabhssant des relations fonctionnelles entre le cerveau et la moelle épinière. Celle-ci vit en quelque sorte isolément, tant que ces faisceaux ne sont pas encore développés, jusqu'à cette époque les mouvements du nouveau-né sont entièrement d'ordre réflexe.

Fig. 81

Firj. 80.

INFLURNCE MODRRATRIRE DU CRRVRAU ^v<i

Les mouvements réflexes sont mis au contraire sur le deuxième plan quand le dôveloppememt des faisceaux pyramidaux est accompli, et ce sont dès lors les mouvements volontaires qui prédominent.

L'influence modératrice du cerveau sur les actes réflexes est d'ailleurs mise dans tout son jour quand on observe ce qui se passe après une section de la moelle. Mais il est facile de montrer que c'est surtout pour les faisceaux antéro-latéraux que cette influence s'exerce. En effet, la section peut être telle que la sensibilité soit conservée; de plus, un seul côté de la moelle peut être afl'ecté, les faisceaux antéro-latéraux sont donc bien les conducteurs des incitations volontaires.

Cependant, la physiologie expérimentale n'a pas encore décidé si c'est par la voie des faisceaux antérieurs ou des faisceaux pyramidaux que cette influence s'exerce. Mais nous verrons que les faits pathologiques résolvent la question que l'expérience physiologique laisse indécise.

Telles sont les notions préliminaires que j'ai cru devoir vous présenter relativement au fonctionnement des divers faisceaux spinaux, tel qu'il se révèle dans les recherches expérimentales. Nous pouvons maintenant aborder avec fruit la clinique des dégénérations secondaires.

ONZIÈME LEÇON

Séméiologie générale des dégénêrations secondaires du faisceau pyramidal.

Sommaire. — Description de la maladie spinale secondaire. — .\ttitude du malade au lendemain de l'attaque apoplectique. — Pronostic à formuler dôs le début. — Ce pronostic est basé sur le diagnostic anatomique du siège de la lésion.

Détermination exacte du territoire vasculaire aux dépens duquel scst produite l'hémorrhagie cérébrale. — Le foyer est circonscrit ou il a des chances d'agrandir. — L'intégi-ité du faisceau pyramidal est la condition sine qua non de la guérison.

Symptômes précurseurs de la contracture secondaire. — Epilepsie spinale, clonus du pied. — Statistique. — Propagation de l'épilepsie spinale au côté sain. — Phénomène de la main. — Réflexes tendineux

Messieurs,

Je me propose d'envisager aujourd'hui les dégénérations secondaires par le côté clinique. Autrement dit, je vais essayer de vous présenter un tableau des désordres fonctionnels qui se rattachent à ces lésions et qui servent, pendant la vie, à en révéler l'existence.

Après cela, mettant à contribution les données de l'ordre expérimental que je vous ai brièvement exposées dans la dernière leçoU;, nous tenterons de parvenir à l'interprétation physiologique de ces symptômes.

15'rUDE SYMPTOMATIQUIÎ

Vous n'ignorez pas, sans douto, Messieurs, que la question que je vais aborder a été traitée d'une façon très-lumineuse par M. le professeur Bouchard, dans ce travail de 1861, que j'ai maintes fois déjà mis à contribution ; et la symptomatologie des dégénérations secondaires en est, incontestablement, l'une des parties les plus originales.

A plusieurs reprises, dans cet enseignement, j'ai présenté l'exposé des symptômes liés aux dégénérations secondaires, et, pour la majeure partie^ toujours conformément à celui qu'en a donné M. Bouchard. 11 en sera de même encore cette fois-ci. Cependant, quelques données nouvelles ont été introduites depuis 1866^ dans cet intéressant chapitre, et j'aurai à vous les faire connaître. J'aurai aussi à proposer quelques modifications sur ce qui touche à l'interprétation physiologique des phénomènes.

Les divisions à établir dans le sujet pour les besoins de la démonstration sont naturellement toutes tracées. Nous passerons successivement en revue les dégénérations consécutives de cause cérébrale et celles qui reconnaissent pour cause une lésion spinale'.

Pour bien comprendre l'intérêt pratique de l'étude que nous allons entreprendre, il convient de considérer l'état d'un malade frappé tout à coup d'hémiplégie, en conséquence de la formation, dans le ceryeau proprement dit, d'un foyer d'hépiorr rhagic ou deramollissemerit.

ICTUS APOPLIÎCTIQUK

Pour plus de précision, arrôtons-nous, si vous le voulez bien, au cas de l'hémorrhagie inlra-encéplialiquc; et, supposons qu'il s'agisse, dans l'espèce, d'un cas d'une certaine intensité. Ce que nous en dirons pourra, à quelques modifications près, d'ordre secondaire, s'appliquer ensuite aisément au cas de ramollissement apoplectiforme.

Je supposerai encore que le malade a surmonté les premières difficultés de la situation. Les phénomènes comateux, la torpeur intellectuelle de l'attaque apoplectique se sont déjà dissipés. La fièvre, les contractures dites précoces, l'érythème des régions fessières, tous ces symptômes de fâcheux augure, si toutefois ils ont existé, ont actuellement disparu. En un mot, nous en sommes au douzième ou au quinzième jour après l'attaque, et il est devenu certain, qu'à moins de complication fortuite, le malade vivra.

Mais voici. Messieurs, la question fort importante qui se présente à l'esprit du médecin et qui, d'ailleurs, lui sera certainement adressée par les personnes intéressées ou par le malade lui-même. — Actuellement, il existe encore une paralysie motrice complète, absolue, ou peu s'en faut, de tout un côté du corps. Le membre supérieur est complètement flasque et retombe lourdement sur le lit, quand, après l'avoir soulevé, on l'abandonne à lui-même. Le malade, d'ailleurs, est incapable d'imprimer le moindre mouvement aux diverses parties de ce membre; il en est de même du membre inférieur, bien que peut-être à un moindre degré. Enfin, la face, du même côté, dans le domaine du facial inférieur, est, elle aussi, affectée.

Ainsi, la commissure labiale du côté sain est élevée, en même temps que les lèvres de ce côté sont légèrement entr'ouvertes; tandis que, du côté paralysé, elle est tombante, en même temps que les lèvres sont amincies. Il est inutile, pour le moment, d'entrer dans plus de détails,

PRONOSTIC DE l' APOPLEXIE CÉRÉBRALE 297

Or, la question en litige est la suivante : le malade vivra, il recouvrera, sans doute, pour la majeure partie, l'activité de ses facultés intellectuelles; mais récupérera-t-il, un jour ou l'autre, l'usage de ses membres paralysés ? Pourra-t-il se servir de sa main, de son bras ? Pourra-t-il même sortir du lit, se tenir debout, marcher? Ou^ inversement, est-il pour toujours condamné à une impuissance motrice le privant de l'usage régulier de ses membres? En un mot, demeurera-t-il à l'état d'infirme, confiné dans sa chambre et obligé de faire appel à l'assistance des autres pour Taccomplissement des actes les plus impérieux de la vie ordinaire?

Tel est. Messieurs, le problème qui se pose dans les conditions particulières que nous avons déterminées. Eh bien! en pareille occurrence, le médecin instruit, en même temps qu'il s'efforcera de trouver dans l'examen du malade des indices capables de lui fournir la solution de cette question fort difficile, ne manquera pas, fût-ce même instinctivement, de se remettre en mémoire les connaissances anatomo-pathologiques et physiologiques propres à l'éclairer. Il pensera anatomiquement, si je puis ainsi dire, et physiologiquement, en même temps que cliniquement.

Il ne se contentera de données empiriques que faute de mieux, et il voudra, si faire se peut, pénétrer la raison des choses. Nous ne pouvons mieux agir, je crois, qu'en l'imitant; représentous-nous donc l'état des parties lésées chez le malade qui est là sous nos yeux, et sur l'avenir duquel on nous demande de nous prononcer.

Ceci va nous mener à une digression, mais je ne doute pas qu'après avoir parcouru le chemin détourné où je vais

^'^^ ARTKRES nu CP.RVKAU

VOUS conduire, la tâche que nous nous proposons d'accomplir nous sera rendue plus facile.

Il s'agit, vous ne l'avez pas oublié, dans l'exemple choisi, de l'hémorrhagie intra-encéphalique se présentant dans sa forme la plus vulgaire. - Où siège le foyer ? Quelles parties a-t-il détruites? 95 fois sur 100, peut-être, les choses seront telles que nous allons les imaginer.

Rappelons-nous quelques-unes des particularités anatomiques qu^offre à considérer la région des masses centrales, car c'est dans cette région que se fait l'épanchement, dans la très grande majorité des cas.

Examinons à nouveau la coupe horizontale que je vous ai^ plusieurs fois présentée déjà. J'appellerai surtout, celte fois, votre attention sur les rapports du noyau lenticulaire. Si, en dedans, il est limité par la capsule interne, en dehors, il est limité par un autre tractus blanc, la capsule externe, qui le sépare de l'c^vant-mur (claiistrum) et de la région de Vïnsula.

Or, Messieurs, sur des pièces convenablement durcies dans lalcool, il serait facile de montrer que l'a face externe du noyau lenticulaire, dans son tiers antérieur surtout, n'est que très lâchement unie à I9 capsule externe. En réalité, il n'y a pas de connexions anatomiques intimes entre la bandelette blanche et h face externe du noyau gris , Il existe en ce point comme une sorte de ventricule virtuel ; et si c'est dans cette région, ainsi que l'a depuis longtemps fait remarquer Gendrin, que commence à se former l'épanchement sanguin dans les cas ordinaires, la raison n'en est pas difficile à comprendre. A cette même région appartiennent, en effet, les artères nourricières, dont les lésions préparent en quelque sorte l'hémorrhagie intra-encéphalique.

Si, sur un cerveau préalablement injecté, yous éludiez, guidés par |e§ importants travaux de M. Duret, le^ disposj-

AUTÈIIES NOURRICIERS 399

lions des artères nourricières des masses centrales, vous relevez surtout ce qui suit.

Les plus importantes de ces artérioles proviennent du tronc de la sylvienne dont elles se détachent perpendiculairement ; elles pénètrent dans la substance nerveusç au niveau de l'espace perforé antérieur.

On voit là une série de petits pertuis dont chacun donne passage à une de ces artérioles ; et, remarquez-le bien, contrairement à ce qui a lieu sur les vaisseaux artériels corticaux destinés à nourrir la substance grise et le manteau, les vaisseaux qui s'insinuent dans l'épaisseur des masses centrales ne sont pas, quant à la structure et à leur calibre, des capillaires, mais bien des artères véritables .

La disposition que présentent les vaisseaux lenticulo-striés, une fois qu'ils ont pénétré dans l'épaisseur des masses cei\rtrales, peut être aisément mise en relief par une dissection fort simple. On enlève successivement l'écorce grise des circonvolutions de l'in^ula, .la substance blanche sous-jacente, l'avant-mur, enfin la capsule externe ; on met ainsi à nu Ja surface convexe du troisième segment du noyau lenticulaire, et l'on voit alors s'épanouir sur cette surface, à la manière d'un éventail, les artérioles lenticulaires. Les plus volumineuses sont les plus antérieures, Tputes, se dirigeant d'avant en arrière et de bas en haut, pénètrent vers l'extrémité supérieure du noyan dans son épaisseur, et, là, on leg perd dP vue.

Pour bien reconnaître le trajet ultérieur de pps vaisseau)^ et leurs ramifications dans l'épaisseur des noyaux gris, il con vient de pratiquer maintenant à travers ces noyaux des coupes transversales. L'examen d'une de ce^ coupes bien choisies nous suffira pour le but que nous nous proposons, Il s'agit d'une coupe faite un peu en avant du chiasma, Là, se voit une des artères striées les plus volumineuses et les plus impor-

'^^'^ ARTKRRS TRnMIiVALICS

tantes, en raison de son rôle fondamental dans l'hémisphère cérébral. Après avoir pénétré dans la profondeur du troisième segment, elle traverse la partie supérieure de la capsule interne et arrive jusqu'au noyau caudé. Les autres artérioles sont disposées à peu près d'après le même plan.

Ces artères sont des artères ^ermma^e^, c'est-à-dire qu'elles ne communiquent pas entre elles, nonplus qu'avec les artères corticales. Une injection poussée un peu fort les rompt facilement, et produit de petits foyers qui imitent ceux que Ion voit dans l'hémorrhagie cérébrale.

Enfin, Messieurs, elles sont particulièrement sujettes à la forme d'artériose qui conduit à la formation des anévrysmes miliaires, cette lésion préparatoire de l'hémorrhagie intra-encéphalique vulgaire. Il est très commun, chez des sujets qui ont été frappés autrefois d'apoplexie par hémorrhagie cérébrale, d'extraire des pertuis de l'espace perforé un certain nombre d'artérioles portant des anévrysmes miliaires.

Lorsque l'hémorrhagie se fait aux dépens de ces artères ainsi altérées, — et ce cas est très fréquent, — le sang se répand dans le ventricule virtuel dont nous parlions tout à l'heure, entre le noyau lenticulaire et la capsule externe qui se trouve en quelque sorte décollée. De cette façon, se forment ces foyers aplatis, qui, lorsque le sang épanché s'est résorbé^ se présentent sous la forme d'une cicatrice ocreuse linéaire, limitant le contour externe du noyau lenticulaire.

Quand le foyer en question est encore récent, pourpeu que l'épanchement soit notable, il devra nécessairement repousser les noyaux gris vers les ventricules, en raison de la résistance plus grande qu'opposeront les parois crâniennes du côté de l'insula. Vous voyez donc que, si les choses en restent là, aucune partie importante ne sera détruite ; la capsule interne en particulier sera seulement médiatement comprimée. En pareil cas, malgré l'intensité que les premiers symptômes auront