PHRNOMKNE DE LA MAIN

Un phénomène analogue se produit quelquefois lorsque la main d'un hémiplégique est brusquement soulevée par le bout des doigts. Souvent aussi, ces malades en élevant le bras paralysé, éprouvent une trépidation semblable à celle qui se produit au membre inférieur dans les mêmes circontances. Mais le phénomène de la main^ provoqué ou spontané, est beaucoup plus rare que le phénomène correspondant connu sous le nom de phénomène du pied.

Ces deux signes, comme nous le montrerons, appartiennent à la même catégorie que ceux qui ont été récemment introduits dans la sémiotique des affections spinales par M. Westpliai, puis par M. Erb, sous la dénomination collective de réflexes tendineux.

Charcot. Œuvres complètes, iv, Localisalionsk 20

DOUZIÈME LEÇON

De la contracture tardive des hémiplégiques et de ses variétés clioiques.

Sommaire. — Influences diverses qui exagèrent la contracture ou même la proevoquent prématurément. — Strychnine, faradisation, traumatisme. — Contracture traumatique (observation). — Analogie des contractures hémiplégiques par traumatisme et des contractures hystériques.

A quelle époque survient la contracture secondaire des hémiplégiques. — Attitude des membres. — La contracture affecte tous les groupes antagonistes. — Altitudes vicieuses.

Contractures paralytiques, par adaptation, niyopathiques. — La contracture des hémiplégiques n'est pas une rigidité passive. — Expériences de Gaillard (de Poitiers).

Tonicité musculaire normale. — Théorie d'Onimus. — Expériences confirmatives de Boudet de Paris et Brissaud. — Le tonus musculaire est une action réflexe permanente.

Types et variétés des altitudes des membres contractures. — Contracture de la face. — Terminaisons diverses de la contracture hémiplégique.

Messieurs,

Je vous disais, en terminant la derniôre leçon, que dans l'hémiplégie permanente de cause cérébrale, la période des contractures tardives est précédée d'une période prodromique pendant laquelle s'observent certains phénomènes, qui, s'ils ne permettent pas toujours d'affirmer l'existence de la dégénération, la rendent cependant fort vraisemblable.

PHÉNOMÈNE DU PIED 307

Ces phénomènes, ajoutais-je, ne se présentent pas d'euxmêmes. Ce sont, en d'autres termes, des signes qu'il faut mettre en évidence à l'aide de certaines pratiques, d'ailleurs fort simples.

En dehors du cas que nous considérons actuellement, dans le cours de nos études sur les affections organiques cérébrales et spinales, nous retrouvons maintes fois ces mêmes phénomènes avec tous les caractères que je cherche à mettre en relief, mais, à la vérité, presque toujours au milieu de circonstances relativement beaucoup plus complexes. C'est pourquoi il faut saisir l'occasion qui, aujourd'hui, se présente à nous^ d'observer ces phénomènes dans les conditions les plus favorables à l'analyse physiologique .

Je vous ai déjà entretenus de l'un deux, le plus anciennement introduit dans la séméiotique neuro-pathologique. Il est actuellement, vous le savez, désigné en France sous les noms de trépidation 'provoquée, à'épilepsie spinale provoquée, et en Allemagne, sous le nom de phénomène du pied, dômes du pied. Dans le domaine pathologique, ce n^'est pas, tant s'en faut, un phénomène banal.

Il est de règle qu'il fait absolument défaut ou s'atténue dans certaines affections spinales, l'ataxie locomotrice par exemple, les poliomyéhtes antérieures aiguës ou chroniques (paralysie infantile, atrophie musculaire progressive spinale protopathique, et toutes affections de la même catégorie), tandis que, dans d'autres, il est habituellement présent. C'est, en somme, un des caractères du groupe clinique des paralysies spasmodiques, et les hémiplégies cérébrales avec dégénération des faisceaux pyramidaux appartiennent à ce groupe.

Une fois la contracture tardive établie, la trépidation spinale est, à moins de circonstances exceptionnelles, un symptôme constant, et môme il la précède toujours de plusieurssemaines.

PHÉNOMÈNE DU PIED

Ainsi, chez une malade couchée actuellement dans l'infirmerie do la Salpôtrière, et frappée il y a quelques mois d'hémiplégie, la trépidation provoquée s'est manifestée huit jours après l'attaque, et c'est seulement quinze jours après, c'està-dire au bout de trois semaines environ, que la contracture a commencé à paraître.

Chez une autre malade, le phénomène du pied n'est devenu appréciable qu'un mois après l'attaque, et la contracture ne s'est établie que vers la fin du deuxième mois.

En outre, M. Déjerine, ainsi que je vous l'ai déjà dit, a fait récemment la remarque intéressante et très exacte que le membre inférieur, du côté non paralysé, devient quelquefois le siège de la trépidation provoquée, il n'est pas rare même, en pareil cas, que la contracture permanente s'empare de ce membre, de telle sorte que l'hémiplégie se complique en quelque sorte d'une paraplégie avec rigidité, qui met ainsi un obstacle presque invincible à la station et à la marche, par suite de quoi le malade reste confiné au lit pour la fin dè ses jours.

Enfin, chez les hémiplégiques qui jouissent encore de quelques mouvements, cette même trépidation du pied, qui, quelquefois, s'étend à toutes les parties du membre, peut se manifester à l'occasion d'un mouvement volontaire.

Provoquée ou spontanée, la trépidation en question est un phénomène d'ordre réflexe, j'aurai à le démontrer. Qu'il me suffise de faire remarquer, pour le moment, que son intensité s'accroît sous l'influence de la strychine, qu'elle s'atténue au contraire par l'emploi du bromure' de potassium à haute dose, et de l'opium même, selon M. Berger, fait qui me semble beaucoup moins bien établi que les précédents.

Il importe de relever, Messieurs, que, contrairement à ce qui a lieu pour la trépidation provoquée du pied:, le phénomène du genou appartient à l'état normal. Chez tout sujet

PHÉNOMÈNE DU GENOU 309

sain, à bien peu d'exceptions près, il existe à un certain degré ; ainsi, dans cetLe statistique de M. Berger que j'invoquais dans la leçon précédente (1), le réflexe rotulien n'a manqué qu'une fois sur cent. M. Eulenburg (2) a fait la remarque fort intéressante qu'il est très accentué chez le nouveau-né dès le premier jour, et qu'il s'atténue en général au bout de quelques semaines.

Ce dernier fait, s'il se confirme, peut avoir une grande portée, puisqu'il semble, par lui-même, signaler déjà le phénomène comme un réflexe spinal. Nous n'avons pas oublié, en effet, que chez le nouveau-né les faisceaux pyramidaux ne sont pas encore complètement développés et que, par conséquent, l'influence modératrice qu'on prête au cerveau proprement dit sur les actes réflexes spinaux ne peut encore, à cette époque de la vie, s'exercer par cette voie.

Quoi qu'il en soit, il ressort clairement de ce qui précède, que le phénomène du genou n'acquiert une signification pathologique que dans les circonstances suivantes : 1° ou bien il fait complètement défaut, ainsi que cela a lieu habituelle* ment dans l'ataxie locomotrice, par exemple, ou dans les poliomyélites antérieures; 2° ou bien il s'exagère notablement comme dans les paralysies spasmodiques. Chez les hémiplégiques menacés de contracture, il précède même assez généralement l'apparition du phénomène du pied ; et s'il arrive qu'il soit peu prononcé, sa présence n'est pas sans signification, eu égard à l'intensité encore moindre du même symptôme du côté non paralysé.

(1) Cenlralhlalt f. d. Nervenkr., 1879,

(2) Ibid., 1878.

PHÉNOMKNR DU GENOU

Le clonus du pied et celui de la main appartiennent, ainsi qu'il nous sera facile de le montrer, àla même catégorie que ceux dont il va être maintenant question et qui ont élé récemment introduits dans la séméiotique des affections cérébro-spinales par M. Westphal d'abord, puis par M. Erb (i). Ces phénomènes nouveaux sont collectivement désignés sous le terme générique de réflexes tendineux. De tous, le mieux étudié, le plus facile à provoquer, celui qui en même temps, offre le plus d'intérêt pratique, est connu sous le nom de réfleœe pateLlaire, réfleœe du tendon rotulien, phénomène du genou, etc. Voici comment on le met en évidence.

Le membre qu'on veut explorer est soutenu, comme dans le cas précédent, par la main gauche de l'observateur placée sous le jarret.

On frappe, à l'aide du bord cubital de la main droite, un petit coup sur le milieu du tendon rotulien (il est plus sûr encore de se servir du marteau à percussion de Skoda). Une simple chiquenaude appliquée sur le point indiqué, donnerait au besoin le même résultat, du moins dans certaines circonstances pathologiques. Presque immédiatement après le choc, la jambe du malade se redresse, s'élève plus ou moins brusquement, décrivant une trajectoire plus ou moins étendue selon les cas, puis retombe aussitôt après. Quelquefois, cependant, un seul choc est suivi de deux ou trois oscillations successives ; le phénomène a acquis alors son plus haut degré d'intensité:

(1) Anhi fi Psytîhn h V)

PHÉNOMÈNE DU GENOU

Comme son nom l'indique^, le phénomène du genou est certainement d'ordre réflexe ; c'est un réflexe spinal^ et déjà quelques observations cliniques permettraient de le prévoir. Ainsi, M. Erb a fait remarquer (1) qu'en percutant le tendon rolulien de manière à provoquer le phénomène du genou, il se produit quelquefois simultanément un mouvement d'adduction de la cuisse opposée. Dans un cas de paraplégie par compression spinale — et ceci est encore une observation de M. Erb — le signe du genou avait fait défaut tant qu'avait duré la paralysie. Il reparut lorsque le malade put recouvrer l'usage de ses membres. Ceci tend à démontrer que l'existence du phénomène est surbordonnée à l'intégrité de certaines régions médullaires.

Il faut ajouter encore que, d'après les observations de M. Nothnagel, confirmées par celles de M. Erb (2), l'excitation vive de certaines parties plus ou moins éloignées du lieu oii se produit le phénomène du genou suffit quelquefois pour en empêcher la production. Ainsi, un pincement delà peau du ventre ou la faradisation intense du membre du côté opposé suffisent pour mettre obstacle à la contraction du triceps crural. Vous voyez qu'il s'agit ici d'un phénomène d'arrêt, analogue à ceux qu'on détermine quelquefois chez les animaux sur lesquels on étudie les diverses conditions de l'activité réflexe spinale.

Mais la nature réflexe du signe du tendon, s'il pouvait subsister quelque doute à cet égard, est aujourd'hui mise en évi-

(1) Ziemsaen's Handbi

PHÉNOMÈNE DU GENOU

denceparl'expérimentalion. Déjà MM. Fiirbing-er etSchultzo (1) avaient reconnu que les réflexes tendineux et, en particulier, celui du genou existent chez les animaux, chez le lapin

par exemple,à rétatnormaMoutaussibienquechezl'homme et qu'ils cessent de se produire lorsque la moelle épinière est détruite. Tout récemment M. Tscliirjew a repris ces expériences et est parvenu à déterminer, avec une grande précision, les conditions de ce phénomène (2).

La région de la moelle dont ^intégrité est nécessaire pour que le phénomène du genou se produise chez le lapin, est exactement comprise entre la cinquième et la sixième vertèbres lombaires. Quand cette région delà moelle est détruite, le phénomène ne se produitplus. Au contraire, les sections qui portent au-dessous ou au-dessus de ce niveau n'ont pas cet effet. ^ Or, c'est dans la région indiquée que prennent origine les racines de la 6« paire lombaire quifournissent,ainsi que Krau se l'indique dans son Traité de Vanatomie dulapin, à la plus grande partie du nerf crural. Si donc vous coupez les racines postérieures ou les racines antérieures delà sixième paire, le réflexe cesse d'exister des deux côtés. Il manque d'un seul côté, si l'on sectionne la racine antérieure ou la racine postérieure de ce côté. Ainsi, voilà la nature réflexe du phénomène bien établie, et il s'agit là assurément d'un réflexe spinal.Ajoutons que les recherches de Sachs ont montré qu'il existe des nerfs qui ne peuvent être que des nerfs centripètes, dans l'épaisseur du tendon du triceps et particulièrement à la limite des parties tendineuses et des parties charnues. Ce sont ces nerfs qui, distendus au moment oii le tendon rotulien est percuté, transmettraient l'excitation à la moelle lombaire. Cette excitation, portée jusqu'à la substance grise par la voie des racines sensitives de la 6'

(1) Centrabl. f. d. Nervenkrankh., 1875.

(2) Arch. f. Psych., VIII, 1878.

ANALYSE GRAPIIIQUIî DES RÉFLEXES 313

paire, se réfléchitsur le muscle triceps par la voie de la racine motrice correspondante qui n'est autre qu'une des principales origines du nerf crural. J'ajouterai que, d'après les observations de M. Berger, l'emploi de la strychnine qui met en évidence, dans les cas pathologiques, le phénomène du pied, accroît dans les mêmes circonstances, Tintensité du phénomène du genou.

Ilexiste d'autres réflexes tendineux, en tout comparables à celui qui vient d'être décrit, sur les diverses parties du membre supérieur. Seulement, autant que j'en puis juger par les quelques observations que j'ai faites, ils sont très peu accentués à l'état normal. Au contraire, chez les hémiplégiques dans les conditions spéciales que nous étudions, ils deviennent très manifestes et acquièrent en conséquence un intérêt réel. Ainsi dans ces conditions-là, c'est-à-dire lorsqu'il existe une certaine tendance à la contracture dans le membre supérieur, ou lorsque cette contracture s'est déjà établie, la percussion du tendon du biceps détermine une brusque flexion de i'avantbras sur le bras ; la percussion du tendon du triceps provoque un mouvement inverse ; et, de même, on arrive aisément à produire des mouvements de flexion des doigts , de flexion et de pronation de la main, en percutant à l'extrémité inférieure de l'avant-bras les tendons des divers muscles qui accomplissent ces mouvements.

J'en aurais fini, Messieurs, avec l'étude de ces symptômes, si je ne tenais à vous signaler les indications précieuses que peut fournir au point de vue môme de l'interprétation clinique, l'analyse graphique de ces contractions musculaires réflexes, q\ii, dans l'élat pathologique, subissent des modifications si importantes. Déjà M. Tschirjew avait appliqué la méthode

ANALYSR fiRAPHIQUR DRS RÉKLEXRS

g-rapliique à l'étude des phénomènes que je vous signale, et déterminé la durée du temps de ce réflexe chez les sujets sains. Récemment, M. Brissaud a repris ces expériences dans mon service, avec le concours de M. François Franck, et les résultats qu'il a obtenus, particulièrement chez les hémiplégiques, méritent d'être mentionnés ici tout spécialement, en raison des enseignements que nous en pouvons tirer'. D'ailleurs, il suffit de jeter les yeux sur ces deux tracés (Fig. 82 et 83), pour constater du premier coup la différence qui

Fig. 82. — Réiloxe roliilien (hémiplégie avec contracture), côté sain. Le temps du réflexe est de 40 millièmes de seconde. La courbe de contraction a la forme normale.

existe entre la contraction réflexe du triceps crural du côté de l'hémiplégie, et celle du muscle correspondant du côté sain (1).

(1) Sur CCS tracés la première ligne représente les variations du raccourcissement du muscle pendant la coutraclion. La seconde ligne, coudée vers la gauche, indique le moment préeis où le marteau frappe le tendon rotulien. La troisième ligne, graduée, indique la durée du temps du réflexe, en cinq centièmes de seconde. Une correction est nécessaire joour défalquer du temps du réflexe le temps perdu, correspondant à la transmission de la déformation du muscle jusqu'au cylindre enregistreur, dans les tubes de caoutchouc de l'appareili En tenant compte dâ oelta oorreotion, la temps du rôflexd n*ë8t phls qufl

U Bâ tfiiUlâmsi de Sëeoatiâ du edié 4aln et de 88 ffllUièmëÉ dti ËÔté 6unii'aâiut<éi

ÉTUDE fiRAPITIQUE

Tous les caractères de ces tracés concourent à démontrer l'(?xagération du pouvoir réflexe du centre spinal dans la

Fig. 83. — Réflexe rotulien. Côté contracture. Le temps perdu du réflexe est de 36 millièmes de seconde. La courbe musculaire est beaucoup plus élevée ; la contraction est plus brusque, et de forme différente. (Dicrotisme.)

moitié de la moelle qui correspond aux membres paralysés. En effet, tandis que du côté demeuré sain, l'acte réflexe a

FUj . 84. — Exagération de la conLraclurc du Iriceps crural à la suilc do la percussion du tendon rotulien.

lieu après un laps de temps qui équivaut à 40 millièmes de seconde, il se produit dans le triceps du côté paralysé au bout

de 86 miUifimsi lëëonde fieulëmsâti M eutrei l'amplitudâ

KTUDE GRAPHIQUE

de la contraclion est de beaucoup supérieure, du côté malade à ce qu'elle est du côté sain; c'est-à-dire que, d'une part le raccourcissement du triceps est plus considérable, et que, d'autre part , il dure plus longtemps. Enfin, la forme de la contraction du muscle en question est notablement diirérente,en ce sens qu'elle paraît se faire presque toujours en plusieurs temps (dicrotisme ou polycrotisme). Quelquefois même, à la suite d'une série d'oscillations de plus en plus élevées, le muscle, au lieu de revenir à son état primitif, reste pendant quelque temps plus raccourci {Fig. 84), qu'il ne l'était au moment de la percussion rotulienne ; si bien que l'on a alors, en quelque sorte, sous les yeux, une ébauche de contracture.

Tels sont. Messieurs, les phénomènes qu'il importait surtout de relever dans la phase prémonitoire de la période des contractures tardives chez les hémiplégiques. Nous les retrouvons, je le répète, avec tous leurs caractères, dans un grand nombre d'affections organiques cérébro-spinales autres que celle qui nous occupe spécialement aujourd'hui. J'ai seulement voulu vous les faire connaître une fois pour toutes dans leurs principaux détails, puisque l'occasion s'en présentait.

Actuellement, j'en reviens encore à la période prémonitoire de la contracture. Cette période peut être marquée par quelques autres signes, plus rares que les précédents, d'une moindre importance pratique, mais qu'il convient cependant de signaler à votre attention, parce qu'ils sont de nature à jeter une certaine lumière sur la question de théorie, encore fort controversée.

A. Je parlerai, en premier lieu, des phénomènes connus

MOUVEMENTS ASSOCIÉS oll

SOUS le nom de mouvements associés, syncinésies, comme les nomme M. Viilpian.

D6s 1833, Marshall Hall avait relevé un certain nombre de faits de ce genre parmi lesquels, d'ailleurs, plusieurs avaient été constatés avant lui. On sait que, sous l'influence d'un bâillement, d'un éternuement, il se produit parfois chez les hémiplégiques un mouvement automatique dans le membre supérieur, alors même que ce membre est complètement paralysé et que le malade est dans l'impossibilité absolue de le mouvoir volontairement. Mais, pour la première fois, en 1872, M. Onimus fit remarquer que dans des circonstances analogues à celles que nous envisageons, l'occlusion de la main du côté non paralysé, le mouvement individuel de l'un quelconque des doigts entraînent la production de mouvements semblables dans la main ou les doigts du côté paralysé. Ces mouvements provoqués par association sont, je le répète, tout à fait involontaires ; et même en général, c'est seulement au prix d'un grand effort de volonté, que les malades peuvent les empêcher de se produire. M. Westphal a également signalé quelques faits curieux qu'il avait remarqués, de son côté, chez plusieurs sujets atteints d'hémiplégie infantile. Mais, je ne puis qu'indiquer ces faits en passant, car ils ne sont pas d'une observation très vulgaire, ils n'offrent d'intérêt qu'au point de vue de la théorie.

B. Également très sérieux à ce môme point de vue, mais très importants en outre à considérer pour le côté pratique, sont les effets produits sur les membres paralysés des hémiplégiques frappés de contracture, par l'usage de certains médicaments, et, en particuher, de la noix vomique ou de la strychnine. Déjà, nous avons vu l'emploi de cet agent thérapeutique mettre en rehef, en les exagérant ou en les produisant de toutes pièces, les réflexes tendineux. Nous allons le