MARCHE

les jointures ; mais bientôt elles reparaissent dans les mêmes points et s'y fixent ; en même temps, de nouvelles articulations sont envahies. Après un certain nombre de rechutes, les douleurs deviennent à peu près continues ; c'est alors qu'apparaissent les phénomènes de rétractionqui conduisent les malades à de déplorables infirmités.

L'âge auquel les femmes sont parvenues, lorsque les premiers symptômes se manifestent, me paraît avoir laplus grande influence sur la durée de l'évolution de la maladie. On peut, sous ce point de vue, établir deux catégories de cas : quelques malades étaient âgées de 16 à30 ans, en moyenne, lorsqu'elles commencèrent à souffrir dans les jointures ; les autres avaient de 40 à 60 ans. Chez les premières, la succession des phénomènes morbides s'est toujours opérée avec une rapidité relativement très grande ; un grand nombre de jointures ont été prises en peu de temps et dans l'ordre indiqué plushaut; la rétraction des extrémités, et bientôt celles des membres, se sont manifestées au bout de quelques jours, de quelques semaines, rarement après plusieurs années: en même temps, les douleurs articulaires ont été vives, accompagnées d'un peu de fièvre, elles ont persisté pendant six mois un an, deux ans, presque continuellement, et avec des exacerbations nocturnes; mais en revanche, elles ont été en décroissant et ont fini par disparaître complètement. La maladie était alors terminée, laissant après elle les difformités qui privent les malheureuses femmes de l'usage de leurs membres, et les condamnent trop souvent, pour le reste de leur vie, à l'immobilité la plus absolue.

La progression des symptômes est toujours beaucoup plus lente chez lc3 Temmes âgées, et il est permis de suivre pas à pas l'envahissement successif des jointures. La période d'invasion peut durer un an, trois ans, six ans, quelquefois même huit ans ; mais enfin à une époque qu'on ne peut pas pré-

ciser, la rétraction musculaire est mise en jeu ; elle agit sourdement, sans déterminer de douleurs musculaires spasmodiques, toutefois, elle n'en finit pas moins par causer insensiblement des difformités très prononcées.

Nous venons d'opposer l'un à l'autre les deux cas oii la marche est la plus différente ; on conçoit qu'il existe entre eux de nombreux intermédiaires.

Dans la première des observations qui suivent, la marche de la maladie a été relativement très rapide ; on peut, dans la seconde et dans la troisième, suivre une période d'invasion bien dessinée.

Observation II. — Grands-père et mère rhumatisanis. — Habitation humide. — Début des douleurs à MO ans. — Nouvelles douleurs à 28 ans, dans le cours d'une grossesse. — Déformations consécutives. — Description des jointures : deuxième type ou type de flexion.

Bâtiment Saint-Charles, 3e, lie ; M^^e Étard. — Cette femme est âgée de quarante-cinq ans, née de père et de mère l'un et l'autre domestiques de ferme. Le père est mort à l'âge de cinquante-cinq ans, d'une affection d'estomac, sans avoir eu de rhumatismes. La mère est morte à soixante ans, elle n'a jamais eu de douleurs articulaires ; mais le grand-père a eu un rhumatisme articulaire aigu; la grand'mère avait eu des rhumatismes chroniques, et les mains déformées, comme les a notre malade. Elle a une sœur qui s'est toujours bien portée, bien qu'elle ait eu vie et habitation communes avec elle. La femme Étard a habité, pendant les dix-neuf premières années de sa vie, dans une petite maison très basse et très humide. Déjà, vers l'âge de quinze ans, elle aurait eu des douleurs siégeant dans les muscles de l'épaule, et pour lesquelles un médecin aurait ordonné de déplacer le lit, trop voisin d'un mur humide ; au bout de huit ou dix jours, l'étatnormal des muscles

380 onsEuvATioN

s'était rétabli. A part ces douleurs, ot un abcès des ganglions sous-maxillaircs développé spontanément, et dont elle porte encore aujourd'hui les cicatrices, M'"» Étard atteignit l'âge do dix-neuf ans, sans cesser de jouir d'une bonne santé. A seize ans, ses règles s'établissent aisément, restent régulières et abondantes, bien que ne durant que trois ou quatre jours. A dix-neuf ans, elle vient à Paris, se met en maison, fatigue beaucoup pendant trois ou quatre ans. Au bout d'un an, pendant l'été, sans cause connue, elle est prise de douleurs dans les articulations tibio-tarsiennes des deux côtés (il faut noter que les pieds n'étaient douloureux que dans les mouvements, la fièvre nulle, l'appétit intact). Au bout de quinze jours, tout paraissait rentré dans l'ordre. A vingt-deux ans, elle retourne au pays, et habite une maison saine. Pendant toute sa vie, la malade, bien qu'elle ne soit pas misérable, mange peu de viande, ne boit jamais de vin. A vingt-huit ans, n'étant pas mai'iée, elle devient enceinte, ce qui l'affecte beaucoup moralement. Elle était enceinte depuis six semaines, lorsque les douleurs reparaissent ; c'est par le genou gauche que le mal débute cette fois ; la jointure est rouge, tuméfiée, douloureuse. Ces phénomènes disparaissent très rapidement, sous l'influence de l'application de 25 sangsues; mais, deux ou trois jours après, les doigts de la main, les poignets, puis les coudes se gonflent simultanément. Tout cela se passe presque sans fièvre, mais les douleurs sont très vives et causent de l'insomnie ; c'est en vain qu'on applique successivement des sangsues sur les jointures qui se prennent, le mal ne s'amende pas, et en l'espace de dixneuf jours, les difi"ormités se montrent telles qu'on les voit aujourd'hui. A cette époque, et dès le début, la rétraction devient invincible ; les douleurssont très vives, pendant dix-neuf jours. Au bout de ces dix-neuf jours, pendant lesquels la malade continue à manger, l'état des membres inférieurs s'amende au point qu'elle peut marcher un peu; mais, dès le début, les membres supérieurs se sont déformés, contracturés, à un degré extrême. La malade note bien qu'au début, il n'y a Jamais eu

ousnavATioN 381 de goiitlemeiiL considérable des articulations, grandes ou petites, des membres supérieurs ; il s'est manifesté plutôt, dès l'origine, une tendance à l'atrophie et à l'amaigrisseînent. La grossesse se passe bien du reste ; l'enfant vient à terme sans accident ; il a aujourd'hui dix-huit ans, et il se porte bien ; la mère n'a pule nourrir, parce que déjà, les mouvements des mains étaient devenus insuffisan ts. A vingt-neuf ans, elle se rend à Saint-Louis, où elle prend huit fumigations et six bains de vapeur, qui lui procurent quelques mouvements. A la suite de ce traitement, la malade pouvait s'aider de ses mains pour boire seule ; cette amélioration dura peu. A trente ans, elle observe que, peu à peu, et sans que les douleurs soient devenues plus vives, les membres supérieurs se montrent de plus en plus difformes, et tels qu'on les observe aujourd'hui.

État actuel. La malade est pâle, anémique, son teint est plombé ; les avant-bras sont dans une pronation extrême, les tendons des fléchisseurs des doigts forment des cordons à la face antérieure de l'avant-bras devenue postérieure , l'avantbras est en même temps fléchi sur le bras à angle obtus. Par suite de la pronation, le cubitus semble luxé et faire saillie sous la peau, en arrière du carpe ; il est environ à 1 centimètre en avant du pyramidal. Le radius a à peu près conservé les rapports normaux avec le carpe ; il y a soudure presque complète de l'articulation du poignet. Le métacarpe est fortement fléchi sur l'avant-bras ; puis les phalanges sont, au contraire, dans une extension forcée ; elles forment, avec le métacarpien, un angle obtus à sinus curviligne de 180^ Le pouce est à peu près normal, les mouvements sont trop bornés pour que la malade puisse fermer la main ; elle peut cependant tenir une aiguille entre le pouce et l'index ; les phalangines sont fléchies à angle aigu sur les phalanges, puis les phalangettes, au contraire, étendues sur les phalangines, du moins pour la plupart. Il n'y pas, dans ces jointures, apparence de tophus, il y a plutôt maigreur ; mais il y a quelques saillies osseuses , tuberculi-

formes, au niveau des petites jointures ; et on peut reconnaître, par la palpation, ([u'il ne s'agit par, là simplement de tôtes d'os saillantes par suite de subluxation, il y a mobilité obscure dans toutes les petites jointures, on ne peut pas constater de craquements. Les deux membres supérieurs sont dans le même état à peu près ; la main gauche est un peu moins difforme que la droite : c'est là le deuxième type ou type de flexion dans tout son développement. Depuis longtemps, les jointures des mains sont douloureuses, la nuit seulement, et la malade ne peut les laisser sous les couvertures. Ce dont elle se plaint le plus, c'est d'une sensation de tiraillement dans le corps des membres, accompagnée quelquefois de fourmillements; les épaules sont à peu près libres. Au coude, l'extension est impossible, la flexion très bornée, la supination impossible. Les genoux sont devenus roides ; la malade ne peut s'agenouiller ; il y a une sorte de demi-flexion permanente à leur niveau, et leur extension complète est impossible. Aussi la malade marche-t-elle courbée sur elle-même, elle ne peut guère faire plus de 200 pas ; elle monte quelquefois des marches d'escalier. Le genou présente une sorte de gonflement osseux, la rotule est immobile, les extrémités supérieures des tibias etinférieures des fémurs présentent à la palpation des crêtes osseuses. Rien aux cous-de-pieds ; les orteils sont un peu fléchis, recroquillés, sans ankylose ; il se présente un peu de gonflement des cheville» vers le soir. Les fonctions digestives sont en général bonnes ; constipation habituelle, pâleur, bruit de souffle au cœur, bruit de souffle dans les vaisseaux du cou.

Je dois noter qu'à l'hôpital Necker, on a essayé, sans succès, de redresser les membres supérieurs par des tractions répétées.

Observatiom IIL — Pas d'anlécédenis hérédHaires. — HabUaiion très humide. — Début des douleurs à .28 aî?s. — Description des déformations.

Hospice de la Salpê trière ; M'"e Gagnard, femme de chambre,

oBSEiivATioiy 383

âgée de quarante ans. Bâtiment Saint-Jacques, 2" dortoir (période d'invasion bien dessinée). — Cette malade assure que son père et sa mère n'ont pas eu de douleurs ; elle a un frère et une sœur qui en sont également exempts ; elle est restée à la campagne jusqu'à l'âge de quinze ans ; là elle n'habitait pas un endroit humide. Réglée à l'âge de seize ans, elle n'a pas été malade à cette époque. Elle vient à Paris à l'âge de vingt-deux ans, et de vingt-trois à vingt-huit ans, elle habite une chambre très humide, située au S" étage, sous un toit ; l'eau coulait contre les murs, le lit même était humide. Elle se marie â vingt-sept ans, et un an après, les douleurs commencent à apparaître. Jusque-là elle s'était bien portée, les règles avaient lieu régulièrement; grossesse à l'âge de vingt-neuf ans. Pendant la gestation, ilyaune légère exacerbation des douleurs, l'accouchement se fait à terme sans accident ; la malade n'allaite pas, les suites de couches n'ontrien d'anormal ; l'enfantmeurt un an après sa naissance. C'est par les mains que les douleurs ont tout d'abord débuté, par les articulations du médius de la main gauche ; puis les deux pouces ont été symétriquement et simultanément envahis. Pendant un an environ, tout le mal s'est borné là ; les autres jointures se prennent ensuite insensiblement et successivement ; puis, vers trente ans, une année après le début dumal, la malade est forcée de s'aliter ; elle reste au lit pendant trois ans sans pouvoir se lever. Jamais, même au début, de la période d'état elle n'a eu de fièvre ; elle n'a pas cessé de manger, mais elle a observé que souvent, à cette époque, ses urines étaient troubles et rouges; en même temps, elle avait des sueurs abondantes, surtout la nuit. La déformation des parties a commencé presque en- même temps que la généralisation du mal, laquelle s'est effectuée en deux ou trois semaines. Les douleurs, qui étaient d'abord continues, ne se montrent plus aujourd'hui que par intervalles. L'évolution de la maladie s'est opérée complètement, dans l'espace de sept ans, et, aujourd'hui, elle est à son déclin; presque aucun traitement n'a été tenté; cependant, trois mois après l'accouchement, la malade est allée à Saint-

Louis, où cllu a demeuré quatre mois ; là elle prenait des douches et des fumigations tousles jours, sans éprouver une grande amélioration.

Èial achiel : La malade est brune, d'une constitution nerveuse et bilieuse ; maigreur prononcée, aucun désordre fonctionnel apparent ; pas de roideur dans le cou et la mâchoire; épaules non ankylosées, mais roideur et frottements très marqués ; les coudes sont dans la demi-flexion; ils peuvent être fléchis mais non étendus par la malade ; on y perçoit des craquements : le poignet droit est mobile ; le gauche est complètement ankylosé à angle droit, de manière à simuler unemainbot palmaire ; la forme de la main droite est celle du second type (ou de flexion), la déviation en masse des phalanges vers le bord cubital est très prononcée. Ces os sont fléchis sur les métacarpiens, dont les tètes font saillie sur le dos de la main. 11 y a subluxation des phalanges, en arrière de la tète des métacarpiens, flexion au niveau des articulations des phalanges avec les phalangines, saillie des têtes osseuses à ce niveau, extension de quelques phalangettes sur les phalanges. Le pouce, les métacarpiens, sont dans labduction et comme luxés ; la première phalange est, au contraire, dans la flexion forcée, et la seconde dans l'extension. Entre le pouce resté un peu mobile et la première phalange de Tindex, la malade peut pincer une aiguiUe dont il lui est possible de se servir pour coudre. La main gauche présente à peu près la même forme que la droite, mais la flexion y est beaucoup moins prononcée. La malade peut manger seule, mais elle est obligée pour le faire de rapprocher sa tète de ses mains. Rien dans les hanches ; demi-flexion des genoux (jui sont complètement ankylosés et fléchis à angle droit. Sur le bord des condyles du fémur, au niveau de la fente interarticulaire, on sent de petites crêtes osseuses qui font saillie sous la peau; il en existe de semblables, au pourtour des condyles du tibia ; la rotule est immobile, et subluxée, sur le côté externe do rarticulation; les tibias ont éprouvé un léger degré de rotation en dehors, sur leur grand axe; la pointe du pied est, par suite, déviée en dehors ; les genoux sont en même temps portes

OI'.SEKVATION 385

un peu ou dedaus. De plus, en examinanl les parties de pnjlil, on voiL qu'il y a subluxalion du tibia, en arrière du l'éuuu-, chose que Ton peut d'ailleurs constater par la palpation. La tubérosité externe du tibia fait un peu saillie, en dehors du coudyle externe du fémur. Les cous-de-pied ne sont pas ankylosés; les doigts de pied ne sont ni difformes, ni douloureux, ni ankylosés ; mais la malade ne peut pas marcher, on la pose le matin sur une chaise où elle travaille assise toute la journée.

Observation IV. — Pas d'antécédents héréditaires (?). — Habitai ion humide. — Bronchite chronique à 47 ans. — Début des accidents rhinnatismaux à 59 ans. — Envahissement rapide des autres jointures. — Description des jointures. — Description des déformations à 67 ans.

Hospice de la Salpètrière, bâtiment de la Vierge. — La nommée Bridon (Marie-Louise), âgée de soixante-sept ans. Cette femme n'a jamais connu sa mère; son père, assure-t-elle, n'a jamais présenté de maladie semblable à la sienne, non plus que ses frères. Elle a exercé pendant huit ans l'état de blanchisseuse en gros, et, pendant huit autres années, elle a habité une chambre très humide, dans une maison où elle servait comme domestique. Elle a été réglée à dix ans. Elle avait toujours joui d'une bonne santé, lorsqu'à l'âge de quarante-sept ans, après la disparition des règles, elle a éprouvé des étouflements, et a été atteinte d'une bronchite chronique qui l'incommode encore de temps à autre. Elle était âgée de cinquante-neuf ans, lorsqu'elle s'aperçut d'un peu de rougeur et de gonflement dans les articulations métacarpo-phalangiennes des deux mains ; quelques mois après, elle voit les poignets devenir également rouges et gonflés. Mais elle ne cessait pas de faire son ouvrage, et n'éprouvait, dit-elle, jamais de fièvre. Deux ans après l'apparition des premières douleurs, un grand nombre de nouvelles jointures s'étaient prises sourdement, sans douleurs vives; vers cette époque, les mains ont pris insensiblement l'attitude vicieuse Charoot. Œuvr. compl. t.vii. Malcid. des Vieillards. 25

niÎMlSSlONS, KXACElUîATIO.NS

qu'on leur voit aujourd'hui. U y a cinq ans que la malade ne peut plus se servir de ses mains, si ce n est pour s'aider à marcher avec une béquille.

A'tal actuel. — Les mains sont en proualion comj)lèle ; toutes les jointures en sont rigides et à moitié ankylosées, mais àpeine noueuses. Les phalangettes sont lléchies sur lesphalangines, les phalangines légèrement étendues sur les phalanges, les phalanges lléchies, à angle obtus sur les métacarpiens (premier type). Les jointures des pouces sont mobiles, tuméfiées, et contiennent une assez grande quantité de liquide; les coudes etles épaules sont parfaitement mobiles. Les articulations tibio-tarsiennes sont volumineuses, contiennent également du liquide, elles ont une mobilité exagérée; la malade ne peut appuyer le pied sur le solpour marcher, elle est forcée de se servir d'une béquille; les orteils sont tous rigides, redressés ; on perçoit des craquements quand on les remue. Les genoux ne sont ni rigides, ni gonflés; on iVy perçoit pas de craquements. Les hanches sont parfaitement libres ; le cœur a son volume normal, et l'auscultation n'y fait pas percevoir de bruits morbides. Tous les viscères paraissent en bon état, et, malgré son âge, la malade est vigoureuse. Depuis deux ou trois ans, elle ne souffre, dans les jointures, que lors des changements de temps.

Rémissions, cxacerbations . — Lorsqu'un assez grand nombre d'articulations sont affectées, lorsque la rétraction musculaire a produit des difformités, les malades ne cessent presque jamais de souffrir dans les jointures. On observe seulement des rémissions et des exacerbations qui apparaissent sous diverses influences. Sur 23 malades qui sont dans la périoded'état, et qui ont pu donner des renseignements précis, il y en a 19 qui nous ont assuré qu'elles souffrent plus la nuit que le jour. D'ailleurs la plus grande intensité des douleurs, pendant la nuit, a été notée par presque tous les auteurs (Haygarth, Landré-Beauvais, Chomel, Requin).

MAUDIES INTERCUnUENTES 387

Il est des malades qui souffrent évideramenl plus pendant les chaleurs de l'été que pendant l'hiver ; la plupart attribuent la recrudescence de leurs douleurs au froid et aux variations de température ; il en est quelques-unes enfin, qui prétendent souff'rir surtout à chaque époque menstruelle.

Maladies intercurrentes. — Landré-Beauvais admet que la goutte as thénique se porte souvent sur les viscères, mais nous ne trouvons dans sa thèse aucun fait capable de justifier son opinion. Haygarth a vu, chez trois malades seulement, que les nodosités semblaient alterner avec une colique d'estomac, la gastralgie, et dans un cas avec un asthme. M. Requin a insisté sur la fréquence des phénomènes dyspepsiques dans le cours du rhumatisme articulaire chronique. Pour nous, nous n'avons guère noté, dans nos observations, que des maladies intercurrentes qu'aucun lien véritable ne semblait rattacher à la maladie principale. Quelques infirmes, il est vrai, étaient sujettes à des douleurs d'estomac, et quelquefois môme à des vomissements assez opiniâtres ; d'autres éprouvaient les spasmes et les étouff"ements notés par Landré-Beauvais ; mais ces symptômes étaient à peu près continus, et ne semblaient jamais alterner avec les douleurs articulaires ; ils étaient surtout prononcés chez les sujets chloro-anémiques. Les femmes dont nous avons fait l'autopsie avaient succombé aux affections les plus diverses (phtisie, pneumonie, entérite). L'étude des complications cardiaques devait naturellement nous préoccuper. Des 41 malades que nous avons observées, il en est 2 qui ont présenté à l'examen plessimétrique et stethoscopique les signes évidents d'une aff'ection du cœur. L'une de ces malades est âgée de soixante ans et l'autre de quarante-neuf ans. Chez la première, il existe une altération des valvules mitrales, compliquée d'une hypertrophie considérable du cœur et accompagnée d'emphysème pulmonaire ; chez l'autre,

^oo TEUiMIINAISOINS ; laiOLOGIli

le cœur est également hypertrophié, ainsi que le démontre la percussion, mais les bruits cardiaques sont normaux. Cette dernière malade présente une infiltration œdémateuse des membres inférieurs.

Tenninakons. — Ilaygartli a signalé la longévité des malades atteintes de nodosités des jointures ; une des femmes observées par cet auteur vécut quatre-vingt-treize ans. Nous avons observé à l'hospice de la Salpôtrière un grand nombre d'infirmes qui ont atteint un âge très avancé (soixante et douze, soixante et dix-sept ans). Il ne paraît pas que la mort survienne souvent sous l'unique influence de l'affection des jointures. On pourrait supposer que les infirmes vouées à une immobilité complète, sont fort exposées à la formation d'eschares à la région sacrée. Pour nous, nous n'avons rencontré qu'une seule fois cette complication. La mort s'en est suivie mais nous n'avons pas pu savoir s'il n'existait pas dans ce cas quelque affection viscérale capable d'expliquer celte terminaison funeste. M. Chomel n'a vu, depuis la publication de sa thèse, aucun cas de mort par suite du rhumatisme articulaire chronique.

Etiologie.

Presque tous les auteurs qui ont écrit sur l'afïection qui nous occupe, l'ont étudiée dans les établissements consacrés à l'indigence. Landré-Bauvais et M. Chomel ont recueiUi leurs observations à la Salpôtrière ; M. Adams a relevé les siennes dans l'hospice manufacturier de Dublin : la misère, avec toutes ses conséquences est une chose que l'on ne saurait révoquer en doute. Landré-Bauvais ne nous a donné aucun renseignement précis sur l'époque de la vie oîi se développe

ÉTIOLOGIE -Joy

10 pins spécialeraenL la gouLLo. as Llié nique primitive. En consultant les trois observations qu'il nous a laissées, nous voyons que, dans la première, la maladie avait commencé à 30 ans; dans la deuxième, elle débute huit jours après un accouchement; dans la troisième, elle n'apparaît qu'à l'âge de 72 ans. Les résultats notés par Haygarth sur le même sujet sont à signaler : suivant cet auteur, ce serait presque toujours

11 l'époque de la ménopause que débuterait la maladie. Ainsi 3 femmes seulement sur 33 furent prises pendant la période (le la menstruation régulière. De ces 3 femmes, 2 étaient âgées de 30 à 40 ans, l'autre d'environ S 0 ans; presque toutes les autres malades avaient plus de 41 ans. Voici le résultat de nos propres recherches à ce sujet : sur 41 cas, 4 malades ont été prises à l'âge de 20 ans; 10 ont été atteintes de 20 à 30 ans; 7 de 30 à 40 ans; 14 de 40 à 60 ans ; enfin, 6 seulement avaient dépassé 60 ans.

D'où cette conclusion : il y a deux périodes dans la vie, où se montre principalement le début de la maladie ; la première période s'étend de 20 à 30 ans ; la seconde de 40 à 60 ans.

Aucun tempérament, aucune constitution n'ont paru avoir d'influence particulière sur le développement de l'affection. L'hérédité a été notée, dans nos observations, 11 fois sur 41 cas ; mais la cause que les malades ont le plus souvent invoquée, c'est l'action prolongée du froid humide. Des 41 femmes que nous avons interrogées, il s'en trouve 19 qui ont habité, un bon nombre d'années, des chambres humides, froides, mal aérées, non éclairées, situées daus les rues de Paris les plus étroites. Nous avons été conduits à admettre, en outre, l'influence de l'humidité froide chez 8 autres femmes qui, par profession, séjournaient pendant la plus grande partie du jour dans des ateliers humides, où souvent même elles couchaient. 27 fois donc, sur 41, l'influence prolongée du froid humide [iaralt avoir contribué à la production de la maladie.

•J"^' KTIOLOGIE

11 élait intéressant de rechercher quel laps de temps s'écou](! en général entre l'application de cette dernière cause et l'apparition des premiers symptômes, et s'il existe, comme dit Haygarth, une sorte de période d'incuhation. 16 malades seulement ont pu nous donner des renseignements suffisamment précis sur ce sujet, et nous avons trouvé que quelquefois l'affection articulaire se développe, alors môme que la cause agit encore, tandis que le plus souvent, au contraire, 5, 6, Sans se sont écoulés depuis qu'elle a cessé d'agir. L'habitation prolongée dans un lieu humide est la seule cause occasionnelle à action lente que nous ayons notée; toutes les autres causes invoquées par les malades nous paraissent purement excitatrices, et elles se distinguent de la précédente en ee qu'elles sont suivies généralement de l'apparition immédiate des douleurs. Dans 4 de nos observations, les jointures ont été prises pour la première fois vers la fin de la grossesse ou quelques semaines après un accouchement naturel. L'accouchement est, d'ailleurs, considéré par M. Cruveilhier comme une cause occasionnelle de rhumatisme articulaire chronique. MM. Chomel et Requin, M. Piorry, admettent, comme on sait, que cette même cause n'est pas sans influence sur le développement du rhumatisme articulaire aigu. Nous ne notons que deux fois la suppression des règles, et une fois seulement l'action brusque du froid, le corps étant en sueur, comme ayant provoqué l'apparition des premiers accidents, qui se manifestent souvent, au contraire, peu de temps après la ménopause, ainsi que Haygarth l'a remarqué.

Quelle est la fréqueme, de la maladie ? nous sommes portés à croire qu'elle est assez grande ; car, d'après un calcul approximatif que nous avons fait à la Salpôtrière, avec notre collègue et ami M. Trastour cette affection motiverait un vingtième des admissions dans les dortoirs spécialement destinés aux infirmes de tout genre.