ANATOMIE PATHOLOGIQUE

iNoiis ne pouvons pas nous-mêmes rien affirmer sur l'influence des sexes, puisque nous n'avons guère observé que des femmes. Landré-Beauvais se Lait sur ce point peut-être pour la même raison. Haygarth nous apprend qu'il a rencontre la nodosité des jointures chez 34 malades ; un seul homme figure dans son relevé. Il étaitun moyen assez simple de résoudre la question de l'influence des sexes : c'était de répéter à l'hospice de Bicôtre le travail que nous avons entrepris à la Salpêtrière ; mais nous n'avons pu mettre cette idée à exécution. Tout ce que nous pouvons dire sur ce sujet, c'est que dans le cours de notre internat, nous n'avons rencontré qu'un petit nombre d'hommes qui présentassent une affection en tout semblable à celle que nous avons si fréquemment observée chez les femmes. Nous avons cru devoir rapporter l'observation d'un de ces malades ; elle se trouve à la fin de notre travail.

Terminons ce chapitre , en faisant remarquer qu'aucun de nos malades n'a présenté d'attaques de rhumatisme articulaire franchement aigu, avant le début de l'affection dont le développement a été la cause de déplorables infirmités.

Anatomie pathologique.

Les malades sur lesquelles ont été pratiquées les autopsies qui font la base de cette partie de notre travail sont au nombre de six; elles ont succombé à des affections viscérales très diverses (pneumonie, phtisie, entérite chronique ulcéreuse, etc.). Ces femmes étaient âgées de cinquante à soixante et dix ans, lorsqu'elles moururent et présentaient les déformations des jointures depuis six, huit, dix années.

Nous n'avons guère à nous occuper que des lésions qu'ont offertes les parties constituantes et accessoires des jointures.

omie

ANATOMIE l'ATHOLOGIQUE

car, disous-Je par avance, les autres organes de l'éconc,.,.. nom pas présenté d'altérations qui se rattachent directement a notre sujet.

Ces lésions étaient toujours les mêmes, sauf le degré quelles que lussent les jointures qu'on ouvrît. Elles étaient' comme on pouvait le prévoir, plus constantes et généralement plus avancées dans les petites articulations des extrémités supérieures que dans toutes les autres ; elles portaient à la lois sur les extrémités des os, les cartilages diarthrodiaux la membrane synoviale. Nous allons les exposer brièvement 'car elles n'ont rien qui difflere essentiellement de ce qui a été' dit par la plupart des auteurs des altérations propres au rhumatisme articulaire chronique, par Lobstein de l'épiphlogose articulaire, et tout récemment par MM. Deville et Broca, de l'arthrite sèche.

Les têtes des os, au voisinage des jointures malades, paraissent le plus souvent comme imbibées de sang, friables, raréfiées ; elle se laissent aisément pénétrer par le scalpel, d'autres fois, la raréfaction du tissu osseux est tout aussi remarquable que dans le cas précédent ; les cavités médullaires du corps des os paraissent plus grandes que de coutume, leurs parois sont amincies, mais le tissu spongieux n'est pas infîtré de sang, ses vacuoles sont comblées par une sorte de graisse demi-liquide. Enfin, le tissu des extrémités osseuses peut-être plus dur, plus compacte qu'à l'état normal, et en môme temps privé de vascularité. Dans ce dernier cas, les parois du canal médullaire ont souvent acquis une épaisseur considérable. Landré-Beauvais avait déjà noté la pulpart de ces lésions dans la goutte asthéniqiie.

Les têtes des os présentent presque toujours, au pourtour du cartilage diarthrodial, des espèces de végétations ou stalactites osseuses, qui les circonscrivent en forme de couronne complète ou plus ou moins interrompue. Il est toujours facile

ANATOMIK PATHOLOGIQUE 393

de reconnaître que ces productions adlièrent complètement aux os sur lesquels elles sont comme greffées ; elles m'ont semblé parfois molles, rosées, faciles à entamer par le scalpel, et d'une apparence cartilagineuse ; d'autres fois, elles étaient véritablement ossifiées, et alors, elles paraissent d'une texture spongieuse et comme vermoulues. En tout cas, elles n'ont aucune ressemblance avec les concrétions tophacées de la goutte.

Les cartilages diarthrodiaux présentent presque constamment soit de simples érosions, soit des ulcérations véritables. Les ulcérations sont de deux espèces : les unes, plus ou moins arrondies, à bords nets et comme taillés à pic pénètrent toute l'épaisseur du cartilage, dont elles occupent tantôt le centre, tantôt la périphérie. Dans ce dernier cas, elles contiennent souvent très exactement des replis de la membrane synoviale, qui paraissent moulée sur elles. Les ulcérations de la deuxième espèce ont des bords frangés, mal circonscrits, leur fond est hérissé de petites houppes flottantes dont l'ensemble présente un aspect velouté. Ce sont, en un mot, les ulcérations velvétiques, comme on dit aujourd'hui.

Dans les cas oii les jointures avaient conservé un certain degré de mobilité, la membrane synoviale était injectée, rouge, violacée, comme variqueuse, et de sa face interne, qui était villeuse, partaient des processus plus ou moins ramifiés ; la cavité de cette membrane était humide, tapissée d'une sérosité visqueuse ; elle renfermait quelquefois des flocons épais et laiteux, et souvent de petits corps étrangers, mobiles ou adhérents. Lorsque les mouvements des jointures étaient, au contraire, plus ou moins obscurs, ou même presque nuls, la membrane synoviale avait en partie disparu. A sa place, on trouvait des tractus ceflulo-fibreux, dirigés en sens divers et qui nous ont semblé partir du fond des ulcérations du cartilage, ou, d'autres fois, du cartilage lui-même, devenu en partie fibreux,

394 ANATOMIR FATHOI.Or.IQUK

Dans presque tous les cas, la membrane synoviale élaiL doublée à l'extérieur par une série de gaînes celluleuses de nouvelle formation plus ou moins épaisses, quelquefois en partie ossifiées. Ces gaînes étaient souvent, sur le cadavre, la seule cause qui s'opposât au redressement des jointures déviées. Les ligaments péri-articulaires ne nous ont pas paru altérés; il n'en est pas de môme des ligaments intra-articulaires, qui avaient quelquefois disparu plus ou moins complètement.

Les muscles des membres dont les articulations étaient atteintes d'ankylose ou de rigidité plus ou moins complète étaient souvent atrophiés et infiltrés de graisse; ils avaient leur couleur et leur consistance normales, dans tous les cas 011 les jointures avaient encore conservé quelques mouvements.

Ainsi que nous l'avons déjà fait pressentir, à part les lésions qui avaient déterminé la mort, les viscères n'ont rien présenté qui doive être signalé ici : les organes urinaires ont été plus spécialement l'objet de notre attention; les reins n'ont offert aucun des caractères de l'altération si bien décrite par M. Rayer, sous le nom de néphrite goutteuse.

Nous n'avons jamais rencontré soit dans les jointures elles-mêmes, soit dans les parties voisines, les dépôts crétacés qui, pour la plupart des auteurs, constituent le caractère anatomique le plus saillant de la goutte. Rappelons que Landré-Reauvais, qui a fait à la Salpêtrière, ainsi qu'il nous l'apprend lui-même, un grand nombre d'ouvertures de corps, n'a jamais rencontré de ces dépôts, dans les cas où la difformité des articulations semblait annoncer leur existence.

Les altérations articulaires que nous venons de passer en revue, ne sont nullement particulières aux cas qui font l'objet de notre étude; tous les auteurs en ont signalé l'existence dans des circonstances oii les grandes articulations étaient

GOUTTE ASTHÉNIOOE I RlLslIMi:; 395

seules atteintes (Bouillaud, Chorael et Requin.) Ces lésions, on n'en saurait douter, sont le résultat de l'inflammation. Mais l'inflammation qui les produit agit d'une manière lente; elle désorganise les tissus dans certains points, en même temps qu'elle engendre ailleurs des productions nouvelles (corps étrangers, bourrelets osseux); elle paraît n'amener jamais, à moins de circonstances étrangères, la production du pus. C'est là un caractère important à noter, que Lobstein avait remarqué déjà, mais qui a surtout été mis en lumière, dans ces derniers temps, par MM. Deville et Broca, dans leurs éludes remarquables sur V arthrite sèche (1).

Résumé

Les infirmités que nous avons décrites, d'après les observations relevées à l'hospice de la Salpêtrière reconnaissent pour cause une afîeclion primitiveinent chronique, qui a pour siège de prédilection les petites jointures des extrémités des membres, mais qui peut envahir la plupart des grandes articulations, successivement et dans un certain ordre.

Nous avons rencontré cette affection chez des femmes d'une

1. Nous avons trouvé de bons rcnseigncinenls sur le sujet qui nous occupe dans les auteurs suivants :

Portai. — Observations sur In valurc et le traitement du rachitisme. Paris, 1798.

Kohler. — Berchreîb. der Pliys. und Patli. prap. lena, 1795. Voigtcl. —Handbuch. der palh. Anat .. Tlallc, 1804. Sandiforl. — Mus. anat., t. 2 ; 1793.

Lobstein. — Anat. patli., t. 2.

W. Sniilh — .A Treatise on fractures in the vicinitu of joints, nublin |s',7. -1 I J

Cruveilliier. — Atlas d'anat pathoL, t. 2, 9" livraison. Requin. — Loc. cit.

Adams. — The Cyclop. of anat. and physioL. Lond., 1839. Broca. — Comptes rendus de la Société anatomiqiœ, 1851.

396 luîsuMK

condition miséraljle, oL qui, pour la plupart, ont été exposées pendant de longues années à Tinfluence du froid humide.

Elle a débuté le plus souvent par les jointures des doigts de la main, oii elle a produit des douleurs articulaires, un gonflement des parties superficielles qui a gagné bientôt les parties profondes et y a déterminé des déformations permanentes.

A une époque plus ou moins voisine du début, il s'est développé des douleurs sourdes, et d'un caractère spécial, qui paraissaient avoir leur siège dans les muscles, et qui s'accompagnaient de rétraction des extrémités ou des membres euxmêmes ; d'autres fois, cette rétraction ne s'est accompagnée d'aucune douleur appréciable dans le trajet des muscles. Les déformations ont été caractérisées par le gonflement profond dont nous avons parlé plus haut, des subluxations des os, et des déviations quelquefois très prononcées.

Les déviations, qui se prêtent à une description spéciale, pour chaque espèce de jointures, se sont faites, en général, pour les grandes articulations dans le sens de la flexion ; elles ont pu, quant à ce qui concerne les mains, être ramenées, comme nous l'avons montré, à deux types à peu près constants.

L'aff"ection a présenté une marche très lente et a déterminé peu de douleurs, lorsqu'elle s'est développée chez des femmes âgées ; son évolution a été, au contraire, souvent assez rapide, les douleurs ont été vives, chez les sujets d'un âge moins avancé. Les déviations sont alors apparues de bonne heure, et sont devenues plus marquées.

Chez un certain nombre de jeunes sujets, la rétraction musculaire a singuUèrement prédominé sur les phénomènes arthritiques. Après avoir présenté pendant longtemps des rémissions plus ou moins complètes, la marche est devenue enfin

UKSL'MÉ 397

continue avec des exacerbaLions. Les malades onL alors quelquefois éprouvé des phénomènes fébriles, eu général peu intenses et de peu de durée. Dans deux cas sur quarante et un, nous avons rencontré une complication évidente du côté du cœur.

Aucune des manifestations de la diatlièse uricpe n'a été remarquée. Les dépôts de matières tophacées dans les jointures, ou à leur périphérie n'ont été observées à aucune époque de la maladie, quel qu'ait été d'ailleurs le nombre des petites articulations atteintes et le degré des altérations qui y ont été rencontrées.

Les lésions trouvées, par l'autopsie, dans les jointures, étaient les mêmes que celles qui ont été rattachées, par la plupart des auteurs, au rhumatisme articulaire primitivement chronique, à ces différences près, qu'elles siégeaient dans un plus grand nombre d'articulations à la fois et qu'elles se rencontraient plus constamment et à un plus haut degré dans les jointures des extrémités supérieures.

TeUes sont les seules conclusions immédiates que nous puissions déduire des études purement descriptives que nous avons faites.

On voit, par le résumé qui précède, que la description tracée d'après nos observations ne diffère pas essentiellement de celle qui nous a été donnée, parlaplupart des auteurs, du rhumatisme articulaire chronique, et par M. le professeur Piorry des arthrites chroniques et des arthropathies, indépendantes de l'hémite. Les causes, les lésions, les symptômes, sont au fond les mêmes dans les deux cas. Mais pourquoi, chez certains sujets, les arthrites sévissent-elles de préférence sur les petites jointures des extrémités ? Pourquoi cette marche presque toujours fatalement envahissante? Pourquoi ces déformations, ces déviations habituellement prononcées, et parfois

'^iOH iiÉsuMi';

si rapidement produites sous l'influence de la rétraction des muscles? Voilà autant de diflerences fort importantes que nous signalons, sans pouvoir en pénétrer la cause; nous n'en trouvons d'explication suffisante ni dans le sexe, ni dans l'âge, ni dans la constitution des sujets aflectés, ni enfin dans l'intensité ou la nature des causes occasionnelles. Des observations beaucoup plus nombreuses et plus suivies que les nôtres nous paraissent nécessaires pour résoudre ces questions que nous n'avons pu qu'indiquer.

Les analogies qui existent entre les cas que nous avons observés et ceux qu'on trouve chez les auteurs, comme étant des exemples de goutte invétérée, sont tellement frappantes, que plusieurs pathologistes (MM. Chomel, Requin, Grisolle) se sont appuyés sur elle pour établir qu'en nosologie, la goutte ne saurait être nettement séparée du rhumatisme. Il nous paraît indubitable, d'après ce que nous avons lu, que parmi les observations de goutte chronique, froide, asthénique, qui existent dans la science, il en est beaucoup qu'il faut considérer comme des exemples d'arthrites chroniques, rhumatismales, fixées sur les petites jointures. Si cependant il faut, à l'exemple de ia plupart des médecins modernes (MM. Rayer, Cruveilhier, Piorry), considérer la goutte comme une maladie bien distincte, suffisamment caractérisée au point de vue nosologique, par la diathèse- urique dont elle est inséparable, les observations que nous avons recueillies, manquaient toutes du caractère qui dégage du rhumatisme la goutte ainsi définie; même dans les cas les plus prononcés, les plus invétérés, nous ne trouvons ni les dépôts tophacés des jointures, ni les modifications de la sécrétion urinaire, ni même les phénomènes viscéraux particuliers qui sont l'apanage des affections goutteuses.

Ajoutons, d'après les auteurs, que la goutte est très sou-

OIJSIÎMVATION 399

vent héréditaire, qu'elle n'attaque que rarement les i'cmmes, qu'elle est une maladie des gens riches, qu'elle reconnaît pour cause l'usage immodéré de vins généreux, de substances alimentaires abondantes et riches en matières azotées, et nous aurons indiqué des circonstances étiologiques bien opposées à celles que nous avons trouvées dans les antécédents de nos malades.

Nous aurions cherché à établir un parallèle plus complet entre la goutte et l'arthrite rhumatismale chronique des petites jointures, si nous avions été assez heureux pour pouvoir recueillir quelques faits relatifs à la première de ces maladies ; mais, pendant tout le cours de notre internat, nous n'avons rencontré, dans les hôpitaux, aucun malade atteint de goutte avec diathèse urique et productions topliacées dans les jointures. Il nous a paru peu convenable de reproduire ici, sans avoir pu la vérifier par des observations qui nous fussent propres, une comparaison qui se trouve établie dans la plupart des traités classiques.

Le but de cette dissertation aura été remph, si les études que nous avons faites peuvent être utiles aux personnes qui, munies de matériaux plus complets, aborderont ce terrain assez aride et encore peu exploré.

Observation V. — Pas cVaniécédenls hérédilaires. — Pas d'Iiabilalion humide. — Début des douleurs, à .23 ans, au sixième mois de la grossesse. — Refroidissement durant les règles; réapparition des douleurs ; envahissement de toutes les jointures. — Apparition rapide des déformations. — Description des jointures à 49 ans.

Jlospicc de la Salpôtrièrc. Cmiy (Anne), célibataire, née le 28 frimaire an XII, entra le 28 février 1834, division des incurables,

400 OI!SEUVATIO^

service de M. le D'' MoisseneL. — Le père et la mère de celle malade n'ont jamais eu ni rlmmalisme, ni goutte; elle a deux sœurs bien portantes et exemptes de douleurs dans les jointures. Elle a élé réglée à vingt ans; à cette époque, elle avait des ilueurs blanches, mais elle n'a pas eu les pâles couleurs; une l'ois établi, l'écoulement menstruel avaitlieu tous les mois régulièrement. Dans sa jeunesse, cette femme n'a éprouvé aucune maladie. Depuis l'âge de quatorze ans, elle sert en maison ; partout où elle a servi elle a été bien nourrie, bien logée ; elle n'a jamais habité d'endroit humide. A vingt-trois ans, elle devient grosse ; elle accouche à terme, et sans accident, d'un enfant, bien portant d'abord, mais qui meurt à l'âge de onze mois.

Vers le cinquième mois de sa grossesse, elle quitte Paris, et va habiter une maison de laboureur, et couche dans une chambre parfaitement saine. Vers le sixième raoisde sa grossesse, elle s'aperçoit en tillant du chanvre, qu'elle éprouve de la gêne dans les mouvements et de la douleur dans les articulations métacarpo-phalangiennes du pouce et de l'index de la main droite. Cette douleur est à peine accompagnée d'un peu de rougeur ; quelque temps après, le genou droit se prend, devient rouge, et surtout gonflé. On applique sur cette partie une douzaine de sangsues qui soulagent momentanément; mais peu à peu les jointures tibio-tarsiennes se prennent à leur tour, puis les poignets. Mais, dans ces deux dernières jointures, même au début, il n'y a ni rougeur ni gonflement, et seulement un sentiment de faiblesse et comme d'engourdissement; l'accouchement s'opère, naturellement et à terme, les lochies et la sécrétion du lait ont lieu normalement. Huit jours environ après l'accouchement, au commencement d'octobre, la malade, étant encore dans le sang, se rend, par un temps froid, à une source où elle lave du linge ; elle revient transie. Les douleurs, qui avaient àpeuprèsdisparu, reparaissent tout à coup, et cette Ibis, toutes les jointures de la main se prennent, et, en môme temps, les articulations du coude-pied sont atteintes de nouveau ; cette fois, les douleurs et lu gêne des mouvements sont les seuls symptômes, il n'y a m

i-ougeiu' ni gonllement. Au bout de quelques jours, toutes les jointures du corps sont envahies simultanément sans nouvelle cause apparente. Dès lors, tout mouvement devient impossible, et depuis ce temps, la malade n'a jamais quitté le lit. Les mâchoires, les mains, les orteils, les cous-de-pied, les genoux, les coudes, etc., toutes les articulations sont prises, à l'exception des épaules et des hanches. Malgré cette rapide invasion, il ne se manifesta pas de tîèvre, du moins la malade l'assure; elle n'a pas cessé un seul jour de manger. A partir de cette époque, les douleurs se sont fait sentir presque sans interruption pendant quatre ans. Dès le début, l'usage des membres a été presque complètement aboli; la malade a maigri très rapidement, et, en peu de temps, elle est devenue très pâle. Aucun traitement n'a été dirigé contre le mal. Les douleurs étaient plus vives la nuit que le jour, et elles empêchaient quelquefois le sommeil; on les exaspérait en provoquant des mouvements. Dès le début des nouvelles douleurs articulaires, les membres ont pris une attitude vicieuse ; la malade y éprouvait un sentiment de faiblesse, et une sorte de tremblement nerveux. Peu à peu, ils se sont fléchis, contracturés, et ils sont devenus crochus comme on les' voit aujourd'hui; elle éprouvait alors des espèces de crampes, avec tendance invincible à la flexion de la plupart des jointures, elle faisait tous ses efforts pour vaincre cette flexion ; ce qui la gênait surtout, c'était la tendance qu'avaient les membres inférieurs à se fléchir, à se contracturer. Mais la malade, par un mécanisme ingénieux, a mis fin à la rétraction douloureuse de ses membres : elle a fait placer, sous ses cuisses, un long coussin en forme de plan incliné et elle a obtenu ainsi une demi-flexion légère, beaucoup moins incommode.

Pendant cette sorte de période d'acuité, elle n'a pas cessé d'être réglée. Elle a allaité son enfant, qu'on lui apportait sur son lit; au bout de onze mois, l'enfant meurt (d'une maladie inconnue). A la suite de l'émotion que cet événement causa à la malade, les règles ont cessé de paraître pendant deux mois. Les urines, assure-t-elle, n'ont jamais présenté rien de remarr quable. Au bout d'un an, l'infirmité était aussi prononcée qu'elle

Charcot. Œuvr. compL t. vn. Malacl. desVieillards. 26

OHSERVATION

Test aujourd'hui, et au bout de quatre ans, les douleurs avaient spontanément diminué. A cette époque, on a placé la malade sur une charrette, on l a ti-ansi)()rtéeà Paris où elle a été admise par complaisance à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Ricord; elle y est restée div-neuf mois. Les douleurs étaient continues, mais assez supportables ; la nuitseuleles exaspérait; la malade est sortie au bout de dix-neuf mois de l'hôpital du Midi, pour entrer à la Salpôtrièro où elle est déjà, depuis vingt ans. Elle était encore soutirante lorsqu'elle y est entrée, mais les douleurs ne reparaissaient guère qu'avec les changements de saisons ; aucune médication n'a été essayée à l'hospice ; depuis vingt ans, cette femme est dans la position où nous la voyons aujourd'hui ; elle n'a cessé, pendant ce temps, de se bien porter et n'a même éprouvé aucune indisposition notable.

Etat actuel. — Maigreur ou mieux atrophie générale, teinte blafarde des téguments, souffle anémique au cœur et dans les vaisseaux du cou, volume normal du cœur; la malade est dans le décubitus dorsal, elle ne quitte jamais le lit ; elle jouit d'une bonne santé, on peut le dire, et prend son mal en patience ; aujourd'hui, les douleurs ont presque complètement cessé ; les m-ines sont normales.

Etat des jointures. — AvHculaiion temporo-maxillaire : La malade ne peut ouvrir la bouche qu'incomplètement; quand elle bâille, craquement dans les articulations temporo-maxillaires ; elle ne peut baisser la tète, le cou est tout à fait roide ; les jointures scapulo-humérales paraissent ankylosées (elles n'ont jamais été douloureuses). Mais la malade peut encore exécuter quelques mouvements de totalité du bras, au moyen de l'omoplate; tout le membre supérieur est alors soulevé d'une pièce.

Les deux coudes sont ankylosés complètement ; les bras sont fléchis à angle droit sur les avant-bras, lesquels sont dans la pronation et appliqués contre la poitrine; les poignets sont dans la flexion; les extrémités inférieures du

ODSEIIVATION 403

cubitus et du radius font saillie du côté du dos de la main; toutes les articulations métacarpo-phalangiennes sont un peu mobiles, et, dans les mouvements, on y entend de légers craquements; les phalanges sont fléchies sur les métacarpiens; les articulations des doigts sont toutes déformées; la forme de la main est extrêmement bizarre, et se rapproche beaucoup du P'' type que j'ai admis (type d'extension), c'est-à-dire qu'il y a successivement flexion des phalanges, puis extension des phalangines, puis enfin flexion des phalangettes. Les pouces sont dans l'abduction, et encore mobiles, la main est sèche, la peau y est comme collée sur les os, dont les têtes font saillie sous forme de tubercules; il n'y a pas de gonflement noueux véritable au niveau des jointures, et il n'y a pas lieu de songer à l'accumulation de matière tophacée à leur niveau. La malade, en raison des mouvements des phalanges et des mouvements d'épaule, peut encore porter les aliments à sa bouche, à l'aide d'une fourchette dont le manche est long de 2 pieds et demi ; elle s'en sert pour piquer ses aliments qu'on divise préalablement, et les porter ensuite à sa bouche, en faisant glisser l'instrument avec une de ses mains, tandis que l'autre main le dirige.

V articulation coxo- fémorale est assez libre et elle n'a jamais été douloureuse ; les genoux, ankylosés complètement, sont dans une légère demi-flexion ; cous-de-pied : ankylose complète. Le pied droit est un peu dévié en dehors, les articulations métacarpo-phalangiennes du gros orteil sont un peu mobiles; tous les autres orteils sont comme fecroquillés et ankylosés.

Observation Y1. — Pas d'antécédents héréditaires. — Habitation humide ; ■première manifestation rhumatismale. — • Nouveaux accidents sept ans plus tard, suivis de déformation articulaire. — Etat des jointures à 56 ans. — Tuberculisation pulmonaire : mort. — Autopsie : Description des lésions articulaires.

Le 3 Mars 1851, entre dans la salle Saint-Michel, service

404 OIISEUVATIOIS

clo M. Rayer, à l'hôpital delà Charitô, le nommé Maul-Laurier- Beautils, tailleur, âgé de cinquante-six ans. Cet homme n"a pas eu de parents goutteux ou -rhumatisants ; il se nourrit halituellement mal, et ne boit jamais de vin. En 1828, il habitait un rez-de-chaussée tellement humide, que les murs en sont continuellement mouillés, et qu'ils sont couverts de cristaux. Au bout d'un an de séjour dans ce lieu, Maul éprouve tout à coup, pendant la marche, une douleur tellement vive dans l'articulation de la première avec la deuxième phalange du gros orteil droit, qu'on est forcé de le ramener chez lui. Cette douleur, il la compare à un engourdissement très intense. Quelques mois après cette première attaque, toutes les articulations des orteils du pied gauche deviennent simultanément rouges, tuméfiées, et causent des douleurs analogues à celles qui avaient existé dans le pouce ; cette nouvelle invasion est d'ailleurs précédée de frissons et accompagnée de fièvre ; bientôt après, le pied droit se prend lui-même, et enfin les articulations des doigts des deux mains. D'abord bornées aux petites articulations, la tuméfaction, la rougeur et la douleur se montrent bientôt aux articulations tibio-tarsiennes, et aux deux articulations du poignet. Cette période d'acuité dure huit jours environ, pendant lesquels le malade, ne pouvant plus marcher, était transporté chaque jour à l'hôpital Saint-Louis, où il fait usage, dès le début, de bains de vapeur et de fumigations. Au bout de ce temps, survient une rémission, suivie bientôt de nouveaux accès venant irrégulièrement de temps à autre, lesquels étaient précédés par de légers frissons, et s'accompagnaient de sueurs abondantes. Les choses restent ainsi, pendant cinq ans environ.

En 1835, Maul, qui habite cependant alors un logement sec, voit le mal, qui s'était borné presque exclusivement aux petites articulations des pieds et des mains, envahir les coudes, et, à cette époque déjà, se manifeste une certaine difficulté dans l'extension de l'avant-bras sur le bras. Ce sont surtout les membes supérieurs qui sont le siège des

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douleurs, à cette nouvelle période de la maladie; c'est alors qu'il commence à apercevoir une déformation dans les articulations des doigts de la main; à cette époque aussi, il lait remonter les ankyloses que nous observons dans diverses articulations des extrémités inférieures. Enfin, après une série de rechutes pendant lesquelles augmentent les difformités articulaii'es et la perte ou la diminution des mouvements de certaines jointures, une douleur se manifeste pour la première fois dans l'épaule gauche, sans rougeur ni gonflement cette fois.

Lors de son entrée à l'hôpital, cet homme nous paraît d'une constitution entièrement détériorée ; il est faible, cacochyme, pâle, et maigre ; il assure ne tousser que depuis im mois environ, et n'avoir jamais craché le sang. Il y a dix jours, qu'à la suite de frissons, il éprouva un point de côté avec oppression au côté gauche de la poitrine ; bientôt surviennent de l'insomnie et de l'inappétence ; il assure que, lors de l'invasion du point de côté, les articulations des mains, qui étaient gonflées et rouges, cessèrent subitement d'être tuméfiées et douloureuses. D'ailleurs, pas d'antécédents syphilitiques, jamais aucun phénomène notable soit du côté de l'estomac, soit du côté du cœur ou des intestins. L'urine est habituellement très claire.

Cet homme, outre les bains de vapeur dont il a fait usage, à une certaine époque, se contentait de prendre, lors des attaques, de 8 à 10 gouttes de teinture de colchique, médicament qui le soulageait toujours, mais dont il était bientôt forcé de suspendre l'usage, à cause d'hallucinations et de maux de gencives qui ne tardaient pas à survenir.

Dans Yétat actuel, nous avons à étudier chez le malade, 1° les vestiges de l'affection habituelle des articulations, qui est dans ce moment dans une période de rémission ; 2" une affection pectorale. Voici d'abord dans quel état nous trouvons If's diverses articulations.

Pied gauche. — Aucune ankylose ; seulement, quand on

meut les surfaces articulaires les unes sur les autres, on entend un léger craquement dans les diverses articulations des orteils, et en particulier du gros orteil. L'articulation tibio-tarsienno paraît déformée, c'est-à-dire que les enfoncements naturels paraissent remplis, et quand on en palpe les contours, la mollesse habituelle des parties est remplacée par une résistance très grande ; il semble que tout le pourtour de l'articulation se soit incrusté d'une matière solide ; d'ailleurs, immobilité complète de cette articulation ; le pied est fixé à angle droit sur la jambe. Cette soudure était déjà complète il y a une dizaine d'années. Dans toutes les autres articulations du pied, et dans celles des orteils, les mouvements paraissent conservés ; les différentes pièces du tarse paraissent cependant soudées entre elles.

Au pied droit, pas d'ankylose soit aux orteils, soit au tarse, soit dans l'articulation tibio-tarsienne ; ni déformation, ni rougeur, ni gonflement de ces diverses articulations ; cependant, le frottement des surfaces articulaires fait entendi*e un certain craquement. Le malade assure n'avoir jamais souffert dans les articulations fémoro-tibiales ou coxo-fémorales.

Membre supérieur gauche. — En général, les articulations du métacarpe avec les doigts et les différentes phalanges entre elles sont gonflées, déformées, mais sans rougeur pour le moment ; la déformation paraît tenir à un gonflement des tissus osseux mêmes, ou bien à des productions osseuses péri-articulaires de nouvelle formation. Les doigts ont, par suite, un aspect fusiforme, avec des renflements au niveau de chaque article. On remarque dans l'articulation entre le premier métatarsien et la première phalange du pouce, une sorte de luxation de cette dernière en avant et en dedans de la tête du métatarsien ; en même temps, les mouvements provoqués de cette articulation sont obscurs ; il y a une sorte de demi-ankylose, ce qui n'empêche pas que le frottement des surfaces articulaires ne délermine un craquement très sensible ; d'ailleurs, déformation et gonflement analogues des articulations des deuxième, troi-

ORSEnVATlOIN 407

sième et quatrième métatarsiens avec les phalanges correspondantes, avec craquement des surfaces articulaires, mais sans ankyloses ; les phalanges paraissent en outre déformées un peu en avant de la tête des métacarpiens ; déformation analogue, mais plus légère, dans les articulations des différentes phalanges entre elles ; crépitation sensible par les mouvements provoqués dans les diverses articulations. La main, considérée en général, est en outre déformée ; ainsi les diverses phalanges des doigts sont habituellement dans l'extension, mais les doigts sont légèrement fléchis sur les métacarpiens ; de plus, ils sont légèrement inclinés vers le bord interne de la main.

Les mouvements volontaires sont pour la plupart conservés, mais difficiles ; les mouvements provoqués sont limités. C'est ainsi qu'il y a un obstacle à l'extension de tous les doigts sur les métatarsiens, et que les mouvements divers dans l'articulation du premier métacarpien avec la première phalange sont très faibles, par suite de la demi-ankylose déjà notée.

Articulation radio-carpienne. — Elle est déformée, les saillies osseuses sont peu prononcées, les enfoncements sont comblés ; la main est immobile dans l'axe de l'avant-bras ; les mouvements provoqués ou spontanés sont tout-à-fait nuls.

L'ankylose paraît complète ; elle remonte, dit-il à une dizaine d'années.

Articulation Imméro-cnbitalc. — L'avant-bras fait un angle de 35 à 40 degrés avec le bras ; Favant-bras et le bras sont, en outre, dans une pronation habituelle. Quand on cherche à étendre l'avant-bras sur le bras, ou à provoquer la supination, on ne peut y parvenir, car aussitôt les muscles paraissent agir violemment, et des cordes correspondant à leurs tendons se dessinent sous les téguments. Ces cordes paraissent dues aux tendons des muscles long supinateur, grand pronateur; d'ailleurs, elles existent à un certain degré, alors même qu'on ne cherche pas à détruire la flexion. Quand on dit au malade de fléchir l'avant-bras sur le bras, il le fait d'ailleurs sans douleurs

OU dimcullé. Le biceps brachial e\ le brachial atUérieur ne paraissent jouer aucun rôle dans l'obstacle à l'extension. Ajoutons que le frottement des surfaces articulaires de l'articulation du coude s'accompagne d'un craquement très sensible. L'épaule est douloureuse depuis trois mois environ ; cependant, il n'y a pas là de craquement sensible, et les mouvements en sont assez libres. Tout ce que nous avons dit du membre supérieur gauche s'applique exactement au membre supérieur droit. Tel est l'état des diverses articulations ; mais, nous l'avons dit, le rhumatisme n'est pas actuellement la maladie principale. Nous avons parlé du débutde l'affection pectorale.

Le trois mars, jour d'entrée, nous constatons, par l'auscultation, des râles très abondants, muqueux, à grosse bulles, des deux côtés de la poitrine ; pas de matité par la percussion ; souffle au premier temps au cœur et à la base ; ce souffle est doux ; souffle vasculaire au cou ; expectoration de crachats muqueux, verts, larges, arrondis ; oppression assez forte ; fièvre. — Les jours suivants, même état. (Pot. gomm., diète.) Les 10 et 11, pot. stibiée, 0,010. — Les 12, 13 et 14, pot. kermès, 0,10; légère amélioration. — Le 14, apphcation d'un vésicatoire au côté gauche de la poitrine.

Ce jour-là, on avait observé de l'obscurité du son sous la clavicule gauche, et quelques râles suspects ; en outre, de la matité relative, à la partie postérieure et inférieure du poumon gauche. En ce point, il n'existait pas de souffle ; mais les râles muqueux qui occupaient toute l'étendue du lobe inférieur résonnaient en ce point avec un timbre tout particulier, analogue à celui qu'ils acquièrent quand ils éclatent au milieu du souffle bronchique. Les jours suivants, l'amaigrissement se prononce, la fièvre s'accroît, la langue se sèche, la dyspnée augmente ; enfin il survient du dévoiement, et le malade meurt le 16 mars.

Autopsie. — /'Slal des articulations; ?" état des viscères. ses articulations présentent tous les degrés imaginables de

OBSERVATION : l^^SIONS ARTICULAIRES 409

l'affection qu'on a appelée, dans ces derniers temps, du nom iVnrthrite sèche. Dans un premier groupe, nous voyons les cartilages présenter, en certains points, des dépressions; d'autres fois, de véritables pertes de substance, des ulcérations dont le fond est rugueux. Déjà la membrane synoviale est épaissie et injectée. Une espèce de synovie épaisse, très visqueuse, remplit la cavité articulaire. C'est dans cet état que se trouvent les articulations fémoro-tibiales. Au deuxième degré, le pourtour du cartilage est pour ainsi dire érodé ; il est anfractueux et irrégulier. Au centre même du cartilage, existent aussi soit simplement des abrasions, des érosions, soit des ulcérations plus ou moins profondes, dont quelques-unes mettent à nu la substance osseuse. Il semble, qu'en même temps, la texture du cartilage lui-même ait changé de nature ; il paraît s'être ajouté à la substance cartilagineuse, du tissu fibreux qu'on enlève sous forme de lamelles. A ce degré, la synoviale est très épaissie ; elle a une coloration d'un violet foncé ; sa face interne est couverte de bourgeons charnus, dont quelquesuns sont pédicules. Un liquide épais et visqueux, mais transparent, remplit la synoviale ; mais, dans quelques articulations, on rencontre une sorte de substance blanche, albumineuse, un peu concrète, complètement libre au milieu de la cavité. Notons qu'en outre, la face externe de la membrane synoviale est doublée d'une couche fibreuse, très résistante, qui la sépare des ligaments articulaires proprement dits. Cette couche nouvelle, qui semble due au tissu cellulaire sous-synovial épaissi et devenu hbreux, joue un grand rôle dans l'obscurité des mouvements exécutés par certaines articulations.

Nous avons parlé de l'obstacle qui existait, pendant la vie, à l'extension de l'avant-bras sur le bras ; nous avons dû rechercher sur le cadavre à quoi tenait cet obstacle; aussi avonsnous disséqué avec soin : 1" le tissu cellulaire sous-cutané ; 2° les muscles eux-mêmes ; 3" les ligaments péri-articulaires. Après avoir coupé successivement ces diflerentes parties, nous ne vîmes pas cesser le moins du monde l'obstacle à l'extension ; mais, sous les ligaments péri-articulaires que nous enle-

OBSEUVATION : l.KSIONS AIITICIILAIHKS

vàmes avec prôcaulion, nous renconh-Anies une couclie épaisse, libreuse, qui les séparait de la synoviale.

Quand celle couche eut été coupée et qu'il ne resta plus que la séreuse elle-même, tous les mouvements s'exécutèrent dans l'articulation, môme -à l'état normal ; c'était donc non pas dans Tarticulation môme, non pas plus précisément en dehors d'elle, que gisait la cause de cette contracture apparente, mais bien dans la couche intermédiaire à la synoviale et aux ligaments péri-articulaires, laquelle s'était épaissie et rétractée; ce qui ne veut pas dire que, pendant la vie, les muscles ne jouaient pas un certain rôle dans la difficulté qu'on éprouvait à étendre l'avant-bras.

Les articulations qui présentaient les altérations que nous venons de décrire étaient les plus nombreuses; c'étaient la plupart des articulations métacarpo-phalangiennes et métatarsophalangiennes, celles des phalanges entre elles, aux doigts comme aux orteils. Les deux articulations du coude rentrent dans le même groupe ; quelques-unes de ces articulations présentaient, en outre, en dehors de la synoviale, dans la couche même dont l'épaississement avait causé au coude une sorte d'ankylose extra-articulaire, une espèce de productions osseuses, lesquelles étaient, pour certaines jointures, une des principales causes de leur gonflement anormal.

Enfin, dans un dernier groupe, nous assistons au début de l'ankylose intra-articulaire celluleuse, et quelques articulations de notre malade présentent le degré le plus élevé de cette altération. En règle générale, c'est du fond d'une ulcération du cartilage, laquelle a mis à nu l'os, que partent les brides cclluleuses intra-articulaires.

Ces dernières vont de l'autre côté se rendre soit au fond d'une ulcération analogue du cartilage opposé, soit à la face interne d'un point quelconque de la synoviale; mais souvent, c'est du catilage lui-même, transformé, devenu fibro-cartilage, que l'on voit partir ces brides de formation nouvelle; elles sont friables, minces, transparentes, ou épaisses et résistantes; elles permettent certnins mouvements dans les articulations méta-

OnSERVATION : J.ÉSIONS ARTICULAfRES 411

oai'po-phalangiennes des pouces, par exemple, un certain degré de llexion ; mais elles y limitent l'extension et l'abduction.

Dans d'autres cas, l'ankylose celluleuse intra-articulaire est complète, les liens celluleux sont solides et résistants ; c'est ce qu'on voit aux articulations radio-carpienne, tibio-tarsienne. EnJin, dans certaines articulations phalangiennes, le cartilage articulaire a complètement disparu; il n'en reste plus que des îlots. L'os mis à nu est rugueux, mais presque sans altération. Dans ce dernier cas, il n'existe aucune production fibreuse intermédiaire.

Le cœur ne présente aucune altération sensible, soit dans ses parois, soit dans ses valvules. — Tubercules dans les poumons, surtout au niveau du lobe inférieur gauche, où il y a une excavation. — Les autres organes n'ont rien présenté de notable.