Union médicale. Avril 18G0, n» 40, page
ÉTAT l'I'^ï^ ^'^^^^^ '^■^^'^ '"^ ^'""'"'^
la longue, uue diminution des globules: c'est l'anémie gouL-
Que la fibrine subit une augmentation dans la goutte aiguë; du moins, les saignées sont couenneuses;
3» Que l'albumine du sang diminue dans la goutte cbronique,s'il existe une affection des reins: en pared cas, on rencontre un excès d'urée ;
40 Que l'alcanilité du sang est toujours diminuée, ce qui semble favoriser la production des dépôts tophacés ;
5° Enfin que le sang renferme quelquefois des traces d'acide oxalique.
Comme complément de cette étude, nous devons examiner l'état des urines dans la goutte ; il s'agit de savoir si l'acide urique s'y trouve en plus grande porportion que de coutume, comme on l'a prétendu ou s'il est au contraire en plus faible quantité, ainsi que les travaux modernes semblent le démontrer.
Pour bien résoudre la question, il ne s'agit point d'apprécier la quantité proportionnelle d'acide contenue dans un échantil- . Ion d'urine, mais de constater la quantité totale d'acide urique éliminée par les reins dans l'espace des vingt-quatre heures, et cela non-seulement pendant un jour, mais pendant plusieurs jours; car l'excrétion de l'acide urique par les reins est intermittente.
Il est donc indispensable de recourir ici à une analyse méthodique, et l'on doit se rappeler que la présence d'un acide libre dans l'urine, ou le peu d'abondance de la partie aqueuse de ce liquide, suffisent pour provoquer la formation de ces sédiments, auxquels on attache, en général, une importance exagérée.
C'est après avoir tenu compte de toutes les causes d'erreur, que Garrod est arrivé aux résultats suivants ;
li'l'AT DKS lIItlNHS DAixS GOUTTE
Dans la goutte aiguë, pendant l'accès, les urines sont rares et foncées en couleur, mais la quantité d'acide urique excrétée dans les ving-quatre heures est presque toujours moins considérable qu'à l'état normal (0«' 23 au lieu 30). Il y a donc diminution dans l'excrétion de ce produit, coïncidant avec une augmentation de sa proportion dans le sang.
Dans l'intervalle des accès, les urines n'ont pas été examinées ; cependant nous ferons observer que la gravelle est fréquente, ainsi que les dépôts cristallisés d'acide urique, formés avant la miction (Rayer), mais l'existence de ce phénomène ne suffit pas pour démontrer qu'il y ait un excès réel d'acide urique, soit dans le sang, soit dans l'excrétion urinaire.
Dans la goutte chronique, la tendance à la diminution s'accuse de plus en plus. Pendant les accès, les urines sont pâles et abondantes : il ne s'y forme pas de dépôts, par le refroidissement, aussi longtemps que la maladie est apyrétique ; on n'y constate que des traces d'acide urique. Mais de temps en temps, il se produit des décharges pendant lesquelles l'urine renferme une quantité plus considérable de ce produit.
Dans l'intervalle des accès, ces caractères persistent; souvent on observe de l'albuminurie, et l'urine contient quelquefois des cylindres fibrineux.
En résumé, messieurs, il est évident que sous l'empire de la diathèse goutteuse, il existe une surabondance d'urale de soude, dans le sang et les humeurs, pour parler le langage de l'ancienne médecine ; c'est aussi l'urate de soude qui constitue les dépôts articulaires qu'on a de tout temps signalés chez les goutteux ; mais cet excès d'acide urique ne se traduit pas par une augmentation de l'excrétion rénab»; il semble coïncider, au contraire, avec un défaut d'élimination.
QUATRIÈME LEÇON
Anatomie pathologique de la goutte.
SOMMURE - \Uéralions locales de la goutle. État des articulations. Cartit'Xrthrodial. - Les dépôts d'urate de soude occupent de préférence les l i privés de vaisseaux. - Etatde la synoviale et des hgaments - Tophus. -ZI composition; - Phénomènes inflammatoires. - Arlhnte sèche; - \nkvlose - Lieu d'élection de la goutte : articulations qu elle peut envahir-Concrétions tophacées péri-t^rticulaires. - Concrétions dans 1 epaisseur du derme. - Tophus de Toreille externe. - Enumerat.on des pmnts principaux on des tophus peuvent se former.
Messieurs,
Dans la dernière conférence, nous avons vu qu'à LouLes les périodes de son évolution, la goutte coïncidait avec un excès d'acide urique dans le sang.
Nous allons aujourd'hui vous montrer que les altérations générales, et que les dépôts qui se rencontrent au sein des organes ou des tissus sont presque toujours formés d'urate de soude.
Les altérations sur lesquelles nous allons appeler votre attention sont depuis longtemps connues. Depuis longtemps on savait que, chez les goutteux, des tophus, des dépôts crayeux se produisaient autour des jointures; mais on regardait ces faits comme exceptionnels ; on les rattachait aux cas les plus invétérés et les plus graves. 11 appartenait à Garrod do montrer que le moindre accès de goutte laisse
•^^ '•"l'Aï DKS AltïIClîl.ATIOAS DANS I.A C.DVTn:
une empreinLe indélébile sur les Lissus envahis, qui soi il frappés, pour toujours, du cachet de la nrialadie.
Commençons par étudier ce qui se passe dans les articulations malades : nous y verrons la goutte se montrer avec des caractères anatomiqnes constants et vraiment caractéristiques.
Dès la première attaque, des dépôts d'urale de soude se forment dans le cartilage diartlirodial (1): ils en occupent la partie la plus superficielle et sont logés, soit dans l'intervalle des cellules, soit dans leur intérieur même, ainsi que nous l'avons constaté, M. Cornil et moi. Ils sont en général situés vers le centre de cette surface libre, aussi loin que possible des insertions de la synoviale, qui, comme on le sait, s'arrête ad pourtour du cartilage d'encroûtement.
Vous comprendrez sans peine le motif de cette élection singulière. Les points accessibles à la circulation sont les moins exposés à la formation de ces dépôts, qui occupent de préférence les tissus privés de vaisseaux; or la synoviale et l'os possèdent une structure éminemment vasculaire; aussi les concrétions goutteuses se forment-elles à la surface du cartilage, pour s'éloigner de l'os, et au centre même de cette surface, pour s'éloigner de la synoviale.
A une période plus avancée de la maladie, quand l'état chronique a succédé aux accès aigus, la synoviale elle-même se laisse envahir : ce sont les appendices des franges de cette membrane, moins riches en vaisseaux, qui subissent les premières atteintes;, plus tard, la synoviale elle-même présente des incrustations. C'est alorsdans les celules épitliéliales que
1, OiiiTod, — On (loi//, |), -311. Londres m\
DÉPÔTS D'rn.VTK 1)K SOUDE <î7
se formenl les dépôts, d'après M. le professeur Rouget; aussi, la boue blanchâtre qu'on rencontre parfois dans les articulalions goutteuses n'est que de l'urate de soude, provenant de la desquamation épithéliale.
Nous savons enfin que les ligaments eux-mêmes participent quelquefois à cette incrustation. Mais ce n'est point encore là que s'arrête le processus pathologique; il peut aller plus loin et envahir les parties étrangères à l'articulation ; les tendons, les bourses synoviales peuvent en devenir le siège; et lorsque les concrétions se sont développées dans le tissu cellulaire voisin, elles prennent le nom de tophus. On sait qu'elles acquièrent parfois des dimensions considérables. Mais ces lésions extra-articulai'res, qui correspondent à un degré plus avancé de saturation, sont toujours consécutives à l'altération du cartilage diarthrodial, qui peut exister seule, mais qui ne saurait jamais manquer, lorsque les dépôts uriques ont envahi le pourtour de l'articulation. Nous ne connaissons, du moins, aucun fait qui fasse exception à cette règle.
Voyons maintenant quelle est la composition de la matière qui constitue ces dépôts. Examinée à l'œil nu, elle paraît amorphe et ressemble à du plâtrede Paris; mais vue au microscope, elle paraît entièrement formée de cristaux aciculaires ; il est vrai que l'on trouve parfois dans le cartilage affecté des amas disséminés de matière amorphe; mais Garrod prétend qu'à l'aide du polariscope, onpeut constater que ces agglomérations elles-mêmes ont une structure cristalline.
Lorsqu'on fait intervenir l'acide acétique, il se produit des cristaux rhomboédriques d'acide urique. C'est à l'aide de ce réactif qu'on peut démontrer la présence des dépôts à l'intérieur des cellules du cartilage. Mais on possède d'autres moyens de déterminer la composition chimique de ces incrustations. Si l'on traite le cartilage affecté d'abord par l'eau froide, puis par l'alcool, puis par l'eau chaude, il devient parfaitement Irans-
ARTIIIUTK GOlJTTEI'Sh, ANKYLOSES
parent; et les réactifs qui ont servi à ce lavage laissent déposer par évaporation, des cristaux d'urate de soude pur; en ellet, ces cristaux fournissent par incinération du carbonate' de soude et, traités par l'acide azotique bouillant, puis par l'ammoniaque, ils donnent naissance à du purpurate d'ammoniaquo, ou murexide, dont la couleur est si caractéristique.
N'insistons pas davantage sur la partie chimique de la question ; contentons-nous de faire ojDserver que le cartilage, ainsi débarrassé de ses incrustations, offre une structure parfaitement normale, et ne présente aucune altération visible soit au microscope, soit à l'œil nu. Telle est du moins, la régie générale.
Quant au liquide souvent boueux que renferme parfois la cavité articulaire, il offre assez souvent une réaUion acide, et présente, au microscope, des débris épithéliaux et des cristaux articulaires.
Signalons maintenant d'autres lésions, qui, pour n'être pas constantes, n'en méritent pas moins une description détaillée.
Lorsqu'on ouvre une articulation goutteuse à une époque voisine de l'accès, on trouve presque toujours la synoviale rouge, injectée, vascularisée ; ces phénomènes ne vont cependant jamais jusqu'à la suppuration; mais, on trouve souvent un excès de liquide dans la cavité articulaire.
Dans les cas de goutte invétérée, on peut rencontrer sur le point malade toutes les lésions de l'arthrite sèche ; l'usure des cartilages, les ulcérations consécutives, les bourrelets osseux, ont été signalés par divers observateurs, et j'en ai vu moimême quelques exemples ; mais ce sont là des faits exceptionnels dont la nature est encore mal connue, et qui mériteraient une étude attentive.
LOCALISATIOÎSS ARTICULAIUES DE LA GOUTTE
FauL-il voir dans ces cas singuliers une sorte de transition entre la goutte et le rhumatisme? Seraient-ils le résultat d'une sorte de combinaison entre les deux diatlièses? ou bien ne s'agit-il que d'une simple complication ?
C'est là une question dont la solution nous paraît devoir être ajournée.
Enfin l'ankylose peut résulter des altérations que nous venons de décrire : elle se réduit quelquefois à une simple rigidité, qui résulte de l'incrustation des ligaments; mais on rencontre aussi de véritables ankyloses osseuses, ainsi que l'ont observé Garrod et M. Ranvier; et cela, dès le premier accès, comme l'ont signalé Todd et M. le professeur Trousseau (1).
La goutte, on le sait depuis la plus haute antiquité, ne siège pas indistinctement sur toutes les jointures. C'est l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil qui jouit du fâcheux privilège d'en attirer les manifestations les plus fréquentes; viennent ensuite les doigts de la main; puis, à une grande distance, les genoux, les coudes; la hanche et l'épaule sont habituellement respectées.
On voit cependant quelquefois le gros orteil demeurer à l'abri de la goutte, tandis que d'autres articulations sont envahies; et ce fait est d'une grande importance pratique ; il permet de comprendre pourquoi la goutte généralisée aiguë présente quelquefois une si grande ressemblance avec le rhumatisme articulaire aigu ; et l'on peut s'expliquer ainsi comment certains observateurs ont été amenés à les confondre. Il est évident, par exemple, qu'un accès de goutte aiguë, occupant
i.Todd. — Practical remaries on Goiil. Londres 1443, p. 45. — Trousseau. Clinique méd. de l'Hôtel- Dieu. i. III, p. 328.
60 LOCALISATIONS AIITICI'LVIUKS l>K LA f.OL'TTK
simullanémeiiL les genoux ol les poignets, pourra èlre (liU'icileà distinguer, au lit du malade, d'une affection purement rhumatismale.
Parmi les cas rares et exceptionnels on peut citer ceux oîi la goutte se porte sur la colonne vertébrale; sur l'articulation temporo-maxillaire (Lire) ; sur les cartilages aryténoïdes (Garrod), enfin sur les osselets de l'ouïe (Harvey): il en résulte un nouveau genre de surdité.
Nous déduirons de cette étude nécroscopique un certain nombre de considérations, dont l'importance, au point de Yue clinique, ne saurait être contestée :
1° Remarquons d'abord que l'incrustation des cartilages est inséparable de la goutte articulaire, et paraît exister dès le premier accès.
2° Chez un sujet goutteux, les jointures qui ont été malades sont les seules qui présentent cette lésion du cartilage ; on ne la trouve quelquefois que dans une seule articulation.
3° L'incrustation d'urate de soude persiste en dehors des accès ; dans leur intervalle, elle peut ne se révéler à l'extérieur par aucune déformation appréciable.
4° Cette lésion est propre à la goutte, et ne se rencontre jamais dans le rhumatisme articulaire, soit aigu, soit chronique.
Il resterait à se demander quel est le rapport qui existe entre l'accès de goutte et la formation d'un dépôt. Ce dernier phénomène est-il la, cause on la conséquence des accidents qui l'accompagnent? Question difficile à résoudre, et que nous discuterons plus loin,
CONCllÉTlOINS TOl'llACliES
Nous avons vu qu'à l'extérieur des articulations malades, il se formait des dépôts d'urate de soude. On en rencontre : r dans les tendons, et plus particulièrement dans le tendon d'Achille ; 2° sur le périoste, mais jamais dans le tissu osseux ; 3° dans les bourses séreuses (olécrânienne, prérotulienne) ; enfin 4« dans le tissu cellulaire sous-cutané ; 5° dans l'épaisseur même de la peau. Ces deux derniers points méritent une
attention spéciale.
Les dépôts sous-cutanés, qui se forment au voismage des jointures, constituent une partie importante de la symptomatologie de la goutte chronique, car leur présence se révèle souvent pendant la vie. On les connaît sous le nom de tophus, ou de concrétions tophacées, expression dont on a souvent abusé ; elle s'applique exclusivement aux amas périarticulaires d'urate de soude, et ne doit jamais être employée pour désigner les tumeurs osseuses du rhumatisme articulaire chronique.
Ces masses crayeuses, à la première période de leur évolution, sont d'une consistance molle et pâteuse ; plus tard, elles se durcissent, et acquièrent une certaine soUdité. Au point de vue chimique, elles se composent d'urate de soude, mêlé d'urate et de phosphate de chaux. Elles présentent, au microscope de fines aiguilles cristallisées.
Elles siègent de préférence aux mains, et occupent le côté de l'extension ; on en trouve également autour du gros orteil, et sur d'autres points. Ce sont des tumeurs ovoïdes, bosselées, tantôt sessiles, tantôt pédiculées, qui peuvent atteindre le volume d'un œuf de pigeon ; elles sont placées au voisinage des jointures, sans reposer exactement sur elles ; mobiles latéralement, elles ne reproduisent pas exactement la forme et les
DKPÔTS CLfAISÉS
conLoLirs dos tôLes osseuses qui leur sont juxtaposées. Elles exercent sur les jointures une pression latérale, qui ne les déforme pas toujours. Elles n'offrent aucune symétrie dans leur distribution. La peau qui les recouvre est luisante, quelquefois d'un blanc mat ; par transparence on peut voir les dépôts sous-jacents.
Ces divers caractères permettent de distinguer les tophus des déformations caractéristiques du rhumatisme noueux, que nous étudierons plus tard. Mais il ne faut pas se dissimuler qu'il^ existe quelquefois des cas difficiles dans lesquels il se manifeste une déviation angulaire des doigts, analogue à celle du rhumatisme chronique; la seule considération des déformations articulaires ne suffit pas alors pour établir le diagnostic, s'il n'existe point de tophus extérieurs. Il faut alors s'appuyer sur l'ensemble des phénomènes généraux ou locaux qui peuvent caractériser la diathèse goutteuse ; il peut même se rencontrer des cas où il sera utile d'avoir recours à l'étude chimique du sang, lorsqu'on veut arriver à une précision absolue dans le diagnostic.
Les concrétions qui se forment dans l'épaisseur même du derme offrent, au point de vue pratique, un intérêt spécial.
Au premier rang, se placent ces concrétions de l'oreille externe signalées par Ideler, Scudamore, et M. le professeur Cruveilhier; Garrod a su montrer tout le parti qu'on en pouvait tirer, sous le rapport clinique.
Ces petits dépôts siègent en général sur le rebord de l'hélix, mais ils peuvent occuper l'anthéhx, ou la face interne du pavillon ; ils traversent trois périodes dans leur évolution ; d'abord mous, ils se durcissent pour former de petites masses blan-
DÉPÔTS CUTAiNÉS
cMtres ; ils peuvent enfin lomber, en laissant derrière eux une petite cicatrice, dont on pourra constater l'existence, quand le topluis lui-même a disparu.
Sur37 cas, Garrod a rencontré 17 fois des tophus extérieurs; 7 fois sur l'oreille seulement ; 8 fois sur l'oreille et près des jointures; une seule au niveau d'une articulation, sans coïncidence d'un dépôt tophacé de l'oreille.
Ces indices accusateurs se révèlent quelquefois de très bonne heure ; j'ai pu, chez un dyspeptiqne, prédire à l'avance l'explosion de la goutte, grâce à la présence d'un tophus de l'oreille ; cependant jamais le malade n'avait eu d'accidents articulaires à l'époque où il me consulta. Garrod a vu ces concrétions se former chez un de ses malades, cinq ans avant l'apparition d'aucun symptôme du côté des jointures (1). On comprend par là quelle est leur importance au point de vue du diagnostic.
 défaut des concrétions de l'oreille externe, on examinera :
1° Les paupières ;
2° Les ailes du nez ;
3° Les joues ;
4° La paume des mains ;
S" Les corps caverneux.
Sur tous ces points, on a vu se montrer des dépôts cutanés, identiques à ceux que nous venons de décrire.
11 nous reste maintenant à parler de l'anatomie pathologique de la goutte viscérale. Nous consacrerons à cette étude notre prochaine conférence.
1. Ces faits exceptionnels ne saliraient infirmer la règle générale. Les accidents articulaires précèdent presque toujours la formation de ces dépôts extérieurs.
