INDIGESTIONS CHEZ LES GOUTTEUX

rencontré U'autopsie. qui a été pratiquée quelqueibis, un épaississement du tissu cellulaire sou.-muqueux ; la muqueuse de re.tomac est œdémateuse, couverte d'érosions hémorrhag.ques, et la cavité de l'organe renferme quelquefois un hqmde noir. L'ensemble de ces lésions semble indiquer une altération déjà ancienne, malgré la soudaineté de l'irruption de la ma-

ladie. „ ,

Au reste, ces cas si terribles sont heureusement fort rares ,

Scudamore n'en cite que deux ou trois ; Garrod et Brinton n en ont jamais rencontré un seul. Tout récemment Budd et Dittricli en ont publié deux exemples.

Mais, à un plus faible degré la goutte remontée à l'estomac est une affection assez commune ; elle se rencontre surtout dans le cas d'asthénie, de cachexie goutteuse, et chez les individus qui ont abusé des spécifiques, des applications de sangsues et du froid.

On peut cependant se demander si l'existence de cette maladie n'a pas été trop légèrement admise chez un certain nombre de sujets. Il est facile, en effet, de commettre ici des erreurs de diagnostic ; et les coliques hépatiques ou néphrétiques, les troubles digestifs de l'albuminurie, peut-être même l'empoisonnement par de certains remèdes (le colchique en particuUer) ont pu simuler, plus d'une fois, la goutte stomacale. Une simple indigestion, survenant brusquement chez un goutteux, pourrait à la rigueur être confondue avec un accès de goutte remontée, en raison de la gravité que prennent quelquefois les symptômes, par suite des prédispositions spéciales que la diathôse urique a fondées. Aussi Watson fait-il observer que souvent il. faudrait dire ulu lard dans V estomac au lieu de « la goutte à V estomac » {york in the stomach, instead of goutïn the stomach). On a poussé le scepticisme jusqu'à nier presque complètement la goutte stomacale, et Brinton, après avoir longuement discuté ce point, fin il par

AI'FhXïlOINS lIÉPATlQUliS

conclure qu'il peui,, h la vl^^mmv. exister un peu d'irriLahiliLé gastrique chez les gouLLeux,niais qu'il lauL attribuer à de simples coïncidences tout ce qui dépasse ce point

Nous professons, à cet égard, une opinion contraire ; et après avoir lait une large part aux erreurs de diagnostic, nous croyons que les diverses allections qu'on peut invoquer à cet égard sont loin de rendre compte de tous les faits. Nous avons vu plus haut que 1 expérimentation physiologique réussit à produire, chez les animaux, des phénomènes analogues à ceux de ladiathèseurique; et nous savons qu'en pareil cas, les liquides gastriques et les follicules de l'estomac sont chargés d'urate de soude. Sans prétendre invoquer des conditions identiques pour rendre compte des phénomènes de la goutte stomacale, nous croyons que des lésions superficielles peuvent fort bien se produire dans l'appareil digestif, sous l'influence de la rétrocession ; et cette manière de voir est parfaitement confirmée par les résultats des autopsies pratiquées chez des goutteux qui ont longtemps souffert de ces organes. Dans les cas de ce genre, Todd a souvent rencontré une dilatation énorme de l'estomac, et Brinton lui-même vient confirmer ces résultats par des observations personnelles ; ce serait là cet état de paralysie et d'affaiblissement de l'estomac que Scudamore avait depuis longtemps signalé dans les cas chroniques de cette maladie.

Il est d'ailleurs probable qu'il se produit à la longue des lésions permanentes chez les sujets atteints de ces manifestations en apparence purement fonctionnelles ; etlescas funestes dont nous venons de parler sembleraient en fournir la preuve.

C. Aux deux formes de goutte stomacale que nous venons de décrire, correspondent deux formes de dyspepsie intestinale: la première se caractérise par des cohques spasmodiques ; la seconde est une véritable entérite. Ces phénomènes peuvent

AI-KECTIONS IlKl'ATKHÎLS

exbler isolémeiiL, ou se joindre aux troubles divers dont reslomac peut devenir le siège.

« Le foie est rarement sain dans la goutte, » a dit Scudamore ; et l'observation journalière vient démontrer la justesse de cette opinion.

11 existe indubitablement des alfections du foie qui sont liées à la dyspepsie goutteuse, et des tuméfactions passagères de cet organe qui précèdent les accès, ainsi que l'ont vu Scudamore, M. Galter-Boissière et M. Martin-Magron.

Mais nous ne savons pas encore, d'une façon positive, s'il existe des affections permanentes du foie qui résultent de la diathèse goutteuse. Scudamore pensait qu'à la longue l'appareil spléno-hépatique subissait l'influence de la goutte et devenait le siège d'affections permanentes. On sait du reste que, d'après les travaux physiologiques modernes, le foie et la rate sont probablement les organes où se forme l'acide urique.

Mais les caractères anatomiques de cette affection viscérale, si elle existe, ne nous sont pas encore connus; et les lésions hépatiques qu'on rencontre chez les goutteux se rattachent presque toujours à l'alcoolisme.

Cependant la gravelle biliaire coïncide quelquefois avec la diathèse urique et la goutte ( Prout, Budd, Wunderlich, Willemin), et l'on peut rencontrer parfois dans la vésicule du fiel, des calculs d'acide urique, ainsi que l'ont vu Stockhardt, Fabel et Frerichs. Peut-être les malades qui ont fourni ces concrétions étaient-ils des goutteux.

Charc.ot. Œuvr. compl. r.vii. Malttd. des Vieillards.

Jll.

L influence do Ja goalle sur les allecLions du cœur ne saurait être contestée; mais il ne s'agit plus ici, comme dans le rhumatisme, d'endocardite, de péricardite, ni d'affections valvulaires. Ces lésions, lorsqu'elles se rencontrent chez les goutteux paraissent surtout reconnaître pour causes l'alcoolisme ou la maladie de Bright.

Mais ce qui domine ici la situation, c'est la dégénéralion g-raisseuse du tissu musculaire du cœur; Stokos, Quain,Gairdner, Garrod, se r.éunissent pour l'affirmer.

A l'origine, cette affection n'existe qu'à un faible deg-ré et 1 on ne constate que des troubles fonctionnels r des palpitation.

la dyspnée, de la faiblesse et de l'irrégularité du pouls (HervezdeChég'oin). La rétrocession goutteuse est ici peu fréquente (Scudamore, Garrod) ; cependant il en existe quelques exemples, et l'on a même vu des malades mourir par le cœur Mais alors les lésions que nous allons étudier s'étaient déjà développées.

Au second degré, la dégénérescence graisseuse du cœur existe. Les symptômes de cette lésion demeurent toujours les mêmes, qu'elle qu'en soit l'orig-ine (Stokes, Garrod). Ils simulent des troubles fonctionnels: en effet, les signes physiques sontpeu caractérisés, et l'on arrive au diagnos^tic surtout par voie d'élimination.

L'impulsion du cœur est faible, presque nulle ; le premier bruit est sourd, et quelquefois, il existe un souffle occasionné par la dégénérescence graisseuse des muselés tenseurs des valvules. La matité précordiale est souvent augmentée; le poul:^ est mou, dépressible, intermittent, quelquefois d'une grande lenteur, surtout pendant l'accès (20 ou 30 pulsations) ; enfin.

AKKliCTIOINS DU COKUlt

on cl signale la présence de ïarcus senilis (Canton), chez les sujets atteints de cette altération du tissu musculaire du cœur.

Les symptômes rationnels sont, eux aussi, bien faits pour tromper l'observateur. Les accès se développent par paroxysmes; il y a des palpitations violentes, de la dyspnée, une tendance syncopale ; on voit se manifester des accidents cérébraux qui prennent la forme d'une apoplexie, bien qu'il n'y ait point d'hémorrhagie intra-crânienne (Law, Stokes) ; des douleurs vives se manifestent à la région précordiale, et s'irradient le long du bras, simulant ainsi l'angine de poitrine, qui ellemême est souvent considérée comme une affection d'origine goutteuse.

Enfin la mort subite est ici très fréquente : ainsi, sur 83 cas de dégénérescence graisseuse réunis par Quain, la mort eut lieu d'une manière inopinée S4 fois, à savoir : 28 fois par rupture du cœur, et 26 fois par syncope. Plusieurs de ces observations ont été recueillies chez les goutteux.

11 est donc évident que bon nombre des faits, dans lesquels la mort est attribuée à la goutte remontée au cœur, ne sont que des cas de dégénération graisseuse de cet organe. Quain et Gairdner ont yu la mort se produire dans ces circonstances, sans rupture ; la mort avec rupture a été observée par Cheyne et Latham.La terminaison fatale est souvent survenue pendant l'accès de goutte, qui semble agir ici en déterminant la crise cardiaque.

Ajoutons enfin que l'état athéromateux des artères, qui souvent coïncide avec les lésions du cœur, peut donner liew à des hémorrliagies cérébrales ; on observe; alors de vraies et non de fausses apoplexies.

AI-I-KCTIOiNS SYSTKAIK .NKItVEUX

Jl s'est o^éré un cliangemenL dans nos idées, au sujet des connexions que présentent les arthropathies multiples avec les affections du système nerveux ; autrefois, la plupart des accidents de ce genre étaient attribués à la goutte ; aujourd'hui, le rhumatisme, en raison des travaux modernes, a conquis la priorité. Toutefois la goutte a encore sa part ; mais il est intéressant de remarquer que les deux maladies marchent parallèlement sous ce rapport, et que toutes les formes du rhumatisme cérébral se retrouvent dans la goutte.

Ainsi la céphalée rhumatismale, indiquée par Van Swieten, et plus récemment étudiée par M. Gubler, a son pendant dans' les céphalalgies goutteuses, depuis longtemps connues, et qui dans ces derniers temps ont été soigneusement décrites par Lynch (1), Garrod et Trousseau.

Le délire aigu, ou forme méningitique du rhumatisme cérébral, se retrouve, d'après Scudamore, chez les goutteux.

L'apoplexie rhumatismale, ou forme apoplectique du rhumatisme cérébral, indiquée par Stoll et fort bien étudiée par M. Vigla, se retrouve, sous forme de stupeur, dans la goutte, d'après Lynch et M. le professeur Trousseau.

Les convulsions qui se manifestent dans le cours du rhumatisme encéphalique peuvent aussi se trouver dans la goutte ; seulement, dans le rhumatisme, elles affectent surtout la forme choréique ; dans la goutte, ce sont plutôt des convulsions épileptiformes, ainsi que l'ont observé Van Swieten, Todd et Garrod.

1. Nous recommanderons à l'atlenlion de nos lecteurs le mémoire de Lynch iSome remarks on the Melaslasls of disensed action lo tke lirain in Goût, etc.) (Dublin Quarterly Journal, 185(5, p. a7(3.)

On ^aiL enfin qu il oxisle une folie rhumaiismale, étudiée par BniTONV., Griesinger et M. Mesnet; il en sera.t de môme pour la goutte, d'après Garrod; mais dans cette dernière maladie, la folie est rare, du moins en France ; M. Baillarger, dont l'expérience fait autorité en pareille matière, nous a dit qu'il n'en avait jamais rencontré aucun exemple.

Remarquons ici, pour signaler une différence, que V aphasie qui n'existe pas dans le rhumatisme (si nous faisons abstraction des affections du cœur et des embolies consécutives) se rencontre, au contraire, dans la goutte. Il faut ajouter que les troubles encéphaliques ont en général moins de gravité dans la goutte que dans le rhumatisme ; que leur alternance avec les phénomènes articulaires est plus marquée ; que la rétrocession est plus évidente ; enfin que, s'il existe assez souvent une goutte cérébrale larvée, il en est bien rarement ainsi dans le rhumatisme.

Il ne faudra point confondre ces accidents cérébraux de la goutte avec le delirium tremens, survenant au moment d'un accès (Marcet), ni avec le délire des affections aiguës intercurrentes, ni enfin avec les symptômes que peuvent développer, du côté des centres nerveux, la dyspepsie, les affections du cœur et l'urémie, bien plus fréquente dans la goutte que dans le rhumatisme. Sous ce rapport, une observation prolongée, une étude attentive du malade pendant un long espace de temps sont les seuls moyens d'éviter toute erreur.

L'influencede la goutte sur les maladies de la moelle épinière est une question encore litigieuse. Todd et Garrod indiquent l'apparition de symptômes légers, d'une sorte de parésie, alternant avec les accès; mais il ne faudrait pas confondre avec

yumAAi KI'INIÉKE

une lésion de Ju moelle épinière celle faiblesse musculaire q„i succède aux alLa.iurs inlenscs de goulLe articulaire, el qui peut presque simuler une véritable paraplégie.

Il est vrai que Graves a rapporté un lait dans lequel, l'autopsje ayant eu lieu, on trouva un racornisseme^it de la moell<"; nims cet exemple nous paraît peu satistaisanl. il ne iaut point oublier d'ailleurs que, s'il existe des afléctions médul- Imres bées à la goutte ou au rhumatisme, ce qui n'est pas encore démontré, il est indubitable que des affections articulaires très prononcées peuvent se développer à la suite des lésions, même traumatiques, de la moelle épinière (1).

L'appareil respiratoire peut aussi devenir le siège de certaines manifestations de la goutte; nous allons les passer rapidement en revue.

r Asthme goutteux. — Parmi les affections thoracique'. qui peuvent mériter cette désignationi il en est qui se rapportent à l'asthme dit nerveux ; les poumons sont alors parfaitement libres pendant l'intervalle des accès, et il existe une alternance manifeste des symptômes thoraciques avec les accidents articulaires.

M. le docteur Vigla en a rapporté un exemple intéressant à la Société de médecine des hôpitaux.

Mais il existe une seconde forme d'asthme goutteux, qui se rattache à des lésions permanentes, et coïncident surtout avec l'emphysème : au reste, on rencontre encore ici des alternatives d'exacerbation et de rémission, qui correspondent à la disparition et au retour des accidents articulaires.

1. Bail. — Thèse de concours pour l'agriiçidliov , 1860, p. S7.

M'I'AUKIL UESPIUATOIKE 103

Ces faits sont assez rares : Pâtissier n'en a vu que 2 cas sur 80 malades; Garrod i cas sur 40; enfin, Hyde-Salter, auquel on doit un traité de l'asthme, en rapporte aussi un cas.

2° Quelques auteurs anciens décrivent une pleurésie goutteuse." Il est probable qu'il s'agit ici d'une simple pleurodynie, comme nous le verrons plus loin.

3° Existe-t-il une pneumonie goutteuse ? Quelques observateurs en ont parlé, mais on manque de faits bien authentiques. Scudamore a vu deux fois la goutte se déclarer après la guérison d'une pneumonie. On se demande s'il ne s'agit pas ici d'une coïncidence fortuite. Toujours est-il que, d'après le même auteur, ces deux affections peuvent coexister, sans exercer aucune influence l'une sur l'autre. Nous reviendrons sur ce point.

Les affections des voies urinaires sont fréquentes dans la goutte, et deviennent presque la règle, aune certaine période de la maladie. Elles sont rares, au contraire, dans les diverses formes du rhumatisme articulaire chronique. C'est là iin caractère distinctif qu'il n'est pas sans intérêt de faire ressortir.

Il faut cependant éliminer du cadre de la goutte viscérale tout ce qui est relatif à la pierre et à la gravelle urique, soit rénale, soit vésicale, d'après les règles que nous avons suivies jusqu'à présent; ces accidents sont fréquents, il est vrai, chez les goutteux, mais sans leur appartenir d'une manière exclusive.

Mais il existe des affections urinaires qui correspondent directement à la goutte, et que nous allons maintenant décrire.

J'J'* YOIKS IJIUIVAinES

A. Los reins peuvent ôLir iVapp(''s d un trouble Ibnclionnel passager, qui offre des analogies évidentes avec la goutte articulaire. Il survient à une époque peu avancée de la maladie; il a pour symptômes une douleur vive mais transitoire, alternant manifestement avec la goutte articulaire qui peut occuper l'un ou l'autre rein, et une albuminerie qui ne persiste pas longtemps. Il peut se faire que, pendant toute la durée de cette complication, il n'y ait aucune émission de graviers. Cette manifestation de la goutte n'est pas exceptionnelle ; Garrod en a observé plusieurs cas, et j'en ai vu un moi-même avec M. le docteur Clin. Le malade dont il s'agit était un médecin, etpouvait par conséquent, donner des renseignements dignes defoi sur les phénomènes qu'il avait éprouvés.

B. Les affections permanentes du rein deviennent presque la règle, dans la goutte chronique ; il s'agit d'une néphrite alhumineuse, offrant des caractères analomiques qui ne laissent subsister aucun doute sur son origine, à savoir, des infarctus d'urate de soude dans le parenchyme du rein. Nous avons déjà décrit ces altérations, en traitant de l'anatomie pathologique.

Une fois constituée, la néphrite albumineuse de la goutte ne diffère que bien peu, par ses symptômes, de la maladie de Brigth ordinaire. On trouve en général les urines claires peu colorées; elles renfermejit une quantité d'albumine variable, mais presque toujours assez faible, contiennent peu d'urée et de sels ; et montrent au microscope des cylindres fibrineux, garnis de cellules épithéliales, ou chargés de granulations. 11 peut y avoir de l'œdème de la face et des membres inférieurs ; mais ce symptôme fait souvent défaut. On constate aussi, comme dans la maladie de Bright ordinaire, de la dypepsie et de la diarrhée. Mais, comme nous l'avons déjà fait pressentir, la marche de l'affection est plus lente, et

VOIES UniNAlRES 1^5

son pronostic moins grave que celui de la néphrite albumineuse proprement dite.

Cependant on a quelquefois observé de l'urémie dans le cours de cette affection : Basham, Todd, Deschamps (de Bordeaux), et d'autres observateurs, en ont rapporté plusieurs exemples : j'ai appelé moi-même l'attention sur ce point il y a plusieurs années, et M. Fournier en a fait ressortir l'importance dans sa remarquable thèse sur l'urémie.

C. La goutte msicale a été signalée par divers auteurs : Scudamore en a parlé, et Todd s'est attaché à en faire ressortir les caractères (1); et l'on doit y rattacher un grand nombre de cas que les Anglais désignent sous le nom de vessie irritable (irritable bladder).

Dans le principe, comme nous l'avons déjà vu pour les reins, il s'agit d'une affection passagère, d'un trouble dynamique, caractérisé par une douleur soudaine et violente de la vessie, par duténesme, et par l'émission de sang et demucopus par l'urèthre, même en l'absence de toute complication calculeuse (Todd) ; ces phénomènes peuvent alterner avec les affections articulaires.

Mais, à un degré plus avancé, c'est une lésion permanente avec catarrhe de la vessie, et d'autres phénomènes de cette espèce. M. le professeur Laugier a bien voulu me communiquer une observation qui démontre la réalité d'une goutte vésicale, indépendante de toute complication de grave lie.

D. On a parlé enfin d'une urélhrite goutteuse, avec écoulement de pus par l'urèthre ; mais les auteurs (et Scudamore en particulier) ne s'en sont-ils pas laissé imposer ? Il s'agis-

1. Todd. — CUnical lectures on certain diseases of Ihe vrinrinj organs. London, 1857. p, 359.

nOdlTE AUAHTICULAIIIK NO.N VISCKIIALK

smt pp.uL-(Mr(' .l'uno nrUiriLc ])lennorH,agiquo. Tollo osi ,],! moins, l'iaUMprclalion qu'il rsL p.nnis d'appliq,,,.,- à (luHqiics-iiiK-s (les obscpviilioiis de Scudaniore.

GoiUte abarticulairc non viscérale. — Indépendaramoiil des affecLions internes qui peuvent se développer dans le cours de la goutte, il existe d'autres manifestations de la même maladie, qui, sans envahir les organes intérieurs, s'^. localisent cependant ailleurs que dans les jointures : on les voit occuper les muscles, les tendons, les neris, la peau, et quelques autres points de l'économie.

A. Dans un premier groupe, nous réunirons les phénomènes de cette espèce qui se rattachent aux ligaments, aux tendons et aux tissus fibreux en général.

Nous avons déjà établi que, lorsque les cartilages diarthrodiaux ont été saturés d'urate de soude, on voit les ligaments et les tendons s'imprégner de cette substance. Les symptômes de cet état de choses se confondent en général avec ceux de la g-outte articulaire ; ils peuvent cependant avoir quelquefois un rôle indépendant. On sait, par exemple, que le tissu fibreux prérotulien peut devenir le siège de douleurs fort analogues à celles de la goutte aiguë; c'est la goutte prérotuHenne de M. Rayer. On se demande si dans les tendons et les ligaments la goutte peut exister sous forme larvée ; peut-elle précéder la goutte articulaire ou la remplacer entièrement? C'est là un point encore obscur, et qui demande de nouvelles recherches.

B. Muscles. — Les goutteux éprouvent souveni dans le

GorriE AitAitrici:L.\iiu-; nom viscéiiai-e 107 cours des accès, des crampes douloureuses dans les masses musculaires des membres ; il sont sujets au lumbago, et peuvent ressentir des douleurs très vives, sous forme de points, dans les parois de la poitrine ; elles occupent probablement les muscles intercostaux ou le tissu fibreux des parois thoraciques (pleurodynie goutteuse). Ces sensations sont assez souvent désignées par les malades sous le nom de douleurs rhumatismales, mais en réalité, elles appartient à la goutte.

C. Nerfs. — On constate aussi des douleurs sur le trajet des troncs nerveux, el en particulier du sciatique et du trifacial, pendant le cours de la goutte. Elles ont pour caractère de paraître brusquement et de s'évanouir de même, et d'alterner avec les affections articulaires.

D. Affections cutanées. — Brodie et M. Givialeont depuis longtemps remarqué qu'il existe une relation évidente entre le psoriasis, la gravelle et les calculs uriques. Il est certain qu'on rencontre souvent le psoriasis chez les sujets appartenant à des familles goutteuses, et qu'il peut coïncider avec la goutte chez un seul et môme individu. C'est là un fait que les observations de Holland, de Garrod et de M. Rayer ont mis complètement hors de doute. — On a vu aussi l'eczéma coïncider ou alterner avec les accès les mieux caractérisés de goutte.

Telles sont, pour le moment, les seules affections cutanées dont la corrélation avec la goutte soit authentiquement établie. Mais sous le nom d'arthritides, M. Bazin et son école ont rassemblé un grand nombre d'exanthèmes divers qui se rattachent au rhumatisme et à la goutte, deux affections qu'ils confondent en une seule [arthritis). 11 faut convenir que les observations présentées à l'appui de ces opinions laissent singulièrementà désirer, et que la goutte est ici complètement

AFFECTIONS OCllUIRES ; SURDITÉ

laissée dans lombro. Les faits rassemblés par M. Bazin se rapporleni exclusivement au rhumatisme.

E. Affections oculaires. — Morgagni avait déjà signalé la conjonctivite qui survient quelquefois dans le cours d'un premier accès de goutte ; plusieurs auteurs l'ont observée après lui ; mais de toutes les maladies oculaires qui ont été rapprochées de la goutte, celle qui mérite le mieux de se rattacher à cette diathèse est inconstestablement Viritis. Lawrence et Wardrop ont rapporté des faits dans lequels l'alternance de l'iritis avec des accès de goutte bien caractérisés ne pouvait-être révoquée en doute ; et M. le professeur Laugier nous a communiqué une observation dans laquelle ce phénomène était parfaitement caractérisé. Il est extrêmement remarquable de voir l'iris afPecté de cette manière dans la goutte, puisque nous savons que le rhumatisme articulaire, et surtout le rhumatisme sî«&m^îf, noueux et blennorrhagique , provoquent les mêmes accidents. Enfin, M. Garrod, dans un article récent (1), a décrit une affection goutteuse de l'œil qui n'avait pas encore fixé l'attention : nous voulons parler de l'inflammation de la sclérotique, avec dépôts blanchâtres d'urate de soude à la surface de cette membrane.

F. Affections de l'appareil auditif. — Nous avons déjà suffisamment insisté sur les concrétions tophacées de l'oreille externe, pour ne point y revenir ici ; nous avons également signalé les altérations des osselets de l'ouïe. Or, il nous paraît certain que les malades affectés de goutte chronique sont exposés à devenir sourds ; il serait fort intéressant de pouvoir rattacher aux lésions que nous venons de mentionner ce nouveau genre de surdité ; mais nous ne savons rien de positif à

1. Reynokiâ. — A System of medic.lne, art. Goiii. par A. B. Garrod.

AFFECTIONS OCULAIRES SLItDlTÉ 109

cet égard, et de nouvelles recherches seraient nécessaires pour fixer les idées sur ce point.

Nous terminerons ici l'histoire de la goutte abarticulaire et viscérale, et, dans la prochaine conférence, nous nous occuperons de quelques affections qui offrent un certain degré de parenté avec la goutte.