CARACTÈRES DES CRISES GASTRIQUES

trompe, est celui que j'ai proposé de désigner sous le nom de crises gastriques.

Ces crises gastriques ou gastralgiques, comme vous voudrez les appeler, offrent des caractères véritablement spéciaux. Très souvent, cependant, leur véritable signification restant méconnue, elles sont l'occasion d'erreurs graves dans le diagnostic.

Ce n'est pas là un symptôme rare; aussi n'est-il pas resté complètement inaperçu. On le trouve mentionné dans un assez grand nombre d'observations recueillies par divers auteurs, et en particulier dans le cas n° 116, de l'excellent ouvrage de M. Topinard. Mais la connexité qui existe réellement entre les crises gastriques et l'ataxie locomotrice me paraît avoir été signalée, pour la première fois, par M. Delamare, auteur d'une thèse qui date de 1866'. En 1868, dans mes leçons, je me suis efforcé de faire ressortir l'importance que j'attache à ce symptôme, et M. P. Dubois, un de mes auditeurs, a consigné, la même année, dans sa dissertation inaugurale, le résultat des études qu'il a faites à ce sujet^, de concert avec M. Bourne ville.

Je ne veux pas vous laisser ignorer que, dès 1858, M. Gull, dans la précieuse collection de Cas de maladies sjnnales, {Cases of Paraplegia), qu'il a pubhée dans^ les Guy's Hospital Reports, avait signalé la relation qui lui semblait exister entre certains symptômes gastriques et une affection de la moelle qui se rapporte évidemment à la description actuelle de l'ataxie locomotrice progressive.

Nous retrouverons d'ailleurs des symptômes gastriques au moins fort analogues à ceux sur lesquels je veux appeler votre attention, dans les maladies spinales autres que la

1 Des troubles naslriques dans Valaxie locomotrice. 2. Etude sur quelques i^oints de l'histoire de l'ataxie locomotrice. Thèse de Pcaris, 1868.

sclérose postérieure, par exemple dans la paralysie générale spinale. Cette dernière affection, lorsqu'elle prédomine dans les membres supérieurs, rappelle par quelques-uns^ de ses caractères la paraplégie saturnine, et les crises cardialgiques ou entéralg-iques qui l'accompagnent quelquefois sont souvent considérées alors, bien à tort, comme des coliques de plomb. Il y a là une difficulté de diagnostic à propos de laquelle j'entrerai plus tard dans quelques développements.

Mais il est temps de vous dire en quoi consistent ces crises gastriques. Tout cà coup, le plus souvent à l'époque même où règne une crise de douleurs fulgurantes occupant les membres, les malades se plaignent de douleurs qui, partant des aines, semblent remonter de chaqae côté de l'abdomen pour venir se fixer à la région épigastrique. Simultanément, ils accusent des douleurs siégeant entre les deux épaules, lesquelles s'irradient autour de la base du tronc sous forme de fulgurations. Alors les battements du cœur deviennent ordinairement violents et précipités. M. Rosenthal, qui a quelquefois assisté à ces crises, signale un cas où le pouls était ralenti pendant l'accès. En ce qui me concerne, j'ai toujours observé au contraire, en pareille circonstance, une accélération notable du pouls, laquelle ne s'accompagne d'aucune élévation de la température centrale.

La fréquence du pouls sans fièvre est d'ailleurs un fait très commun, dès les premières périodes de l'ataxie, et en dehors des crises gastriques et des accès fulgurants, alors qu'il n'existe encore aucune trace d'incoordination motrice.

Des vomissements presque incessants et extrêmement pénibles s'associent souvent aux crises gastriques. Les aliments sont d'abord rejetés \ puis, c'est un liquide muqueux, incolore, parfois mêlé de bile ou teinté de sang. Un malaise profond,

des vertig-es, se surajoutent aux vomissements et aux douleurs cardialg-iques -, celles-ci peuvent être vraiment atroces, et la situation est alors d'autant plus afflig-eante que les fulgurations douloureuses sévissent souvent en môme temps dans les membres avec une intensité exceptionnelle.

Les crises gastriques des ataxiques persistent habituellement, comme les crises fulgurantes, à peu près sans répit, pendant deux ou trois jours, et il est très remarquable que^ dans les intervalles de ces accès, les fonctions de l'estomac s'exécutent généralement d'une manière très régulière. Elles peuvent se montrer dès l'origine de la maladie et en constituer pendant de longues années, avec les douleurs fulgurantes, toute la sjmptomatologie. Quand l'ataxie s'est pleinement confirmée et que l'incoordination motrice s'est développée, les crises gastriques ne disparaissent pas toujours pour cela; elles se reproduisent, au contraire, souvent, jusqu'à la terminaison fatale, à chaque accès de douleurs fulgurantes. Tel a été, entre autres, le cas d'une nommée Ménil, qu'il nous a été loisible d'observer pendant plus de six ans dans nos salles.

Voilà, incontestablement, une forme de cardialgie bien singulière, bien remarquable dans ses allures. Vous ne la trouverez cependant mentionnée, je le crois du moins, dans aucun des traités spéciaux sur les maladies de l'estomac, même les plus récents.

Maintes fois, j'ai vu ce symptôme détourner l'attention du médecin, et lui faire méconnaître la véritable nature du mal -, je m'y suis laissé prendre aussi plusieurs fois dans le temps. Un notaire de la province vint pour me consulter, il y a dix ans, pour des accès cardialgiques, présentant les caractères que je viens d'indiquer; il souffrait en même temps dans les membres de douleurs paroxystiques peu accentuées d'ailleurs. Je ne connaissais pas alors le lien qui rattache ces divers accidents. Les crises gastriques ont

disparu-, mais le malade souffre aujourd'hui de tous les symptômes de l'ataxie locomotrice la mieux caractérisée.

La première fois qu'il m'a été donné de reconnaître la véritable sig-nification des crises gastriques, il s'agissait d'un jeune médecin, qui, en outre de ces crises, présentait des douleurs fulgurantes et une hydarthrose de l'un des genoux, développée spontanément {arthropathie des ataxiques) .Vmcoordination motrice ne s'est manifestée chez lui que quelques mois plus tard. Tout ce* ensemble de symptômes — crises gastriques, douleurs fulgurantes, arthropathies, qui n'ont en apparence aucune connexité; — revêt un cachet presque spécifique, sitôt que l'on considère ces symptômes sous leur véritable jour.

J'ai encore vu les crises gastriques coexister avec les douleurs fulgurantes, pendant plus de cinq ans, sans accompagnement de désordres moteurs, chez M. T... Le diagnostic, était rendu facile, dans ce cas, par l'existence d'une atrophie commençante d'un des nerfs optiques. L'opinion que j'émis, presque dès l'origine, sur la nature du cas, fut néanmoins vivement contestée par plusi eurs médecins qui visitèrent le malade. Aujourd'hui, mes prévisions ne se trouvent que trop justifiées.

Nous n'en sommes pas réduits, d'ailleurs, pour traiter des crises gastriques, à faire appel seulement à des souvenirs. Je puis, en effet, vous présenter un certain nombre de malades chez lesquels vous pourrez étudier cet accident. Ce sera en même temps, pour vous, une occasion d'observer l'ataxie fruste dans quelques-unes des formes variées qu'elle peut revêtir.

1° La nommée Mar..., actuellement âgée de 46 ans, souffre depuis une douzaine d'années, de douleurs fulgurantes revenant par accès, et qui se montrent souvent combinées

aux crises gastriques. Celles-ci se déclarent environ tous les trois ou quatre mois : elles sont habituellement d'une intensité extrême, et lorsque la malade est en proie a ces douleurs, elle pousse des cris, se tord et prend les attitudes les plus bizarres. Au bout de quelques jours, l'accès se termine tout à coup, comme par enchantement. Les digestions sont régulières dans l'intervalle des accès. Le diagnostic est facilité dans ce cas par l'existence d'un strabisme qui date de l'époque où les douleurs fulgurantes ont commencé a paraître. Il n'y a pas d'incoordination des mouvements des membres tant inférieurs que supérieurs. La démarche est régulière, et la station debout peut être soutenue longtemps sans latigue. Seulement, quand la malade ferme les yeux, la station et la marche deviennent un peu plus difficiles.

2° Coud... est âgée de 55 ans. Il y a 29 ans que cette femme est devenue aveugle. La lésion du fond de l'œil consiste en une atrophie nacrée des papilles-, les accès de douleurs fulgurantes se sont montrés chez elle depuis une dizaine d'années. Elles occupent souvent, non seulement diverses parties des membres, mais encore la région occipitale et la nuque. Les crises cardialgiques coexistent souvent avec les accès fulgurants, et elles s'accompagnent de vomissements. Ce siège, assez exceptionnel des douleurs fulgurantes à l'occiput et à la nuque, mérite d'être relevé à cause des vomissements qui se manifestent souvent en même temps qu'elles. Ce concours de circonstances pourrait obscurcir le diagnostic, et faire songer à l'existence d'une lésion cérébrale ou cérébelleuse. — C'est un point sur lequel nous reviendrons ailleurs. Jusqu'à ce jour, Coud. . . n'oflre aucun trouble de la locomotion.

3° La femme Deg..., âgée de 52 ans, est aveugle depuis quinze ans. Il s'agit ici encore d'une atrophie nacrée des nerfs optiques. Les accès de douleurs fulgurantes qui occupent les

OBSERVATIONS DE CUISES GASTRIQUES 'ti-

points (lu corps les plus divers, et fréquemment aussi le front, l'occiput, la nuque, ont commencé à paraître à l'époque où la cécité s'est déclarée. Elles sont souvent accompagnées de crises gastriques d'une grande intensité. Les fonctions de l'estomac, dans l'intervalle des accès, sont régulières. II n'existe, chez cette femme, aucun signe d'incoordination motrice.

4° Audib..., âgée de 36 ans environ, souffre de temps à autre de crises gastriques vraiment atroces, accompagnées de vomissements incessants et qui se manifestent, en général, en même temps que des accès fulgurants siégeant dans les membres inférieurs. — Ces accidents remontent à cinq ou six années. Il y a deux ans est survenue spontanément une luxation de la hanche droite et, quelques mois après, une luxation de la hanche gauche (arthrojxUhie des ataxiques) . Quelques symptômes d'incoordination motrice existent depuis un an à peine.

Je n'insisterai pas davantage pour aujourd'hui.

TEOISIÈME LEÇON

De l'amaurose tabétique.

Sommaire. - Symptômes céphaliques dans l'ataxie locomotrice. — Lésions des nerfs crâniens et bulbaires. — Induration grise progressive du nerf optique, — Atrophie progressive de la papille. — Nécessité de l'examen ophtalmoscopique dans le diagnostic de quelques affections cérébrales.

Existence isolée de l'amaurose tabétique; sa fréquence. — Caractères de la lésion anatomique du nsrf optique à l'œil nu et au microscope. — Aspect de la papille : 1" à l'état normal; 2" dans l'induration grise progressive.— Troubles fonctionnels qui accompagnent l'induration grise du nerf et de la papille optiques. — Modifications de la papille dans les cas d'embolie de l'artère centrale de la rétine, dans la glycosurie, la rétino-choroïdite syphilitique et la paralysie générale.

De la neuro-rétiuite. — Ses formes, ses symptômes. — Différences qui la séparent de l'amaurose tabétique. — Faits cliniques démontrant l'importance des signes fournis pur l'ophtalmoscope.

Messieurs,

J'ai rintention d'exposer aujourd'hui, devant vous, quelques points relatifs à ceux des symptômes de l'ataxie que nous avons désignés sous le nom de symptômes céphaliques. Ces symptômes répondent à des lésions variées des nerfs crâniens et bulbaires. Dès les premières périodes, ainsi que nous l'avons dit déjà, les douleurs fulgurantes, seule représentation, à cette époque, de la lésion spinale, se trouvent généralement combinées, en proportions diverses, avec des troubles des nerfs bulbaires ou des nerfs optiques. J'ajouterai que ces accidents, — et c'est là une circonstance bien

TllOUBLES VISUELS

propre à faire ressortir l'intérêt clinique qui s'attache a leur étude, — peuvent précéder parfois, dans l'évolution du processus morbide, les douleurs fulgurantes elles-mêmes, et se montrer ainsi complètement isolés pendant plusieurs mois, voire même pendant plusieurs années.

Il n'est peut-être pas un seul nerf bulbaire qui, à ce moment même, ne puisse être affecté. Mais, le plus ordinairement, ce sontlesnerfsmoteurs oculaires qui sont envahis les premiers. C'est par ordre de fréquence, les nerfs delà troisième et de la sixième paires ; puis, mais de très loin, le nerf pathétique-, le facial, l'hypogiosse et la cinquième paire ne sont pas eux-mêmes toujours indemnes. Les symptômes qui répondent àces lésions se traduisent, pour les uns, par un état paralytique, pour les autres,, par les douleurs. Mais, de tous les nerfs crâniens, les nerfs optiques sont ceux qui, dans l'espèce, méritent surtout de fixer l'attention en raison de la grande fréquence de leur altération et de la gravité de l'affection que cette lésion détermine. Nous allons donc entrer à ce . propos dans quelques développements.

Les troubles visuels dans l'ataxie peuvent être rangés sous deux principaux chefs. Ce sont : 1° des troubles de l'accommodation, la diplopie, liés à des lésions plus ou moins transitoires et fugaces; 2" des troubles visuels dépendant d'unelésion particulière du nerf optique. Ceux-ci sont autrement sérieux que les premJers, car l'affaiblissement de la vue, comme la lésion qui l'a produite, se distingue par une marche à peu près fatalement progressive et envahissante.

La lésion des nerfs optiques, dont il s'agit, pourrait être désignée du nom induration grise progressive, par opposition d'une part à la lésion de ces mêmes nerfs dans la sclérose en plaques; qui reconnaît un processus fort analogue, mais