TROUBLES VISUELS

dont la progression est moins inévitable; et d'autre parf, aux lésions connues sous le nom de névrite optique : dans ces deux derniers cas, malgré quelques traits de ressemblance, les lésions et les symptômes diffèrent d'une manière essentielle de ce qu'ils sont dans l'atrophie optique tabétique.

L'induration grise progressive des nerfs optiques se traduit pendant la vie par des caractères ophtalmoscopiques spéciaux et qui répondent à ce qu'on est convenu en ophtalmologie d'appeler V atrophie progressive de la papille. Ces caractères. Messieurs, seraient à peu près spécifiques, d'après quelques auteurs, et tels que — en dehors même des troubles fonctionnels concomitants qui, eux aussi, offrent des particularités très dignes d'intérêt au point de vue clinique — ils permettraient de diagnostiquer l'ataxie oulasclérose des cordons postérieurs, si déjà elle existe, ou d'en 'prévoir la venue plus ou moins prochaine, si elle n'est pas encore définitivement constituée. Les, assertions de MM. Jaeger, Wecker, Galezowski sont formelles à ce sujet.

Nous verrons, Messieurs, ce qu'il faut en penser. Je dois dire toutefois par avance que, ayant été bien des fois témoin de la sûreté, de la précision du diagnostic établi par les médecins versés en ces matières, je suis arrivé à partager, au moins en grande partie, la conviction qui les anime. Bien que ces faits ne soient pas absolument de ma compétence spéciale, je vous demanderai la permission, cependant, d'entrer à leur égard dans quelques détails. Mon entreprise trouvera, je l'espère, sa justification dans l'intérêt qui doit s'attacher à toutes les questions qui concernent le diagnostic du tabès dorsal.

L'énoncé sommaire de deux points relatifs aux difficultés que je signale suffira pour mettre en lumière l'importance

DB l'amaurose tabetiqub

qu'il y a pour nous, médecins, à nous fomiliariser, autant que possible, avec l'examen régulier du fond de l'œil.

En premier lieu, j'essaierai de vous démontrer que l'ataxie peut se présenter entourée de symptômes que reproduisent certaines lésions encéphaliques, les tumeurs par exemple, avec une telle similitude que le diagnostic en devient des plus difficiles, et je vous ferai voir du même coup quel parti il est possible de tirer, en pareille occurrence, de l'examen ophtalmoscopique.

En second lieu, suivant quelques ophtalmologistes, la lésion optique propre cà l'ataxie peut, dans un certain nombre de cas, précéder tous les autres symptômes et composer à elle seule, parfois pendant de longues années, toute la maladie. — Or, ainsi que je vous l'ai fait pressentir, rien n'est mieux établi, à mon sens, que cette proposition. Si cela est vrai, il sera, vous le comprendrez, de la plus haute importance d'être fixé sur ces caractères qui, suivant les auteurs, permettent de reconnaître l'amaurose des ataxiques, et de la distinguer de toutes les autres formes d'affaiblissement de la vue.

En ce qui concerne, tout d'abord, l'existence isolée de Vamaurose tabétique durant une suite d'années, c'est la un fait dont la réalité peut être facilement établie dans cet hospice à l'aide d'observations faites sur une grande échelle. Je crois pouvoir déclarer que la grande majorité des femmes, qui sont admises dans les dortoirs comme atteintes de cécité amaurotique, offrent tôt ou tard, après leur entrée dans l'établissement, des symptômes plus ou moins manifestes d'ataxie. J'ai insisté sur ce point déjà, dans mes leçons de 1868-, mes observations ultérieures me permettent de confirmer ce que j'avais alors avancé à cet égard. — Je pourrais vous présenter, à l'appui de mes assertions, des faits nombreux, je me contenterai de résumer deux exemples, d'ailleurs très démonstratifs :

^" l'^AITS CLINIQUES

lo Mill..., couchée au n° 12 delà salle Saint-Alexandre est âg-ée de 55 ans. Elle est entrée à la Salpêtrière comme aveug-le, en 1855. Les troubles de la vue, accompagnés de douleurs de tête, ont paru en 1850. D'abord limités à l'œil gauche, ils ne tardèrent pas à envahir l'œil droit. Au bout d'un an, la cécité était complète. Or, c'est en 1860 seulement c'est-à-dire dix ans après le début des phénomènes, que les douleurs fulgurantes se sont manifestées pour la première fois Elles se sont bientôt compliquées de douleurs en ceinture • la maladie, depuis ce temps, est restée à peu près stationnaire Les symptômes d'incoordination motrice ont cependant commencé à s'accuser il y a quelques mois.

2° Coud..., placée dans le dortoir Saint-Charles, est également âgée de 55 ans environ. A 26 ans, il y a vingt-neuf ans de cela, elle éprouva des élancements violents dans l'orbite, et fut peu après frappée de cécité d'abord à gauche, puis à droite. Trois ans plus tard, elle fut prise de douleurs fulgurantes dans la tête et les muscles, douleurs auxquelles s'asso^ cièrent des crises gastrique^. Depuis lors, la maladie n'a pas subi d'aggravation.

Ces faits, je pourrais, Messieurs, les multiplier beaucoup, si je ne craignais pas de fatiguer votre attention. En somme,' je suis très disposé à croire, d'après ce que j'ai vu, que les amaurotiques, chez lesquels Vatro2Me progressive de la

■papille- est la cause delà cécité, n'échappent guère à cette loi

■fatale.

Il importerait, par conséquent, de pouvoir reconnaître pour ce qu'elle est, dès l'origine, cette affection du nerf optique qui, dix, quinze ans après s'être constituée, sera suivie d'ataxie ; de pouvoir, en d'autres termes, un cas d'amaurose par lésion atrophique. du nerf optique étant donné, déclarer si l'ataxie s'ensuivra tôt ou tard, d'une façon à peu près iné-

CAUACTÈRES BB LA LÉSIOK ANATOMIQUE 4/

vitable, ou si, au contraire, l'affection du nerf optique demeurera isolée.

Recherchons donc quels sont les caractères de l'induration f?rise des nerfs optiques et examinons s'ils sont, en réalité, comme on le dit, à peu près infaillibles.

Un mot d'abord concernant la lésion anatomique à laquelle se rattache le trouble visuel qu'il s'agit d'étudier.

A Vœil niù, l'altération du nerf optique se présente sous la forme d'une induration grise, dont l'aspect rappelle à tous égards celui de la sclérose fasciculée spinale. Elle paraît, en règle générale, débuter par l'extrémité périphérique du nerf et s'étendre ensuite progressivement vers les parties centrales. Les bandelettes optiques sont aussi atteintes à leur tour, à un moment donné, et quelquefois même les corps genouillés. Au delà de ce point, on perd les traces de l'altération. Il est remarquable que celle-ci affecte, comme vous le voyez, dans le nerf optique, une marche centripète, tandis que les lésions correspondantes des nerfs spinaux ont, au contraire, une progression centrifuge.

\J étude histologique, à son tour, fait reconnaître de nouvelles analogies entre l'induration grise des nerfs optiques et la sclérose spinale tabétique. Il y a lieu de remémorer à ce propos que, à l'état normal, les nerfs optiques se rapprochent, quant a la texture, beaucoup plus de la substance blanche des centres nerveux que tous les autres nerfs. C'est ainsi que, dans les nerfs optiques, on trouve, comme l'a signalé M. Leber, des cellules conjonctives étoilées et un réticulum fibroïde. J'ajouterai que les tubes nerveux qui les composent sont très déliés, très délicats et offrent, en conséquence, une grande analogie avec les tubes nerveux de l'encéphale.

48 CARACTÈRES OPUTALMOSCOPIQUE.S

La lésion qui constitue l'induration grise s'accuse d'ailleurs dans le nerf optique, comme dans la moelle épinière, par la métamorphose fibrillaire de la névroglie et la disparition concomitante du cylindre de myéline d'abord, puis du cylindre axile. Dire quel est des deux phénomènes celui qui précède l'autre, est chose difficile ; j'incline beaucoup à croire que, de même que dans la moelle épinière, le tube nerveux est affecté en premier lieu, antérieurement à la g-angue conjonctive. On s'expliquerait ainsi pourquoi, dans la lésion tabétique des nerfs optiques, l'élément nerveux subit une destruction comparativement bien plus complète et plus rapide que celle qui se produit dans la sclérose en plaques, les cylindres d'axe persistant en effet beaucoup plus longtemps dans le cas de la dernière affection. L'induration g-rise des nerfs optiques, dans l'ataxie locomotrice, pourrait donc être, d'après cela, désig-née sous le nom de névrite parenchymateuse.

Quoi qu'il en soit, ce n'est pas encore, quant à présent, dans l'histologie qu'il ftiut chercher des traits distinctifs, car, à cet égard, il y a une ressemblance très grande entre l'induration qui se produit dans le nerf optique en conséquence de la névrite liée aux tumeurs cérébrales {iiévrite o'ptiqué) et l'induration grise de ce même nerf chez les tabétiques. Recherchons donc dans la clinique des données plus décisives.

Exposons, en premier lieu, les caractères ophtalmoscopiques qui correspondent, d'ailleurs, jusqu'à un certain point à l'anatomie faite sur le vivant. Je vous rappellerai très brièvement l'aspect de la papille optique à l'état normal. — Vous n'avez pas oublié la forme ovaloïde que celle-ci présente; ses contours très netS; très accusés; la dépression cupuliforme qu'elle offre dans sa partie centrale; enfin la teinte légèrement rosée qui distingue au contraire sa partie périphérique, et qui est due k la présence des vaisseaux propres que renferme

CARACTÈllBS DE l'aMAUROSE TABÉTU^UE 49

le nerf optique dans son épaisseur. — Pour ce qui est des vaisseaux de la papille, vous savez qu'ils consistent en deux veines et une artère, celle-ci beaucoup moins volumineuse que celles-là, et reconnaissable du reste aux divisions dichotomiques qu'elle présente.

Voici maintenant en quoi toutes ces particularités se trouvent modiliées dans le cas d'induration grise progressive.

La papille n'a pas éprouvé de chang-ement, soit dans sa forme, soit dans ses dimensions-, ses contours sont toujours très accentués. Les vaisseaux restent ce qu'ils étaient auparavant-, seulement, contrairement à ce qui a lieu dans l'état normal, on ne peut plus les suivre, pénétrant à une certaine distance dans l'épaisseur de la papille, sur laquelle ils paraissent être simplement appliqués. Rien d'ailleurs qui s'éloigne profondément de l'état normal-, mais voici le caractère décisif. Par suite du changement de texture qu'a subi le nerf optique, et en conséquence surtout de la disparition du cylindre de myéline, la papille a cessé d'être transparente; elle réfléchit au contraire fortement la lumière et ne laisse plus voir dans sa profondeur les vaisseaux propres. 11 s'ensuit qu'elle ne présente plus la teinte rosée normale, et qu'elle offre, au contraire, une coloration blanche crayeuse, comme nacrée.

Tel est, Messieurs, le caractère dont il faut bien se pénétrer; car, à lui seul, quand il est manifestement accusé, il suffit pour spécifier l'amaurose tabétique et pour éclairer la situation d'une façon décisive. Il convient néanmoins de ne point négliger les troubles fonctionnels qui, eux aussi, ont bien leur importance. Ils peuvent, en effet, contribuer puissamment à établir le diagnostic, dans les cas où les symptômes ophtalmoscopiques sont peu accentués, en donnant plus de poids à l'impression ressentie par l'observateur. D'ailleurs, parmi ces troubles fonctionnels, il en est quelques-uns qui,

CiiABcOT. Œuvres complètes, t. II. 4

même à défaut de signes ophtalmoscopiques, font jusqu'à un certain point préjuger la nature du mal.

Je signalerai en premier lieu la limitation concentrique et unilatérale du champ visuel, trouble fonctionnel qui ne se retrouve pas dans la névrite optique; en second lieu, la contraction plus ou moins, prononcée des pupilles, contraste frappant avec ce qui se produit dans la névrite optique, où les pupilles se montrent au contraire très dilatées.

Nous devons citer un symptôme qui, suivant quelques auteurs (Galezowski, Benedikt) , est en quelque sorte spécifique : il s'agit d'une forme particulière d'achromatopsie caractérisée ainsi qu'il suit : 1° perte de la notion des teintes secondaires (1 à 5 de l'échelle de M. Galezowski) -, 2° perte de la notion du rouge et du vert : la notion du jaune et du bleit persistant, au contraire, à un haut degré et pendant longtemps. Ces signes peuvent se montrer déjà fortement accusés, alors que la perte de l'acuité visuelle est incomplète et permet encore de lire les gros caractères.

J'ajouterai que le début de ces accidents par un œil et la localisation prolongée de la lésion, dans ce même œil, sont tout à fait à l'inverse de ce qu'on observe dans la névrite optique. De plus, dans le tabès, l'évolution des troubles visuels est, dans l'immense majorité des cas, lente, graduelle, progressive, tandis que, dans la névrite optique, leur début s'opère assez souvent d'une façon à peu près subite.

Les autres troubles fonctionnels qu'il nous reste à signaler sont plutôt de nature à obscurcir le diagnostic-, mais en raison de cela même ils méritent, eux aussi, d'être relevés. Telles sont des douleurs de tête continues ou à peu près et qui siègent principalement au front et à la nuque. A ces douleurs s'associent, dans bien des cas, des fulgurations revenant par accès et occupant le trajet des branches de la cinquième paire. Dans les paroxysmes, les malades éprouvent

des sensations qu'ils comparent à celles que produirait l'arrachement du globe oculaire.

Si l'on fait abstraction des douleurs de tête, qui sont un symptôme assez banal, les phénomènes qui viennent d'être signalés forment, dans leur ensemble^ un syndrome à peu près caractéristique. Ils permettraient de distinguer aisément l'amaurose tabétique de celle, par exemple, qui accompagne la sclérose en plaques.

L'embolie de l'artère centrale de la rétine donne lieu, à la longue, à des apparences ophtalmoscopiques qui simulent celles de la papille tabétique. Il y a toutefois des caractères distinctifs tranchés et que vous trouverez exposés dans les traités spéciaux. Le début brusque, dans le cas d'embolie et la concomitance habituelle d'une hémiplégie et d'une cardiopathie ne laisseraient d'ailleurs pas longtemps subsister de doute.

Je ne ferai que mentionner en passant, la lésion du nerf optique qui survient quelquefois dans la glycosurie et la rétino-choroïdite syphilitique, comme pouvant également reproduire, jusqu'à un certain point, l'aspect de l'atrophie papillaire tabétique. Enfin, dans la paralysie générale, on observe quelquefois une lésion de la papille qui ne diffère en rien de celle qui se montre dans l'ataxie;'mais nous avons eu le soin de vous faire remarquer déjà que les lésions spinales tabétiques se rencontrent, dans quelques cas, liées à la paralysie générale, et cette circonstance permet peut-être d'expliquer l'occurrence fréquente de l'atrophie papillaire progressive dans la méningite chronique diffuse.

Je me borne à signaler brièvement ces diverses affections, me proposant d'attirer toute votre attention sur les symptômes objectifs que produit l'altération du nerf optique désisignée sous le nom de névrite optique ou de neuro-rétinite car là se trouve en réalité le nteud de la situation.

52 DE LA KKURO-UÉTINITE

■ Nul doute qu'il y ait des analogies, d'une part, entre les symptômes concomitants de la neuro-réiinite et ceux qui accompagnent l'atrophie tabétique et, d'autre part, entre l'aspect de la papille qui marque l'atrophie papillaire consécutive à la névrite optique et celui de l'amaurose tabétique; mais il y a aussi, pour l'un comme pour l'autre, des caractères distinctifs, et c'est la connaissance de ces caractères qui permettra d'assurer le diagnostic.

Pour atteindre ce but, il nous faut entrer actuellement dans quelques détails, au sujet de la neuro-rétinite et des circonstances au milieu desquelles elle prend naissance. De ces circonstances, deux surtout méritent d'être relevées :

1° a) La cécité, si commune dans les cas de tumeurs cérébrales, puisqu'elle se produit dans près de la moitié des cas (Friedreich et Ladame), paraît reconnaître le plus souvent pour cause la neuro-rétinite.

h) La méningite de la base, de nature syphilitique ou autre, est aussi fréquemment l'occasion de la neuro-rétinite, et, en pareil cas, le pronostic est bien différent de ce qu'il est dans l'hypothèse de tumeurs cérébrales. S'il s'agit, en particulier, d'une lésion syphilitique, la cécité peut n'être pas fatalement progressive et la vision persister au moins à un certain degré.

Les auteurs admettent deux formes principales de neurorétinite. En-premier lieu, viendrait la. neuro-rétinite, dite Xjar étranglement {Stauungs Papille des auteurs allemands, — Chocked Disk des Anglais). Elle se caractérise anatomiquement par une tuméfaction souvent énorme de la papille, reconnaissant pour cause une simple congestion avec exsudation séreuse. Cette forme serait liée surtout à l'existence

FORMES DE LA NEUEO-RKTINITB 0'^

de tumeurs intra-craniennes. — Selon de Graefe, les symptômes qui la caractérisent résulteraient de l'exagération de la pression a l'intérieur du crâne. Mais il paraît prouvé qu'en outre de la papille, le nerf lui-même peut être affecté dans toute son étendue, et offrir un certain degré de tuméfaction et de ramollissement, ou même les caractères anatomiques de la névrite optique inflammatoire. C'est du moins ce qui semble ressortir des observations de MM. Hulke, Albutt et quelques autres. Il existerait, d'après cela, une sorte de transition entre les deux formes de la neuro-rétinite.

2« La seconde de ces formes est habituellement désignée sous le nom de neuro-rétinite descendante. Quelques ophtalmologistes, et entre eux de Graefe, prétendent que cette forme est liée d'une manière spéciale à la méningite, et que si elle s'associe parfois, d'une façon concomitante, aux tumeurs, c'est qu'alors il y a en même temps une méningite de la base. S'il est possible d'invoquer trois exemples de de Graefe, cités par M. Albutt à l'appui de cette opinion, nous devons dire qu'un fait récent, observé dans cet hospice, vient la contrôuver au moins dans ce qu'elle a de trop absolu. Il s'agit du cas d'une malade nommée Ler..., chez laquelle se présentaient les caractères de la névrite optique avec atrophie du nerf. Ces lésions étaient liées à l'existence d'une tumeur sarcomateuse occupant le lobe occipital gauche du cerveau. La tente cérébelleuse avait été refoulée; le mésocéphale ainsi que les bandelettes optiques et les tubercules quadrijumeaux, étaient fortement aplatis. Eh bien, dans ce cas, où la pression intracranienne était évidemment exagérée (l'hypertrophie et l'aplatissement des circonvolutions ne laissent aucun doute à cet égard) et où probablement l'étranglement de la papille avait eu lieu à une certaine époque, les nerfs optiques étaient gris, atrophiés, en un mot sclérosés dans toute leur étendue. 11 n'existait pas de trace d'une méningite.

54 CARACTÈUES CLINIQUES DE LA NÉVRITE OPTIQUE

Cette atrophie scléreuse caractérise la seconde forme, ou, si l'on préfère, le deuxième degré de la névrite optique. Il s'agit ici, anatomiquement, d'une névrite interstitielle, avec substitution fibrillaire, destruction consécutive des éléments nerveux-, le processus morbide affecte là une marche plus aiguë que dans le cas de la névrite optique tabétlque- la multiplication des noyaux est plus accusée, l'exsudation plus abondante, et c'est, en somme, dans la production de ces lésions que gît toute la diifférence.

Kecherchons maintenant quels sont les caractères qu'offre au clinicien la papille dans ces deux formes ou, si vous le voulez, dans ces deux périodes de la névrite optique, et opposons-les aux caractères qui distinguent la ]3apille tabétlque.

A. Pour ce qui concerne la papille étranglée, rien n'est plus simple. La papille, en effet, présente alors une tuméfaction, un gonflement manifestes déjà au simple éclairage. Les contours, d'ailleurs mal accusés, sont effacés pour ainsi dire par un exsudât paraissant répandu à la fois sur la papille et à son pourtour. Cet exsudât a une teinte gris rougeâtre. Çà et là, les vaisseaux centraux sont, en apparence, interrompus. Ce phénomène, très net pour les ^'eines, l'est moins pour les artères qui sont relativement plus petites. Les capillaires sont très développés, au moins à une certaine époque. Cet ensemble de phénomènes est déjà très frappant ; mais les symptômes fonctionnels, eux aussi, méritent d'être consultés. Je me bornerai à relever les traits suivants : les deux yeux habituellement sont pris du môme coup ; le début est quelquefois subit-, il n'y a pas de diminution concentrique du champ visuel; enfin, on ne note aucune modification chromatique.

FAITS CLINIQUES

B. Quels sont maintenant les caractères de la névrite optique considérée dans la seconde forme? La papille, en quelque sorte élargie, se montre avec des contours transes, irréguliers, mal délimités. On la dirait entourée par une

espèce de nuage.

En raison de l'opacité acquise par le nerf optique, les capillaires et la teinte rosée paraissent elîacés. Les vaisseaux sont tortueux, sinueux, surtout les veines qui semblent interrompues, coupées de places en places. Voilà, Messieurs, des caractères qui ne s'effacent jamais complètement et qui tranchent avec les caractères ophtalmoscopiques assignés à la papille tabétique. Quant aux signes fonctionnels, ils se confondent avec ceux de la papille étranglée.

Il ne suffit pas d'avoir exposé les caractères qui distinguent, tant au point de vue fonctionnel qu'à celui de l'examen ophtalmoscopique, l'altération tabétique de la papille et celle qui se lie à la névrite optique, il est encore indispensable de montrer, sur le vif, le parti qu'on peut tirer de ces notions pour le plus grand bien du diagnostic. Je me bornerai à un exemple particulier.

Tout récemment, nous avions dans nos salles, presque côte à côte, deux malades : l'une, Deg..., que je vous ai fait voir comme un spécimen d'ataxie fruste avec crises fulgurantes et crises gastriques, et non accompagnées d'incoordination motrice ; l'autre, Ler..., qui a succombé il y a quelques jours. La première est une ataxique, et personne ne saurait suspecter ce diagnostic, bien que le critérium anatomique fasse défaut ; la seconde avait une tumeur de l'un des lobes occipitaux du cerveau.

Mais, me direz-vouS; quel rapport y a-t-il entre une tumeur

FAITS CLINIQUES

occupant le lobe occipital et un cas d'ataxie à la première période? Ce sont deux maladies qu'on ne rapproche pas d'habitude l'une de l'autre, parce qu'elles s'éloignent par des caractères très tranchés. Eh bien, Messieurs, il importe de ne pas trop compter sur ces caractères; ils peuvent tromper. Et, de fait, la combinaison des symptômes était telle chez nos deux malades, que la perplexité, pendant longtemps, a été grande, le diagnostic absolument incertain. Il n'est pas douteux pour moi que certains cas de tumeurs cérébrales, sans nul doute fort exceptionnels, doivent être rapprochés, cliniquement, de l'ataxie locomotrice. L'exposition des deux cas que je viens de citer sera, du reste, plus démonstrative que ne le seraient de longs commentaires.

La nommée Deg... offre les symptômes suivants : céphalalgie intense, rémittente, siégeant à l'occiput et au front; douleurs dans les globes oculaires, cécité absolue des deux côtés-, douleurs à la nuque à peu près constantes, paraissant se répandre dans toute la longueur d'un bras ; vomissements revenant par accèg, composant de véritables crises gastriques et s'accompagnant d'une exaspération des douleurs céphaliques ; enfin fulgurations douloureuses dans tous les membres, revenant par accès.

Les symptômes observés chez Ler... exigent plus de détails. Nous noterons : une cécité complète, survenue progressivement (le début subit, dans la névrite optique, vous le voyez, n'est pas nécessaire); — une céphalalgie intense occupant l'occiput et le front, a peu près continue, mais s'exaspérant par accès ; — des douleurs vives dans les yeux, sujettes à des temps d'arrêt et à des exacerbations ; des vomissements, se montrant par crises, de même que chez Deg..., et persistant quelquefois pendant quelques jours, — enfin des douleurs dans les membres.

Ces douleulrs, qui forment l'exception à la règle que je si-

FAITS CLINIQUES

g-nalais en commençant cette leçon, à propos de la description des douleurs tabétiques, offraient, a s'y méprendre, le cachet des douleurs fulgurantes. Plus de vingt fois, dans l'observation, on trouve consigné, d'après le récit sincère de la malade, enregistré au moment même des accès, que ces douleurs se montrent tout à coup, comme des éclairs, qu'elles n'occupent qu'un point, soit au voisinage des jointures (genou, poignet), soit sur le corps des membres, et qu'elles s'accompagnent d'une sorte de ressaut du membre où elles sévissent. C'est lorsque ces douleurs, ainsi que la céphalalgie, s'exaspèrent, que surviennent les accès de vomissement.. A tous ces symptômes, nous devons ajouter une douleur vertébrale se répandant autour du tronc et simulant la douleur en ceinture.

Ces douleurs, de caractère particulier, si remarquablement accusées chez notre malade, ne sont pas, d'ailleurs, un fait absolument exceptionnel en cas de tumeurs cérébrales. Ainsi, sur 233 cas, M. Ladame a mentionné 23 fois des douleurs rhumatoïdes dans diverses parties des membres. Il est sans douté très rare qu'elles prennent le caractère fulgurant ; cependant cet auteur signale, sans y insister, il est vrai, des douleurs plus ou moins vives revenant par accès, et courant fréquemment d'un point à un autre.

Quoi qu'il en soit, cette complication singulière est établie d'une matière péremptoire, ne serait-ce que par le fait même de Ler... Et il n'y a pas lieu d'invoquer, pour s'en rendre compte, quelque complication tabétique, car les cordons postérieurs, examinés avec soin lors de l'autopsie, ont été reconnus parfaitement sains. Eh bien, Messieurs, en pareille occurrence — et selon toute probabilité, les cas de ce genre se reproduiront dans la pratique — le diagnostic n'est-il pas bien embarrassant? Permettez-moi encore de vous faire remarquer, pour ajouter à l'intérêt de la situation, que la titubation existait dans le cas de la tumeur, et que Deg...,

FAITS CLINIQUES

Tataxique, n'en présentait pas de traces. Or, l'ophtalmoscopie, dans cette conjoncture, est venue nous apporter un concours décisif. Je mets sous vos yeux deux dessins faits d'après nature et que je dois cà l'obligeance de M. Galezowski : l'un figure la papille de Deg. . . , et vous pouvez y reconnaître tous les caractères de la papille tabêtique; — l'autre représente la papille de Ler... : l'atrophie consécutive à la névrite optique se présente là avec tous ses caractères distinctifs.

Après cet examen, toute difficulté cessait sur-le-champ. Il devenait évident que Ler... était sous le coup d'une tumeur cérébrale, et l'autopsie l'a vérifié; quant à Deg..., elle est ataxique ; la nécroscopie prononcera quelque jour, et je ne doute pas qu'elle nous donnera raison.

Cet exemple, choisi entre tant d'autres, suffira, je l'espère, pour faire ressortir à vos yeux l'intérêt qui s'attache à l'étude ophtalmoscopique dans la clinique des maladies des centres nerveux. Je ne saurais donc trop vous recommander. Messieurs, de chercher dans l'application du miroir d'Helmoltz le concours si précieux qu'il est capable de procurer dans de semblables conditions. Les cas abondent dans cet hospice, et vous pourrez, en très peu de temps, avec un peu d'exercice, vous mettre au courant des faits fondamentaux. M. Galezowski veut bien se mettre à notre disposition, et il vous offre de rendre évidente, à l'aide de l'instrument spécial qu'il a construit et qui facilite à un si haut degré la démonstration, les faits particuliers sur lesquels j'ai insisté aujourd'hui.

QUATEIÈIE LEÇON

De quelques troubles viscéraux dans l'ataxie locomotrice. — Arthropathies des ataxiques.

Sommaire. — Troubles des organes génito-urinaires. — Envies fréquentes d'uriner; — Satyriasis; — Ténesme rectal. — Symptômes oculo-pupillaires.

— Accélération permanente et dicrotisme du pouls.

De l'arthropathie des ataxiques : sa fréquence. — Observations. — Cette artbropathie se développe à une époque peu avancée de la maladie spinale.

— Prodromes. — Phases de l'arthropathie des ataxiques. — Jointures qu'elle intéresse. — Ses caractères spéciaux. — Diagnostic entre l'arthropathie des ataxiques et l'arthrite sèche.

Lésions anatomiques. — Des arthi'opathies consécutives aux affections d'origine spinale. — Mécanisme de la production de l'arthropathie des ataxiques. — Lésion des cornes antérieiires de la substance grise. — Desideratum.

Messieurs,

Je me propose de terminer ce matin l'histoire des anomalies qui se présentent le plus habituellement dans la première période de l'ataxie locomotrice progressive.

Je vous ai entretenus, dans l'une des dernières séances, des crises gastriques et je vous ai montré le rôle diagnostique important que joue ce phénomène lorsqu'il se combine à certains symptômes céphaliques, tels que la céphalalgie et l'amaurose par induration grise du nerf optique. Il convient