FICHE DE CLASSEMENT POUR LES SURVIVANTS

OBSERVATION N° . Noms. Originaire de Début apparent de la tuberculose pulmonaire : Entrée au sanatorium en Séjour :

Profession à cette époque et âge :

Diagnostic à l’arrivée :

Résultats bacilloscopiques :

Température :

Poids à l’entrée : Poids à la sortie :

Incidents intercurrents :

État au départ :

ses

de À la sortie du sanatorium :

Incidents survenus après :

Périodes d’arrêt :

Examens ultérieurs des expectorations :

Capacité de travail :

Genre d’occupations :

Durée totale d'inactivité sur ans :

Remarques particulières :

Renseignements fournis par l’intéressé en Démarches effectuées :