PRINCIPES DIRECTEURS NOTION DU BACILLE. NOTION D'ACTIVITÉ

Dès maintenant, nous tenons à bien préciser les principes . qui nous ont guidé, ainsi que les bases sur lesquelles repose l’idée essentielle se dégageant des résultats statistiques. Ces bases peuvent se ramener à deux propositions que nous développerons aussi rapidement que possible : LU

1° Importance des renseignements dus à la notion du bacille.

20 Nécessité d’un accord sur l'idée d'activité ou d'évolution de la tuberculose pulmonaire.

Depuis qu'il est connu, le germe de la tuberculose n’a fait que susciter les plus ardentes polémiques.

Avant même qu'il ne devint « le bacille de Koch », lorsqu'il n'était encore que pressenti, bien que mis en évidence par les expériences mémorables de Villemin, l’agent spécifique de la maladie devait « provoquer les controverses les plus passionnées. » Elles sont décrites en détail dans le livre de I. Straus, auquel nous ne pouvons que renvoyer le lecteur.

Pour nous, nous retiendrons surtout de la lecture si | instructive de ces pages, de même que des intéressants travaux se rap- ARE à la découverte de Koch, que, loin de perdre de la valeur qu’on leur attribuait à l’origine, les renseignements fournis par la recherche du bacille finissent, aujourd’hui, par reprendre une des premières places dans le domaine de la clinique.

Le premier mémoire de Robert Koch remonte à quarante-trois ans. :

AP Re

C’est, écrit le Pr A. Calmette, un chef-d'œuvre que le recul des années n’a pas fait vieillir. Il établissait d’une façon définitive et irréfutable l’étiologie parasitaire de la tuberculose, démontrait que le bacille spécifique existe dans les crachats de tous les phltisiques, dans tous les produits tuberculeux provenant de l'homme et des animaux, dans les glandes scrofuleuses, dans les tumeurs blanches, dans la maladie spontanée comme dans la maladie expérimentale. Et Robert Koch fournissait la preuve que ce microbe pouvait être décélé facilement partout où il existe.

Il faut, concluait-il lui-même, s'attacher avant tout à tarir les sources d’où dérive l'infection. Une de ces sources, et la principale certainement,’ est l’expectoration des phtisiques qu'il faut s’appliquer à désiniecter et à rendre inoffensive; ainsi on supprimera la plus grande partie du contage tuberculeux,

Dès les premières années qui suivirent la découverte du bacille, des travaux nombreux vinrent confirmer l'importance de la bacilloscopie appliquée à la clinique.

Si je voulais citer, écrit Grancher en 1890, tous les auteurs qui se sont occupés du bacille de Koch depuis six ans, de sa valeur diagnostique et pronostique, l’énumération en serait interminable.

Il est seulement regrettable que, dès ce moment-là, des questions de doctrine, fondées sur plus d'idées théoriques que de faits, soient venues restreindre l'importance qu’on était alors assez disposé à accorder au «signe de certitude »1. La clinique devait en subir les conséquences pendant plus de vingt ans.

. Notre intention n’est certes pas de revenir longuement sur les débats ouverts au sujet du diagnostic de la tuberculose pulmonaire, basé sur les données bacilloscopiques. Des maîtres autorisés ont su remettre cette question à l’ordre du jour, et ont eu le mérite, en la précisant, de l’imposer à l'esprit du plus

grand nombre des phtisiologues.

Je ne transcrirai pas ici toutes les opinions qui ont été émises à ce-sujet; les discussions presque passionnées du Congrès de Strasbourg de 1923 ne sont pas encore oubliées. A chacun d’apporter désormais sa contribution (L. Bernard).

Depuis deux ans une évolution sérieuse Dacait s'être déjà produite dans les idées : on discute moins, ou plutôt, on discute plus aisément, car on discutera toujours.

. Il est intéressant de relire, maintenant, le rapport présenté

1. Sur ces divers points, nous renvoyons encore aux travaux de Straus (p- 675), Cochez (p. 11). Grancher (p. 170) cités en bibliographie.

LR des

au 9€ Congrès français de la tuberculose par MM. Rist et Ameuille, ainsi que tout ce qui à trait à sa discussion, Déjà en juin 1923, la plupart des phtisiologues s’accordaient à ne voir, dans les tuberculoses dites fermées, que les cas exceptionnels.

Nous avons personnellement la conviction qu'à l'heure actuelle, les débats sur cette question ne seraient pas aussi passionnés, parce qu'il y aurait, sans doute, davantage d'accord entre les médecins, du fait des constatations faites par eux, dans la pralique, en appliquant les méthodes de diagnostic basé sur la présence du bacille.

Nous ne nous permettrions d’ailleurs pas cette supposition, sans les renseignements que nous avons recueillis, de notre côté, au sanatorium ou au dispensaire, en tenant compte du critère diagnostique pour le classement des malades. Nous n'avons jusqu'ici le souvenir d'aucun cas où nous ayons eu à regretter d’avoir fait, avant tout, confiance à la bacilloscopie répétée, pour le traitement à instituer ou à maintenir, et les décisions à prendre.

Nous venons d'indiquer par là les principes qui nous ont guidé et dont nous nous inspirons dans ce travail. Ce*sont « ceux du diagnostic rationnel de la tuberculose pulmonaire, » si clairement définis par M. Rist, en 1916, et que nous admettons intégralement. |

Qu'on veuille bien S'y reporter de nouveau, et compléter par la lecture des notions primordiales, indiquées par le même auteur, dans L'évolution et le diagnostic de la tuberculose pulmonaire depuis Laënnec jusqu’à nos jours. Entre autres, on y relira ces phrases sur lesquelles nous ne saurions trop insister

Sauf de très rares exceptions, touté tuberculose pulmonaire active est ouverte. — Sans la constatation des bacilles, on n’est pas aujourd’hui en droit d’affirmer l’existence d’une tuberculose active.

Ceci nous conduit tout naturellement à parler de la nécessité d’un accord sur l’idée d’activité ou d'évolution de la tuberculose pulmonaire.

: Tuberculose active! — Ce dernier qualificatif paraît avoir été trop souvent omis ou perdu de vue dans les discussions. C’est pourtant sur ce mot que s'appuient toutes les données” pratiques de la question. |

Si, comme le prouvent les résultats de diverses statistiques (en particulier celle du Brompton Hospital), l'idée de gravité va de pair avec la constatation des bacilles, 1 n’y a peut-être qu'un pas à faire pour reconnaître que la maladie était grave, parce que plus ou moins soutenue dans son activité, cette activité étant, par déduction, signée du baaille!

Il ne s’agit donc plus d’attacher, dans un but purement doctrinal, une importance exagérée aux cas d'exception, généralement bénins, mais bien plutôt aux cas qui représentent la majorité, c’est-à-dire les malades les plus menacéset les plus menaçants pour l'entourage!

En ce qui concerne l’idée d’activité ou d'évolution, suivant la marche de la maladie, nous ne voyons pas qu’un accord pratique puisse se faire, en dehors de la présence ou de l'absence des bacilles, dûment constatée, grâce aux recherches persévérantes et plusieurs fois répélées.

Le professeur Sergent, faisant la distinchon entre la tuber-, culose active et la tuberculose évolutive, écrit

La première est une tuberculose qui reste bacillifère mais qui peut demeurer définitivement limitée sur son territoire, sans devenir envahissante; la seconde, la tuberculose évolutive, est une tuberculose qui, non seulement est active, mais qui, de plus, essaime, s'étend, se généralise progressivement par foyers successifs.

Et il indique, entre autres signes, comme moyen d'apprécier si une tuberculose pulmonaire chronique est en évolution ou non, l'absence, contrôlée plusieurs fois et pendant une longue période de temps, du bacille de Koch dans les crachats.

Contrairement à ce qu’ont pu penser quelques auteurs, nous n’imaginons pas très bien quelles conséquences fâcheuses pourrait avoir, dans son application pratique, cette tendance à n'attacher de réelle importance qu'à la notion d'activité, traduite par la bacilloscopie positive. — Convaincu de l'idée que la tuberculose évolue le plus souvent par poussées successives plus où moins rapprochées, un médecin averti le sera, semble-t-il, d'autant plus, qu'il aura à suivre un malade ayant déjà été bacillaire. Dans ce cas, en l’absence répétée de bacilles, ne peut-il pas, d'après le temps écoulé depuis les derniers examens positifs, penser à une stabilisation momentanée ou à la guérison, et agir en conséquence? |

Pour les sujets ne présentant pas cet antécédent de certitude, ainsi que « pour les cas douteux, non point tant peut-être comme

La OCR

diagnostic de la nature tuberculeuse que comune diagnostic d’activilé ou de non activité de la maladie, on devra demander une surveillance périodique du sujet » (Sergent).

Ne peut-on voir là, tout d’abord, avant de déclencher la série des mesures d'isolement et de placement, le rôle des services de consultations ou de dispensaires, parfaitement outillés et organisés ?

Grâce à la mise en observation comportant des visites plus ou moins rapprochées, selon les cas, il est possible, sur les basés précédentes, d'agir conformément à l'intérêt de la Société, tout en sauvegardant l'intérêt de l'individu *.

Ainsi comprise la notion d’activité n’en repose pas moins sur les signes précis de probabilité.

Pour n’avoir traité, jusqu'ici, que de la bacilloscopie et de) son importance capitale en clinique, qu'on n’aille point nous reprocher de n’accorder de valeur à rien en dehors d’elle! . À moins d’avoir bien peu présents à l’esprit les principes sur lesquels doit reposer tout diagnostic rationnel de la tuberculose pulmonaire, noussne pensons pas qu’on puisse croire, de notre part, à une omission impardonnable des méthodes stéthacoustiques et radiologiques! ;

Si les symptômes généraux et fonctionnels orientent l’esprit du médecin vers l'hypothèse d’une affection des voies respiratoires, la percussion et l’auscultation appliquées avec un sens averti de leurs fondements acoustiques et anatomo-physiologiques, nous indiquent souvent, mais pas toujours, s’il existe une condensation pulmonaire. — Les rayons X, confirment ou infirment la présence des lésions. Ils précisent Içur localisation et leur étendue. — Quant

à la nature des lésions, seule la conStatation des bacilles dans les expectorations nous permet de l’affirmer avec certitude. Tout le reste n’est que présomption (Rist). }

En parlant, il n'y a qu’un instant, de services de consultations

et de dispensaires parfaitement outillés, notre idée était bien

d'indiquer qu’en plus du cabinet médical, où l’auscultation peut

être pratiquée dans le calme, le laboratoire et la salle de rayons X sont devenus indispensables. V4 AE

1. À ce sujet, nous signalons la ligne de conduite très logique et pratique, tracée en termes nets et concis parle D’ J. Genevrier (voir Revue dela Tuberculose, août 1923, p. 422). el :

er A OO |

De la triade symptômatique, fournie par ces procédés d'examen, dépend, à l'heure actuelle, toute l'action pratique que peut ue) avoir le médecin, pour lutter efficacement et A | contre le fléau tuberculeux.

C'est de cette triade que dépend également l'importance que l’on peut attacher ou refuser, du point de vue pulmonaire, aux signes tels que la toux, l’expectoration (indépendamment de

toute analyse) les émissions de sang par la bouche; les modifications de l’état général traduites par la température, le poids, Rapnens le fonctionnement du tube Fete 5 ë

KT + £ " Par cette digression intentionnelle, nous espérons qu’ on voudra | bien nous épargner le reproche que nous pressentions, en ne. traitant PRÉPA que des données fournies par la bacil- AsUoscopie. y, AE * ER fe à Ÿ f Cette mise au point nous a done. Emile nécessaire. «Elle. aura f tout au moins permis d° ajouter un éclaircissement de plus aux

idées directrices fra servent de bases à : notre travail.