CHAPITRE VIII

PRÉCISIONS APPORTÉES PAR LES DONNÉES PRONOS- TIQUES TIRÉES DE LA BACILLOSCOPIE RÉPÉTÉE, EN VUE DE LA CONDUITE A TENIR

Comme. nous l'avons dit déjà, en établissant une statistique eten ne retenant, à cet effet, que les malades qui s'étaient révélés positifs, au moins par un examen, nous voulions, autant que possible, écarter le doute sur la nature de la maladie.

__ Une autre idée nous guidait aussi : celle de la gravité de la tuberculose pulmonaire bactériologiquement constatée. Nous étions, et nous restons en effet convaincu : >

19 Que les bacillaires, au sens vrai du mot, sont les sujets les plus sérieusement menacés et les premiers qu'il faut essayer de . guérir ou de prolonger;

20 Que ce sont aussi les plus dangereux, PACE qu’ils sèment la graine.

Ces notions, pourrions-nous dire avec M. Burnand, ne sont pas absolument nouvelles. Nous devinions bien que la présence des bacilles de Koch dans l’expectoration d’un malade était de

nature à aggraver beaucoup le pronostic d’un cas. Mais il nous manquait des chifires précis.

Ces chiffres, M. Burnand a eu le courage de les fournir et de les commenter PARRDERERRRE à la fin È un article paru il y à trois ans.

Considérées dans leur ensemble, nos propres ‘constatations ne sont pas en désaccord. Elles paraissent même accentuer davantage l’idée de gravité. Mais il faut remarquer ue la statisnique est établie avec un PEU plus de recul.

: Rr de la Tuberculose, n° 6, décembre 1921, p. 480. +

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. En 1923-1924, nous enregistrions le décès de 82 à 85 p. 100 des malades (tous cracheurs de bacilles) suivis de 1903 à 1913. Ce fait brutal nous entraînait à dire, dès l'introduction, que tout individu, ayant, à un moment donné dé sa vie, craché des bacilles tuberculeux, n’avait environ qu'une chance sur six de survivre, dans les dix ou vingt ans qui suivent.

Certes, si nous étions dans l’obligation d’en rester là, la statistique, livrée sous ce jour, n’aurait pour effet que de conduire logiquement au « défaitisme thérapeutique » le plus décourageant!

Moyennant quelques développements, nous pouvons au contraire éviter cet écueil et tirer grand profit de l’enseignement fourni par les chiffres.

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L'avenir de la maladie est moins sombre si l’on prend soim de distinguer les cas d’après les renseignements précis de laboratoire.

Nous répétons à dessein que sur 113 paucibacillaires, c’est-àdire ceux chez lesquels quelques analyses seulement, (parfois une seule) furent positives, sur ces 113, 48 vivent encore à l'heure actuelle. Nous comptons 61 survivants sur 250 bacillaires intermittents. Tandis que sur 401 malades pluribacillaires durant leur séjour au sanatorium, 18 seulement sont encore vivants.

IH semble donc que ce que nous avons appelé le degré de posi- Livité (ou, si l’on veut, le degré d’aclivité) peut jouer un rôle important dans la distinction pratique des cas de tuberculose et dans les décisions à prendre. Qu’on joigne à cela l’idée d’unilatéralité ou d’étendue plus ou moins grande des lésions, si bien précisée par les méthodes radiologiques, et le problème apparaît sous un tout autre aspect.

Ainsi devons-nous reprendre confiance et élargir nos conceptions, en pensant qu'aujourd'hui, à la cure de repos, sont venues

RAS les ressources de la thérapeutique chirurgicale,

Cette notion de la gravité originelle de la tuberculose fibro-. caséeuse commune domine la pratique phtisiologique. C’est par elle que l’on est conduit au traitement hygiénique précoce qui peut donner au malade quelques chances de salut ou de survie. C’est elle qui justifie l'application dans les meilleures conditions, pour certains cas, de la méthode radicale et vraiment salvatrice qui est le pneumothorax artificiel (Dumarest, 1923).

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Si, malheureusement, les moyens d'agir vite pour chaque tuberculeux font encore bien souvent défaut, il est à désirer que, sans tarder, pareille façon de penser soit érigée en conviction dans tous les milieux. Peut-être y aurait-il ensuite (grâce aux organisations nouvelles que cette idée susciterait), plus de facilité pour le placement et le traitement rapide des malades,

Dépistés précocement, les tuberculeux ont tout à gagner à être observés de bonne heure dans des services spécialisés où, au cas d'activité persistant malgré le repos, ils peuvent, plus souvent qu'on ne pensait jusqu'ici, bénéficier d'interventions efficaces. Ce n’est évidemment pas dire que l'intervention soit toujours possible à réaliser ou, même, que l'efficacité de cette intervention soit toujours la règle! Mais il faut que, sur des indications nettement posées, la {entative soit tout au moins faite.

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En procédant par ordre décroissant de gravité ou d’étendue lésionnelle, on peut désormais admettre plus aisément les quelques notions qui suivent.

Il est des localisations bilatérales, mais stabilisées ou paraissant peu actives d’un côté, qui permettent le pneumothorax de détente, ou parfois, en cas de symphyse pleurale, la phrénicotomie ; ceci pour certaines formes évolutives et quelques cas de tuberculose fibro-caséeuse commune, caractérisée par la présence soutenue des bacilles dans les expectorations. |

Reprenant pour base la statistique, nous rappellérons l'issue rapidement fatale des formes unilatérales, se maintenant évolutives, et la nécessité de tout tenter, sans hésitation.

De même on n’a pas oublié que le seul fait d’être bacillaire constant, bien que porteur de lésions unilatérales, implique de sérieuses menaces contre l'existence, puisque, dans cette catégorie, 70 p. 100 des malades meurent dans les trois premières années et que 83 p. 100 sont morts après douze ans.

Par conséquent, en ne nous en tenant déjà qu'aux malades franchement bacillaires, c’est-à-dire bacillaires à répétition, nous croyons qu'il n’y a rien à perdre à pratiquer plus largement la collapsothérapiet. F :

1. C’est à dessein, que nous disons collapsothérapie, en accordant à ce mot un sens plus général : une place importante peut être réservéé aujourd’hui à la thoraco-

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En ce qui concerne les bacillaires intermittents, la mortalité se montre beaucoup moins accusée puisque, parmi les unilaléraux, 10 p. 100 seulement meurent dans les trois premières années et que 56 p. 100 sont morts après douze ans. Il y aurait donc lieu de ne pas chercher à agir aussi vite. Les malades de ce groupe, soumis au repos suffisamment prolongé, ont une chance sur deux de survivre longtemps et sans doute de guérir.

Mais il faut tenir compte aussi des conditions sociales de l'individu : la cure est généralement trop courte pour la plupart des indigents. La nécessité de travailler les reprend dès Ja sortie du sanatorium. Il semble prudent de ne pas négliger ce facteur avant d'abandonner toute idée de pneumothorax artificiel, quand il peut être envisagé.

Restent enfin les bacillaires dits « de signature », dont la proportion de décès, parmi les unilatéraux, n’est que d’environ 43 p. 100 au bout de douze ans. L’expectative paraît ici s'imposer. La cure hygiéno-diététique et les précautions prises ultérieurement sont, en général, suffisantes pour consolider l’état de stabilisation, puis de guérison, vers lequel tendent la plupart de ces Cas.

Il n’en est pas moins vrai qu’au premier réveil d'activité soutenue, toujours possible, l’idée d'intervention: doit être, de nouveau, présente à l’esprit du médecin. Dans cette éventualité, et pendant longtemps, une surveillance régulière, comportant toutes les garanties d'examens, doit être exercée auprès de ces. malades.

De cette façon-là seulement, celui qui accepte la lourde tâche de soigner les bacillaires du poumon, aura le droit de dire en. présence des cas où son action reste impuissante : « J'ai fait tout

ce qui était en mon pouvoir pour donner au malade le plus de

chances de guérir. »

plastie, pour les cas d'unilatéralité franche où le décollement de la plèvre reste irréalisable ou partiel et, par suite, insuffisant,

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