UTILITÉ ET AVANTAGES DE LA MISE EN OBSERVATION

Le fait de répéter les analyses pour juger de l’activité du processus tuberculeux, obtenir les premières indications et aboutir ainsi aux décisions à prendre, implique un laps de temps variable, et ne se sépare pas, par conséquent, de la nécessité de soumettre le malade à une observation complète, dans des services spécialisés.

Il ne peut y avoir là que de sérieux avantages à différents points de vue, à condition, disons-le tout de suite, de savoir -limiter le délai d'attente quand après ce délai, le besoin d'intervenir est pressenti.

À être observé, le malade gagnera le repos physique indis-

’ pensable. Le médecin, de son côté, gagnera de réunir tout un faisceau d'indications nouvelles, tirées, les unes de l'état général (température et poids principalement), les autres des examens successifs cliniques et radiologiques.

Ces signes en venant affermir le jugement, auront, eux-mêmes, plus de portée, parce que basés sur la bacilloscopie. Notre intention est de ne faire, à ce propos, que quelques remarques.

+ : | a En ce qui concerne la température ?, nous nous contenterons de répéter, d'après la statistique, que tout état subfébrile ou fébrile maintenu, joint à la persistance des expectorations bacilli- -fères, aggrave singulièrement le pronostic. La fièvre, en ajoutant

1 Pour toute étude de détail, consulter les articles publiés par le P' Bezançon dans les Annales de Médecine, t. XVI, n° 6, décembre 1924,

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à l'idée: d'activité celle d'évolution ou d’extension rapide des lésions tuberculeuses, doit inciter à écourter la durée de mise en observation, quand le pneumothorax est possible.

Non accompagnée de la constatation récente du bacille!, elle perd le plus clair de sa signification, car elle peut relever, ceci va sans dire, de multiples causes.

Ainsi posée, la question ne manque pas de complexité, mais il n’y en a que plus d'intérêt à rechercher, aussi minutieusement que possible, la raison exacte des variations de température. Dans cette idée, nous appliquerions volontiers à la fièvre, les termes mêmes du Pr Rénon parlant de l'élévation thermique provoquée : « Elle n’est pas spéciale à la tuberculose; elle est fréquente chez les convalescents de grippe, de fièvre typhoïde et même chez les simples névropathes..…. »

Il n’est pas jusqu'à l’hyperthermie simulée? dont il ne faille se méfier, surtout dans les établissements où les malades contrôlent et inscrivent eux-mêmes leur température.

Nous n’ajouterons que peu de chose à ce que la statistique nous a montré concernant le poids (p. 49 à 52).

Dans l'indication du pneumothorax, l’'amaigrissement est une raison de plus pour ne pas trop retarder l'intervention : « Progressif et continu, il manifeste une forme active en DEEE et, par conséquent, assez grave ?

La fièvre tuberculeuse ne va ns pas sans lui.

Une diminution de poids vraiment anormale, sans la consta-

tation concomitante du bacille aux analyses répétées, autorise

logiquement à penser que cet amaigrissement a peut-être une origine étrangère à l’état pulmonaire. à Quant à l’engraissement (indice le plus souvent d’un organisme qui se défend), s’il se traduit par une augmentation régu-. lière et appréciable, il peut motiver l’expectative, à condition encore qu'il soit associé à d’autres constatations favorables.

1. Exception faite, toujours, pour la granulie et, évidemment, les épanchements pleuraux, parmi lesquels peuvent se ranger les poussées liquidiennes consécutives au pneumothorax.

2, Nous en connaissons pour le moins 3 observations récentes,

3. L, Bernard, La tuberculose pulmonaire, Masson, 1921, p. où

Les signes stéthacoustiques ne représentent qu'un des trois éléments de la triade symptômatique. Ils ne doivent absolument plus être séparés des renseignements fournis par les deux autres méthodes, radiologie et bactériologie.

Pour la conduite rationnelle d’une cure, il ne s’agit pas d’opposer entre eux les différents modes d'exploration, mais de les grouper, en ne demandant à chacun que ce dont il est capable. À l'heure actuelle, ne vouloir fonder son jugement que sur les données de percussion et d’auscultation serait s’exposer, de plein gré, aux erreurs les plus regrettables, surtout pour le malade.

Sur le point particulier qui nous occupe maintenant, nous voulons seulement retenir ici le fait saillant, à savoir que les méthodes stéthacoustiques sont insuffisantes pour assurer de l’unilatéralité des lésions. Dans nombre de cas, elles indiquent, en étendue, beaucoup moins que les procédés radiologiques, comme signes pouvant intéresser le parenchyme pulmonaire. D’autres fois, elles laissent croire à la bilatéralité là où il n’y x que bruits transmis.

« L’auscultation, écrit M. Rist, nous renseigne sur la consis-

tance des lésions décelées, sur l’origine des sécrétions morbides. »,

Si l’on constate, chez un tuberculeux, la supression maintenue des expectorations ou la disparition prolongée des bacilles, on est en droit d'attribuer aux signes perçus une valeur, sinon un caractère absolument différents : il est des bruits adventices qui persistent indépendamment de toute activité et qui ne sont pas en contradiction avec l’idée de guérison ou (pour qui craindrait de se prononcer trop), de stabilisation inactive plus ou moins durable 1. ;

Nous nous empressons de faire la même remarque pour ce qui a trait aux ombres ou aux anomalies décelées par les rayons X, signes que nous allons aborder à présent.

Il suffit de penser que la radiologie garde à son actif d’avoir, dans son application pratique, précisé le traitement opératoire

de la tuberculose pulmonaire, pour que nous n’ayons pas à k 2 2 ;

TL. La majorité des bacillaires guéris ne sont que des « stabilisés inactifs » qui ont pris de l’âge.

2 ADN

vanter le merveilleux intérêt qu'offre, en phtisiologie, la découverte de Rœntgen, ni à récapituler tous les précieux renseignements que nous lui devons.

Nous tenons, cependant, à insister plus spécialement sur quelques constatations radiologiques, susceptibles d'orienter le médecin au cours de la mise en observation des malades. II s’agit des modifications intéressant la statique thoracique et se traduisant à l'écran par les signes de rétraction, d’attraction, de déviation des organes.

L'inspection, la palpation, la percussion, l’auscultation sont capables de nous fournir aussi ces renseignements, mais de façon beaucoup moins nette; le plus souvent, surtout, lorsque les phénomènes sont déjà très accusés. Les examens radioscopiques successifs nous permettent au contraire de les déceler; d’un coup d’œil, dès leurs premières manifestations, alors qu’il ne sont, en quelque sorte, qu'ébauchés.

Parmi les anciens malades de notre statistique dont nous avons pu avoir la radiographie, nous relevons six à sept cas de guérison s’accompagnant de quelques modifications dans la statique thoracique. Quatre seulement présentent le phénomène d'attraction cardio-médiastinale plus ou moins accusé (Voir Radiographies I, IT, TITI et IV). C’est un bien petit nombre, mais l'intérêt de ces -observations n’en apparaît pas moins, semble-t-il, si nous ajoutons que nous n'avons pu, au total, réunir que douze films et que ces douze cas n’ont été l’objet d'aucun choix spécial.

D'ailleurs, le fait de constater des signes d’attraction sclérofibreuse chez d'anciens tuberculeux guéris, n’est sans doute pas

si rare! Nous renvoyons sur ce point aux très intéressantes radio-

graphies publiées par M. Jaquerod à la fin de son livret.

Pour ne citer que quelques auteurs, nous rappellerons qu'en 1909, à propos de deux cas de dextrocardie par attraction, accompagnée de rétraction thoracique, M. Mever aboutissait .à cette conclusion lapidaire : « Le pronostic des dextrocardies est tout à fait bon. » 2

En 1913, M. de Reynier, publiant. un cas de déplacement du

cœur par attraction (vers la gauche), écrivait à son tour : « C'est

peut-être à ce phénomène que nous devons le fait de voir l’état De . . Ÿ . . .

général et local se maintenir de façon si satisfaisante, »

1. Les processus naturels de guérison de la tuberculose pulmonaire : observations