ORGELET. — FURONCLE. — ENCANTHIS. — ANTHRAX

Nous avons peu de chose à dire, que l’on ne sache depuis longtemps, sur le furoncle et l’orgelet.

Depuis la découverte de Pasteur (53) du staphylocoque virulent dans le pus du furoncle, ce microorganisme ya été constamment retrouvé et est aujourd'hui universellement reconnu comme l’agent pyogène de cette désagréable affection. Ses relations avec le terrain sont moins nettement établies, parmi les diverses déchéances organiques, l’arthritisme et l'hyperglycémie paraissent lui offrir les meilleures conditions de développement. Certains troubles (trophonévroses) pourraient jouer localement le même rôle. On a signalé une éruption furonculeuse limitée au côté de la face paralysé dans un cas d’hémiplégie (Matignon) (55) et ce fait est d’autant plus intéressant que l’on tend de plus en plus à admettre que les microbes ne sont point étrangers à l’éclosion du zona (250).

Au niveau des paupières le furoncle vrai n’est pas très ‘fréquent, on sait qu’il n’est pas exempt de danger lorsqu'il siège à l’angle interne.

Nous avons eu l’occasion d’en inciser un, en ce point, à la consultation de l'Hôtel-Dieu, et de faire des cultures avec le pus récolté, le staphylocoque s’est montré très virulent. Voici l'observation brièvement résumée.

O8s, XXIV. — Furoncle, paupière supérieure qauche, angle interne. M. D. 30 ans, blanchisseuse, no 3970.

Le furoncle a le volume d’an petit pois, il est tout à fait à la limite de la peau de la paupière, et de celle de l’aile du nez.

Incision aseptique.

Examen des lamelles. — Microcoques en amas, extérieurement et intérieurement aux leucocytes.

Cultures (tube 5%). Belles cultures orangées, à marge blanchâtre.

Inoculation.— Dès le 2 jour lésion grave, (3e degré fort) s’est amendé les jours suivants, taie, persistante.

Quant à l'orgelet — furoncle du bord libre — on sait son extrême fréquence. En quatre jours de consultation, particulièrement fertiles, nous en avons recueilli dix cas, tous les 10 nous ont donné des résultats identiques, au furoncle ci-dessus. Toujours : cultures abondantes, 9 fois d’un beau jaune-orangé, une fois d’un jaune laiteux, à cause de la présence de staphylocoques blancs. Dans trois cas, les malades étaient simultanément atteints de blépharite chronique, et présentaient des staphylocoques jaunes dans les cultures.

L’inoculation a été pratiquée cinq fois, et nous a toujours donné des lésions graves (5° degré fort), l’un des yeux inoculés a subi la fonte purulente.

Quant à l’Encanthis inflammatoire, furoncle de la 8° paupière (caroncule), c'est une ailection extrêmement rare, on la trouve signalée dans quelques auteurs anciens, De Graefe en a publié une observation en 1854 (56) enfin cette année M. Albert Terson en a publié, dans les Archives d'ophthal-

mologie (57) une observation curieuse, avec recherche bactériologique qui a démontré la présence des seuls staphylocoques blancs.

Cette observation est surtout intéressante parce que la lésion caronculaire fut précédée d’un furoncle de la paupière supérieure, situé immédiatement au-dessus et suivi d’un furoncle de la paupière inférieure, situé immédiatement au-dessous et témoignant, sans aucun doute, d’inoculations spontanées successives. Dans les 3 cas, élimination d’un bourbillon et présence de staphylocoques blancs.

Relativement à l'Anthraæx des paupières proprement dit, il n'existe aucune observation récente, et celles des anciens

auteurs : Thielman (58) Carron du Villard(280) sont sujettes à caution. On sait en effet, que le terme d’anthrax, devenu à peu près synonyme aujourd'hui de lésions furonculaires staphylococciques agminées, était employé autrefois pour désigner des affections diverses, et notamment des affections charbonneuses.

L’anthrax vrai, que l’on observe parfois à la région sourcilière, parait donc assez rare au niveau des paupières proprement dites.

Dans le cas de doute, ce sera à la bactériologie de décider de la nature staphylococcique de l’affection.

Il nous reste un mot à dire de ces petits kystes sébacés qui se présentent sous la forme de milium de comédon ou de loupe enflammée. Nous avons examiné bactériologiquement 3 cas de milium de la paupière, et avons obtenu dans les 3 cas, des cultures pures etabondantes de staphy-

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locoques blancs, peu virulents (1° degré), dans l’un des cas, nous avonsexaminé simultanémentun des nombreux comédons dont l’aile du nezétait garnie, nous n'avons pu retrouver le demodex signalé dans cette lésion, en revanche nous avons eu des cultures abondantes de staphylocoques blancs peu virulents.

Dans un autre cas nous avons examiné une blépharite ulcéreuse, concomittante de la même paupière, les deux ensemencements furent faits dans le même tube, àdes niveaux différents, le milium nous donna une culture blanche, abondante, la blépharite une culture jaune type. Par erreur les virulences n'ont pas été cherchées dans ces cas là, mais l'examen seul du tube, et la comparaison des deux cultures ne manquaient pas d'intérêt.

Nous avons examiné le pus de deux loupes enflammées de la région externe de la paupière supérieure ; toutes deux nous ont donné des cultures pures de staphylocoques blancs, très abondantes ayant une virulence du 3: degré, très élevée pour un staphylococcus albus.

Nous venons de passer la revue bactériologique des af-: fections que nous serions tentés d'appeler d’un terme général — les staphylococcoses palpébrales — et nous restons frappés de ce fait, que bien au delà de notre attente, et à part quelques exceptions qui s’expliquent par le terrain, le staphylocoque expérimentalement le plus virulent fut également le plus virulent au point de vue clinique. Les inflammations à caractère purulent net, telles que les blépharites ulcéreuses, Les orgelets et les furoncles, nous ont

toujours donné des cultures, déterminant des lésions gra- CUÉNOD SAR

ves, dans la cornée du lapin; et cêtte constatation nous. paraît de nature à lever les derniers doutes qui pourraient exister sur le rôle actif, le rôle de parasite nuisible du staphylocoque dans ces affections.

Il resterait à savoir pourquoi un microbe, d’une virulence assez sensiblement la même, détermine tantôt une blépharite ulcéreuse, tantôt un orgelet ; pour résoudre cette question, il faudrait avoir en main un nombre d'observations supérieur à celui que nous possédons et bien documentées à cet égard. Les hypothèses plausibles ne manquent pas. On sait, une de nos observations en fait foi, que orgelet et blépharite ulcéreuse sont souvent concomittants. On sait également qu'entre les plus volumineux abcès blépharitiques et les plus petits orgelets, la différence est difficile à établir, il est probable qu'il y a là une question de terrain général, mais il est possible qu'il y ait surtout une question de terrain local. La blépharite ulcéreuse, avec ses abcès multiples s'établit en outre sur un bord ciliaire déjà malade ; l’orgelet unique d'habitude survient le plus souvent sur des paupières saines et peut-être — c’est ce que des observations ultérieures apprendront — n'est-il pas innocent dans l’éclosion d’une blépharite ulcéreuse.

Il est encore une question qui se pose et qui est intéressante, c'est de savoir jusqu'à quel point, les staphylocoques blancs et les staphylocoques jaunes sont des individualités distinctes. Nous avons vu qu'en général, le staphylocoque jaune possédait expérimentalement une virulence notablement plus élevée que le blanc, mais M. Terson et nous même avons trouvé des cas où le staphylocoque blanc était, lui aussi, très virulent, cette exception nous

‘empêche de poser l'hypothèse, qui nous avait séduit tout d'abord, de voir dans la virulence et dans la coloration du staphylocoque des propriétés corrélatives ; mais peut-être tout n'est-il pas dit sur cette question qui n’est qu'un cas particulier de celle dont la bactériologie cherche aujour- .d’hui la solution, à savoir l'étendue du polymorphisme des bactéries et la genèse de leurs propriétés pathogènes.

Clou de Biskra.

« Le Bouton d'Alep, clou de Biskra peut se développer surles paupières, dansles pays où cette curieuseaffection est endémique, elle s'accompagne des mêmes inconvénients que le psoriasis (épaississement et induration de la peau des paupières dont elle gêne les mouvements) » Charvot (5). Nous trouvons cette note de Charvot, touchant la présence du clou de Biskra aux paupières, confirmée par Michel dans le Graefe Saemisch (2) p. 385, et par un article de Willemin qui affirme que, dans cette affection, les paupières sont prises de préférence et les premières. Deux observations viennent à l’appui de son dire, l’une d’un enfant de 2 ans atteint au niveau de la paupière inférieure gauche, l’autre d’un garçon de 18 ans habitant Alep depuis un an et demi, et porteur d’un clou caractéristique au niveau de la paupière supérieure droite (59).

Personne ne doute aujourd’hui, parmi les médecins des colonies, de la nature contagieuse et parasitaire de l’affection, mais on n’est pas encore absolument fixé sur Le parasite lui-même.

Michel hésitait entre une lésion furonculeuse et un tubercule lupique. Riehl (66) après des examens microscopiques avait pensé au rhinosclérome.

Les auteurs anglais de l’Inde décrivent des psorosper- mies (67).

En France les recherches de Duclaux (60) sur un malade

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du service de Fournier, de Chantemesse (61), de Poncet (63), de Bouquet (64), de Loustalot (65) concluent toutes à l’existence et au rôle pathogène d’un microbe spécial, il s’agirait d’un microcoque se présentant sous la forme de diplocoque bien étudié par Duclaux qui obtint des cultures et fit des inoculations.

D'après Chantemesse (62; « le diplocoque de Duclaux possède une spécificité certaine, il est distinct des autres microbes pathogènes connus ».

Loustalot aurait retrouvé constamment dans les eaux de Biskra un microcoque analogue.

Les cultures obtenues ressemblent fort à celles du staphylocoque doré, mais la matière colorante ne se développe que tardivement, sur gélose elles forment de petites taches blanches, mates, humides, prenant au cinquième jour une teinte orangée.

L’inoculation au lapin à déterminé des lésions pustuleuses ulcératives, dans le pus desquelles on a retrouvé le microbe.

Dernièrement le D' Moty (68) a tenté sur lui-même l’inoculation des cultures pures mais sans résultat, bien qu'il eut réussi antérieurement, par l’inoculation de croûtes à déterminer sur lui-même de véritables clous de Biskra.

Ce résultat négatif, la grande analogie des cultures avec celle du staphylocoque banal, peut-être aussi, les dernières constatations des médecins anglais nous paraissent, en résumé, de nature à laisser planer quelque doute sur la spécificité du microbe de Duclaux:

Érysipèle et lésions streptococciques des paupières.

On sait que l’érysipèle facial débute souvent par les paupières, à ce point de vue il mérite déjà de fixer notre attention, mais il la réclame à un autre titre encore. On sait en effet les complications locales graves qui peuvent, quoique rarement, il est vrai, accompagner ou succéder rapidement à l’érysipèle des paupières, etqui reconnaissent, selon toute vraisemblance pour cause, le même agent pathogène.

Parmi les complications, de Wecker (7) avec la plupart des auteurs signale le phlegmon avec mortification étendue des tissus palpébraux, la {énonite, le phlegmon de l'orbite etla phlébite des sinus; indiquons enfin comme conséquence éloignée d’un érysipèle à répétition, certaines for- Mes encore mal délimitées d’éléphantiasis des paupières, considérées d’autre part, par de Wecker, comme devant être rapprochées des simples épaississements post-érysipélateux.

Le streptocoque, dont le rôle étiologique dans l’érysipèle, -après avoir été soupçonné par Nepveu (69) Recklinghausen (71) et Lukowski (72), a été parfaitement établi par Fehlheisen en 1883 (73) est un des microbes dont l’action pathogène est, aujourd’hui, parmi les mieux connues.

Depuis Ogston (70) et Rosenbach (54) on sait, que si le staphylocoque, donne naissance à des abcès limités, le

-Streptocoque provoque au contraire des inflammations diffuses et des abcès à caractère érysipélateux.

PSE

Au niveau des paupières l'infection érysipélateuse — la Streptococcose palpébrale, comme on dira peut-être un jour — reconnait pour point de départ, d’après les auteurs, tantôt une lésion traumatique, tantôt un orgelet, tantôt une alfection du sac (Voy. de Wecker).

La lésion traumatique, la petite écorchure classique, constitue une étiologie plausible et que l’expérience vérifie quelquefois, notons toutefois que le streptocoque n’est pas un hôte habituel de la peau, que pour notre part nous ne l'avons jamais rencontré sur les paupières normales et que d’autre part Achalme (74) n’a pu en obtenir des cultures sur des milieux exposés à l'air libre, même dans les salles affectées aux érysipélateux ; notons enfin que l’absence de prédisposition de l'affection aux paupières du côté droit, semble écarter l’idée d’une contamination par les mains du sujet.

L’infection par l’orgelet est également possible, on sait en effet que le streptocoque et le staphylocoque sont fréquemment associés, nous rappellerons seulement ici que dans nos dix examens d’orgelets, qui neuf fois, nous ont donné des cultures pures de staphylocoques dorés, nous n'avons jamais noté la présence de streptocoques.

Le véritable point de départ, paraît devoir être cherché dans les affections du sac. La clinique avait déjà noté le début fréquent de l’affection par le grand angle de l'œil, la bactériologie semble en donner l'explication : les recherches générales d’une part, en effet, ontdéterminéla présence habituelle d’un streptocoque dans les voies digestives et. respiratgires supérieures, et la bactériologie oculaire d'une autre a retrouvé le même agent dans les affections du sac:

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Surdouzecasdedacryocystite phlegmoneuse, Widmark (43) relève onze fois, au premier examen microscopique, la présence de cocci en chaînettes, et dans cinq cas il obtient des cultures pures de streptocoques, les autres présentaient un mélange de streptocoques et de staphylocoques.

Widmark remarque à ce propos que si le Staphylocoque a de la tendance à immigrer verslesracinesciliaires, Le streptocoque tend, au contraire, à se propager dans le tissu souscutané qui recouvre le sac.

Au delà, dans la paupière proprement dite, et dans la même couche dermique le parasite trouve un terrain tout préparé, lâche à souhait et tout garni des espaces lymphatiques où il aime à se loger.

Quoiqu'il en soit c’est là dans le tissu sous-cutané de la paupière qu’on pourra le rechercher dès que l’état général, l'intensité de la rougeur et de la chaleur auront éveillé les soupçons.

On commencera par sonder les voies lacrymales et par s’enquérir de leur teneur microbienne, puis, laissant de côté les phlyctènes, si elles existent, et qui ne contiennent pas le streptocoque, on fera une scarification exploratrice qui ne présente aucun inconvénient.

La peau, sur laquelle du muco-pus de la conjonctivite concomittante peut s'être désséché, sera rigoureusement asepsiée. On scarifiera de préférence à la limite de la région. En appuyant avec le revers de l’instrument on fera sourdre un peu de sang ou de sérosité sanguinolente.

Examen microscopique. —Examinées souslemicroscope avec un grossissement suffisamment fort, l'immersion de

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préférence, on verra les chaînettes caractéristiques : les unes, libres et animées de légers mouvements ondulatoires, les autres renfermées dans l'intérieur des globules blancs et enserrant parfois le noyau contourné comme un petit collier de perles.

Le streptocoque reste coloré par le Gram, mais il suffit pour bien l’examiner, de la coloration simple au violet de gentiane.

A côté de chaînettes bien constituées, on en verra fréquemment de réduites à deux seuls éléments et constituant des diplocoques. Le volume très considérable de quelques cocci pourra frapper, dans certains cas, mais Achalme (74) a démontré que cette variation n’a pas l’importance qu’on lui avait prêtée, que le streptocoque n’a pas de spores, et qu'il s'agit en réalité d’un stade de dégénérescence.

Cultures. — Les cultures seront faites de préférence sur l’agar où elles se développent rapidement avec leur aspect caractéristique. On ensemence en traînée linéaire et dès le lendemain, apparaissent les petites colonies microscopiques, groupées autour de la traînée centrale — suivant la comparaison qui en a été déjà faite — comme les folioles d’une feuille d’acacia autour de leur rachis. Examinée à la loupe, chacune des petites plaquettes, apparaît avec son bord festonné, frangé, réticulé (Cornil) (18).

L'examen microscopique des cultures, montre de longues chaînettes dont tous les grains sont parfois sur Le point d'opérer leur division simultanée, et donnent au Poe l'aspect d'une chainette de diplocoques.

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