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O8s. XXV. — Erysipele phlegmoneux de la paupière inférieure droite. (Consultation externe du 41 octobre 93).
Pauline N., couturière, 40 ans, se présente avec un volumineux phlegmon de la paupière inférieure droite. Elle sort d’Aubervilliers où elle est entrée le 9 septembre dernier, pour un érysipèle étendu de la face. Elle a été soignée il y à 7 ans à St-Louis pour la même affection. Erysipèle déjà antérieurement, toujours du même côté, la première fois à l’âge de 192 ans.
Toute la paupière inférieure droite est rouge, tuméfiée, triplée de
volume. Point saillant, blanchâtre et fluctuant au-dessous et en dehors
de l'angle interne. Large incision aseptique en ce point : issue de pus crémeux abondant, dont une gouttelette est étalée sur une lamelle, une autre déposée en traînée dans un tube de gélose. ;
Examen de la lamelle : colorée au violet de gentiane : leucocytes bourrés de streptocoques dont on suit bien les chaînettes en faisant varier la vis micrométrique ; entre les leucocytes çà et là quelques diplocoques.
Le tube de gélose mis à l’étuve à 31 degré donne le lendemain une culture pure destreptocoques et montre la double traînée caractéristique de petits points blancs microscopiques.
La piqüre à l'oreille du lapin ne fut pratiquée que le huitième jour, l'oreille devint pendante, mais il ne se manifesta qu’un érythème léger.
Un tube de seconde génération donna des cultures un peu plus développées mais dont l’inoculation au lapin fut négative. Une 3° génération ne put être obtenue.
Quant à la malade, sa plaie, après avoir suppuré quelque temps, finit par se cicatriser ; pas de mortification palpébrale.
Des examens bactérioscopiques complets, d’érysipèle et de phlegmon streptococciques des paupières,avec inoculation au lapin font encore, si nous ne nous trompons, défaut dans la littérature et présenteraient pourtant, le plus vif intérêt. On n’a guère fait jusqu'ici que la simple cons-
= CSN
tatation du microbe en chaînette et èncore les cas publiés sont-ils rares ; relevons l’observation curieuse d’un cas de phlegmon traumatique rapporté par. Valude (75).
Homme 26 ans. Chute sur le trottoir, petite plaie linéaire, contuse de la région sourcilière droite. 36 heures après : œdème phlegmoneux « invraisemblable » des paupières. Phlegmon de l'orbite, énucléation spontanée du globe. Tuméfaction douloureuse des 4 membres, mort au 11° jour. « Les préparations microscopiques faites pendant la vie (au 8° jour) avec la sérosité retirée des paupières se montrent littéralement farcies de Streptocoques isolés ou réunis en groupes et en chaënettes. »
Relevons également la communication de Mitwalski (76).
« Sur deux cas de gangrène bilatérale des paupières » où nous lisons :
1° Cas : Gangrène post-érysipélateuse chez une femme de 55 ans : « Dans le liquide et dans les parties gangrénées de la paupière se trouvaient de nombreux amas de streptocoques, qui sans aucun doute avaient provoqué l’inflammation ».
2e Cas : Femme 77 ans. Endométrite chronique.
Phlegmon des paupières. — Gangrène 15 jours après le début de l’affection palpébrale. A l’autopsie embolies streptococciques de l'artère tar-
sienne. Le streptocoque pyogène fut retrouvé dans toutes les autres localisations internes.
A propos de ce 2° cas l’auteur ajoute qu’il pense que la littérature, notamment en France, a enregistré sous le nom d'æœdème malin ou de charbon des paupières, des cas analogues au sien. Son affirmation n’est peut-être pas suffisamment motivée, néanmoins on voit que la recherche du microbe est nécessaire pour poser un diagnostic exact.
Le second cas de Mitwalski est intéressant à ‘un autre point de, vue, il montre en effet une infection streptococcique propagé aux paupières par voie vasculaire.
RES ee
Il est enfin une dernière forme de lésion palpébrale, selon toute vraisemblance, dans certains cas au moins, de nature streptococcique, bien qu'aucun examen. que nous sachions, n’en ait été pratiqué au niveau des paupières. Nous l'avons mentionnée au début de ce chapitre, c'est l'éléphanliasis nostras, où du moins la variété que de Wecker appelle éléphantiasis lymphangoïde, et que d’autres auteurs ont appelé érysipèle gélatineux.
On sait en effet d'une part, d’après les observations très nettes quant à l'existence d’un érysipèle antérieur, d'Adam Smith (77), de Lavraud (78), de Liebrecht (79) et d’autres, et celle de Fage (81) un peu moins nette à cet égard, que l’hypertrophie éléphantiasique des paupières s'établit parfois au cours d'attaques réitérées d’érysipèle de ces voiles membraneux.
On sait, d'autre part, que M. Sabouraud (83), dans 3 cas examinés, de lésions éléphantiasiques des membres, a obtenu 3 fois des cultures pures de streptocoque, au moment de la poussée lymphangitique.
Quant à la médication antiparasitaire de l’érysipèle des paupières il y a peu de chose à dire sinon qu à ce niveau il convient d’user avec plus de réserve qu'ailleurs des antiseptiques énergiques, tel que l'acide phénique ou l'éther; peut-être trouverait-on quelque avantage à se servir du sublimé à haute dose, en solution dans la glycérine, suivant une formule analogue à celle dont l'efficacité a paru si remarquable dans l’eczéma de la même région. Un de nos amis le D' Gustave Renaud nous a affirmé avoir obtenu pour des érysipèles du visage, les meilleurs résultats de cette médication.
Pustule maligne.
Grâce aux mémorables travaux de Davaine (84) et de Pasteur (90) les affections charbonneuses de l’homme sont aujourd'hui si rares que l'intérêt qui s’y rattache est presque tout entier rétrospectif.
Néanmoins la bactéridie charbonneuse (Bacillus anthracis de Cohn) fait encore de temps en temps des victimes.
L’étiologie reste la même, la bactéridie transportée dans l'immense majorité des cas, par les mains du sujet s’inocule de préférence au visage et tout spécialement aux paupières, M. Panas (4) a même fait remarquer que la lésion charbonneuse ne fait pas exception à la règle générale, bien connue aujourd'hui pour l’inoculation blennorrhagique, et qu'elle frappe de préférence l'œil du côté droit.
L’extrême gravité de l'affection et sa rareté même, font qu’il n’est pas inutile de nous y arrêter un instant.
On sait que le charbon se présente aux paupières sous deux formes dont le début est totalement différent. A l'inoculation succède le plus généralement la lésion bien décrite dans tous les Traités de pathologie sous le nom de Pustule maligne; plus rarement, une fois sur 20 d’après Debrou apparaît un simple œdème, que rien ne différencie au début de l'æœdème banal si fréquent aux paupières.
Nous allons voir tout à l'heure combien il est facile de déterminer la présence de la bactéridie au cas où le moindre doute surgirait dans l’esprit du praticien.
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Mais auparavant qu'on nous permette une courte remarque au sujet des expressions consacrées de Pustule maligne et d'œdème malin.
Le terme d'œdème malin, autrefois employé pour désigner des infections diverses, au nombre desquelles le charbon, tend de plus en plus à être réservé aujourd'hui à l'infection produite par le vibrion septique ; si l’on trouve la bactéridie charbonneuse il faudra donc le spécifier.
Quant au terme de pustule maligne qui éveille aussitôt lPidée de charbon, on ne peut sans abus, nous semble-t-il, appeler de ce nom, comme le font encore divers auteurs la lésion produite par le bacille de la morve.
La connaissance plus exacte du facteur étiologique essentiel exige une précision plus rigoureuse.
Constatation du bacille. — Le rôle et la responsabilité du praticien, en cas d’affection charbonneuse, sont de premier ordre. On sait en effet l'intérêt capital de la constatation du bacille, qui n’a de véritable utilité que lorsque le micro-organisme n’a pas encore infecté l'organisme, ni méme franchi les limites de la lésion palpébrale, où il paraît heureusement s’arrêter quelque temps.
En présence d’un bouton de la paupière que les commémoratifs auront rendu suspect, il faudra aussitôt, au moyen d’un bistouri flambé,scarifierla lésion — asepsiéeau préalable, cela va sans dire, soit par un lavage au sublimé soit par une application très légère du thermo-cautère au point que l’on va ponctionner. — Les gouttelettes de sang qui s’écouleront ne renfermeront peut-être pas le parasite, on sait en effet (Davaine (87), Wagner et Virchow (100), Cornil (18), Straus (95), que les bactéridies occupent au
début la couche de Malpighi, où ellès forment un feutrage épais, il conviendra donc de s’armer d’un fil de platine résistant et d'enlever quelques parcelles de tissu appartenant à cette région.
On les portera sous le microscope, on les examinera d’abord sans coloration; la hactéridie volumineuse et immobile se distinguera même à un faible grossissement, on complètera ce premier examen en colorant par la méthode de Gram (la bactéridie prend le Gram). On colorera également d’autres lamelles par le procédé simple (solution hydro-alcoolique de violet de gentiane ou de tout autre couleur d’aniline).
Les bactéridies charbonneuses présentent une grande affinité pour les matières colorantes, elles se montreront avec leurs caractères morphologiques bien connus.
On sait le polymorphisme du bacillus anthracis. Dans la terre (Pasteur (92), Schrakamp (97)) et dans les milieux de culture (Pasteur (93), Koch (94)) il se présente sous la forme de longs filaments enchevêtrés, flexibles et contournés.
Dans le sang (Davaine (88)) il ne forme plus que des bàtonnets longs de 3-10 4 larges de 1 à 2 » à extrémités larges et plates, et renfermant des espaces clairs qui sont les points de séparation des 3 ou 4 articles dont le bâtonnet est formé. (Straus (96), Johne (106 bis)).
Dans la lésion cutanée il se présentera sous cette dernière forme avec des extrémités souvent recourbées en forme de crosse. (Cornil).
L'affection charbonneuse n'offrant aucun symptôme alar-
