PRUXIÈME ÉDITION CONSIDÉRABLEMENT AUGMENTÉE, AU

$ 1er. On a coutume de faire des chapitres à part de l'art de porter la sonde dans la vessie, et des moyens de combattre les coarctations du canal urétral et des fistules urinaires. C’est, en effet, que ces opérations se pratiquent assez souvent contre des affections bien distinctes , et qui n’ont rien de commun entre elles. Jeréunirai cependantici les préceptes relatifs à ces trois objets, parce qu'ils sont, à mon avis, identiques et inséparables, et que je combats les rétentions d'urine, les resserrements de l’urètre et les fistules urinaires par les mêmes procédés opératoires. Ce que je dirai donc du manuel propre à dompter les rétrécissements devra s'appliquer aussi au cathétérisme destiné à vider ou à explorer la vessie, et, en confondant ainsi ces opérations , je signalerai un pas de plus vers la simplicité (1).

(4) On voit que j'aborde quatre choses en apparence bien distinctes: le cathétérisme simple et le forcé; les rétrécissements de l’urétre et les fistules urinaires, et-que les mêmes manœuvres et le méme moyen vont me suffire. Or, de ces quatre points fondamentaux, auxquels je dois ajouter encore la préparation des voies pour la lithotritie, un seul, le traitement des rétrécissements, a été relevé par mes critiques. Je pour-

rais donc être en droit de conclure que si les autres n’ont donné lieu à aucune observation sérieuse, c’est que probablement il n’y en avait point

$2. En affirmant tout d'abord que le cathétérisme est beaucoup plus facile ayec des sondes métalliques qu'avec des Corps analogues émplastiques, élastiques ou formés de boyaux, je

à faire. Il est vrai que la maniére de combattre les strictures urétrales est le point qui a toujours été le plus controversé et le mieux embrouillé. Cela devait être , puisqu'on agissait évidemment en dehors de tont principe fixe et en aveugle. Maïs il faudra reconnaître en même temps que Jabsence de guide fidéle a influé d’une manière fâcheéuse et a pesé de tout son poids sur la thérapeutique de chacun des autres états pathologiques du canal de l’urêtre. Cela devait étre encore, car chacune des affections de ce canal est intimement liée à l’autre, sous le rapport de cause ou d'effets , ei le traitement de l’une doit, de toute nécessité, modifier puissamment les autres. I y à solidarité. Il suit de plus que tel moyen, pour qu’il soit reconnu vraiment efficace et rationnel, doit, généralement parlant, pouvoir s'adapter séparément à chacune de ces diverses affections, et qu'il sera d'autant plus parfait qu’il conviendra mieux à un plus grand nombre de ces dernières. C’est là une pierre de touche infaillible, et qu’on retrouvera d’ailleurs partout aussitôt qu’il sera question d'apprécier la valeur relative de l’un de nos moyens, quel qu'il soil.

La question, ainsiréduite,ne m’empéchera pas cependant de faire ressortir dans l’occasion les avantages qui résultent de mon procédé, appliqué aux autres objets qui n’ont donné lieu à aucune contestation, Mais je ne puis m'empécher de faire voir déja comment, en groupant tous ces objets et en les rattachant à un seul point, je suis parvenu à généraliser et, en même temps, à simplifier les F'OUCRIES; les procédés et les instruments.

Ce qui recommande surtout mes doctrines, c’est que loin d’avoir élé élaborées dans le silence du cabinet, et en faisant plier les faits à telle ou telle opinion, à telle ou telle hypothèse, c’est aulit des malades et à l’ombre de l'observation qu'elles ont pris naissance;.et c’est aprés s'être déyeloppées etavoir grandi pendant:trente-cinq ans à l’aide de l’expérience qu'eltes ontenfin paru au jour et. pris rang parmi les systèmes. Ce n'est pas d’ailleurs pour servir dans quelques circonstances particuliéres el exceptionnelles, que cette méthode est surtout réservée. Elle est applicable essentiellement à la pratique commune de tous les jours et à la très grande majorité des cas. Plus tard, on affirmera peut.étre qu’elle est admissible dans toutes Les affections qui nous occupent.

C’est qu’on peut prévoir le temps où on reconnaîtra bien plus vite les anomalies du canal de l'urétre, où la maniére de les attaquer sera égar lement mieux appréciée et pour ainsi dire vulgarisée, et où l’on s’empressera d'y recourir bienavant que le mal re soit parvenu à l'extrême, ainsi que cela à lieu aujourd'hui. Mais aussi pour.arriver à ce but et pour répandre dans les masses et populariser une pratique capable de servir, tout à la fois, au cathétérisme simple et forcé, ainsi qu'au traitement des rétrécissements urétraux, on devra conveuirique, de tous les moyens connus, Ceux que je propose sont les seuls convenables. |

Si, du reste, j’appuie dés l’abord et presque dans chaque note sur les services que je crois avoir rendus à l’art en publiant cet ouvrage, c'est

ne fais sans doute que rappeler une vérité vulgaire; {mais c'est d'autant plus nécessaire, qu’elle est en *quelque sorte méconnue, du moins dans le traitement des rétrécissements

parce qu'on s’est trop appliqué à le défigurer, qu'on a glissé a. légérement sur ses points saillants, qu’on s’est mis en hostilité ouyerte.avec mes principes , que les coups sont partis de haut lieu; enfin, que j'aila conviction intime de l'utilité de mon travail. Il ne fallait rien moins que ce dernier motif pour me faire mettre toute modestie de côté, alors même que je savais trés bien qu’une conduite opposée eût été plus adroite , et m'eût concilié mieux la favenr de mes juges. Les mêmes motifs me serviront également d’excuse pour l’insistance avec laquelle j'ai relevé les assertions de certaines critiques lorsque je les ai trouvées empreintes d'erreurs, de légèreté, d’étourderie et de... La partialité, les petites haines et l'ignorance ne doivent jamais se supposer, el je ne veux pas y croire. Mais puisque je viens de prononcer le nom de juges, c'est donc d'un procès qu’il s'agit ; et la vérité, la science et l'humanité me font un devoir de ne rien négliger pour l'instruire de mon mieux, — Je regrette que cette grande cause n'ait pas un avocat digne d'elle, Heureusement qu’elle est si belle qu’elle pent presque s’en passer, et que je lui:suffis peut-être pour l’introduire et la défendre. |

Les écrivains , à Ma connaissance , qui m'ont critiqué avec le plus de vivacité, et auxquels j'ai à répondre aujourd’hui, sont MM. Boinet et Sanson (Gazette médicale des 14 novembre et 19 décembre 14835), M. Vidal (Journal hebdomadaire, des 19 décembre et 9 janvier), et M. Laugier (Thèses pour le concours de 1836).

Je ne saurais assez recommander la lecture des mémoîïres de. ces.chirurgiens, S'il n’était pas si facile de se les procurer, je n'aurais certes pas balancé un instant à les faire.réimprimer à la suite de ce travail, dont ils seraient devenus l’heureux complément. Ainsi nous y verrions, par exemple, que MM. Boinet et Sanson, en agissant avec.une rare impatience etune Imprudence peu commune, et en contrevenant à tous les principes que j’ai posés et qu’ils ont complétement méconnus; nous verrions, dis-je, qu'ils ont obtenu cependant des résultats brillants et qui ont droit de surprendre. M. Vidal nous offrirait le type d'un écrivain qui ne néglige aucuu moyen de dénigrer et de ridiculiser un sujet etson auteur , tout en étant forcé aux mêmes conclusions que ce dernier. Il y a plus, c’est que s’il lui prend fantaisie de s’en écarter sur un seul point, il se fait siffler et persiffler, et qu’il subit le plus cruel désappointement que puisse atteindre un auteur prétentieux et qui vise à faire de l’esprit, (Voyez la fin de la note $ 13.) |

M. Laugier, enfin, tout en se montrant franchement hostile à mon système, a tellement mis à nu la nullité, les vices et toutes.les pauvretés des autres méthodes de traitement, qu’il a rendu par là ‘un trés grand service à la mienne, et je lui en ai les plus grandes obligations. Aussi ne douté -je nullement que s'il eût eu letemps,je ne dirai pas de méditer, mais seulement de lire ma trés petite brochure, il fût arrivé à ces trois résultats-ci: 4° de rejeter tous les procédés incohérents qu’il a si bien analysés; 2 de faire bonne justice de tous les petits moyens dont ila reconnu et dévoilé les effets incertains et la marche chancelante, et

de l'urètre et des fistules urinaires, et qu’on se sert de préférence des moyens en dehors des sondes de métal pour com-

3° de se poser comme le champion du nouveau système. J'ayoue qu'aväant de fonder et d'élever ce dernier, j'aurais dû commencer par détruire le vieil édifice et déblayer la place, et que, pour cet effet, je n'aurais su mieux faire que d’empranter la plume de M. Laugier. Il est peut-être temps encore; et je.lui demanderai la permission de citer les passages suivants, extraits des trois dernières pages de sa brochure. Ils sont comme fails exprès pour figurer dars mon introduction. et pour démontrer ce que je n’ai fait qu'indiquer dans quelques articles. :

«En résumé, je pouvais dire avec raison, au début de cette thèse, que le sujet des rétrécissements de l’urétre était encore plein d'incertitudes : les principales portent sur la nature des rétrécissements , leur siége précis et le choix de la méthode qui leur convient le mieux. Quant à leur nature, on en convient à peu près en théorie ; mais, en pratique, on a de plus l'embarras de les distinguer, Leur siège est si peu un objet hors de discussion , que l’un nie l'existence des rétrécissements dans la région prostatique , tandis que M. Lallemand et beaucoup d’autres en cautérisent, en guérissent hien au-delà de la courbure sous-pubienne du canal. Pour la méthode, on sait déjà dans quelles difficultés s'engagent ceux qui veulent en discuter la valeur. Il semblerait que la lumière devrait rejaillir de la lecture des observations ; mais elles se ressentent nécessairement de l'obscurité du sujet. Dansles unes, les détails suffisants manquent ,et il ne faut pas toujours s’en prendre aux observateurs, puisque les moyens d'exploration sont le plus souvent en défaut ; mais, pour le lecteur , celles-là n’ont point un caractère d’exactitude et d’évidence qui porte la conviction dans son esprit. Aprés les avoir lues, il lui serait souvent impossible de déclarer; à coup sûr , quel rétrécissement observateur avait à traiter , à quelle profondeur exacte il était situé, quels moyens eussent été préférables. Dans les autres, les détails ne manquent pas certes, et celles-ci sont d’un haut intérêt à lire, parce que l'esprit ingénieux du chirurgien est dans une lutte perpétuelle avec les embarras qui l’environnent. On aime à le suivre et à concevoir comme lui ; mais s’il arrive à un degré de précision dans l'énoncé des faits qu'ilrencontre, que ne comportent pas en général les moyens d’exploration, on recommence à douter encore. Parmi les chirurgiens qui se livrent presque exclusivement au traitement de ce genre de maladie , je vois les uns avoir une confiance entière dans les empreintes, établir tout traitement sur les renseignements ainsi obtenus; les autres, au contraire , les rejettent comme absoïument infidéles et ne méritant aucune espèce de confiance; ceux-là proposent d’autres moyens d'exploration, qui ne sont pas moins rejetés par les premiers ; d’autres enfin en appellent en dernière analyse, comme moyen de diagnostic, à un tact particulier ou exercé, qu’il faut un long temps pour acquérir: ils peuvent avoir raison; mais la sciencerigoureuse et exacte nesepaie qu'àregret de semblables assertions. Si l’on en vient aux méthodes, même incertitude : on le conçoit, puisque , dans beaucoup de cas , on ne sait pas précisément à quoi l'on a affaire , ce qu'on va traiter; et cependant il faut agir. Celle qui donne le moins au hasard est en général celle qui réussit le

battre ces affections. Cependant les rétrécissements sont de:

plus en plus communs, et leur opiniâtreté, les traitements

mieux. En effet, certaines méthodes, la dilatation, par exemple , sont moins aventureuses que d’autres. Appliquée sur toute la longueur du canal ( ce que quelques chirurgiens lui reprochent ), il faut bien qu’elle agisse sur le point malade. Je ne dis pas que ce soit constamment avec avantage; mais, avec des précautions convenables, elle nuira rarement: aussi est-elle Ja méthode employée par le plus grand nombre des chirurgiens, et en cela la méthode générale.

» Pour la cautérisation, les incisions , les scarifications auxquelles on aile droit de demander une grande précision, puisqu'elles la promettent, et que, faites de manière à pouvoir se passer de la dilatation , elles peuvent nuire beaucoup à cause de la profondeur de leur action , elles sont évidemment moins sûres ; au reste , leurs inconvénients diminuent, si leurs partisans consentent à leur laisser, dans la grande majorité des Cas, un rôle secondaire et accessoire , quelquefois cependant indispensable. Malgré la précision désirée, elles échappent cependant encore à la nécessité d’une localisation très rigoureuse. Il n’est pas douteux qu’on ne puisse quelquefois agir par elles dans des points qui ne sont pas évidemment malades, et en dépit des erreurs de diagnostic sur le siège et la nature du rétrécissement : C’est ainsi qu’une saignée locale par scarifications, faite au voisinage d’un rétrécissement inflammatoire , pourra étre dérivative ; elle pourrait méme éteindre une inflammation sans turgescence de la muqueuse. L'opinion récente sur le spasme de l'urêtre peut, à la rigueur, nous conduire là. (voyez Gazette médicale, 13 février 4836 ). Une cautérisation superficielle peut aussi faire cesser une blennorrhagie invétérée : dans ces cas, les uns croient à un rétrécissement, les autres savent qu’il n’y en a pas , et chacun guérit, au moins temporairement ; il n’est donc pas ‘toujours nécessaire de savoir la nature de l’obstacle , la cause des difficultés dans l’expuision de l'urine pour diminuer les accidents, et beaucoup de chirurgiens ont réussi à soulager leur malade, sans avoir su précisément comment. Le plus important n’est-il pas en effet d'avoir amélioré ou rétabli le cours de l’urine ? Je crois avoir fait concevoir ce qu'ily a d’incertain dans le sujet que j'avais à examiner; c'est là toute ma thèse, car on ne me demandait pas de décider des questions actuellement insolubles. » :

Comprend-on que M. Laugier, après s'être exprimé de la sorte, et avoir fait toucher au doigt la pitoyable position où se trouvent les praticiens; que M. Laugier, dis je, n’ait pas pris la peine d’examiner avec quelque attention, si, d'accord avec lui sur notre état et nos besoins, j'avais, ainsi queje le prétendais, trouvé peut-êtrele moyen de mettre un termeàl’espéce d’anarchiequinoustourmenteetqu'ilsignale si bien? C'était d'autant plus naturel cependant, que lui-même n'avait aucune proposition nouvelle à faire, et qu’il proclamait (p. 52) « que les miennes, diamétra- » lement opposées à tous les principes admis, constituaient une vérita- » ble révolution dans la maniëre de procéder; et qu’à en juger par mon » mémoire, je ne paraissais pas plus embarrassé de renverser la théo- » rie, que de modifier la pratique admise jusqu'ici. »

Si cette inconséquence , car c'en est une, peut puiser son excuse dans

506 CATHÉTÉRISME SIMPLE ET FORCÉ longs qu'ils réclament, et leurs fréquentes récidives, sont bien faits pour appeler l'attention des praticiens sur une médication nouvelle, et pour légitimer la révision de ce qui se fait généralement aujourd’hui (1).

$ 3. Je n’aborderai point la question de la cautérisation; car, quel qu'en soit le succès, toujours est-il que, le plus souvent, ce mode de traitement exige avant, pendant et après, l'usage plus ou mBins prolongé des corps dilatants, et qu’on peut hardiment faire une très large part à ces derniers dans les heureux résultats qu’on prétend avoir obtenus par l'emploi du caustique. Quoi qu’il en soit, la dilatation, c’est-à-dire la compression de dedans en dehors des parois du canal de l'urètre, est et sera toujours un des moyens les plus efficaces de notre art. Il s’agit seulement de savoir s’en servir APROPOS, et de la pousser suffisamment loin (2).

le bref délai accordé à l’auteur pour rédiger son mémoire, il n’en saurait alléguer aucune qui l’autorise à se prononcer si lestement au sujet de ma méthode, et à la mettre à l'index.

(1) Je crois avoir rendu un grand service à la chirurgie française en faisant ressortir les avantages du métal sur toutes les autres substances, si fort et presque exclusivement en usage aujourd'hui. — Si l’on n’en a pas touché un mot en rendant compte de mon travail, on sent cependant, et on sentira toujours davantage, que ce point a une certaine portée pratique; ilest même un des principes fondamentaux du système ; et si la critique est restée muette en sa présence, c’est qu’elle l'admet ,en yertude l’adage, qui ne dit mot consent. A la solidité et au poli du métal il faut ajouter encore la direction assurée qu’on peutluidonner, grâce à la plaque qui termine l'isstrumentet qui pesmstde le manier plusaisément et d’une maniére plas déterminée qu'une sonde en gomme élastique , laquelle tourne et vacille sur le mandrin. Une autre conséquence de l'admission du métal, c'est que cette heureuse substitution va incessamment nous débarrasser de l'immense matériel qui encombre à pure perte notre arsenal. La surabondance de tant de pièces, n’atteste-t-elle pas le peu d'utilité de chacune d'elles et le besoin d'en faire un choix plus judicieux ? Si on parvient quelque jour à mettre plus d'ordre dans cette partie et à mieux préciser ce qui reste à faire, j'aime à croire queje n'aurai pas été tout-à-fàit étranger à ceite heureuse révision.

(2) On a pu voir dans l'introduction mes griefs contre la, cautérisation. Il paraît au reste qu'on l’abandonne de plus en plus, et qu'elle finira, comme tant d'autres choses, par tomber eu désuétude. —(Voyez encore un mot à ce sujet dans ma note $ 7.) Quant au mode d'agir des cathéters, on n'oubliera pas qu’à la compression excentrique j'ai ajouté celle d’avant en arrière ( antéro-postérieure) qui est tout aussi évidente et efficace. Elle est caractéristique, inhérente à mon procédé et inséparable des cathéters solides ct volumineux poussés avec une cer-

$.4. Sous ces deux rapports, la pratique actuelle laisse beaucoup à à désirer, et est encore trop entachée de timidité et de cauteleux préceptes. C'est ainsi, par exemple, qu'on a généralement recours à de petites cordes à boyaux, à des bougies ou sondes très menues, dès que le jet de l'urine ou des obstacles à l'introduction de la soude font supposer qu ilexiste un ou plusieurs rétrécissements plus ou moins considérables. On se traîne longuement et péniblement de numéros inférieurs à numéros supérieurs, jusqu'à ce que le calibre urétral soit propre à admettre une petite sonde élastique. On laisse alors celle-ci à demeure, et ce n’est qu'après quelques jours qu’on se hasarde de lui en substituer une seconde moins petite, puis successivement une troisième un peu plus grosse, ainsi de suite. Mais il est rare qu’on aille bien loin avec ces corps. dilatants, parce que leur introduction est parfois accompagnée d'une certaine difficulté ; que le séjour prolongé de grosses sondes n’est pas toujours sans inconvénients, et parce qu’on sedoute de forcer. Ce dernier mot devient même une sorte d épouyantail qui amène aussitôt à sa suite ceux de déchirures, de fausses routes, de dépôts urineux, de gangrène , ete. Aussi recommande-t-on constamment de procéder avec beaucoup de prudence chaque fois qu'il s’agit des difficultés du cathétérisme. J'avais besoin de rappeler en ce peu de mots ces points de pratique, et la marche lente, méticuleuse, qui est assez généralement suivie. Si elle était absolument nécessaire, rien de mieux sans doute que d’insister pour qu’on ne s’en écarte pas; mais tant de longueurs, de précautions et de craintes, outre qu’elles sont inutiles, induisent en erreur le praticien, et lui font perdre de vue les moyens d'arriver pi vite et plus sûrement au but (1).

$ 5. Ceux que j'ai adoptés sont en opposition directe avec cette conduite et avec ce qui estindiqué presque partout. Cependant, j'ai tout lieu de croire que je suis dans la bonne taine énergie. C’est même grâce à cette circonstance qu’on peut forcer

sans crainte et arriver plus vite et plus sûrement awbut.

= (4) Personne n'a réclamé contre le tableau trop vrai que jai fait de la pratique actueile dans ce paragraphe. Aussi l’ai-je encore chargé dans monintroduction, etj'attends paisiblement qu’on m’accuse d’avoir

ou mal observé, ou mal jugé mes confréres. Je pourrais au bescin me retrancher derrière un adyersaire , M. Laugier, ( Voyez la note 1.) :

voie; et ce qui m'autorise à penser ainsi, c'est que depuis trente-cinq ans que je m’y suis insensiblement engagé, je n'ai jamais eu d'accidents, quoique j'ai poussé en PEU DE JOURS de très grosses sondes là où de fort habiles chirurgiens (1) n'avaient pu, en plusieurs années, faire pénétrer que de simples bougies. J'ajouterai que mes sondes, quoique très volumineuses, ont ce grand avantage, qu elles finissent toujours par se manier si facilement, que les malades ne tardent guère à les faire glisser eux-mêmes sans crainte et avec rapidité jusque dans la vessie (2). é

.$ 6. Le mot de sonde me paraît, du reste, assez impropre pour que je craigne de trop innover en en proposant la suppression. Je lui substituerai celui fort connu de cathéter, qui répond si bien à l'expression de cathétérisme qui fait le sujet de ce mémoire. Je ne confondrai donc plus sous la même dénomination deux instruments différents, la véritable sonde ou le stylet, et le tube chargé de vider la vessie, de l’explorer au besoin, et de dilater son conduit excréteur. Je dois même ajouter encore que lorsque j'emploieraile mot seulde cathéter, je comprendrai sous ce nom un tube métallique, percé d’une ou de deux ouvertures près de son extrémité, et que cette extrémité est toujours d'une certaine dimension et arrondie en forme d'olive (3).

(1) Aprés les journées de Juillet, par exemple, et à la rentrée des trou-

pes suisses dans leur patrie, j'ai eu plus d’une occasion de soigner et de rétablir par mon seul procédé plusieurs individus qui avaient été traités sans succés à Paris et dans d’autres grandes villes, et dont quelques uns présentaient des affections urétrales graves, contre lesquelles avaient échoué les hommes les plus justement célébres et les procédés les plus variés.

‘ (2) Bien m’en à pris que j'aie ajouté la note qu'on vient de lire, car on n’a plus osé insister aussi ouvertement sur ce point, « que je n'avais jamais ni vu ni traité de véritables rétrécissements, ou que ceux des Suisses n'étaient que des jeux d'enfant en comparaison de ceux qu'on rencontre dans les grandes villes, et qui font ie désespoir des plus grands maîtres. » — Heureusement que, dans les services que MA. Cloquet et Devergie, de nombreux témoins ont pu vérifier mes assertions, et que dés lors elles ont été confirmées par les faits les mieux ronstatés, Les négations ont, du reste, toujours servi d'arguments commodes, quand on ne sait ni ne veut expérimenter soi-même, et qu’on a hâte de conclure pour le plus grand avantage du lecteur et le plus grand bien de la science |

(3; 11 paraît qu’on admet aussi sans réclamalion mes réflexions au su- ÿ

DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE. 509 Voici la manière dont je me sers de cet instrument, pour le faire passer au travers du canal de l’urètre, lorsque celui-ci

présente des obstacles au passage de l’urine, ou lorsqu'il faut le recalibrer.

$ 7. Si, comme il arrive quelquefois, le méat urinaire est lui-même déjà plus ou moins rétréci, je l’enfile avec un cathèter dont l'extrémité arrondie est en rapport avec l'ouverture étroite du gland ; mais alors cet instrument est contque, il va graduellement en augmentant de volume, et à mesure que je le fais cheminer, il écarte de plus en plus et à vue d'œil l'orifice du pénis, et lui donne rapidement un calibre convenable et nécessaire, qu’il est rare qu'il ne conserve pas, afin de faciliter les manœuvres que je devrai exécuter dans la suite. Je signale à dessein ce qui se passe dans ce premier temps de l'opération, au méat urinaire, et je le donne déjà comme un apercu et une véritable représentation de ce que je vais obtenir successivement sur les autresparties rétrécies du canal urétral, aussitôt que je pourrai les traverser (1).

$ 8. Mais, quelque considérables que soient les rétrécissements et les obstacles, jamais je ne les attaque avec des corps d’un petit calibre, et je me garde surtout de les forcer

jet du mot cathéter, en lieu et place de celui de sonde, et, certes, l’on a bien raison! La science n’a jamais rien à perdre à rectifier et préciser son langage.

(1) Le méat urinaire est, en général, un des points les plus étroits du canal ; mais comre il est sous la main de l'opérateur, il peut être attaqué hardiment et impunément avec tous les moyens qu'offre la chirurgie. — Ainsi on peut l'élargir à volonté en le fendant avec le bistouri ou en le dilatant de toutes maniéres. Je me suis servi entre autres et avec succès d’un moyen fort doux lorsque j'avais affaire à des individus délicats ou poltrons. Ils poussaient eux-mêmes dans l’urêtre de petites chevilles faites avec la racine de guimauve et préalablement mouillées ; et ils les laissaient se gonfler après que déjà elles étaient enfoncées et ser- - rées dans l’orifice rétréci. — Ces cônes légers, spongieux et rendus glissants, étaient renouvelés quelquefois dans la journée. — Je viens de dire que le chirurgien est libre d'attaquer les rétrécissements du méat avec tous les moyens connus. Cependant, je doute qu'il lui prenne jamais la fantaisie de recourir au caustique ; il craindrait avec raison d'obtenir par là des résultats fout opposés. — Mais pourquoi donc n’éprouve-t-il . pas la même répugnance lorsqu'il s’agit de cautériser plus profondé- . ment? Le caustique aurait-il, par hasard, une action différente à quatre pouces de l’orifice que sur celui-ci? La compression est du moins con séquente, car elle est identique partout.

en m'ouvrant un passage avec une sonde conique, en forme de dard, que d’autres osent pousser violemment dans le canal urétral. Je crains trop les fausses routes, les déchirements et les lésions qu on voit survenir presque infailliblement chaque fois qu on s’obstine à n’agir qu'avec des instruments si propres à blesser. Je dirai mieux, c’est que plus le rétré- -cissement est prononcé ct opiniâtre; en d'autres termes, plus l'urètre offre de difficultés au cathétérisme et à la libre excrétion des urines, plus aussi j'ai soin de m'armer d’un cathéter DE PLUS EN PLUS VOLUMINEUX. Ce précepte ne paraîtra plus absurde ou paradoxal, si l'on veut bien le mettre en pratique, et réfléchir à ce qui se passe chaque jour dans un grand nombre de fonctions et d'opérations. Nous allons passer en revue quelques unes de celles qui peuventle mieux éclairer ce sujet (1; |

(4). La proposition d'augmenter le volume du cathéter au fur et à me-

sure que la résistance à surmonter se prononce davantage, a dû tout d’abord frapper et surprendre, alors du moins qu’elle était dégagée de toute autre considération pratique. Aussi, les esprits superficiels ne se sont-ils pas fait faute de l’attaquer à outrance, et de témoigner par là qu’ils n'avaient pas une très grande habitude du cathétérisme.

“: Du reste, on n'a eu garde de se prendre à l’ensemble des arguments nombreux que j'avance en faveur “le ce principe fondamental, je dirai presque de ce dogme en fait de cathétérisme, et on s’en est tenu à quelques points de détails sans même avoir égardaux. motifs pour lesquels je les avais cités. — Tous mes critiques, entre autres, ont cru faire merveille en repoussant à l'envi et presque dans les mêmes termes, ma comparaison du cathétérisme avec l'accouchement. Elle restera cependant, parce qu’elle est juste, et qu’elle éclaire très bien la marche du cathéter lorsque celui-ci est géné, et qu’on est obligé de le faire avancer avec quelque force, quelque violence même.

Quoi de plus analogue, en effet, à cette progression telle que je l’entends et l'ai décrite, que la sortie de la tête à travers les organes sexuels ? Des deux côtés, c’est ua corps orbe qui est poussé et qui presse avec plus ou moins d'énergie. Des deux côtés, c’est un canal qu’il faut faire traverser à ce corps. Des deux côtés, ce dernier pousse devant lui, et écarte en tous sens des tissus qui peuvent et doivent céder. Des deux côtés, la résistance est plus où moins vive, la marche plus ou moins accélérée. Des deux côtés, il y à des temps d'arrêt, des obstacles particuliers à surmonter. (Ce sont ici des strictures plus ou moins nombreuses, et là, l’orifice de la matrice et du vagin.) Des deux côtés, ces obstacles, en apparence insurmontables, sont successivement vaincus. Des deux côtés, onvoitce triomphe être Le résultat des efforts multipliés, et d’une pression soutenue pendant un temps plus ou moins long. Des deux côtés, il y a nécessité à ne rien brusquer. Des deux côtés, le canal qui pourrait se déchirer

$ 9. Vous avez à opter entre une très petite et une trés grosse canule, pour l'injection d’un lavement, ét vous donnez, sans balancer, la préférence à cette dérnière, parce

par des brusqueries reste intact ef laisse passer ce corps impunément, si celui-ci donne à l’autre le temps de céder et dé s'ouvrir. Des deux côtés, cette ouverture si simple et si naturelle seraitle plus souvent une fausse route, un canal artificiel, si, au lieu d’être arrondi, le Corps poussé était plus ou moins aigu. Des deux côtés, ce corps doit étre en rapport avec la capacité du canal à parcourir. Des deux côtés, celte capacité est relative; mais le cathéter a toutefois cet avantage sur la tête qu’il n’est pas limité par des parcis osseuses. Des deux côtés, l’écartement obtenu est plus ou moins permanent, est plus ou moins durable. Des deux côtés, lorsqu'il y a eu précédemment des déchirures et des désordres pathologiques plus ou moins graves et plus ou moins anciens, ceux-ci peuvent rendre plus difficile le passage du corpsorbe, mais ils ne l'empéchent pas.

Et qu'on ne croie pas que c’est à plaisir que j'accumule cette longue série de rapports qui existent entre la téte et le cathéter, entre le vagin et lurêtre! C’est qu'il n'y en a pas un qui ne soit d’une haute portée pratique, et qui ne tende à jeter quelque jour sur mon sujet, à ramener les esprits vers de meilleurs procédés et à tes rendre plus favorables au mien.

Je suis d’ailleurs arrivé à la dernière de mes comparaisons, dans le but essentiel de répondre à la grande objection que mes critiques ont élevée successivement, et à ce qu’il paraît, en se copiant les uns les aütres tant ils l’ont trouvée péremptoire, et tant ils ont attaché d'importance à la reproduire toujours et sous les mêmes formes. Ils ont même l'air de faire de la décision de ce point une question de vie ou de mort de tout mon syslème, et d'envisager celui-ci comme s’il n’était élevé que sur ce fréle échafaudage. C'est, disent-ils complaisamment, que dans l'accouchement, la nature a long-temps et toujours si bien préparé les voies d'avance, que la sortie du fœtus n’est plus qu’un jeu! ça va tout seul* même dans les primipares! dansles accouchements avant terme! et même encore lorsque la tête est trés volumineuse relativement aux dimensions du bassin ou aux forces expultrices!

On veut Bien m'apprendre d'ailleurs qu’il s’agit ici d’un étal normal et physiologique; au lieu que pour la sonde, dans le cas de rétrécissements, c’est avec des tissus pathologiques qu'on a affaire, et que ceuŸ ci ne se laïssent pas distendre, etc.

Mais il paraît que MM. Boinet, Vidal et Laugier, qui s'accordent sibienà Me faire ainsi la leçon, n'ont point de mémoire, ou qu'ils n'ont paslu ma brochure ; car ils auraient vu, à la fin de toutes mes déductions sur ce point, le $ 22 qui va au-devant de toutes leurs objections, et qui déjà les réproduit fidélement. Is auraient dû, ce semble et pour ia bonne régle, au moins mentionner ce paragraphe, sauf ensuite à arguer contre lui et à leur maniére, par une superbe fin de non-recevoir. :

Du reste, aprés avoir mis bors de doute la nécessitéique le corps soit orbe et d'un Certain volume, pour qw’il puisse franchir impunément un canal dont il doit écarter plus ou moins violemment les parois, on concevra aisément que plus la force à employer devra être considérable, » plus aussi on devra donner de volume ou de base au mobile, — fl devra

512 CATHÉTÉRISME SIMPLE ET FORCÉ qu'elle ne vous laïsse pas trop à redouter les picotements plus ou moins douloureux de la première, ses arrêts dans les plis de la muqueuse du rectum, et plus'que cela même, si c’est une.main peu exercée qui dirige l'instrument. N'estil pas évident, en: effet, que plus la cauule sera petite, et plus elle exigera de précautions pour l'introduire ; et qu’au contraire, il n'y en aura presque pas besoin si la canule est volumineuse, ou du moins terminée par une extrémité assez forte, arrondie et lisse (1)?

$ 10. L'introduction dans l'anus de disioits doigts, et même de la main entière, Sans trop de préparations prélimi-

donc toujours y avoir un certain rapport entre la résistance et la force d'impulsion, et entre celle-ci et la masse à faire avancer, puisqu'il s’agit de compression. Sans cette connexion, il ne serait plus question de comprimer telle ou telle partie, en appuyant dessus, mais il pourrait résulter toute autre chose qu’une simple pression, c’est-à-dire une véritable perforation. Passe encore Si celle-ci avait lieu dans lé sens même du canal à réformer ; mais il est à craindre que le corps orbe, poussé trop vivement pour son volume, n'agisse comme un Corps. aigu, comme un grain de grenaille, par exemple.

Ainsi donc, la masse, la force et la résistance doivent se modifier réciproquement. Les deux premiéres doivent, dans la régle, marcher en quelque sorte de front et se protéger mutuellement. Mais encore ici, il y a deslimites que l'intelligence saura s’assigner, et contre lesquelles elle se gardera de heurter et dé se briser. La science, pour tout dire, a été à la recherche du principe et l'a posé, c’est à l’art maintenant à le saisir, appliquer et l’étendre.

J'espère donc qu'on peut apprécier maintenant et assez bien pourquoi j'ai besoin, et dans quel but je prescris d'augmenter la masse en raison de la résistance. C’est qu’il importe de pouvoir augmenter également, et dans de justes mesures, la force d’impulsion que je crois utile ou nécessaire. Mais, faut-il que je le répête? cesjustes mesures indiquent, et au mQjins clairvoyant, qu'il y a ausside certaines bornes danslesquelles il faut savoir se restreindre, et qu’on ne saurait franchir sans s'exposer à fausser le principe, à le tourner en dérision et à se ridiculiser soi-même. C’est un petit avis, en passant, qu il n'est point inutile de donner à de certains opérateurs que je connais.

(4) M. Vidal repousse cette explication à sa maniére, et. invoque tout uniment une canule de juste-milieu.— J'aime mieux boire, disait aussi certain arlequin qui avait le choix entre deux genres de supplices ! M. Laugier est plus explicite, et suppose bravement une canule de plusieurs pouces de diamètre. C’est fort bien! mais je mettrai aussi enregard... une seringue d’Anel, et nous verrons si mon observation ne subsistera plus. — Celle de M. Vidal, je suis obligé de l’avouer, est cependant la plus sensée de toutes; elle tend du moins à éclairer singuliérement la

+ question! Toutefois, entre les quelques pouces d’ un côté, ct l'instrument

DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE. 913 naires et d'inconvénients, ainsi que Hunter et moi-même l'a- . Vons éprouvé, pour repousser le fond d’une matrice, dans une

d’Anel de l’autre, le juste-milieu ne serait pas du goût de tout le monde, même de M. Vidal. Tout cela est, au demeurant, plus commode qu'une critique raisonnée ou raisonnable.

Quant au dix ou douze autres exemples et explications analogues que

j'ai donnés, on s’est contenté de déclarer... qu'ils manquaient de justesse! Il est vrai qu'ils tendent tous à apprivoiser les esprits avec mes cathétérs volumineux, à en faire ressortir le mode d'agir, et à marquer la préférence qu'ils méritent sur ce qui est connu et recommandé de nos jours. Quand on est bien décidé à critiquer, et qu'on est cependant réduit à ne rien pouvoir avancer de bon, il est plus prudent en effet de garder le silence, füt-ce même dédaigneusement. Tôt ou tard cependant ce rôle cesse de plaire, même à ceux qui se le sont créé. . Mais j'entends qu’on m’arrête et me crie de plus d’un côté, «qu’il est pourtant bien plus facile de faire passer un petit instrument à travers une ouverture quelconque, que d'y insinuer un corps plus volumineux; et qu'un fil très fi, par exempte, enfilera mieux une aiguille, toutes choses égales d’ailleurs, que s’il était doublé ou triplé ! » L'observation est trés juste, et conserverait toute sa force, s'il s'agissait d’un trou en évidence, comme serait, je suppose, l’orifice du gland. Là, en effet, vous pourriez aller impunément ef hardiment, même avec la pointe de cette même aiguille. Mais songez donc que si vous ne voyez pas l'ouverture que vous devez traverser ; si ses parois se plissent, se gonflent, s’affaissent el la rendent nulle en 5e touchant; si, pour arriver jusqu’à elle, et plus loin qu’elle, vous avez à passer sur des tissus dont la nature vous présente des obstacles'sérieux ; songez, dis-je, que dés qu’il faut y voir avec des instruments, c'estavec les moins offensifs que vous devez procéder dans ces tätonnements difficiles. Mais ne pourriont-nous pas rattacher ce modede faire à quelque règle déjà en vigueur, dans certaines opérations délicates? EL n’existerait-il point d’autres instruments analogues qui, dans quelques cas spéciaux, assurent mieux la marche de l'opérateur? Le styletet le bistouri boutonnés seraient-ils, par exemple, construits sur ce principe!

Du reste, c’est pour fonder ce principe d’une manière solide dans son application au conduit urétral; c’est pour le mettre hors ae doute et d'atteinte; c'est pour lui donner toute l'autorité d’un axiome, que j'ai accumulé, dans les & 9-23, tant de faits simples et clairs, tant de preuves irréfragables. Mais j'ai joué de quignon avec MM. Sanson, Boinet, Vidal et Laugier ; et ces auteurs, loin d’être satisfaits, trouvent mes arguments pitoyables ! J'en suis désolé; et comme je désire m'éclairer ou édifier ces messieurs, je les prie instamment de s'expliquer mieux, et de me dire en quoi j'ai péché, dans les susdits paragraphes, contre le jugement, la logiqueet les principes qui servent en général de base ax déductions et aux explications en chirurgie, — est sans doute une vraie témérité à mei de {cs provoquer de la sorte: mais je suis HAE $ d'avance à tout sacrifice d'amour-propre, et pourvu que la vérité surgisse, et qu'on sache à quoi s'en tenir sur Se matiére, ce series, le déclare, ne me paraitra jamais trop grand,

rétroversion considérable, parle encore en faveur de la facilité d’une dilatation forte, par des corps d'un gros volume.

$ 11. L'intromission de la verge chez une vierge, lors même qu’elle est accompagnée de brusquerie, peut encore donner une idée de l'innocuité d’un écartement forcé par un corps volumineux, lorsqu'il est arrondi à son extrémité. Mais ce qui est ici d’un grand poids, c’est la dilatation énorme et souvent très rapide de l’orifice utérin et de la vulve, par la pre:sion et les efforts soutenus de la tête d’un fœtus à terme; et cette circonstance décisive, qu'une grosse boule semblable à cette tête se frale assez facilement dans ce cas un large passage à travers les organes sexuels, tandis qu’un simple stylet, même en des mains habiles, ne pourrait guère pénétrer sans risquer de blesser plus ou moins et de laisser des traces de sa présence.

$ 12. Ce qui s’observe dans ce passage de la tête du fœtus, à travers le museau de tranche, le vagin et la vulve, je nele perds jamais de vue, lorsque je dois forcer un rétrécissement et dompter de graves difficultés dans l’urètre. Je cherche constamment alors à imiter en {ous points cette marche qu'indique la nature, et j'énvisage le cathétérisme forcé, en quelque sorte, comme un petit accouchement retourné; c'est-àdire que le bout arrondi de mon cathéter représente, pour entrer dans la vessie en parcourant l’urètre, la marche que suit la tête du fœtus pour sortir des organes sexuels, après qu’elle les a successivement et forcément dilatés.

Voici, au surplus, quelques essais comparatifs, qu’on peut facilement répéter, et qui me semblent propres à jeter un grand jour sur ce sujet. ]

$ 13. Après avoir fléchi et serré les doigts comme lorsque l'onfait le poing, essayez de pousser un gros cathéter dans la région palmaire, ainsi repliée sur elle-même, et faites-le pénétrer avec effort et en serrant suffisamment; vous y parviendrez facilement et sans occasionner de douleur; mais si vous faites la même manœuvre avec des cordes à boyaux, des bougies ou des sondes en gomme élastique, vous verrez de suite, quelque ténues que vous les supposiez, et précisément à cause de cette ténuité même, que vos essais seront nuls et friseront même le ridicule, Que si, au lieu de ces

moyens, presque puérils, vous avez recours à un mandrin de fil de fer, à une sonde conique d'argent ou à un stylet boutonné, vous sentirez vos doigts piqués, le corps dur et mince buter à chaque instant contre le moindre pli, la plus légère’ anfractuosité, et n’avancer qu’en vous blessant,.

14. Renouvelez ces mêmes épreuves; mais au lieu de présenter les divers corps dilatants sur l'endroit même par où vous voulez les faire pénétrer , placez-en le bout au hasard dans l'espèce de cul-de-sac ou d’entonnoir qui existe entre F'mdex et le pouce, fléchis l’un sur l’autre, et vous remarquerez que la sonde, plus ou moins petite ou aiguë, tendra inémtablement à faire une fausse route , tandis que le bout semi-globuleux du gros cathéter viendra se placer comme de lui-même et glissera constamment vers le centre de l’enfoncement ou vers l'endroit qui offre le moins de résistance, et qu'il l'enfilera en l'écartant, précisément comme les produits de la conception se portent vers l’orifice utérin , endroit plus facile à faire céder , et l'élargissent à chaque contraction de la matrice. |

$ 15. N'est-ce pas en effet de cette manière que procède la tête du fœtus, lorsqu'elle dilate et franchit le col de l'utérus ? Celui-ci a beau se trouver en arrière ou sur les côtés, il n’ouvrira pas moins son passage naturel. à la masse arrondie et résistante de l'enfant ; tout comme ce dernier se fraierait à coup sûr une route contre nature dans,les mêmes circonstances , si la partie qui se présente la première était tant soit peu terminée en pointe au lieu d'être arrondie.

$ 16. Mais l'expérience suivante achèvera de lever tous les doutes sur la valeur du procédé que je recommande. Procurez-vous l’étroit boyau d’un petit animal; étranglez-le en le pressant circulairement avec un fil ou un ruban ; serrezlàchementau moyen d'un nœud simple; cherchez alors à forcer ce canal ainsi rétréci et oblitéré ,en employant alternativement un petit et un gros Corps cylindrique : vous observerez constamment que le petit cylindre , à l'instar d'un COrps aigu, sera prêt à percer l'intestin au lieu d'écarter l'obstacle ; mais au contraire, que l'extrémité mousse et arrondie en forme d'olive de la grosse algalie, au lieu de menacer de crever le canal membraneux , forcera le lien à céder et la contric-

516 CATHÉTÉRISME SIMPLE ET FORCÉ tion à disparaître sans endommager les parois intestinales. $ 47. Si cependant vous n'êtes pas encore bien convaincus . de la solidité des principes que j'établis, répétez sur la verge même d’un cadavre les essais ci-dessus ; ou bien enfin, remettez un cathéter au premier venu, à un enfant même, et faites-le leur porter dans la vessie après une légère instruction. Ils réussiront bien certainement si vous leur avez donné un instrument d'un gros calibre ; mais ils pénétreront bien difficilement si au contraireils n’ont en main qu’un petitcathéter. $ 18. Quelques unes des considérations que je viens de présenter seront surtout appréciées par les praticiens, et je les offre déjà en réponse aux objections spécieuses qu’on ne manquera pas d'élever et qu’on tirera des diverses anomalies dans la direction du canal, des difformités ou tortuosités de ce- Jui-ci, et de la nécessité de les noter etconstater exactement, au moyen des sondes exploratrices avantde songer au cathétérisme. L'introduction préalable de ces instruments d’exploration, qu’ils soient gradués ounon, est évidemment à pure perte pour le succès de l'opération. Jamais je n’y at recours, et je me confie à l'action du cathéter, dont l'extrémité arrondie et ferme saura bien se frayer une route au travers d'un canal membraneux. Quelles que soient les inclinaisons tortueuses de ce canal souple et flexible, il faudra bien qu'il s'adapte à la direction du cathéter comme le fourreau à l'épée et comme la sonde élastique au fil de fer. Et qui ne voit qu'en pressant un peu la comparaison, on ne puisse faire envisager le cathèter comme le mandri in de l'urètre ; que l’une doit nécessairement se mouler sur la forme de l’äutre , et que c’est au contenant à plier et non au contenu à subir la loi ? Cela est si vrai qu'on peut à volonté , ainsi que chacun sait, donner aux cathéters une courbure plus ou moins forte ou la forme de l'S romain, ou même celle d'une ligne droite , sans empêcher ces instruments de traverser le conduit urinaire, et en forçant celui-ci à se mouler exactement sur ces formes diverses. On arrive en effet toujours au but, quelle que soit la forme de l'instrument , pourvu quil soit disposé de manière à ce que son extrémité puisse longer la paroi antérieure ou supérieure de l’urètre* jusqu'au pubis, et s’incliner légèrement sous celui-ci pour le contourner.

Fondés sur ce raisonnement bien simple, les Gruithuisen et les Amussat n'auraient pas tant tardé à paraître ; mais aussi leur découverte n'aurait pas fait autant de bruit, et ces ingéuieux chirurgiens n'auraient pas eu besoin de recourir aux démonstrations anatomiques pour la légitimer et la sauver de l'accusation de paradoxe, qu’elle a d’ ce paru mériter (1).

& 19. Mais on allèguera peut-être que le rétrécissement à forcer et traverser est parfois si étroit et entouré de tissus (fibreux et cartilagineux) tels, qu’il est impossible d’imaginer qu'un gros corps arrondi puisse les pénétrer et surtout s’y insinuer, précisément dans le sens du pertuis et du canal exigu qui subsiste encore. Je réponds que Ia pression, même modérée et plus ou moins soutenue, de l'extrémité d’une al-

‘(4) Personne n’a réclamé contre mes assertions au sujet des sondes exploratrices. On s'accorde assez en effet à croire aujourd’hui qu'il en est de ces subtilités comme de tant d'autres qui n’ont eu qu'un temps et qui n’ont pas résisté au libre examen. Si le cathéter, tel queje l’entends, peut passer pour le quasi mandrin del'urétre, qui ne voit qu'il ne puisse fonctionner également en qualité d’explorateur de ce même canal, afin d'en rapporter la sensibilité, la capacité, le degré dé résistance et de perméabilité ? Mais, voyez l'avantage qu'ilaura sur tous les autresinastruments de ce genre, c’est que son introduction ne sera jamais à pure perte, qu’elle avancera au contraire la guérison chaque fois qu’elle aura eu lieu, et que souvent même lexploration simple et la cure radicale, paliiative ou mixte, seront simultanés et identiques. x

Du reste, lincertitude où nous laissent de plas en plusles anatomistes sur la longueur et la direction de lurêtre serait vraiment déplorable pour le praticien, si leurs doctes désaccords avaient toute la portée qu'on a lieu de supposer au premier aperçu, Heureusement que la souplesse de ce canal et ses attaches assez lâches lui permettent de céder et de se mouler en quelque sorte sur un corps orbe, poli, résistant, d'un volume en rapport avec sa propre capacité, ou plutôt avec celle qu’il peut acquérir impunément. En disant donc que le cathéter peut être en-

visagé comme le mandrin de l’urètre, Je crois avoir éclairé sa marche, et fourni à l'homme de l’art un bôut du fil qui doit le guider dans le dédale oùle plongent à chaque instant les meilleurs traités d'anatomie. Il faut bien l'avouer cependañt, les bougies et les sondes creuses, sans mandrin, jouent ici un rôle tout opposé à celui du tube métallique ; car elles suivent toutes Les inflexions de l’urétre et en subissent la loi. Reste à savoir s’il est plus utile au malade, et s'il importe davantage au praticien que l'instrument soit plus ou moins actif ou passif ;et dans quel sens il aura plus de vigueur réelle et de véritable énergie. Si c’est là peut-être une grande question pour beaucoup de monde, ce n'en est certes plus une pour moi.

galie élastique , contre un point de la vessie, a souvent usé et perforé ce viscère; que le coude, le talon et le genou ont produit les mêmes résultats sur la matrice, dans les accouchements prolongés et où les contractions violentes de l’uiérus n'étaient pas mitigées par la présence des eaux de l’amnios ; qu'un pois pressé sur une partie dénudée par un vésicatoire, ne tarde pas à se nicher tout entier dans la peau pour y former un Cautère ; que la pression de très gros calculs contre les parois des uretères et de l'urêtre suffit pour leur faire franchir ces canaux; que des pulsations et pressions d’artères sont capables d'entamer et de déformer des os mêmes ; que l’endroit occupé par le canal urétral, quelque ténu qu’on veuille supposer ce conduit, est et sera toujours bien évidemment . Ja partie la plus vulnérable, la plus apte à céder et à s'ouvrir une véritable brèche, en un mot; et que, semblable à l’orifice de la matrice, vis-à-vis de la tête du fœtus, ce point moins résistant sera celui qui se présentera constamment le premer sous le bec de la sonde pour lui livrer passage. Supposer le contraire, c'est nier l'évidence ou se retrancher derrière des anomalies morbides tellement rares et exceptionnelles,qu’il serait peuraisonnable d'en faire la base d'une doctrine quelconque, ou un levier pour renverser tout un système, lorsque celui-ci peut s'adapter érès bien à l'immense majorité des cas (1). |

Ç 20. Voici au reste une expérience qu’on pourra répéter -pour éclairer ce point de pratique. Prenez une couche d’un tissu quelconque bien résistant, percez-la d'un petit trousurun point donné, dirigez vers cet endroit le bec d'un cathéter et faites des tentatives convenables pour lenfiler : vous observerez constamment que vos efforts commenceront par déprimer un peu le commencement de ce canal artificiel, et le transformeront en un petit entonnoir. Celui-ci sera dès lors lé point où

(4) La plus grande partie de ce paragraphe a reçu dans l'introduction et dans la note 8 les explications nécessaires; mais les dernières lignes ont besoin d'être commentées. Quoique j'aie dit et répété que mes procédés et intruraents convenaient à l’immense majorité des cas, il en est cependant, ét j'en ai méme cité un, où ils ne sont point ad'nissibles. Mais le kinkipa ne sera pas.un médicament moins précieux, quoiqu'il ne guérisse pas toutes les affections périodiques; et l’on n’accusera pas le forceps d’être impuissant ou dangereux, parce qu'il ne sera pas appli-

viendra toujours se rendre l'extrémité du cathéter , chaque fois que vous voudrez réitérer vos essais de perforation par la pression de ce corps orbe. Mais, chaque fois aussi, vous augmenterez un peu la longueur de l'entonnoir , et toujours dans lesens de l'ouverture que vous aurez pratiquée avant vos opérations ; de sorte que vous finirez bien vite par arriver à l'autre extrémité de cette ouverture artificielle; c'est ainsi que vous vous serez finalement frayé un large passage à travers cette couche imperméable, passage que vous pourrez conserver facilement et à volonté en le pénétrant et parcourant souvent et long-temps , et qui, placé dans l'urêtre, finira par s'organiser et se rapprocher plus ou moins exactement du canal normal ; par sa structure etses fonctions. Tout cela s’obtiendra d'autant plus facilement, que la partie rétrécie n'est le plus souvent qu'un point ou un anneau d’une assez petite dimension. |

$ 21. En répétant toutesles manœuvres que j'ai indiquées, et comparativement d’un côté avec des corps métalliques, et de l’autre, avec des sondes élastiques de mêmes formes et dimensions , il deviendra facile d'acquérir la conviction de la supériorité des sondes métalliques sur celles dites élastiques. En effet, quel que soit le poli de ces dernières, elles ne glissent pas avec la même facilité que les premières , et elles n’offrent pas d’ailleurs cette fermeté particulière nécessaire pour écarter les obstacles rénitents et les emporter de vive force. C'est que le mandrin ne les remplit jamais exactement, et qu'il n’est donc pas capable de leur donner cette solidité franche qu'on remarque sur le cathéter métallique. Je comparerai presque l'action de celui-ci à celle de la tête dans l’accouchement, et la sonde élastique à la pression molle des fesses. Or , ces dernières, comme on sait, ont bien moins d'avantage que la tête pour se faire jour au travers des orifices

cable dans tel cas donné, ou que, manié avec la brutalité et l'ignorance de certains opérateurs, il aura tué peut-être une mêre et son enfant, Si l’on a Choisi pour me combattre des cas isolés et exceptionnels, que j'ai d’ailleurs récusés., n'est-il pas probable que c’est en désespoir de cause et pour la bonne raisou qu’on n’a probablement rien trouvé de mieux à m’opposer. De pareilles argomentations re sont-elles pas en dehors de la règle commune. et ne dégénèrent-elles pas en de misérables arguties ?

utérins et vulvaires , et c'est à cette mollesse qu’est due leur lenteur et leur peu d'énergie.

Ç22. À ceux au surplus qui répugneraient encore à se rendre à des faitsaussi concluants, et qui feraient valoir l’état pathologique des parties à distendre et à traverser, j’oppose-. rai l'observation d’un rétrécissement du vagin, par le docteur Duparque, consignée dans la Gazette médicale du 18 janvier 183%. « Rétrécissement extrême, d'un pouce et demi de » longueur , présentant une série de brides et d’anfractuosités » alternatives, suites de gangrène et de désordres affreux » dans le vagin, causés par un accouchement très laborieux » avec le forceps ; nouvelle grossesse au bout de dix mois; » mais au Cinquième mois de Cette grossesse , l'entrée du va- » gin paraît au premier abord complétement oblitérée; elle » réprésente cependant une dépression infundibuliforme, se ÿ terminant par une ouverture beaucoup trop étroite pour » admettre le doigt indicateur; une sonde de femme peut » seule y entrer. Dès lors, jusqu'au terme de la gestation, » bains entiers et de siége, introduction d'éponge préparée » pour dilater cet étroit passage, saignées, etc. Marche na- » turelle delPaccouchement, dilatation lente et graduelle de » ce canal , en quelque sorte pathologique , et passage au tra- » vers, sans aucun accident notable, d'un enfant à terme et » de taille ordinaire. » |

Désireux de savoir ce qui était advenu de ce vagin si violemment distendu, je me suis adressé tout récemment à M. Duparque lui-même, et voici les renseignements que je dois à sa complaisance. « J'ai eu occasion d'examiner cette femme quelque temps après la publication de mon observation , et je fus agréablement surpris de la facilité avec laquelle je pus introduire un et même deux doigts dans le vagin. Ses parois étaient encore sillonnées de brides et d’anfractuosités,

mais pas au point où je croyais les trouver. Il est aisé du reste de se rendre compte de cette disposition. Les brides de nature comme fibreuse, ainsi que la plupart des Cicatrices, ayant une fois perdu leur ressort par une distension FORCÉE, n'auront pu revenir COMPLÉTEMENT sur elles-mêmes. » On -voit que ce médecin a parfaitement saisi le mécanisme et l'effet des dilatations visoureuses, et que je puis le compter déjà

DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÊTRE. 521 parmi les partisans éclairés de mes procédés; mais on peut se convaincre en même temps que si on eût fait, dans ce même vagin, des introductions successives de corps dilatants convenables , ceux-ci auraient pénétré très facilement, et seraient parvenus à rendre à ce canal son ampleur normale, et même à exagérer son calibre naturel.

Si de tels faits doivent rester sans portée pratique, et si l'induction et l'analogie, éclairées par l'expérience, n’osent pas s'en emparer au profit de la science, il faut désormais renoncer au progrès et se ranger sous le drapeau des stationnaires , en attendant qu'on passe sous celui des rétrogrades. Mais revenons plus particulièrement à l’action du cathéter (1).

$23. Ces points de vue et ces rapprochements sont assez importants et justes, comme on pourra mieux encore s’en assurer plus bas. En conséquence, je.prélude ordinairement avec un cathéter dont l'extrémité arrondie a environ deux lignes de diamètre. Je le porte sur la portion rétrécie, où je ne crains pas deil’appuyer avec énergie, et j'essaie de le faire pénêtrer en exécutant alternativement et avec quelques efforts, de petits mouvements de gauche à droite, d'avant en arrière,

(1, Cette observation de M. Duparque, ct les renseignements consécutifs qu'il m'a communiqués , sont si précis, etse rattachent d’ailleurs à tant d’autres faits pratiques analogues, qu'on a lieu d’être surpris qu’ils

m’aient pas fait impression même sur des esprits prévenus. Ou plutôt ne suis-je pas en droit d'affirmer toujeurs plus qu'on ne m'a pas [u,ouqu’on n’a ni su ni voulu me comprendre?

Explique qui pourra cette inadvertance de trois écrivains qui se posent comme ayant vocation, de la part &e la Chirurgie française, de l'éclairer et de Jui servir de guides. N'y a-t-il pas plus que de la légéreté dans leur attaque principale en face de ce paragraphe, et sans qu'il en soit fait mention en manière quelconque? (Note &.)

M. Vidal fait observer « que, pour étayer mes idées, j'invoque d’abord l'analogie, et qu’on sait à quelles erreur, elle peut conduire une imagination vive et prévenaue! »

Ce d'abord n’est pas très véridique, puisque, au contraire, c'est aprés avoir épuisé tous mes autres moyens que j'en fais mention ici ; et encore est-ce en ajoutant et souligoant ces mots, éclairées par l'expérience.

je demande pardon aû lecteur si je reléve de pareilles petitesses ; mais il n'oubliera pas que c’est la cause d’un grand moyen chirurgical que je défends, et que mon devoir est de repousser franchement toute espéce d'agression, voire méme celles qui seraient dictées par trop d’ habileté , et aux dépens de l'exactitude et de la bonue foi.

de vrille et de va-et-vient. En un-mot, je m’attache tout particulièrement, dans cette introduction forcée mais lente, à reproduire les mouvements divers et rationnels qu'exécute opérateur quand il introduit le doigt, la main, le spéculum, le forceps dans les organes génitaux de la femme; une mèche ou un doigt dans l'anus ; un stylet ou un doigt encore dans une plaie. J'imite même au besoin les manœuvres d'un artisan, lorsqu'il pousse un poinçon à travers le trou trop étroit d’un cuir épais.

$ 2%. Gn doit supposer d'ailleurs que dans ces tâtonnements variés et toujours accompagnés d’un certain degré de pression, je ne perds pas de vue les connaissances anatomiques et la structure des parties soumises à mon action ; et, en me rappelant la marche progressive de la tête dans la parturition , j'ai soin surtout de ne pas me presser et de m'arrêter de minute en minute, soit pour ne pas trop fatiguer le ma- Jade, soit pour donner aux parties le temps de céder. Je continue de la sorte mes essais de pression avec le même instrument, si je fais quelques progrès; mais si j'ai lieu de croire que je n'avance pas, que l'obstacle résiste trop fortement, et que je. serais dans le cas d'employer plus de force pour le vaincre, alors j'airecours, ct toujours en procédant de la manière que je viens d'indiquer, à des numéros successivement plus forts. Je m'autorise précisément de ce volume de plus en plus considérable pour graduer de même mes efforts, et les rendre de plus en plus inoffensifs, quoique toujours plus énergiques. | | Fr 25. Cette pression fort lente, parfois interrompue et toujours méthodique, contre un point résistant qu’il faut faire céder, me met à l'abri des fausses routes et des déchirements; je n'ai du moins jamais prouvé ces accidents, et je les crois bien plutôt possibles lorsqu'on fera usage de petites sondes ou bougies , à éxtrémité aiguë ou fort ténue (1).

(4) Les trois paragraphes qu’on vient de lire épablissent nettement ma manière d'exécuter lo cathétérisme dans les cas difficiles, mon mode d'agir quand je veux introduire mon instrument à travers des obstacles plus où moins résistants ; en un mot,quand je veux FORCER. La note 8 me dispenserait presque de revenir à des explications sur ce sujet... — Mais on est trop préoccuné de l'expression cathétérisme forcé dont je

6 26. Il est une considération pratique très importante dans le système que j'établis et que je professe, c’est celle relative

me suis servi; on l’a, mal à propos, confondu avec ce qui était connu avant moi sous ce nom, et on a pris complétement le change sur le sens de mes manœuvres, malgré tous les développements que je n'ai cessé de donner chaque fôts que j'avais à rappeler la marche etle mode d'agir de mon moyen. Il m'importe donc d'éclairer mieux les esprits et dé me faire bien comprendre. C’est d'autant plus nécessaire que je vais avoir ‘recours, sinon à un principe, du moins à l'élément indispensable de celte même puissance que j'ai invoquée à mon aide, la compression,

et qui seule donne de la vie à cetie derniére et en gradue Fleffet

à volonté.

Lorsque j'en appelle à la force sur le point de pratique qui nous CCcupe,je ne fais, certes, qu'appliquer ici un principe général, et hors duquel il n’y a plus qu'une chirurgie mesquine, impuissante et mal entendue. Voyez, je vous vrie, ce que deviendraient les fractures , ‘les luxations, les ankyloses et toutes les déviations osseuses sans l'emploi ‘judicieux de la force? Où en serait le taxis, dans les hernies, sans une sage vigueur ? On disait bien aussi, naguëre, qu'il fallait dans les étranglements une grande prudence, .beaucoup de précautions pour ne pas contondre , enflamtner, sphaceler ! Oui sans doule ! Mais aussi combien de résultats fâcheux, d'opérations inutiles et intempestives qu'on évite maintenant, en ayant recours à des manœuvres empreintes de fortes compressions, c’est-à dire à un taxis-forcé ! Demandez plutôt à MM. Lisfranc, Amussat et autres, ce qu'ils obtiennent chaque jour dans ces affections, par un heureux déploiement de moyens vigoureux, et que tout récemment peut-être ils auraient eux-mêmes réprouvés et traités d’insensés et de barbares!

: La réduction de certains renversements de lanuset de la matrice, ainsi que quelques déviations utérines, que deviendraient-elles, bon Dieu! sans une compression forcée et soutenue !

Que dire de l’art du dentiste ? de l’extraction de certains corps étran« gers ? de ce trés grand nombre de procédés opéraloirés qui, associés à une compression vigoureuse et purement mécanique, nous procurent les grands résultats signalés dans mon introduction ? Où en serait l’accoucheur s’il n’osait appeler à son secours jusqu’à la violence même, et s’ariner de toutes piéces propres à forcer?

Qué faisait Dupuytren pour dégager le canal nasal? On ne cué HP pas comment ce célèbre ch'rurgien n'a pas eu la pensée de généraliser le procédé assez grossier et mécanique de la dilatation forcée et brusque du conduit des larmes, en l’appiiquant, mutatis mutandis, au conduit excréteur des urines. Et s’il fallait mettre à liadex chirurgical les déplissements, les écartements, les déchirements au moyen de corps orbes bien dirigés et forcément introduits, à quoi ne serait pas condam:ié l'habile et ingénieux Amussat pour avoir osé, par de véritables ‘tours de force, reconstituer une vulvé et un vagin à une jeuñe infortunéc ? (Gazette Hédicale, 12 décembre 1835.)

Venez nous dire maintenant, en présence de tant de faits, que, pour

à l'effet secondaire des corps dilatants , introduits dans l'urêtre. Quoique ce canal soit organisé et qu'il ait des dimensions normales, il est d'observation que, semblable au vagin, à l'anus, et en général à toutes ls membranes, il ne revient

le cathétérisme seul, il faille bannir jusqu’à l'expression même:.de force, quoique tout soit en quélque sorte mécanique dans celte opération! Eh bien! voyons, et arrivons à mon cathétérisme forcé, objet de tant de réprobations et d’anathémes ! Il ne peut, en effet, être question ici que de celui que j'ai proposé, et en regard duquel j'ai placé le cathétérisme simple. Car je ne me charge pas de la défense de ce que d’autres ont rangé sous le nom de forcé. Il y a même si peu d’analogie entre les deux espéces, que l’un, s’il est fondé en vérité, doit presque mnécessairement exclure l’autre. s Du reste, quelle que soit l’ampleur du canal urétral, et eût-il celle d'un vaste vagin, aucun corps étranger ne pourra s’y engager, que poussé avec un certain degré de force, d'adresse et d'intelligence. Oui! on aura beau faire, il faudra de toute nécessité le concours de ces trois choses, mais à des doses quelconques ; et, quel que soit le corps qu’il s'agisse de faire pénétrer dans l'urêtre, elles seront de rigueur, et il ne pourra être question ici que du plus ou du moins. C’est donc dans c2 plus ou ce moins que se trouveront les conditions de mes deux genres de cathétérisme. Mais qui voudra en tracer les limiles ? Qui voudra déterminer si les procédés et les moyens doivent varier dans l’une et dans l'autre catégorie, et de telle sorte que ce qui sera reconnu utile ou praticable dans l’une , ne devra plus étre admissible dans l'autre, et vice versä ? | Pour mon compte, j'ai vu de telles difficultés à faire la part du cathétérisme simple et celle du forcé, que j'y ai renoncé ainsi qu'à les définir l’un et#autre.

C'est l'événement qui peut seul révéler le nom du procédé,, et par conséquent indiquer aussi ce qui devra étre fait. Ainsi, et toujours d'aprés le résultat obtenu par lPopération même, le cathétérisme simple pourra recevoir également les épithétes de facile, de prompt, de complet, d'assuré; et le cathélérisme forcé, celles de diffcile, pénible, douloureux, long,incomplet, incertain, etc.Cependant, dans l'un conime dans l'autre cathélérisme, j'aborde le mal exactement avec les mêmes moyens, les mêmes procédés, et sans trop savoir d'avance ce qui arrivera ; mais cette incertitude, fâcheuse sans doute, serait-elle exclusivement réservée à mon moyen? L'opérateur ne la partage-t-il pas dans une foule de circonstances ? Et l’accoucheur, par exemple, sait-il toujours bien ce qu’il aura à faire dans tel cas donné? Sait-il positivement si ce Cas scra simple, ou s’il faudra, forcer pour ébtenir la sortie du fœtus ou du placenta? Non, sans doute, et l'événement devra peutêtre l’éclairer, . | De même pour l'introduction du cathéter. Tel mal, par exemple, a résisté opiniâtrément et s'annonce comme devant être encore difficile, douloureux, long à surmonter, et appartenir par conséquent à la catégorie des cathétérismes forcés. Eh bien! le tube pénêlre sous des aus-

DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE. 529 pas de suile sur lui-même lorsqu'il a été fortement distendu et qu'on en a augmenté sensiblement le calibre avec un corps plus ou moins volumineux. Il reste donc, le plus souvent, assez long-temps avant de se resserrer et d'offrir un nouvel

pices contraires, et nous avons un RL nas simple. Là, l'instrument a d’abord franchi sans.trop de difficulté (C. simple); mais il est survenu des accidents ou même un autre cathéter. Si, au milieu de ces circonslances , la seconde application est absolument nécessaire, elle sera probablement douloureuse, difficile, longue, fâcheuse (cathétérisme forcé). Le cathétérisme est d’ailleurs loin d’être toujours simple, facile, prompt et sûr, en telles et telles mains, quoiqu’elles agissent avec toute la douceur possible et sans le moindre appareil de la force; tandis que la même opération offrira rarement le caractère de la diffi- .culté vaincue, précisément parce qu'elle aura été pratiquée par d’autres individus, et que ceux-ci auront su mettre en avant un notable degré de force ef d'énergie.

Mais, je me hâte de le dire, cette force, conséquence immédiate de l’adoption de mon systéme, ou plutôt cause premiére de la compression que j'invoque, doit, comme toutes les forces qu’on fait servir au secours de l'humanité, étre dirigée par l'intelligence, et non pas, comme cela a eu lieu trop souvent, par une main aveugle et brutale,

Or, qui dit intelligence, comprendici, oufre les connaissances généra-

les, celle des conditions qui permettent de pousser de telle ou telle ma-,

nière, dans tel ou tel sens, avec tel instrument, sans désemparer, ou paï intervalles, etc.

Je le répète, en vous attachant à m’imiter, vous ne serez point embarrassé dans l'immense majorité des cas, ct vous obtiendrez toujours les mêmes résultats que moi, Agissez donc lentement, graduellement, longuement même si le temps eile cas vous ie permettent; allez plus vife et

plus vigoureusement si les circonstances vous en font un devoir. Mais .

alors, faites en sortesurtout que ni l'opérateur, nilemaladene s’impatientent, élimitez l’accoucheur prudent qui, dans un cas difficile, prodigueses petits moyens et ne quitte plus la femme en travail qu’elle n’ait élé délivrée. C’est là précisément sur quoi je n’ai cessé d’insister en pariant sans cesse de prudence, de jugement, de sages lenteurs, de savoir faire, elec. Mais on ne m'a pas compris, ou plutôt on n’a pas voulu me comprendre ou me lire, et on ne s’est préoccupé que du besoin de me combattre. Aussi, voyez les absurdes, non les plaisantes choses qu’on s’est permises ! Prenons, par exemple, M. Vidal de Cassis, dans le Journal hebdomadaire, du 9 janvier dernier, à la page 50.

Aprés de longues et minutieuses critiques, où chäcun demes mots et .

de mes gestes trouve un énilogueur impitoyable, je devais naturellement m'attendre que M. Vidal se résumerait par un -delenda est-pur et simple! Mais grande a été ma surprise de trouver en cet écrivain, au Çontraire, un partisan décidé de mes moyens, Cest au point que quatre de ses conclusions sont franchement laudatives, et qu'une seulement esten désaccord avec mes principes. Mais celle-ci est telle qu’elle mériterait d'être écrite en lettres &'or, dans toutes les-salles de chirurgie présentes et fu-

obstacle au passage du cathéter. C’est que son énergie est comme vaincue , et sa résistance ultérieure impossible; de sorte qu'on peut, après quelques minutes, comme au bout de plusieurs jours, réintroduire sans trop de peine le tube métallique qui a forcé et franchi le défilé, et lui substituer même immédiatement un numéro supérieur. Cette observation constante sert de base à la plupart des avantages qui se rattachent au nouveau système; ils méritent donc d'être appréciés et signalés, Ainsi, à quoi bon laisser une sonde à demeure, dans une rétention et une fistule d'urine, lorsqu'il est si facile d'introduire un cathéter dans une vessie, au fur el mesure des besoins ? Et pourquoi s’aviserait-on de recourir aux cordes à boyaux, aux bougies , aux sondes élastiques.

Hu Aussi, ne puis-je m'empécher de donner à ce nouvel axiome chirurgical toute la publicité dont je suis capabie. Le voici donc:

Jamaïs, s'écrièé M. Vidal, SAMAIS ON NE DEVRA FAIRE UN CATHÉYÉRISME FORCÉ. CETTE ÉPITHÈTE N’EST PAS CHIRURGICALE ; ELLE ÉTAIT BONNE POUR LES TEMPS OU LA CHIRURGIE ETAIT MECANIQUE.

Vous l’aurez pour entendu, la force doit être PoAie de la chirurgie ! Celle-ci a cessé d'être mécanique !!

Ainsi done (et c’est M. Vidal qui l’a dit), renonçons de bonne grâce à cet art chirurgical, grossier, brutai, bon tout au plus pour les temps d’ignorance qui l’ont vu naître, et où l’on avait la barbarie de recourir... juste ciel! à des moyens mécaniques, à l'emploi de la foree!

Mais savez-vous qu'il serait heureux pour l'humanité qu'il existât vraiment une pareille chirurgie! Lorsqu'on voit la gaucherie et le manque äbsolu de cheb ce de certains individus, on frémit en effet en pensant

- qu’ils peuvent s’armer de moyens actifs et énergiques. Ils cesseraient du

moins d’être dangereux à leurs nn et l'opprobre de ke médecine opératoire.

M. Vidal de Cassis semble être prédestiné pour nous Pipe d'une semblable doctrine. Et au fond, pourquoi la chirurgie re marcherait-elle pas à l’égal de son orgueilleuse sœur? Pourquoi n’aurait-elle pas aussi

“son Hahneman? La France aura fourni l’opérateur aux mains gantées,

aux impressions énfinitésimalement imperceptibles. L'homæopathie instrumentale, ou pour mieux dire l’adynamotechnie chirurgicale, n’est plus un rêve, n’est plus un de nos pieux désirs! M. Vidal en a fait la dé-

couverte, et son adynamomèêtre faisant l'effet dé la tête de Méduse sur

tous les dynamophiles, Va être offert aux mânes d’un illustre maître afin : de les rassurer sur le sort futur de notre art,

Mais laissons là ce dynamophobe, et revenons bien plutôt encore à la dynamique appliquée au cathéter, lorsqu'il s'agit d'en faire trajeter le bec dans une partie de lurétre, ou jusque dans la vessie même. Les précautions de tout genre que je recommande à chaque page, et dont je ne cesse de m’entourer moi-même, auraient dû, ce semble; me mettre à l'abri du reproche que j'introduis dans la chirurgie ,un procédé

DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE. 527 filiformes et aujres, aux porte-empreintes, à la cautérisation, aux trop fameuses bougies à ventre , etc., lorsqu'on peut ob- . tenir, sur-le-champ et par un seul et même instrument, beau- Coup mieux qu'avec le-secours de tous ces moyens compliqués? J'ai dit sur-le-champ, car il ne s’agit souvent que d’une ou de deux introductions forcées pour empêcher pendant longtemps la reproduction du resserrement. J'ai du moins plus d'une fois dompté pour toujours une pareille disposition avec quelques cathèters de gros calibre introduits coup sur coup à travers l'urètre (1). | |

27. Le calibre des cathéters doit cependant être en rapport avec les dimensions naturelles qu’on peut supposer. au

qui, à force d’être simple, facile et prompt, se trouve hérissé de douleurs , de dangers et d'accidents. Certes, je n’ai jamais prétendu qwil soit impossible de déchirer et perforer nos tissus , même avec des Gorps orbes plus voiumineux que le plus gros de mes cathéters. Je connais trop bien la puissance de la compression, et je crois avoir suffisamment fait ma profession de foi à cet égard. Je soutiens seulement que cette disposition à la perforation augmente en raison de la ténuité de l'instrument. C’est de cette vérité, si triviale qu'elle en est niaise , dont je me suis prévalu pour établir ce point de doctrine quienest le pendant et la conséquence; que plus l'instrument sera volumineux , ct plus aussi on sera autorisé d'augmenter sa force d’impulsion.

Les bornes aw’on peut franchir impunément, et celles que la prudence nous défend d'aborder, sont là de ces difficultés que le jugement, l'expérience, le coup-d’œil ou de main... peuvent seuls aplanir ou surmonter, et qui décélent... le PRATICIEN. Hé ! quels sont les états où ces mêmes difficultés ne se présentent pas, et dans des circonstances parfaitément analogues ? Mais aussi quelle est la profession où, précisément alors, il ne surgisse quelque présomplueux qui, se croyant un nouvel Alexandre, tranchera tout à son aise et au coin de son feu ce que d’autres cherchent à dénouer avec quelque peine, et qu’ils parviennent souvent à délier avec bonheur ? |

(1). Le contenu de cet important paragraphe n’a pas été,etr e pouvait

-pas être mis en doute. On eût par la faitle procès aux plus belles cures, produites, dans tous les temps, par les plus habiles de tous les lieux, et par les meilleurs procédés qui puissent exister, Car , enfin , on à pl jours fait ( de la prose sans le savoir ), je dirai mieux, on a toujours été obligé de faire ce que je propose aujourd’hui , c’est-à-dire de comprimer le canal, urétral et, par là, de le dilater pius ou moins fortement, de manière à vaincre sa ristance et à le recalibrer. \

Or, cet effet, bien qu’il ait été cbtenu par de mauvais moyens, et sans principe bien arrété, a dû être cependant plus ou moins complet, (44 durer aussi plus ou moins long‘temps. Je ne viens donc avec mes pré: ceptes que pour confirmer une règle immuable et bien conne, et lui donner avec mes instruments une force nouveile, une cine base,

canal excréteur, ou plutôt avec celles qu'il est susceptible d'acquérir sans inconvénient. Ainsi, on pourra commencer avec un cathéter qui aura deux lignes environ de diamètre, et s'élever successivement à quatre ou cinq numéros plus forts. On trouvera comme moi, et même avec les malades, que cette augmentation de volume des cathéters, l'obstacle étant vaincu, n'influe en rien sur la difficulté de les introduire. On dirait même parfois au contraire que cette difficulté est en raison directe de la petitesse du corps dilatant. Aussi n’ai-je point été surpris lorsqu'un de mes malades à l'hôpital me fit observer que si je prenais une plus grosse sonde, l’opération serait plus-prompte pour lui et plus facile pour moi. Ce mème individu était au reste si-peu sensible à l'action du . Yolumineux cathéter, qu'il permit volontiers à deux meer gens (MM. Thomas et Biaudet) qui suivaient mes visites depuis quelques jours seulement et qui jamais n'avaient tenu él sondes, de s'exercer au cathétérisme en ma présence, immédiatement l'un après l’autre. Ces élèves m'avaient vu appliquer une ou deux fois mon cathéter, et cela leur a suffi pour qu'ils pussent très bien en faire autant sur cet homme. Car tel est encore l'avantage de ce système, qu'il peut être mis sur- le-champ à la portée de tout le monde, et que, tant sous le rapport du bas prix de l'instrument. que sous celui de la facilité d'en faire usage, le procédé que j'indique de- - viendra tôt ou tard populaire. Aussi ne manqué-je jamais de mettre à profit les heureuses circonstances que je viens d'énoncer pour enseigner le plus tôt possible aux malades eux-mêmes ou à l'un de leurs proches, l'art du cathétérisme, soit qu'il s'agisse d'évacuer simplement la vessie, ou qu’il soit question de lutter contre des rétrécissements de l'urètre et de dilater fortement ce canal (1). Ma tâche au reste est si

(4) Si les calculs vésicaux élaient moins rares en Suisse, nul doute que j'aurais eu déjà l’occasion de pratiquer la lithotritie, mais alors je n'aurais pas manqué de préparer, ou de faire préparer par les malades eux-mêmes Ie canal de l’urêtre, en y introduisant successivement et pendant quelque temps, par avence, mes divers cathélers. Par Ce moyen j'aurais obtenu deux résultats avantageux; ic premier, d'habitucr l'urêtre à la présence des corps étrangers; et-le second, de leur ouvrir'une très large voie, deux circonstances qui sont bien faites pour faciliter singulièrement les manœuvres de lPopérateum, ctles rendre plus sup-

peu difficile , que jen’ai presque pas besoin de donner des directions art bnIN ee comme on vient de le voir au sujet des deux élèves cités plus haut (1).

Toutes ces vérités sont, au demeurant, Ent Rite ee reconnues et mises à profit depuis assez long-temps par plusieurs de mes amis et confrères avec lesquels j'ai eu occasion d’en conférer. Je citerai entre autres, les docteurs Baup de Nyon, Mercier de Morgues, Guisan de Vevey, Pellis et Charles Mayor de Lausanne. Mon ami, le dogteur Mayor, de Genève, manie également ce moyen avec toute l'habileté qu’on lui connait ; mais tous avaient besoin d’être éclairés par les renseignements qu’ils trouveront ici.

S 28. Je me suis servi pendant plusieurs années de sondes métalliques pleines pour dompter les rétrécissêments urétraux, et j'en avais emprunté la forme aux Anglais. Plus tard j'ai essayé de les rendre creuses, et je me serais volontiers

portables à l’opéré. MM. les docteurs Gensoul de Lyon, Senn de Genève , et Turk de'Plombiéres, ont bien vite entrevu cet ayantage immense, et s’en sont promis les plus heureux effets, Ce n’est pas à Paris, où le broiement de la pierre est porté à un si rare degré de perfection , que je dois en dire davantage.

(4) Le précepte sage contenu dés les premiéres lignes de ce paragraphe ,a été scandaleusement violé à l'Hôtel-Dieu, s’il faut en croire du moins la relation de M. Boinet, dans la Gazette médicale,

Il est pourtant assez précis, et il aurait dû, ce semble, rapproché surtout d’un très grand nombre d’autres, également foulés aux pieds, quoique fondés en raison; il aurait dû , dis-je, prévenir les catastrophes et les brutalités qui sont consignées dans le mémoire de l'interne de M. Sanson. Il me répugne de croire à une condition aussi déplorable, vis-à-vis de malheureux qu’on a brusqués de la maniére la plus cruelle et la moins nécessaire. Il m’est impossible d'admettre surtout que M. Sanson que des suffrages honorables et bien mérités viennent de porter à une place éminente , ait eu, ainsi que M. Boinet l’affirme, la prétention d’arriver, coûte que coûte, rapidement et toujours, à mon dernier numéro, et qu'il ait pu s’imaginer que j'aie fait de cette pratique une des conditions essentielles de ma méthode. Nulle. part je n'ai écrit cette étrange opinion ; etsije parviens, le plus souvent, à passer, en effet, des cathéters de plus en plus volumineux, c’est lorsqué jy suis appelé , en quelque sorte, par la facilité que j’éprouve, soit de la part du malade, dont je respecte la sensibilité et les répugnances, soit de la part de l’'urêtre, s’il me permet de le comprimer et de l’élargir impunément. Mais j'aurai plus d’une occasion de revenir sur ce point important et si étrangement défiguré à l’'Hôtel-Dieu. Du reste on n’a point trouvé mauvaise la note qui se trouve au bas de ce paragraphe, et je le conçois.

tenu dès lors à ces dernières, sije n'avais craint le frottement des parois de l'urètre et leur lésion par les yeux de cet instrument , lors d'un cathétérisme forcé. Cepéndant J'ai reconnu ensuite qu’en étranglant un peu F endroit où ces trous sont placés , de manière qu'ils se trouvent sur une portion du tube légèrement plus étroite que le bec et le reste de la sonde, ou en évasant ces trous comme je le dirai bientôt, cet inconvénient ne pourrait plus avoir lieu ; aussi je ne me sers plus aujourd’hui que des cathègers creux pour toutes les opérations et affections qui nous occupent : c'est encore un véritable progrès vers la simplicité et l'économie (1).

Ç 29. Ces cathéters sont, ainsi que je l'ai déjà dit, de métal. L'or et l'argent iraient sans doute très bien ici, mais l'étain ou têlle autre composition ou alliage seront toujours suffisants, pourvu qu’ils soient à bas prix , assez résistants, susceptibles d’un très beau poli et peu cassants, conditions essentielles. Les grosses algalies d’argent ont cependant cet inconvénient qu’étant faites ordinairement d’une feuille très . mince , les yeux se trouvent par là bien évidemment un peu

tranchants , tandis que les parois dés cathéters d’étain sont épaisses , et quê leurs ouvertures peuvent être arrangées de manière à ne jamais blesser; ilsuffit de les € évaser et arrondir

convenablement.

(4) Ayant besoin de recourir au métal pour aller droit à mon but, et pour remplacer les substances moins résistantes ou molles dont on fait tant d'abus et une si étrange consommation, j’ai donné la préférence à l'étain, etjusqu’ici je »’ai eu qu'à m’applaudirde ce choix.—J’en dirai autant de l'exclusion que j'ai provoquée des sondes métalliques pleines. Cest un véritable hors-d'œuvre. La simplicité ne réclame que des tubes, et ils suffiront toujours. Il eonvient seulement de ne lés percer que d’un seul trou, et de le placer à la partie concave de l'extrémité vésicale de Pinstrument, ainsi que je l'ai indiqué aux fabricants. Ilexistera trop peu de pression vers cette partie pour refculer dans ce trou quelque portion dela paroi urétrale. Cette ouverture, qui n’empédglhie point la facile introduction du tube, est d’ailleurs utile pour deux raisons, lorsqu'on a fait pénétrer celte extrémité du métal dans la vessie : 40 elle donneissue à Furine:ou aux dépôts urineux et glaireux , ek 20 elle permet deffpjections variées.

Quant au pavillon, ce n’est pas sans raison non “plus que j'en ai dirigé les ailes dans le sens des courbures.— Leur position indiquera toujours exactement la situation de ces derniérés, ainsi que la direction de l’extrémité du conduit métallique.

$ 30: Il serait cependant facile, sans augmenter sensiblement le prix des cathéters d’ argent, de les rendre plus massifs , êt en quelque sorte solides près de leur extrémité arrondie, et de les assimiler par là à ceux dont je me sers et auxquels je donne la préférence. C'est un perfectionnement qu’on devrait faire entrevoir aux fabricants, et dont ils saisiraient aisément les avantages. Îl est une autre précaution importante à leur recommander , c'ést celle de ne faire jamais arriver le vide du tube quelconqué qu'au niveau même du dernier.trou, et d'éviter par Îà, vers le bec de la sonde, une espèce de culde-sac difficile à nettoyer , et où peuvent facilement s’accumuler du sang , du mucus et mêmedes matières contagieuses. C’est un orfévre de mes amis, appelé à fondre de vieux cathéters d'argent , qui le premier m'’a fait observer vers leur bout recourbé ces substances animales durcies, et qui exhaleat une-odeur infecte dès qu’ on les liquéfie dans l’eau-ou qu'on les vaporise par le feu. Ou conçoit du reste les inconvénients qui peuvent résulter de la disposition que je signale, et comme il est facile de les éviter. |

$,31. En donnant au surplus la préférence à l'étain, ainsi que je viens de le dire, je mets mon moyen , Sans contredit, mieux à la portée du plus grand nombre des chirurgiens et des malades eux-mêmes , et j'offre aux administrations .publiques la facilité de remettre de ces instruments aux pauvres qui pourraient en avoir besoin. Celle qui est à la tête de l'hôpital du canton de Vaud m’a autorisé à faire des prêts.ou des dons pareils à ceux de nos convalescents qui savent s’en servir, etqui, munis de ce moyen, peuvent continuer à se soigner chez eux et à PRÉVENIR des rechutes(1). Cette attention

(4\ J'ai été assez surpris d'apprendre, de la bouche de plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris, que des dons pareils ne pourraient pas âvoir lieu en France , et que les administrations ne se prétaient pas volontiers à de semblables sacrifices. Ils sont donc obligés, m’ont-ils dit, de garder les malades atteints d’affections urétrales aussi longtemps qu’ils peuvent avoir besoin de sondes, et de les renvoyer sans moyen de se préserver de récidives. Aussi ne tardent-ils pas, a-t-on ajouté, de se présenter de nouveau à un autre hôpital, et de faire queiquefoïs le tour de la plupart des établissements de cette nature, tandis qu’'ilést rare qu'un malade de ce «genre, traité à l'hôpital de Eausanne , ait besoin d’y venir chercher de nouveaux secours. Qu'y pourrait-il faire, en effet? Il sait se sonder comme un habile chirurgien ;

tourne donc tout à la fois au profit des malades, qui peuvent sortir plus vite de l'hôpital et reprendre impunément leurs occupations habituelles, et de l'établissement, qui s’en débarrasse beaucoup plus tôt. C’est encore un progrès en faveur de l'humanité et où l'économie trouvera son compte aussi; car le cathéter le plus gros et le mieux fait re coûtera que deux francs de France (1). |

$ 32. Ces tubes en étain subsistéront et se multiplieront nécessairement , car ils ne s’usent pas facilement, et les pauvres ne sont pas tentés de les vendre. Ce sera donc une dépense faite une fois seulement, tandis que celle qui résulte de l'achat de bougies et de sondes élastiques ne peut guère se calculer ét est toujours considérable. Toutes ces considérations si manifestes ont déterminé plusieurs médecins étrangers auxquels j'ai fait voir ces instruments, à en emporter sur-lechamp un grand nombre. RES

$ 33. La courbure que je donne aux cathéters n’a rien de particulier et ne m’a jamais paru d’une telle importance que je dusse en avoir de formés bien variées. Chacun peut au reste les arranger et les courber suivant ses besoins.

$ 34. Ma manière de les introduire est celle dite ordinaire;

il a en main le moyén sûr de faire cette opération chaque fois qu’elle est requise, et il est instruit des circonstances qui la réclament, soit qu’il s'agisse de recommencer un traitement facile , soit plutôt de prévenir à temps un retour du mal. Ceci est une Preuve de plus que la meilleure économie consiste le plus souvent à savoir dépenser à propos.

(1) J'étais bien sûr qu’on applaudirait à mes efforts pour mettre le çathétérisme impunément à la portée du plus grand nombre, et pour rendre cette opération chirurgicale beaucoup plus facile qu’elle n’est. Mais, on devra en convenir, mon moyen est ie seul qui puisse aller.à ce but, parceïque, ainsi queje l'ai déjà dit, il se trouvera bientôt partout. La chirurgie populaire saura s’en emparer, et peut-être ne trouvera-t-on pastrop inconvenant un jour que des sages-femmes instruites sachent en faire l’heureuse application dans certains cas d'urgence. J'ai du moins eu à me féliciter plusieurs fois d’avoir à ma disposition les mains intelligentes d’une épouse, d’une fille, même pour me suppléer dans des rétentions d'urine fort graves, et où les secoursétaient ou trop éloignés ou trop souvent réclamés. |

On enseigne déjà aux accoucheuses à sonder les femmes, etelles ont des connaissances anatomiques suffisantes pour pouvoir vider de même la vessie des hommes.

Qui n'aurait pasété touché par les larmes et la profonde émotion d'une fille qui me racontail comment elle avait fait violence à ses sentiments,

c'est-à-dire que je couche l'instrument dans le sens de la ligne blanche , et que je le fais pénétrer doucement dans cette direction aussi long-temps que je sens qu'il avance. Lorsqu'il est arrivé à une profondeur telle qu’on peut supposer être celle quirépond au pubis, et que cet os est tourné, je baisse le bout extérieur de l'instrument pour en engager le bec intérieur derrière le pubis, et je cherche à le faire avancer en en ramenant doucement l'extrémité visible entre 1e cuisses et parallèlement à ces dernières. ‘

.$ 35. Lorsque l'obstacle a été vaincu par une première introduction, les suivantes ont lieu presque par le propre poids du tube métallique ; etil m'arrive très souvent alors de n'avoir besoin pour exécuter l'opération, même avec de gros cathéters , que de diriger Pnstrurent avec le bout du petit doigt.

L’assistant ou le malade que je tiens à mettre au fait de cette facile opération , suit sans difficulté cette petite manœuvre; mais je commence ordinairement leur instruction par leur faire retirer le tube de la vessie et de l’urètre, et par appeler leur attention sur la marche qu'il suit en sortant. Elle est, leur dis-je, l'inverse de la direction qu ‘il doit garder en éntrant ; et, puisque, pour le sortir dela vessie, il faut faire décrire à l'extrémité extérieure de l'instrument une courbe

afin de soulager son vieux ‘père, un vénérable ecclésiastique ! ! — Elle Y est enfin parvenue, en tâchant de m'imiter avec l'instrument que j'avais promis de venir replacer plus tard, et elle a continué ce pieux secours en mon absence.

Un mot à M. Chaumet, à l’occasion de sa note insérée dans le numéro du 5 décembre de la Gazette médicale. Mais il me suffira de citer simplement ses critiques pour en faire sentir l’étrangeté. — « La courbure de mes cathéters est trop grande! Leur poli s’altère trop vité! — Jls sont en plomb! —J'attache une grande importance àeur pesanteur !—Celleci surcharge l'arsenal du chirurgien ! L'action de la main peut communiquer un degré de pression mieux calculé! — L'argent vaut mieux que le plomb ! »— On voit par ce peu dé mots comment les plus habiles dans l'art du cathétérisme (M. Chaumet est évidemment de ce nombre) peuvent prendre le change sur ce que j'ai écrit et si clairement expliqué ; et comment il peut arriver que, sur cet exposé du chirurgien de Bordeaux, ma méthode tombe, avec son auteur, dans le domaine du ridicule! Il aurait done valu la peine d’y regarder de plus prés avant de livrer à l’impression de pareilles phrases. Mais si celles-ci frisent l’absurde, je suis bien tranquille, ce n’est pas moi qui, en derniére analyse, en subirai les conséquences:

qui, du niveau des cuisses, se dirige vers l'ombilic, de même pour Je faire entrer , on couchera d’abord le cpu métallique sousle nombril , afin de le ramener graduellement dans une direction opposée et entre les cuisses. Comme, dans la marche rétrograde , l'extrémité urétrale du tube appuie nécessairement contre la paroi postérieure ou inférieure du canal, elle doit au éontraire , lors de son introduction , ne pas quitler sa paroi antérieure ou supérieure.

Je dois cependant ajouter qu'en faisant tout d’abord retirer à mes malades le cathéter de l’urètre , cette opération, en apparence si bleu rem toujours exempte de quelques difficultés. En effet, dans un premier cathétérisme, et lorsque le-rétrécissement est considérable et ancien, si surtout j'ai été obligé de vaincre sa résistance avec plus ou moins d'efforts , il arrive ordinairement que l'instrument est comme enclavé dans cet étroit passage, et que cette constriction s’oppose fortement à son extraction, On le conçoit aisément , car il a franchi'des tissus souvent durs ét rénitents, et il se-trouve comme engagé dans un ou plusieurs très petits anneaux, où il est serré de très près et comme dans une espèce de filière. Cette constriction ou attrition est quelquefois telle, qu'elle est capable, ainsi que je l'ai observé souvent, de donner au métal un poli sensiblement plus beau. Cette observation n’a pas été perdue, et je ne manque jamais, avant d’huiler et d'introduire mon cathéter, de le frotter un moment avec un linge propre ou de la peau. Par ce moyen, je le réchauffe suffisamment, et je lui donne en même temps cet aspect brillant qui peut contribuer à le faire glisser plus facilement sur l'endrait rétréci. C’est une légère précaution qu'il est bon de rappeler à l'opérateur, et qui peut être utile sous plus d'un rapport.

Je crois avoir à peu près tout dit sur ce sujet , et mis maintenant mon lecteur à même d’ appliquer toujours facilement mon procédé aux cas nombreux qui réclament. Passonsles donc rapidement en revue.

$ 36. Lorsqu'il s'agira de certaines rétentions d'urine, de paralysie et de fistules urinaires, où l'indication ne consisté qu’à vider la vessie artificiellement, on introduira le cathéter, ou on.le fera introduire un instant, chaque fois que le besoin

d'uriner se manifestera. On n'aura donc pas recours alors à ‘une sonde élastique, et on pourra le plus souvent se dispenser d’en placer une pour la laisser à nc dans le canal. Cependant voici quelques exceptions rarés à cette règle générale. Ces cas seraient, par exemple, ceux où le chirurgien ne pourrait se faire suppléer ni par un assistant, ni par le malade; ceux où celui-ci aurait du délire, ou une grande agitation; ceux où le médecin croirait utile d'évacuer l'urine au fur età mesure de son arrivée dans la vessie; ceux où le cathétérisme serait trop fréquemment nécesSaire ; et ceux enfin où, contre toute attente, l'introduction réitérée d’un tube métallique serait accompagnée de douleurs vives, de répugnance et d’aversion du côté du malade. À part ces cas foutà-fait exceptionnels , on ne se servira que du cathéter métaflique, et on ne l’introduira que le temps nécessaire pour l'excrétion artificielle des urines, lorsque cette opération est évidemment indiquée (1). |

{1) On voit, par ce paragraphe que je ne suis point exclusif, et que, dans certains cas, à la vérité rares et exceptionnels, je sais fort bien employer et recommander les sondes élastiques. Explique donc qui pourra les paroles de M. Vidal, page 33 : « M. Mayor n’adopte que lessondes de métal ; il'exclut tous les autres mis ins .— sondes dites de caoutchouc et autres. »

Il faut le dire cependant, jene sors ni de mes principes, ni de l'enceinte de moyens que je me suis tracée, et c’est bien toujours dans le système de la compression que je reste. Seulement, je consens à réduire celle-ci, à lareudre moins expressive, et en quelque sorte à la mitiger. Mais cette concession est elle-même la meilleure-preuve de l infériorité des sondes élastiqueSsur les métaiques,et dela supériorité de mon procédé sur celuique je combats. Du reste, le but essentiel de cette note est de rappeler l'attention sur cette phrase où je proscris formellement le métal lorsque son introduction réitérée serait accompagnée de douleurs vives, de répugnance et d'aversion du côté du malade »Voyez cependant, et malgré celte recommandation expresse et formelle, comme on a passé outre à l'Hôtel-Dieu. Car, s’il faut en croire M. Boinet, M. Sanson aurait insisté , avec une violence inouïe, pour se servir de mes cathéters en dépit de la terreur qu’ils inspiraient ; il aurait expulsé brutalement et sur- le-champ : les malheureux-auxquels leur application était un véritable épouvantail!

Et Cependant, comme pour aggraver encore les torts de l'opérateur, M. Boinet a bien soin de nous dire que le chirurgien de l'Hôtel Dieu posséde,'et depuis longues années, une méthode éprouvée, infaillible, et qui n'aaucun des inconvénients graves si rudement reprochés à lamienne ! L’éléve ne s'est-il donc pas aperçu qu’il me fustigeait 4éf sur Les épaules

de son maître, et que les revers de ce dernier, l’effroi et les malédictions #

S37. Je dois signaler ici un des avantages incontestables de cette introduction {au fur et à mesure des besoins) qu a le cathéter sur la sonde élastique laissée à demeure, c’est qu'avec cette dernière on ne sait jamais positivement si la vessie a repris ses fonctions, et sion ne continue pas mal à propos l'usage permanent du tube élastique, alors que depuis bien des jours peut-être l'organe serait en mesure de se suflire à lui-même. Rien de pareil ne peut jamais avoir lieu avec le cathéter appliqué comme je viens de le dire; car, chaque fois que le besoin de l'introduire se fait sentir, lei malade peut se livrer toujours facilement à quelques essais d’uriner naturellement, et il y réussira d'autant mieux. et d'autant plus vite, que ces tentatives réitérées sont bien faites par elles-mêmes pour réveiller l'action du viscère. Notez encore que, grâce à la dimension del instrument, le passage se trouvera être parfaitement libre; qu'il ne faudra donc que fort peu d'efforts expulsifs pour y lancer l'urine, et que, s’il ne s'agit que‘d’un léger gonflement prostatique, d'une faible paralysie ou d’une simple atonie de la vessie, celle-ci reprendra probablement bien plus vite qu’on ne le suppose en général des fonctions,mo-

. mentanément interrompues. Qui ne sait d’ailleurs Combien

des patients, étaient le fait de la conduite du chirurgien; conduite, toutefois, qu’il eût été plus sage et plus prudent de ne pas livrer au grand jour de la publicité ! Si je reviens si souvent sur le mémoire de M. Boinet, c’est qu’il a eu beaucoup devretentissement, qu'il a pu étre envisagé comme l'expression des idées de M. Sanson lui-même sur la matière, et que les observations subséquentes de M. Devergie,;qui remettaient à leur place et stigmatisaient les manœuvres usitées à l’'Hôtel-Dieu, n’ont pas même été mentionnées par M. Laugier. IlLest wrai que cet auteur nesemble s'être imposé de. mission et d'autre tâche que d’être l’écho fidèle des adversaires les plusavancés du nouveau système. Mais à quels titres! IL traite longuement de mes moyens, sans en avoir la moindre idée ; car il parle d'extrémité renflée de mes cathéters; il prétend que je singe Le cathétérisme forcé ordinaire! que mon n° 7 n'est que-la sonde conique + « de Boyer; que la méthode n’est donc plus nouvelle; que ce no 7 la.met en contradiction flagrante! Que suis-je encore? (Päg: 54et 55 de sa thèse.) Mais j'aurais tort d'en vouloir à cet écrivain pour ne m'avoir ni compris, ni même lu ; il a cela de commun avec ‘taæt d’autres de mes critiques, et je.suis tellement accoutumé à ces imbroglio-là, que je n’y fais presque plus atlention. M. Laugier avait cependant pour sujet Les rétrécissements de l’urêtre et leur TRAITEMENT ; et c'était pOur un CONCOUTS à une place de professeur... à Paris, eben 4836 & :

l'action de cet organe , même chez les animaux, est facilement mogifiée, influencée eg altérée par la plus petite circonstance ? et qui ne voit que le procédé que j'indique ne peut qu'être favorablé au retour de l’état normal de la fonction si singulièrement susceptible qui nous occupe? J'ai du moins pu ‘m’assurer dans mainte occasion que l'émission de l'urine reprenait son cours naturel beaucoup plus tôt, depuis ; que j'ai adopté les gros cathéters, que lorsque je me servais de sondes à demeure (1).

$ 38. S'il est question de rétrécissements ou d’embarras quelconques à faire disparaître de l’urètre, on s’y prendra en général de la manière suivahte. D'abord on écartera graduellement le passage rétréci ou l'endroit morbide, de la manière que j'ai indiquée, c’est-à-dire en se servant d'un cathéter convenable en rapport avec le calibre de l'urètre et avec

(1) Aucune critique n’est venue infirmer ces réflexions et cependart ;

il y a plus d’un trait évidemment neuf dans ce paragraphe, et qui se rattache exclusivement au systéme et aux éléments qui le constituent tel: Quoique j'aie annoncé que je ne m'engagerais pas dans des questions étiologiques, je ne puis m'empêcher de rappeler l'influence singulière qu'ont sur l'émission des urines les circonstances les plus minimes. C’est ainsi, par exemple, que tel individu pisse mieux quand il est caché dans.un coin; que tel autre ne peu venir à bout de cette fonction quand il sait qu’on le regarde ; qu’on s’en acquitte plus lestement quand on s’y livre en compagnie. — Les animaux eux-mêmes ne sont poiné exempts de cette espèce d'entraînement ; témoins les chiens qui manquent rarement de se présenter successivement contre le même objet. Voyez encore comme les chevaux s’opiniâtrent quelquefois à ne lâcher l’eau que dans certaines stations où l’odeur pénétrante de leur urine doit peut-être les en ianner avantageusement ; comme quelques uns d’entre eux ont besoin d’un peu de paille ou de fumier pour uriner dessus; comme le fumier chaud de l'écurie est nécessaire à quelques autres; et comme tous sont plus en train, lorsque le conducteur leur siffle, je ne sais trop quelle-ritournelle; tant y a, qu'on ne peut se refuser d’admettre quelque chose de nerveux dans l'exercice de cette fonction. Cet état étant plus ou moins exalté, pourrait-il rendre raison de certaines rétentions spasmodiques qui préoccupent aujourd’hui quelques écrivains ? Existerait-il, par hasard, un engorgement brusque, une espêce de raptus sanguinis Vers la muqueuse urétrale, au moyen desquels on expliquerait ces empéchements soudains à la libre issue des urines, et le retour tout aussi prompt et inattendu de cette mêmefonction ? La pudique rougeur des joues pourrait-elle donner une idée ‘de cet état d'érection suscité vers le voisinage des parties, d’ailleurs si éminemment impressionables ,. surtout lorsque, déjà il'existe quelque cause PEUR nenté d'irritation ? |

l'obstacle à surmonter , et en le poussant hardiment , Mais lentement et judicieusement. Cette première. introduction peut, au besoin et s’il n'y a pas urgence, se faire partiellement; je veux dire que s’il y à plusieurs eñdroits rétrécis, on sera libre de chercher à les forcer successivement en une ou plusieurs séances, et qûe lors même qu'il n’existerait qu'un seul obstacle, on pourra de même ne leiraverser que graduellement enY'attaquant de loin en loin et en le forçant lentement. Ces essais, presque toujours couronnés de succès, se feront à volonté tous les jours ou à des intervalles beaucoup plus éloignés ; mais, chaque fois, avec cette confiance que, même. en les suspendant pendant sept où huit ou dix jours, on n’aura presque rien perdu de l'effet produit d’abord, et qu’on pourra assez facilement {faire reprendre au même corps dilatant la route qu'il s'était déjà frayée. Cependant, dès le premier moment, le jet des urines devient ordinairement déjà plus facile et plus gros, etau fur et à mesure qu’on passe et repasse le corps métallique , ce jet acquiert toujours plus de volume. Je ne saurais assez le répéter, ces introductions successives ne tardent guère à se faire sans douleur et très facilement; et si facilement même, qu'on peut sans crainte les confier au malade ou au premier individu intelligent qui se trouvera habituellement auprès de lui (1).

(4) Ce paragraphe est un des plus importants à méditer, et je ne saurais assez en recommander la lecture à M. Boinet. Il ferait bien, si jamais il lui prenait fantaisie de publier quelque nouveau factum-: sur la maliéré, d'examiner si, par hasard, son maître n’aurait pas contrevenu à la plupart des règles sur lesquelles j'insiste si fortici, et si lui, M. Boinet, p’aurait pas vocation à les rappeler doucement à ce professeur, plutôt que de le laisser $e fourvoyer. puis de venir ensuite, par des publications inconvenantes, dévoiler des manœuvres empreintes de légèreté et d’étourderie. Ce n’est pas que je croie M. Sanson capable de semblables inconséquences ; toutefois, à force de le compromettre, je ne sais, son interne pourrait bien un peu ébranler ma foi.

Quoi qu’il en soit, j'insiste toujours plus sur des efforts prudents, judicieux, faits lentement, à de longs intervalles et avec des instruments c@mvenables. On n'en arrivera pas moins rapidement au but, et on évitera sûrement. par cette conduite tous les désagréments que M. Sanson a attirés sur ses malades. M. Vidal de Cassis ne comprend pas comment je puis dompter plusieurs rétrécissements successifs dans le même canal. — Rien n’est plus facile, au contraire, que de.passer de l’un à l’autre. Je dirai même qu'on a moins de peine d’écarter # ou 5 obstacles, modéré-

Cette opération, destinée à écarter lentement et à forcer gr aduellement les parois urétrales, seréitèrera plus ou moins, suivant la ténacité de l'obstacle, son ancienneté et sdtendance , füt-elle très considérable et rebelle; on la fait taire le plus souvent pour long-temps par une sCule introduction faite de loin en loin, et lorsqu'on eêt averti par quelque difficulté dé faire de l’eau, ou par une certaine diminution dansle jet des urines , que le canal excréteur a besoin d’être recalibré,

$ 39. Il est évident que lorsqu'il existe une tendance rebelle et presque insurmontable à la reproduction de la coarctation, celle-ci doit dépendre de la nature toute particulièréet exceptionnelle du tissu morbide qui constitue l'espèce d’anneau ou d'éperon qui donne si. facilement et si opiniâtrément naïssanceauxrécidives. Cetissu, souvent cartilagineux ou fibreux, serait-il quelquefois analogue à l'inodule?.et, en l’admettant tel, pourrait-on se rendre raison comment il arrive que certains cas résistent aux soins les mieux entendus, etlors rrême que l'endroit envahi-a été attaqué par des cautérisations nombreuses, par des mains très exercées ettraitées d’ailleurs après L'action du caustique, avec toutes les exigences que réclame ce procédé t ératoire ? ? Dans ces cas extrêmes et que j'ai rencontrés, la compression par le cathéter, sinon journalière, du moins de temps en temps, est seule admissible comme moyen palliatif ou préventif. J'ajouterai que ce procédé est, dans ces circonstances, toujours aussi facile que rapide-et efficace , et qu'il n'offre jamais aucun des inconvénients qu’on peut justement reprocher à tous les autres moyens usités et connus (1).

$ 40. J'oubliais de. dire qu'il peut être utile, lorsqu'on a ment rénitents, qu'un seul, mais qui offriraif une forte résistance. On enfile, en quelque sorte, lés premiers comme les grains d’un chapelet.

(4) L s’agit ici de cas trés exceptionnels. ‘et produits par dés tissus endurcis, voire même cartilagineux. Eh bien, mes cathéters peuventcependant offrir encore plus d’une ressource, soit en détruisant où diminuant peu à peu la cause du mal, soit en agissant palliativement el en se faisant jour à travers l’obstacle, chaque fois que lexcrétion artificielle des urines $era devenue une nécessité. J'ai des observations à l’appui de ces diverses hypothèses. Je puis même en citer où, comptantavec le malade, d'étre astreint à une évacuation artificielle à toujours, le canal a fini ce- ‘ pendant par se débarrasser el par permettre la liberté d’une fonction qui semblait ne pouvoir plus étre rétablie,

introduit forcément un cathéter à travers un rétrécissement . de laisser séjourner pendant quelques minutes cet instrumentdans l’urètre , afin que son action compressive soitplus sensible. Cette précaution est surtout nécessaire si l'on se propose de faire glisser un second et un troisième tube , immédiatement après le prefhier et dans la même séance, comme cela m'arrive assez souvent (4). :

Ç #1. S'il s’agit d’une vessie fortement distendue et qu'il importe de vider incessamment, et en même temps d’un canal très resserré qu’il faut forcer et pénétrer sans délai , afin d'éviter la ponction de la vessie , je me conduis exactement comme je viens de le dire, avec cette différence, qu’au lieu d'agir par séances ou à des intervalles plus ou moins rapprochés, je n’abandonne plus le malade, et je fais succéder, sans trop d'interruption, mes différents cathéters les uns aux autres , en les faisant manœuvrer de la manière que j'ai décrite. Voyez d’ailleurs plus haut l'explication que j'ai donnée du mécanisme de la perforation d’un tissu résistant par un corps orbe et volumineux, et vous comprendrez en même

temps que ce cathétérisme forcé (dans les deux accéptions de ce mot) est tout à la fois palliatif et curätif ; Car, pOur moi, . ce passage d’un gros instrument équivaut presque à une guérison , et ne me laisse que fort peu dé chose à faire pour l'obtenir en effet radicale. On n’aura pas de peine à se convaincre de cette vérité, si l’on a bien voulu se pénétrer des bases de mon système, si souvent rappelées dans le cours de ce mémoire (2).

(1) Le précepte contenu dans ce paragraphe a ceci de particulier et de caractéristique, qu’il ne faut au métal que quelques minutes de présence pour comprimer les parois urétrales, tandis qu'il faut plusieurs jours à la pratique vulgaire pour produire le m&ne effet avec des corps mous ou élastiques.

On n’a pas de peine à Comprendre cette ditrerense notable d'effet, avec une différence aussi Considérable de cause. Mais on sest bien gardé d'indiquer la source d’où jaillissent, sans interruption pour la pralique , des avantages aussi précieux. Espére-t-on peut-être, par cette réticence, retarder à tout jamais l'introduction des cathéters dans la pratique chirurgicale ? et ne vaudrait-il pas mieux s'élever franchement contre le métal, si on le juge nuisible?

(2) Tout est si bien coordonné et enchaîné dans mon systéme, que je n’ai nul besoin de recourir à des préceptes particuliers lorsqu'il se présente des cas spéciaux. — Ici, par exemple, il me suffira d'appliquer la

42. Le point le plus important, mais aussi le plus difficile, et, sans contredit, le plus délicat, c’est celui où il faut réellement employer la force, c’est-à-dire lorsque la résistance à vaincre est très considérable , et surtout si l’on est forcé ‘par la nécessité de l'emporter incessamment et sans trop de délai. Dans tous les cas donc où l’attaque doit être vigoureuse, et dans ceux où il y a évidemment urgence d'agir avec énergie, rien ne saurait remplacer l'expérience acquise, le tact que donne l'exercice , et la confiance qu'inspirent l'habitude et des succès ‘obtenus, Je vais tâcher de venir ici au secours de quelques uns de mes lecteurs intelligents.

Je suppose d’abord qu’on est bien pénétré des préceptes que j'ai donnés , qu'on est convaincu que la marche de l'instrument doit toujours être lente et graduée; mais aussi que chaque fois que l'instrument sera ‘dirigé avec intelligence, rien ne saurait l'empêcher d'avancer et de parvenir au but. Vous voilà donc arrivé avec le tube et ces dispositions d’esprit sur l'endroit qu'il s’agit de faire céder. Vous cesserez alors de tenir le cathéter avec les doigts seulement et comme une plume à écrige , mais yous le saisirez & pleine gnain, en en plaçant l a ce au milieu de la facé palmaire, et étendant le doigt indicateur sur le côté convexe du cathéter, et vers l’endroit qui répond au bout du pénis. Vous allongerez ce doigt jusqu'au méat urinaire, sur lequel il importe qu’il reste et contre lequel il faut l'appuyer. Après avoir, de l’autre main, tendu bien la verge, le bout de ce doigt vous indiquera alors si vous faites quelques progrès, si l'obstacle cède un peu, Ou si, pour le vaincre, il faudra recourir à un degré plus fort de pression , et changer peut-être d'instrument. Dans le premier cas, vous sentirez le bout du dojgt presser graduellement et de plus en plus contre le gland, car l'instrument s'engage et avance évidemment ; et dans le second cas, le bout du doigt immobile et sans action sur le giand vous indiquera que les rapports du bec de l'instrument avec le point de résistance ne change pas, et qu'il faut aviser à d'autres mesures. Celles-ci ne sauraient consister que dans une pression plus puissante ou dans un tube différent , ou

régle générale pour obtenir, suivant les circonstances et avec le même moyen, une cure radicale, ou palliative, ou mixte.

enfin à la fois dans l’une et dans l’autre de ces deux conditions. Essayez donc de la première, ayec ce discernement qui .vous autorise d'aller impunément jusqu'à fei degré...

et si vous voulez associer à la puissance dynamique un corps mécanique différent , vous pourrez d'abord: prendre celui-ci parmi ceux qui sont plus volumineux ; mais rien n'empêche ensuite que vous ne reveniez à des numéros inférieurs pour en essayer l’action en les présentant de nouveau sur le trajet que déjà vous serez parvenu à tracer un peu mieux. Rien n'empêche en effet de faire succéder de plus petits numéros à de plus gros, lorsque, par l’action de ceux-ci, les conditions du rétrécissement ont notablement changé et se sont tellement amendées, qu’une compression moins forte et un cathéter moins gros aussi pourront peut-être se montrer efficaces là où précédemmentils étaient sans aucun résultat (1).

(4) Les règles sur l’emploi de. la force appliquée au cathétérisme ne sauraient être bien précises, puisque les conditions qui les modifient sont elles-mêmes assez peu fixes. C’est donc aux tâtonnements judicieux et variés qui sont indiqués dans ce paragraphe, qu'on devra avoir re. £ours, Or, toutes ces manœuvres diverses seront exécutées avec d'autant moins | Kad qu’il est de régle que la sgnsibilité de l’urêtre se trouve bien vite émoussée, et que le passage cOup sur coup de ces divers agénts de compression finit bientôt par être inaperçu. Il importe donc, dans les cas urgents j'entends, d’insister dans le sens indiqué, car on ne peut jamais sävoir au juste si, d’une seconde à l’autre, on ne finira pas par triompher de l'obstacle. On ne sait pas d’ailleurs de quelle nature et de quelle étendue est ce dernier. Il est peut-être microscopique ou même chimérique, et de ce point extrême à cet autre que caractérise une barre ou une virole fibreuse ou cartilagineuse, il y a une foule de nuances indéterminées et indéterminables, qui toutes peuvent (doivent?) céder cependant devant un corps compressif quelconque, lorsqu'il est poussé judicieusement avec un certain degré de force et. pendant un temps plus ou moins long.

C'est par cette combinaison indispensable du corps matériel, de la force d’impulsion, du temps et de l'intelligence, qu’on vient à bout de difficultés en apparence insurmonfables, et qui cédent comme par en-

chantement , au moment.où peut-être on s’y attend le moins.

L’insensibilité qu'acquiert le canal par la présencetou l'introduction réitérée des cathéters, et que j'ai signalée au commencement de cette note , explique du reste comment on paryient à faire taire ou à modifier certaines affections urétrales, dont la nature ne saurait être bien précisée, mais qui se complique probablement de névralgie. N'est-ce pas avec le cathétérisme qu’on les soulage le plüs souvent ? Mais qui ne comprend aussitôt que mes instruments seront alors les bien-venus, et qu'ils pourront, je veux dire qu’ils devront remplacer certains de la lithotritie , que M. Civiale à récemment recommandés dans ces cas-là ?

à } « ‘ | DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE. 548

$ 43. Au moment où certaines coarctations viennent à céder, on entend ou on éprouve un petit frémissement ou bruissement brusque , comme si quelque chose se déchirait ou se déplissait. I ne faut que s’en féliciter, car'on a triomphé de l'ennemi, et tout le reste devient de plus en plus dans la règle commune. À peine si quelquefois ce succès décisif est acheté par quelques gouttes de sang. Du reste on le voit, et je n’ai pas besoin d'insister davantage sur ce que j'ai dit plus haut, le tact et le jugement , aidés par l'expérience ET LE SAVOIR- FAIRE, doivent seuls guider dans les cas très rebelles et diffi-

ciles, mais ils le feront toujours bien, n'en doutez nul- ‘ement (1). "2

#) Le petit bruit, le petit craquement ou mouvement saccadé dont il

el ici question, peuvent sans doute être l'effet d'un déplissement obtenu p r la violence; mais il est dû aussi, et à n’en pas douter, à quélque éraillement, à une déchirure partielle ‘quelconque. Faudrait-il déplorer un pareil accident? Ceux qui incisent et cautérisent auraient au moins mauvaise grâce de me tomber dessus. Mais les timides partisans d’une méiiculeuse compression (dilatation des auteurs), je concois qu’ils poussent les hauts cris et qu’ils prèédisent les plus grands malheurs! Qu'ils se rassurent cependant, car l'expérience (la mienne est de trente-six aus) leug démontrera, comme à moi, que si les résultats de la compression sont aS$ez souvent inévitables, ils sont en méme temps des plus heureux, bien entendu toutefois qu'ils aient lieu sous linfluénce des préceptes que je ne cesse de faire valoir. Oui! hâtons-nous de le dire, ces effets de la violence, et où l’on peut faire jouer au moyen compressif le rôle d’un instrument propre à diviser; ces effets, dis-je, sont sous la main de l'opérateur, et ils n'auront lieu que dans les limites que celui ci voudra leur assigner; et elles Jui seront dictées par les mêmes considérations qui dirigent tout opérateur prudent, expérimenté, intelligeut. Je les suppose dans les lecteurs pour lesquels j'écris cette partie vraiment ardue de l’art. Chacun’ fera donc de ladage, est modus in rebus, l'application qu’il jugera convenable ou aväntageuse à chaque cas particulier. Ceux qui croiront devoir s'abstenir complétement auront leurs motifs sans doute, et ils les puiseront surtout dans un meilleyr procédé. +

Du reste, si la réunion possible de la compression avec qtiene solution de continuité peut paraître averturéuse à quelques.esprits lorsqu’elle à lieu profondément, iis me concéderont du «moins qu’elle peut être Lentée impusément dans une portion quelconque de lurètre, en avant de la prostate? du bulbe ?.… de l’arcade pubienne ? On m accordera b'en encore, qu'en continuant alors à passer et repasser le métal, ou en laissant à demeure une sonde élastique, on pourra parvenir enfin à oblenir une cicatrice et à reconstituer le bout du canal malade, ou la portion seulement de ce bout de canal qui était désorganisée. |

A ce sujet, je dois dire ur mot de la proposition que M. Leroy vient de

Bah . CATHÉTÉRISME SIMPLE ET FORCÉ

6 kk. On m'a parlé, il est vrai, de certains engorgements de la prostate comme cause de rétention d’urine ou d’une difficile excrétion de ce fluide, et on ne voit pas trop comment je pourrai remédier à cette affectjon au moyen de mes simplés sondes. Je sais que ce mal existe surtout chez les vieillards ; mais j'affirme que cet état ne m'a jamais empêché

faire à l’Académie des sciences (21 mars). Si j'ai bien compris la relation trés succincte quelesjournaux en ont donnée, je dirai que ce mode a tous les inconvénients des instruments plus ou moins aigus. On ne pourra donc s'en servir qu'avec beaucoup de réserve et de délicatesse, etil ne devra être confié qu’à des mains adroites et exercées telles que sont celles de:son auteur. Proposer d'introduire profondément dans l’urêtre un corps métallique délié pour lui faire enfiler un petit pertuis, c’est préci: sément éonseiller d’attacher le grelot ; c'estaller au devant des plus gra ves difficultés, c’est au moins et à coup sûr ne présenter un procédé nouveau que pour un très petit nombre d'individus, c’est vouloir évidemment en déshériter les masses et la masse des chirurgiéns. Du reste, le principe de la compression vigoureuse par le moyen du métalest ici sagement adopté, et il ést associé aux déchirures que j’admets également, quoique dans des limites bien autrement restreintes que le célébre chirurgien de Paris. En'attendant que nous le voyions à l’œuvre, je dois l'avouer, il peut y avoir quelque avenir dans son idée. Mais c’est en l’associant à mon système, et voici comment. Le bec de l’un de mes numéros.inférieurs, ou d’un peu plus petit même, sera pris pour type et imité en acier sous la forme d’une pince dont les mors seront susceptibles de s’'écarter et de se rapprocher tout comme ceux des instruments lithotripteurs. Ce cathéter à deux ou trois branches, et assez volumineux, sera donc introduit dans le rétrécissement, exactement comme l’un des. miens'et avec les mêmes précautions. Alors, et au moyen d’un écartement progressif, il pourra faire sur les parois de l'urétre telle impression ou compression qu’ on jugera convenable ; de sorte que, s’il est une fois entré comme mon ne 14, par exemple, l’opérateur ou le malade sera libre de lui donner successivement et sans le retirer, les diamètres de mes. nos 2, 3, etc.

Voilà le seul avantage que j’aperçois dans ce procédé: mais il pâlit bien en présence des faits qui nous révélent qu'ici comme en tant d’autres circonstances, c’est le premier pas qui coûte, et que le premier numéro passé, les autres peuvent se succéder même trés rapidement. Voyez, par exemple, comme M. Sanson introduit coup sur coup les 2, 3 et 4e numéros de mes cathèters! Qu’aurait-il pu faire de mieux, Pare de pire, s’il eût eu à sa disposition un tout autre dilatateur ? Je conçois que des hommes tels que MM. Civiale et Leroy, qui manient si bienles moyens lithotripteurs, se sentent entraînés à les employer dans toutes les occasions; mais'je les avertis qu’ils finiront par se résigner et par ne pouvoir échapper à mes volumineux cathéters. Les leurs seront, sans aucun doute, en argent ou en or; peu importe, mais ils leur suffiront pour écarter les rétrécissements de l’urètre, modifier la sensibilité morbide-de ce. canal, vider et remplir plus ou moins la vessie, et préparer son conduit excré-

d'arriver dans la vessie, ni aux malades de se suffire à euxmêmes en suivant les préceptes indiqués. J'ai cru observer en Outre que, même dans ce cas, le gonflement prostatique semblait s’affaisser sous la pression d'un gros cathéter, et qu'il opposait ainsi une résistance toujours moins considérable au passage de ce dernier. Au reste , rien n ’empêche d'avoir recours alors aux moyens ingénieux que l’inépuisable Leroy d'Etiolles à indiqués, et avec lesquels il peut, alter a tivement ou successivement, COLHDEIMIEr fortement la n?o state, la cautériser avec précision, et même-en détruire Da Ja ligature la partie trop saillante et exubérante. Mais tout le monde ne possède pas l'adresse et l’ expérience de ce célèbre praticien, et peut être encore vaudrait-il mieux, pour le plus grand nombre des malades de ce genre, qu'ils se résignent à une Cure palliative, et qu’ils se cathétérisent chaque fois que le besoin d’uriner se fera sentir.

$ #5. Ai-je besoin d’avertir que la commodité , la douceur

et la rapidité de l'action du cathéter ne dispensent pas de l'emploi des moyens hygiéniques et pharmaceutiques conve= nables ? On aura donc recours à la diète, aux boissons appropriées, aux bains, aux catarlasmes, aux lavements variés, tièdes ou froids, aux sangsues , aux saignées générales, etc. chaque fois que l'indication s’en fera sentir. Je dois même avouer que ce mode , quelque peu brusque, surtout sil'on en exagère l'effet avec trop d'impatience, exige plus parti-

culièrément l'emploi des antiphlogistiques proprement dits , mais alors leur effet est aussi prompt que sûr. Les quelques gouttes de séffg qui s’échappent assez souvent dans les premières applications ne doivent point inquiéter ; cette pete hémorrhagie dégorge localement, tient lieu parfois de sang sues, et cesse aussitôt que Firritation , la Sn 0e à la tuméfaction de la muqueuse ontelles-mêmes cédé à une médication judicieuse et surtout à la compression par le FT

teur pour qu'il se prête mieux Fleurs ingénieuses opérations. Dans ce dernier cas;ils pourront au moins confier ces instruments sans aucune crainte à quelques uns de leurs nombreux clients.

Ils savent, au demeurant, mieux que moi, que les véritables richesses chirurgicales ne consistent pas dans la mui NPAENS et la variété des instruments, et bien moins encore dans leur fastidieuse complication.

$ 46. Un nouveau gradomètre est aujourd'hui indispernsable, du moins pour ce qui concerne mes cathéters; et l’échelle, en commençant à l’un des derniers numéros de l’ancienne mesure, devra finir à la plus forte dilatation possible de lurètre ; celle, par exemple, qui est nécessaire pour l'introduction facile du plus gros instrument de la lithotritie.

J'ai divisé cet espace en six degrés, et j’établis mon minium Ou MON n° { à deux lignes ou quatre millimètres, et mon maximum à quatre lignes et demie ou neuf millimètres, de sorte qu'il y a une demi-ligne de différence entre le diamètre de chacun des numéros intermédiaires, et que je n’ai besoin que de six instruments pour satisfaire à toutes les exigences chez les adultes. Le chiffre indiquant ces six numéros diffé rents st frappé sur chaque cathéter, et à une petite plaque transversale ou longitudinale, laquelle a encore cet avantage de faciliter le maniement du tube et d’en indiquer exactement la direction.

En dehors de ces six cathéters, figurera celui dit conique, lequel répondra au n° 1 de ma filière, par son extrémité recourbée, et au n° 6 par l’autre extrémité, afin que par son introduction on force graduellementd'abordle méat urinaire, si sa dilatation est nécessaire pour le passage ultérieur des autres instruments, et ensuite les autres points rétrécis, si la chose peut être avantageuse (1).

(4) On m'a reproché de débuter par un diamètre beaucoup trop grand {deux lignes). Je veux bien croire que dans quelques cas exceptionnels on arrivera mieux avec un numéro inférieur. Eh bien ! rien n'empêche que chacun ne se conforme à ses goûts el à ses besolfis vrais Ou Supposés, en faisant confectionner des cathéters d’une ligne et demie, d’une ligne même. Peu importe! pourvu qu’on ait recours au métal, et qu’on en fasse l’usige que j'ai indiqué. 3e ferai observer, cependant, que l'extrémité du tube étant arrondie en. olive, élle devra se présenter, en quelque sorte, comme un coin, et non point, tout d'abord, avec deux lignes de diämétre en tous sens. Ellecomprimera donc, en s’insinuant commela poche des eaux ou comme l'intestin, lorsque l’une force l'utérus à s'ouvrir, et que l’autre produit enfin la ! hernie. Remarquez,toutefois , que dans les belles observationstié M. Mercier de Morges ( Gaz. EE du 27 février 1836 ), cet habile praticien a débuté souvent par le no 2; etrappelons-nous que M. Chaumet tient à sa sonde d'argent de trois lignes (Gaz. méd. du 19 déecmbre 1835.)

Au surplus, je renvoie le lecteur au $ 13,etje leprie de ne pas perdre de vue les rapports qui doivent nécessairement exister.entre la

$ #7, On m'a reproché de n’avoir rien fait connaître encore sur ce sujet par la voie de l'impression (1), et je suis obligé de citer une lettre insérée dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales d'octobre 1833, pour échapper à cette accusation :

« Pendant mon séjour à Paris, j'ai été surpris de voir, dans quelques hôpitaux, qu’on traitât encore les rétrécissements del’urètre par l'usage des bougies à demeure, Ce traitement est long, dispendieux, incommode, car on ne dilate que très len—

résistance à vaincre, le moyen matériel propre à en triompher, etla force nécessaire pour animer ce dernier. Chaque fois que l'adresse des doigts pourra ici remplacer impunément le sens de la vue , il y aura lieu, sans nul doute, à être moins sévère sur la combinaison des trois éléments de notre Cathétérisme , et il sera loisible à l’opérateur, suivant qu'il sera plus ou moins sûr de sa main et de ses mouvements ;, d'augmentér oude diminuer l’un des trois éléments aux dépens de l’un des autres ; car cette matière rentre évidemment dans le domaine des calculs. Mais il sera, à tout prendre, toujours plus prudent, puisqu'il s’agit de celui des probabilités, de mettre de son côté le plus de éhances possibles, ét, par Conséquent, de-s’armer de préférence d’une pièce volumineuse, ou du moins de la tenir en réserve.' Il est, du reste, facile de comprendre par ce peu de lignes et par le contenu de quelques autres notes, que ce sujet n’est pas indigne des loisirs d'un praticien du premier ordre , et que c’est bien à tort qu’on s’est imaginé que le premier venuw pouvait le traiter en quelque sorte au pas de course!

(1) L’impression !.. Qu’a-t-elle servi pour mes autres productions ? Dés l’année 1812, par exemple, je n’ai cessé d'écrire @n faveur de lhyponarthécie, et de mettre ce précieux moyen de traiter les fractures toujours mieux à la portée de tous, en le*démontrant à plusieurs reprises dans les hôpitaux et à l'Académie de Médecine. À peine si l'on connaît de nom, en France, la planchette et la suspension. J'ai fait connaître fort longuement et j’ai mis en pratique, à la Pitié, dès 4826,

-Ja ligature en masse. M. Lisfranc, qui a le bon esprit de ne repousser aucun procédé quand il le juge utile, est le seul qui. ait tiré parti de ce moyen énergique et INDISPENSABLE. J'ai indiqué tous les avantages qu'offrait le métal trempé dans l'eau bouiflante (le marteau) pour remplacer, au besoin et dans les cas urgents, le sinapisme, le vésicatoire etles moxas, et pour agir mieux encore que ces trois agents d’irritation, de vésication et de cautérisation, À peine si j'en entends parler. J'ai fait toucher au doigt tout ce qu’avaient de remarquable en fait de simplicité, de commodité, d'énergie, de sûreté, d'économie de temps et d'argent , etc., les linges pleins sur les bandes. J'e vois dans tous les hôpitaux toujours les mêmes procédés déligatoires ; et cependant l'Académie des Sciences m'a décerné un prix pour ce sujet, et mon nouveau système de déiigation est enseigné publiquement à Paris. Qué w’ai-je pas dit et écrit sur le coton et la ouate glacée? La charpie domine eæclusivement partout !

tement le canal par ce moyen; on force le malade à garder le lit, ou du moins la chambre, eton le met dans la dépendance du chirurgien pendant cinq ou six semaines. ; |

» Voici ce que l’expérience m'a appris sur ce one de pratique. ; » La ah ide du conduit urétral peut être obtenue, sans tous ces inconvénients, de la manière suivante : R

» Tâchez de traverser le rétrécissément avec une sonde métallique d'argent ou d'étain, etc. On sait qu'avec un peu de patience on finit par triompher de l'obstacle; et il est rare aujourd’hui qu'on ait recours à la ponction de la vessie dans le cas de rétention d'urine, par suite d'oblitération de l'urètre. Le rétrécissement vaincu, laissez en place pendant quelques minutes.ou une demi-heure plus ou moins la sonde qui vient de passer, et si vous êtes pressé de dompter le mal, substituez immédiatement à cette sonde un pareil corps dilatant d’un calibre un peu.plus fort, et ainsi de suite, jusqu'à ce que vous soyez parvenu à introduire un corps cylindrique du plus gros diamètre que vous jugiez convenable. Si au contraire vous avez le temps de faire le traitement, ou que quelques circonstances particulières vous forcent à agir avec plus de lenteur, et à n’écarter les parois urétrales qu’avec de certains ménar gements, vous pourrez également, ayant retiré la première sonde que vous venez d'introduire, laisser votre malade tranquille pendant plusieurs jours; puis au bout de ce temps, vous réintroduirez la même sonde qui avait passé d’abord, et après l'avoir laissée en place quelques minutes, vous lui substituerez un numéro plus gros. Vous Lee de cette. manière, tous les jours ou tous les huit ou dix jours qui suivront, en augmentant chaque fois le calibre de la sonde, jusqu’à ée que vous ayez obtenu le degré d’écartement que vous désirez.

» fl est surprenant comme on parvient promptement et facilement à ce résultat, et comme l’urètre cède aisément après avoir été forcée une fois, et après que la première résistance du point rétréci à été vaincue. — La première introduction est, en effet, la chose la plus difficile et la plus douloureuse, et tout le reste n’est presque plus qu’un jeu. Ilen est à peu près ici comme du vagin lors de la première intromission de

la verge, ou de la sortie d'un premier fœtus; aussi, dès que vous êtes parvenu à distendre le canal en tout ou en partie seulement, le reste est si facile, que vous pourrez dès ce moment associer le malade à cette.opération, et lui enseigner à placer lui-même la seconde, Je n’ai du moins jamais rencontré de sujet qui ne püt, après une très facile instruction, intro— - duire lui-même une grosse sonde. On peut la lui confier en toute sécurité, puisqu'on sait que ce n’est guère qu’arec de petites sondes qu'on peut s'exposer à faire de fausses routes, ou à blesser les membranes urétrales. Or, cette instruction offre ce grand avantage pour le malade, qu'il peut, en l'absence du chirurgien, placer seul sa sonde; afin de bien calibrer lé passage, et de revenir à cette opération aussitôt qu’il s'aperçoit, ou qu’il peut soupçonner que la coarctation a quelque tendance à se reformer.

» Une seule introduction suffit souvent pour mettre à l'abri d’une rechute pendant plusieurs mois, ou pendant quelques années ou même pour toujours, si le traitement que je viens d'indiquer a été suffisamment le et bien terminé.

» Je dois dire que comme corps dilatants ou M mt les bougies emplastiques ou en gomme élastique, etles sondes creuses de cette dernière substance re remplacent pas bien les corps métalliques , et que ceux-ci offrent plus de solidité, et sont susceptibles d'un plus beau poli, ce qui facilite singuliérement leur introduction. »

Il me semble que ma doctrine tout entière est dans cette lettre. Mais on m'a traité de visionnaire, et on est allé jusqu’à prétendre que je n'avais jamais vu de véritables rétrécisséments, ou que ceux des Suisses étaient tout différents de ceux qu’on rencontre en France! On s'est payé dédaignéusement de ces raisons pour se dispenser d'essayer le moindre effort, afin de sortir de la mauvaise ornière où l’on setrouve engagé depuis si long-terps,

$ 48. Il est aisé d'entrevoir que les principes que je viens de-poser, s’ils sont justes, doivent trouver leur exacte applicatiop dans toutes les circonstances où il peut s’agir de dilater un conduit ou un passage quelconque, lors du moins que l'introduction des moyens de dilatation mécanique peut se faire

avec facilité et sans inconvénients. Ainsi les narines, le canal

550 CATHÉTÉRISME SIMPLE ET FORCÉ nasal, la trompe d'Eustache, le conduit auditif externe, l'œ-

sophage, pourront au besoin être recalibrés par des procédés .

et des corps analogues à ceux que je conseille pour l’urètre, Mais ce qu’une longue expérience m'a déjà appris, c'est que les rétrécissements du rectum peuvent être domptés avec une admirable facilité et promptitude , au moyen de corps durs, coniques ét volumineux qu’on fait passer et repasser dans cet iniestin. Il suffit même le plus souvent dans ce cas de donner une dimension convenable et une forme conique à une simple canule à lavement, et de recommander au malade d’insinuer assez avant cette dernière ; une ou deux fois par jour, et de prendr e en même temps une injection émolliente. On satisfait ainsi À la fois sans embarras et sans peine à trois indications essentielles : {0 on dilate la coarctation; 2° on ramollit et calme les tissus ; et 36 on délaie et évacue les matières stercorales. Je n’aipas besoin de dire que, comme pour les rétrécissements de l’urètre, il convient ici d’avoir des corps dilatants de divers calibres, et même de longueurs différentes. J'ajouterai que le métal n’est pas de rigueur, et que l'ivoire ou un bois susceptible d’un très beau poli suftiront toujours amplement. Je

n'ai donc jamais recours aux mèches, et on en devine assez

la raison.

$ 49. Je pourrais étayer mes propositions et la pratique qui en est la conséquence d’un très grand nombre d'observations ; mais je me Contenterai de citer quelques cas seulement, pris parmi ceux qui me paraissent s'adapter le mieux à mon sujet et l’éclairer suffisamment (1).

fre OnservATION. — M, Pl.., de Genève, se trouvant à Paris en 1813, s’adressa à Dupuytren pour des rétrécissements urétraux. Il fut traité conjointement avec M. M..., par le moyen de bougies et de petites sondes

(4) Je ne puis supposer que mes lecteurs soient tous de la-‘trempe de M. Vidal de Cassis, lequel n’a rien trouvé de mieux que de mettre bravement en doute l'authenticité de mes observations ; ni qu’ils ressemblent à M. Boinet, qui a peine à concilier mes insuccès constants à Paris, avec ce que j'ai avancé dans ces mêmes observations, el qui ne peut assez manifester son étonnement de la différence des résultats observés en Suisse et en France ! Laissant de côté M. Vidal, avec lequel je ne me sens pas de force de joûter, dès qu'il s'agit d’argumenter à sa façon ; je demanderai à M. Bôinet, simes succés bien constatés dans les

services de MA. Cloquet et Devergie ne peuvent pas compenser à ses yeux ce qu'il y a eu d'incomplet dans ce genre & l'Hôtel-Biee, bien que .

élastiques, etjamais avec des cathéters métalliques. Malgré le peu de volume et de force de ces corps dilatants et l’habileté connue des deux opérateurs, il y eut inflammation du testicule, dépôt et fistules urinaires , et enfin, après un très long traitement, assez peu de facilité dars l’émission des urines, M. PI... vint à Lausanne, muni de petites sondes que ses chirurgiens lui avaient recommandé de passer et de porter de temps en temps. C’est dans cet état qu'il s’adressa à moi en 1815. Lorsque je lui expliquai ma manière de faire, il s’écria plaisamment, à la vue de mes deux gros cathéters, qu'il les récusait, atteudu, disait-il, qu'il était de règle que le contenu ne devait jamais être plus gros que le contenant. Si bien que de nos jours il ne leur eût certes pas épargné l’épithète consacrée, et que nous aurions, sans aucun doute aussi, des cathéters-monstres, Quoi qu'il en soit, nous nous mimes sur-le-champ à l'œuvre, et je passai assez facilement un premier numéro que je laissai quelques minutes en Fons Tous les deux ou trois jours,

tout s’y soit fait à peu près en courant? Je demanderaiencore à l'interne de M. Sanson si ce qui s’est passé entre les mains de ce dernier n’est pas fait précisément pour donner une haute idée de lefficacité de mon procédé ? N'est-ce pas M. Boinet qui nous dit que dans la même séance on à passé mes nos 4,2, 3 et #4 à James de sa Ille observation? qu'on à introduit facilement et d'emblée mon no 4 au sujet de la IVe observation ? qu’on a fait entrer successivement les quatre premiers numéros au malade de la Ve observation? qu’on a fait parcourir aux cathéters 1et2,et avec assez de facilité, l'urêtre du sujet de la Vie observation ? qu’on a fait passer facilement les 3, 4 et 5e numéros à l'individu de la VIle observation ?

Certes, quand on voudrait s’'évertuer à fournir les meilleures preuves en faveur de l’action prompte et énergique de mon moyen, je doute qu’on pût s'y prendre mieux que MM, Boinetet. Sanson ne l'ont fait dans leur mémoire. Quel est le praticien qui, aprés l'avoir lu attentivement, ne dise aussitôt : L’instrument est bel et bon, mais il a malheureusement été manié en dépit du bon sens! Or, je le demande, quel est l'instrument, même le plus inoffensif et le plus facile à diriger, quine devienne redoutable et quine soit redouté entre des mains étourdies ou brutales? Celles-ci n’ont-elles, par exe nple, jamais ouvert d’artére alors qu’elles étaient seulement armées d'une simple lancette ? et l'innocente pointe du bistouri, n’a-t-elle pas souvent prêté son ministère à la maladresse et à l'ignorance ? |

Quant aux conclusions que tire M. Boinet, si elles m’eussent été favorables, je ne manquerais pas de protester hautement, puisque ce serait Ja Miéilleute preuve que ma méthoie est absurde, attendu qu’elle aurait réussi aprés avoir élé mise en pratique au rebours de ce que j'ai eu soin d'avancer presque à chaque page de ma brochure. Aussi je conseille à M. Boinet d'étre à l’avenir un peu plus sobre de pareilles réflexions. Il a, pour arriver à la gloire à laquelle il aspire, des tiires plus solides que ceux qu'il va cherchant dans le métier de critique ; soit qu’il fasse celuici par goût, soit qu'il s’y livre pour le compte des autres, et pour leur complaire.

M. PI... venait se faire introduire, et bientôt il introduisit lui-même le corps métallique. À chaque séance nous poussions d’abord un ou deux des numéros précédents , lesquels nous donnaient la facilité d’insinuer plus doucement le numéro qui suivait; c'est ce que M. PI... appelait passer du connu à l'inconnu. Dix‘applications suffirent pour en finir avee ce mal opiniâtre; et aujourd'hui, après environ vingt années, il n’y a pas encore eu de récidive.

M. PI... avait eu l'idée de faire faire, pour s’en servir au besoin, et comme sa soupape de sûreté, un cathéter plein en acier, lequel avait le plus beau poli possible, et qu’il faisait glisser dans la vessie presque par son propre poids et tout-à-fait :7apercu. Ce malade, observateur délié, et ses réflexions pleines de jugement et de justesse, à l’occasion de mes instruments et de leurs prompis et heureux effets, comparativement à ce qu’il savait d’un autre mode de médication , n'ont pas peu contribué à me révéler tout ce que ceite pratique a de précieux, à m’engager à. y persister exclusivement ; et à la porter au point où elle est arrivée aujourd’hui.

II* Ossenvarion. — M. A.., Anglais, avait des difficultés d’uriner pro- ‘duites par des strictures, pour lesquelles le célèbre Everard Home le soigna en vain, et qui cédèrent enfin et facilement aux corps dilatants métalliques. Cependant, au bout de douze ans, et dans un voyage d'assez longue durée qu'il fit, il ya troisans, M. A. s’aperçut d’un retour de son mal ; etcamme

il se trouvait près d’une ville où habitait un chirurgien à réputation européenne, il s’'émpressa de le consulter. Ce praticien, justement célèbre, ne put introduire ni bougies ni petites sondes, et, après une heure d'essais inutiles et douloureux , il déclara au voyageur que ses rétrécissements étaient considérables , qu'ils exigeaient un traitement de six à huit semaines, et qu’il l'engageait à rester pour cette cure, M. A... était décidé à subir ce. traitement, lorsqu'il apprit qu’il aurait lien par la cautérisation. À ce mot, il recula d’effroi, et se rappelant qu’il avait chez lui des cathéters- métalliques, il les fit venir, les passa et repassa quelquefois lui-même sans difficultés , et par ce moyen il à été parfaitement remis. Des lors et depuis ces trois ans, il n’a éprouvé ni diminution dans le jet de l’urine, ni augmentation dans les efforts pour la rendre, et il n’a, par conséquent, plus été dans le cas de recourir à son cathéter métallique. ARTE

« Que me serait-il arrivé, me dit à cette occasion cet étranger , si je » n'eusse pas CORDU CE procédé, etsi je me fusse livré entre les mains de ce » cautériseur? Rien de bon assurément, si j'en juge du moins par ce que » j'ai vu et par ce que j’ai appris d'un grand nombre de mes compatriotes. »

IH Osservarion. — MC... âgé d'environ 6o ans, était tourmenté depuis plus de vingt ans de difficultés d'uriner. Sa position sociale et son séjour habituel à Paris lui permirent d'appeler à son secours tout ee que ja capitale possède dé talents distingués. Quatre des notabilités chirureicäles se réunirent même en cénsultation pour aviser aux moyens de le soulager et dele guérir,

et la plupart furent dès lors consultéset appelés séparément dans plusieurs occasions et toujours pour le même mal. L'un deux, qui occupe une place brillante. et dont la réputation est faite pôur le traitement de l'affection quisnous occupe, fut enfin chargé, pendant plusieurs années, de donner au malade les soins les plus assidus. Cordes à boyaux, bougies de toute espèce et de tous diamètres, sondes à demeure, bougies à ventre, douze ou quinze cautérisations , ete. , ete., furent successivement et presque éonstamment mis en usage pendant ces vingt ans , et Jamais une sonde métallique ! Bien plus, c’est que les chirurgiens consultés s'étaient tous accordés en ce point, qu'il ne fallait, dans aucun cas, avoir recours à ce tube de métal , qu'ils signa-

laient comme d’un usage très dangereux dans le cas äctuel.

Je fus appelé avec mon confrère le docteur Bäup, de Nyon, près de M.C..., à la fin d'octobre 1833, et je trouvai qu'il avait une très grande difficulté d’uriner, que l'urine filtrait par le périnée, qu'un dépôt urineux se mänifestait dans cette région, et on me fit part des antécédents que je viens de mentionner et d'accidents divers qu'il est inutile de rapporter. Sur le vu des sondes et des bougies, à la lettre f/iforrne, qu'on me dit pouvoir à peine passer, j'aurais voulu parer desuite à la cause de tous ces désordres, et faire cesser ceux-ci au moyen du cathétérisme forcé. Mais la répugnance invincible du malade et la frayeur qu'il avait de tout agent métallique, et, à plus

forte raison , de ceux si énormes que je lui proposais, me forcèrent à n'user que d’une sonde élastique du plus petit calibre |

Elle n’entra qu’avéc la plus grande difficultés et après une heure de tätonvements, lle resta deux jours à demcure, pour faire place à un numéro supérieur, lequel fut à son tour remplacé par un troisième moins petit. Cependant le malade ne s’opiniâtra plus, et cédant enfin à mes sollicitations et à l'assurance que je lui donnai qu'il guérirait plus vite et plus sûrement en sortant de lornière dans laquelle on Pavait fait entrer depuis tant d’années. il permit de faire tout ce que je jugcrais convenable.

Mon cathéter n° 1 ( deux lignes de diamètre } fut aussitôt introduit avec facilité, et au bout d'assez peu de jours le malade lui-méme fit passer celni n° 5, d'environ quatre lignes de diamètre, Dès lors, et afin de bien conserver l'effet obtenu , nous en poussions chaque matin plusieurs de suite, mais de cahbres variés, c’est-à-dire de deux lignes et demie à quatre et demie de diamètre. Le reste de la journée, le malade ou moi, nous vidions la vessie quand le besoin se faisait sentir, en introduisant rapidement un de nos puissants cathéters. IL va sans dire que, sous l'influence de ce traitement mécanique, les fistules disparurent hien vite, le jet des urines, devint plus gros qu’il ne l’avait été depuis plus de vingt ans, et le malade reprit toute sa santé. Il est d'ailleurs sûr maintenant d'être à l'abri de rechutes et hors de la dépendance du chirurgien; car il se sonde lui-même avec foute l'adresse d'unhomme de l’art, indifféremment avecun cathéter de deux lignes de diamè-

tre ou avec d’autres de trois et demieà guatre lignes. Il est du reste inutile de dire combien il regrette de ne pas avoir connu plus tôt un procédé si doux, si facile et si expéditif;'et qu'il regarde en pitié, pour ne pas dire plus, la quantité innombrable de bougies et de sondes élastiques qu'il a employées, et dont il a encore aujourd’hui une trop ample provision (1). ‘

IV° Onservarion. — M. J..., fabricant en cette ville, âgé de 49 ans, a,

(r) Les trois observations qui précèdent méritent d’être pesées par tous ceux qui ne connaissent mon système que par la critique qu’on a cru devoir en faire, qui croient cependant que ce qui existe est loin de toucher à la perfection, qui ne désespèrent pas des progrès, et qui sont disposés à les accepter, d’où qu’ils puissent venir,

Si leur importance pour la pratique m'engage à les analyser encore et à ramener l'attention du lecteur sur leur-contenu et sur la marche quia été suivie , c’est qu’elles résument en quelque sorte tout le système.

M. PI..., de ma première observation, recoit d'abord un premier numéro ; et malgré que celui-ci passe assez facilement, ce n’est que tous les deux ou trois jours qu’on procède à l'introduction de calibres supérieurs. Loin de violenter ce sujet, je yeux au plus tôt qu’il fasse entrer lui-même l'instrument. À chaque séance, on revient d’abord sur les numéros précédents afin d'insinuer plus doucement le numéro suivant, et de passer ainsi du connu à l'inconnu. Que M. Boinet ét mes lecteurs veuillent bien rapprocher ces lignes de la conduite imprudente, pour ne pas dire plus, qui a été tenue à l’'Hôtel-Dieu, et ils jugeront si je puis être responsable du résultat dés manœuvres dont on se plaît à gratifier ma méthode, et dont on voudrait me charger moi-même,

La seconde observation donne, ce semble, une idée assez nette, 1° de l’impuissance des petites sondes et bougies ; 2° de la facilité de certains chirurgiens du plus grand mérite à se décider pour la cautérisation, et à se fonder précisément sur la difficulté qu’éprouvent de petits cylindres à traverser le canal et ses prétendus rétrécissements; et 3° de T'énergique et prompte efficacité des corps métalliques volumineux. |

La troisième observation reproduit des traitements, des phases et des résultats assez connus, et malheureusement trop communs avant la publication de mes procédés.

Vingt ans de tâtonnements par ce qu'il y avait de plus justement célèbre à Paris! Vingt ans d'essais impuissants avec tous les moyens recommandés! Pas la plus légère tentative avec une substance métailique! Défense absolve, au contraire , d'y avoir recours! Guérison rapide aussitôt qu'on abandonne les méthodes routinières reçues, et qu'on fait usage avec intelligence des tubes en métal !

M. Boinet s'imaginerait-il par hasard que le procédé extraordinaire de M. Sanson eût mis fin beaucoup mieux à cette longue et douloureuse série de traitementssänutiles? La méthode si parfaite du chirurgien de l'Hôtel-Dieu n’estelle pas, au contraire, une päle copie de tout ce qui a été prodigué à M, C, pendant vingt ans, et avee les résultats merveilleux qu'on vient de lire ?

dans les premiers jours de novembre 1833, une rétention d'urine accompagnée de délire. Les efforts réitérés de deux bons praticiens pour lesonder (MM. Zink et Burnier de Lausanne) échouèrent, et ils se virent réduits à faire la ponction sus-pubienue. Au bout de quelques jours, la' sonde élastique échappe du canal artificiel ét ne peut être réintroduite. De nouvelles tentatives pour pénétrer dans le canal urétral ayant encore été infructueuses, je fus appelé, et j’appliquai à ce cas le procédé qui me réussit si bien. En effet, au bout d’assez peu de minutes, je fis passer un de mes cathéters , et j’évacuai beaucoup d'urine bourbeuse et fetide ; car la plaie faite par le‘trocart donnait des signes de gangrène et nous révéla. des désordres graves, Le malade mourut en effet, et nous vimes que quelque peu d'urine avait filtré derrière la paroi postérieure de la vessie, et que cette partie, ainsi que le péritoine environnant , étaient frappés de gangrène. Cependant le canal de lurètre était complétement libre , et nous permit de le traverser facilement et sans mandrin, avec une sonde élastique n° 10. Or donc, si nous considérons que , depuis nombre d'années, notre concitoyen urinait très mal et avec tous les caractères inhérents aux rétrécissements ; que deux chirurgiens exercés n'avaient pu le sonder avec des sondes ordinaires et variées, et que moimême j'avais reconnu, en forçant le passage , deux obstacles assez considérables, on ne pourra méconnaitre ici l’avantage et l’action énergique de mon procédé, soit pour vider la vessie, soit pour dompter promptement l’étroitesse partielle de son canai excréteur.

VE OnservarTion, — M. le général D. L..., octogénaire, avait depuis sept ou huit mois des besoins très pressants d’uriner, auxquels il ne faisait que peu d'attention tant qu'ils purent être encore satisfaits. Ils étaient dus à quelques rétrécissements , et surtout à l'impuissance de la vessie de se vider entièrement. La rétention complète eut lieu dans la nuit du ro octobre 1833, avec tous les caractères d’une forte réaction. Les sangsues, les bains, les cataplasmes, etc., n’ayant pas empêché le mal de s'aggraver, je pus enfin obtenir de faire usage du cathéter. Unde deux lignes put passer aisément; mais chaque jour , lorsque les besoins d’uriner se faisaient sentir, et malgré la sortie de quelque peu de sang vermeil, je substituai lors de l'opération un cathéter de plus en plus volumineux. Comme je prévis bien que cette application serait indispensable pendant long-temps , et que je savais que le général la redouterait bien moins que l'état de gène ét de dépendance où elle le placerait, je m’empressai de l’initier dans l’art du cathétérisme, aussitôt que je fus parvenu à mon plus gros calibre. Une seule lecon Juïsuffit, et dès lors il s’est fort bien passé de moi. Le 31 décembre, il eut quelques velléités de rendre spontanément ses urines; le 1°* janvier, il s'en échappa quelquesgouttes, et dès ce jour-là, des besoïns plus ou moins pressants et des dispositions plus tranchées à les satisfaire naturellement, se sont manifestés et soutenus. Aussi, le général, en parfaite. santé d’ailleurs, ne passa plus la

sonde que de temps en temps, et seulement pour. s'assurer bien de l’état de la vessie et pour maintenir celui de l’urètre.

VIS Osservarion. — ( J'ai dit quelque part que je n’avais sa mars échoué dans l'opération du cathétérisme.- J'aurais tort de m'exprimer de la sorte aujourd hui, et voici une preuve de la réserve qu'on doit mettre à prononcer ce grand mot. Mais ce qui précède était rédigé depuis plus d’une année, et l'observation suivante est, comme on peut le voir, d’une date plus récente.)

Étenoz , âgé de vingt-six ans, bien constitué; tombe, vers la fin de décembre 1833 ,à cheval sur une planche placée de champ, se fait une énorme contusion au périnée, et une hémorrhagie a lieu immédiatement par l’urètre. Traitèment antiphlogistique , urines douloureuses et sanguinolentes pen-

dant : environ un mois, puis apparence de guérison , mais diminution gra-

duelle et rapide du jet des urines.

A l'entrée du malade à l'hôpital, le 5 avril suivant , l’uriné sort alternativement par gouttes ou en spirale filiforme; elle est douloureuse et n’a lieu qu'avec des efforts expulsifs extrêmes, Le cathéter arrive aisément jusque derrière le scrotum, où le toucher signale un durillon douloureux, espèce de tumeur de la grosseur d'une noisette qui fuit devant le tube métallique, et revient à sa place primitive lorsque l'instrument cesse d'agir.

Les tentatives réitérées du cathétérisme forcé, tel que je l'ai indiqué dans ce mémoire, furent sans aucun effet, etje dus y renoncer complétement pour essayer les autres moyens connus. et préconisés. Ainsi, je recourus successivement aux Cordes à boyaux , aux bougies élastiques, à l'application à demeuré et à la pression permanente d'une sonde sur l'obstacle même, d'anrès le conseil de Dupuytren; aux inject ons, suivant la pratique de M. Amussat, aux bains , sangsues, cataplasmes, enguent mercuriel, ete., etc. Tout fut inutile, et Ja difficulté de l'excrétion urinaire allant toujours en augmentant, je décidai le malade à se soumettre à l'opération de la boutonnière, Mon but était par là.de fendre le durillon que j'ai dit se présenter au bout du cathéter, d'ouvrir une issue libre aux urines par le périnée, d'attaquer, comme disent les militaires, l'ennemi di queue, ex le tournant, t’est-à-dire de dilater l’urètre a tergo , en pénétrant par la plaie, et en procédant d’arrière en avant;et enfin, de pousser une sonde de gomme élastique dans ce trajet, lorsqu'ilauraitétérendu perméable par les manœuvres queje viens d'indiquer.

L'opération eu lieu le, r 4 juillet de la manière suivante. Position du malade comme dans la lithotom: ie, cathéter maintenu par ub aide sun l'obstacle imperméable, incision de douze lig ges parallele à lurètre et commencant sur le bec de l'instrument, mise à nu de gelui-ci, sa sortie par la plaie, mais impossibilité de Ini faire enfiler le canal au-dessus ou en arrière de l'endroit rétrécl, impossibilité même de reconnaitre ce canal, le malade ne pouvant” faire aucun effort pour uriner, malgré les instances qu'on fit pour qu’il lancâtquelques gouttes d’eau, afin denousrévéler l'endroit précis d’où elle partait,

DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÊTRE. 557 ou du moins da position de l’urètre, gonflé par la présence desliquide ; remise du reste de l'opération à un autre moment, pansement simple, hémorrhagie consécutive, tamponnement, urines plus faciles et passant en partie par la plaie eten partie par la verge; les jours suivants, opposition insurmontablede ce malheureux à d'ultérieures explorations pour le placement d’une sonde, symptômes variés d’irritation abdominale, traitement antiphlogistique, cicatrisation de la boutonnière à l'exception d’un trou ASPOIEUX assez étroit, étcss eic.

Nous ea étions là, le 5 septembre, lorsque M. le professeur Roux vint visiter l'hôpital de Lausanne, et s'assurer par lui-même de certaines dispositions déligatoires assez étranges qu’on y remarque. L’ocçasion était trop heureuse pour ne pas. en profiter, soit dans le but dé venir aa secours de Miufortuné Éténoz, soit au moins pour recevoir une brillante lecon sur la manière de forcer des obstacles urétraux aussi rebelles. Eh bien! malgré l’adresse connue, la douéeur et la patience antiques du célèbre chirurgien de Paris, ilne put parvenir à retrouver ou à restaurer le passage. La sonde à dard, portée à une assez grande profondeur pour faire supposer qu’elle était dans la vessie, ne donna issue qu'à du sang, et fut laissée en place pendant douze heures. Mais il survint alors un frisson violent, du ballonnement, une agitation extrême qui nous forcèrent de retirer l'instrument, et de revenir à toute la série des antiphlogistiques déjà si souvent mis en usage et toujours couronnés de succès.

Ce cas excitait monintérét à un trop haut degré pour que je ne saississe pas avec empressement tous les moyens de m'éclairer. Un nouveau méléore ne tarda pas à paraître sur notre horizon chirurgical, et le plus grand chirur=: gién de l'Angleterre, suivant de près le premier opérateur francais, après avoir comme le dernier examiné en détail l'établissement auquel je suis préposé et les spécialilés qu’on y remarque, voulut bien me denmer les directions suivantes : 10 ouvrir une large issue aux urines par üne incision au périnée; 2° maintenir ce passage artificiel bien libre; 3° rétablir graduellement le canal urétral jusqu’à là plaie où il fiendrait “eee et 4° tâcher de réunir par une sonde les deux ouvertures béantes de Purètre, et. qui se trouveraient ainsirapprochées etcomme abouchées l’une à l’autre das cette plaie.

Ces couseils de sir Astley Cooper coincidaient, comme on voit, avec ce que j'avais voulu obtenir lé 14 juillet; mais l’exécution rencontra encore de la part du malade cette même opposition tzébranlable qui avait fait échouer tous mes projets. Il s’affaiblit graduellement, et futenlevé, le 18 octobre, sous l'influence d’une épidémiedyssentérique qui sévissait alors à Lausanne.

L’autopsie nous révéla les quatre points essentiels ci-après : 1° un durillon de la nature ét de là consistance du cartilage et de la grosseur d’une petite noisetie, lequel embrassait lurètre près de l'endroit où arrivait le bec du cathéter, et au-delà. duquel aucun de mes instruments n'avait pu péné-

trér ; 2° une déviation coudée à angle droit, et qui rejetait à droite le canal de l'urètre, dans l'étendue de deux lignes ct demie, précisément vers ce même durillon; 3° une ouverture de ce canal vers le susdit endroit, mais si ténue , qu’elle ressemblait à celle de l’un des points lacrymaux, et que le jet qui en sortait pouvait être assimilé à celui de la seringue d’Anel; 4° une fausse route parallèle au trajet de lurètre, et qui aboutissait sous le pubis où était un foyer purulent. Ce canal artificiel contenait du pus.

Il est donc évident que les difficultés à vaincre dans ce cas extrême étaient au-dessus de tous les moyens ordinaires, et que la boutonnière pouvait seule en triompher. Mais aussi n'oublions. pas que ce rétrécissement était l'effet d’une cause externe, en quelque sorte exceplionnelle, et que ce cas ne prouve rien-contre mon moyen, pas plus que contre la pratique hardie de l’haile successeur de Dupuytren.

Peut-être aurait-on évité le mal en passant un cathéter dans le canal aussitôt qu'on s’est aperçu que l'émission des urines était altéréé, et peut-être encore est-ce une nécessité de s'attacher particulièrement, et de recourir de bonne heure au cathétérisme , dans les rétrécissements qui sont la suite de lésions mécaniques.

J'ai eu, du moins, à traiter un cas de rétention d'urine qui dépendait d’un rétrécissement causé lui-même par une chute toute pareille à celle d'Etenoz, et qui manifestait une très forte tendance à récidiver. Je l'ai soigné àma manièreavecun plein succès, et j'ai mis le sujet qui en était atteint à l'abri d'accidents ultérieurs en lui donnant une de mes sondes après qu'il eut appris à s’en servir convenablement, etenluirecommandant de la passer une fois tous les mois, ou plus ou moins souvent, suivant qu il en reconnaltrait l'utilité ou le besoin.

6 50. Résumé ou propositions qui découlent de cette exposition de mon système (1).

40 L'évacuationartificielle de l'urine contenue dansla vessie; l'explor ation de cette dernière et de son conduit excréteur le traitement des fistules urinaires et celui des rétrécissements

(4) Je prie mes critiques, ainsi que les praticiens qui veulent se faire unejuste idée de mon système, de prendre la peine de lire et de peser les propositions qui suivent. Leur ensemble, facile à saisir, indique les buts divers que je me suis proposés, el auxquels on peut si aisément atteindre

en me suivant : il marque en même temps la différence notable qui existe, entre maïméthode ét les nombreux procédés actuellement en vigueur ;

de l’urètre, ainsi que la préparation des voies aux instruments de la lithotritie, doivent être exécutés par le même procédé opératoire , connu sous le nom de CATHÉTÉRISME.

20 Cette opération peut foujours se faire au moyen du TUBE MÉTALLIQUE connu sous le nom de cathéter.

3° Les cathéters d’étain ou d'un alliage métallique, à BON MARCHÉ, susceptible dé recevoir un beau poli, d’être résistants

el de ne pas casser, sont en général bien préférables à ceux d'argent.

ko Les cathèters, pour qu'ils ne blessent point, qu'ils n'exposent pas à faire de fausses routes, qu'ils soient d’un usage facile et commode et d'un effet prompt, doivent en général être volumineux, avoir un diamètre en rapport avec le degré de dilatabilité présumable ou relative du canal de l’urètre, et être foujours terminés par un becbien arrondi, ou tout au moins olivaire (4).

entre l'instrument unique que je recommande, et les moyens Si variés qui sont préconisés de nos jours.

On a passé trop légérement sur ce résumé, et si on l’eût mieux médité, on se serait moins pressé de se prononcer sur teélet tel point, sur tel et tel objet de détail qu'il importaitäsurtout de voir dans sa connexion avec tous les autres. A ce sujet, je ne $aurais mieux faire que de rapporter quelques lignes qui sont échappées à A. Vidal de Cassis, et que la force de la vérité a arrachées à cet ardent Critique. « Cependant il y a encore » à expérimenter ; mais il faudra le faire avec prudence: car, au-dessus » des questions scientifiques et de vanité chirurgicale, il y a la question » d'humanité qu’il né faut jamais perdre de vue.» M. Vidal, comme on voit, est capable de faire des réflexions fort judicieuses. I est seulement dommage qu’elles soient assez peu en,rapport avec tout ce qu’il s’est donné la peine d'écrire si longuement. Dureste, cet écrivain est réduit à ne pouvoir guére donner que des conseils puisés ou à puiser dans la pratique des autres, car, si je suis bien informé, il ne s'occupe nullement du traitement des affections de l’urètre, et ikse contente de le diriger du fond de son cabinet. Il peut donc s’y poser, en effet, comme un juge vraiment impartial, en face de toutes les méthodes ; et s’il n’en cultive point c’est probablement afin de passer, à juste titre, pour n’avoir de prédilection pour aucune ! On conçoit dès lors que ce profond théoricien puisse se contenter même d'un procédé tout-à-fait adynamique.

(4) Je ne puis m'empêcher de ramener encore le lecteur Sur ces expressions qui suivent immédiatement le mot volumineux: Avoir un diamètre en rapport avec le degré de dilatabilité présumable ou relative du canal de l’urêtre. Ces paroles ne seraïent-clies peut-être pas assez claires pour Messieurs- de l'Hôtel-Dieu? En aurais-je, par hasard, prononcé d’autres en contradiction avec celles-là ?

5° Six ou sept numéros sontsuffisants pour un adulte; et les deux extrêmes de cette graduation seront, d’un côté dés lignes , soit quatre millimètres , et de l'autre neuf millimètres ou quatré lignes et demie de diamètre.

6° Aïnsi construits, les cathéters rendent en général su-

perflus {ous les autres instruments en usage pour dilater le

canal urétral et satisfaire à l'opération du cathétérisme (1re

proposition ).

1° L'action du cathéter, lorsqu' il s'agit de dilater les parois du canal de l'urètre, n'estque la compression plus ou moins énergique de ces mêmes parties, de. dedans en dehors (4).

80 Les principes du cathétérisme forcé sont fondés sur cette observation constante, qu'un corps arrondi à son extrémité et d'un certain volume, écarte et enfile un canal membraneux, tel que l’urètre, avec moins d’inconvénient et de

danger qu’un Corps petit, et, à plus forte raison, qu'un

COrpS aigu.

9° La grosseur du cathéter doit être en raison. directe des efforts nécessaires pour surmonter la résistance de l'urètre à la réception de ce corps métallique ; en d’autres termes , plus l'obstacle à l'introduction du cathéter sera considérable, ou plus ï faudra de force pour le vaincre, plus aussiil y aura prudence et sécurité à ne ne usage que d'un tube voiumincux (2). ;

100 La force à FHPIANÈUE pour faire pénétrer un tube mé-

(4) il faut ajouter : ebd’'avant SR 7

(2; 3e n'ai jamais prétendu qui soit impossible de déchirer des tissus quelconques, et moins encore les parois de l’urêtre, avec des corps arrondis d'un certain volume. il me faudrait, pour cela, oublier qu’une balle, qu'un boulet, pénètrent rapidement même les corps les plus durs! Mais je sais aussi, avec toute monde, que le premier de ces projectiles , quand il a perdu de sa vitesse, ne se fait pas faute de suivre,ense déviant, les endroits qui lui offrent le moins de résistance. Ainsi, une côte, une simple membrane, sont capables de l’arrêter et de le forcer de prendre une autre direction. Ce fait bien connu ne pourrait-il pas étre pris en considération lorsqu ils ‘agit d'expliquer la marche de mes volumineux cathéters ? Si la balie dévie, c'est que la côte est fixe; mais si Purêtre est, au contraire, la partie mdbile et flexible, le cathéter ne doit-il pas l’emnporter chaque fois qu’il sera dirigé par une main ferme ci intelligente ? (Relisez le $ 48.) On comprend du reste que ces deuxquestions ne sont pas adressées à MM. Beinct, Vidal et Laugier, Us les trouveraient pri plates et tropniaiscs.

en nie 15

tallique , doit être lente, AE et accompagnée des précautions et des manœuvres en usage lors de l'introduction du dôigt , de la main et de quelque instrument dans les autres voies naturelles , et dans celles qui sont le produit de l'art ” ou d'accidents. '

11° Le passage du cathéter à travers des obstacles difficiles à vaincre, doit être assimilé à la sortie de la tête du fœtus, à travers les orifices utérin et vulvaire, et l'opérateur ne devra jamais perdre de vue cette marche naturelle chaque fois qu’il est appelé à agir de force avec le cathéter ({).

120 Après l'introduction d'un corps volumineux dans l'urèêtre, ce canal, ou ne se rétrécit presque plus, ou ne revient que lentement sur lui-même; de sorte qu’on peut n'être plus obligé de le traverser de nouveau pour en maintenir ce calibre convenable, et que cette opération réussit très bien encore, après plusieurs jours d'intervalle.

13° [l est bien rare qu’on soit obligé de laisser des bougies ou des sondes en permanence dans l’urètre ; l'introduction momentanée des cathéters métalliques suffit presque toujours au but qu’on se propose (2).

(4) Le but des articles 10 et 11 n’a pas été suffisamment aperçu. Quoi de plus positif cependant'que les précautions que je recommande, que cellés dont l'explication se retrouve dans la marche de la tête du fœtus dans la parturition ?

(1) A-t-on dit un mot, et m’a-t-ôn su le moindre gré pour la maniére dont j'ai délivré l’urètre des bougies et des sondes, à la permanence desquelles ce canal était condamné avant moi? — N'est-ce rien que de guérir maintenant les rétrécissements, les fistules et les rétentions d’urines sans être obligé de laisser ua corps étranger à demeure dans la vessie et dans son canal excréteur? Est-il indifférent peut-être de garder pendant des mois ces cylindres et ces tubes élastiques, ou de ne les introduire que pendant quelques minutés chaque jour?

il est toutefois une chose assez remarquable, et dont je suis étonné que mes adversaires n’aient pas su tirer parti pour invalider mes princi- . pes et mes moyens; c’est qu'il fut une époque, et qui a duré bien des siéeles, où lon ne se servait guëre que de cathéters métalliques. I!semble donc, au premier aperçu, que si ces instramentseussent été suffisants, si sûrs et si commodes que je le prétends, on n’eût pas cherché à s’en procurcr d’autres, et à les prendre précisément dans la classe de ceux queje repousse de toutes mes forces aujourd’hui; on sefût hien plutôt appliqué à perfectionner ce qu'on avait d’excellent, et à l'adapter mieux à tous les besoins.’ Or, il est certain que, bien loin d’être satisfait de ces instruments solides et résistants, je vais prônant partout que les anciens, d’ail-

140 On peut , sans être de l'art, apprendre très facilement

à manier le cathéter métallique et à l'introduire sans crainte, ® Feurs si habiles, ont senti la nécessité d’en avoir au contraire deflexibles, ét qu'ils sont parvenus à les obtenir tels avec des bandelettes métalliques, minces, étroites et contournées en spirale, Iln’est pas moins constant que l'apparition des bougies de Daran, et surtout des sondes en gomme élastique, a fait une véritable révolution ; qu’elle a été accueillie généralement avec enthousiasme, et que,tous ces cylindres, ces cônes et ces tubes, fabriqués avec des substances molles et souples, ont fini, dans les maius des plus babiles opérateurs, par faire tomber dans une désuétude presque complète tous les moyens métalliques de nos devanciers.

Voilà des faits graves qui ont sans doute échappé à mes eritiques, et qui, d'aprés ler mode d’argumentätion, auraient dû cependant leur fournir des armes victorieuses contre moi. Tâchons au moins de prévenir leur attaque de ce côté-là, et profitons adroitement de cette grande faxime dé#fhaute prudence : Si vis pacem, para bellum.

Peux Gireconstances bien importantes ont dit faire une loi aux anciens de se désister du métal, et de rechercher du secours ailleurs et dans des corps moins durs et moins solides. La premiére, c'est quela trop grande ténifité de leur instrument les exposait à déchirer et perforer le eanal larg, tortueux ét anormal dans lequelils devaient le faire pénétrer ; et la seonde, c’est qu'ils éprouvaient: lé besoin d'y laisser le tube en perma- Bence alors qu’ils étaient parvenus à le placer tant bien que mal. Or, cette nécessité de laisser l’instrament à demeure n’était que trop réelle pour eux et les malades, et résultait de la grande difficullé qu'on avait le plus souvent d'introduire le corps métallique, et sans doute aus:i de la rarelé des chirurgiens instruits ou capables.

Maïs qui ne voit que tout est bien changé maintenant, et que Part et la science ont fait de très grauds pas! — Ainsi, nous ayons des cathéters en rapport avec nos besoins et avec la capacité de l'urètre; l'état et les dimensions de ce canal sont mieux appréciés ; les principes qui président au cathétérisme sont fixes, simples, et réduits en un systéme facile à saisir et à mettre en pratique; loin qu’on soit obligé de laisser séjourner un corps étranger dans le conduit urétral, il est de bonne régle aueontraire

de ne l'y faire passer que très rapidement ; les hommes de l'art habiles à manier l’instrument se trouvent presque partout; les Gathétérisme, tel que je l’enseigne, peut d’ailleurs s’apprendre aisément et étre confié à tout le monde ; l'instrument enfin est destiné à devenir trés commun, populaire, et à se trouver presque toujours sous La main.

ll est donc évident que, bien loin d'infirmer mes doctrines, et toutes les conséquences que j'en déduis, ce qui s’est passé anciennement vient encore leur donner une nouvelle force et une valeur de moins en moins contéstable. |

Jé dois, du reste, et dans l'intérêt de mon sujet, et dans celui de tous les praliciens, traduire ici le fragment d'un article que je viens de lire dans lé Dictionnaire de chirurgie théorique et pratique de M. de Rust (15e vol., p. 399); article dont ce célèbre chirurgien est l’auteur.

« Une circonstance enfin qui doit être prise en grande considération dans Je traitement des strictures urétrales, et quiest contraire à lappli-

DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTRE. 563 quoique volumineux, et précisément à cause de sa grosse dimension. Il convient même que les chirurgiens proftenige cètte

cation dès caustiques, c’est que ce mal est bien plus souvent qu’on le suppose non pas organique, mais dynamique, Ainsi, il m'est fréquemment arrivé, lorsque personne ne pouyait introduire dans la vessie une bougie où une corde à boyau de menu calibre, d’y faire parvenir sur-le-champ et sans difficulté un volumineux cathéter. J'ai maintefois encore examiné l'urétre d'individus qui, pendant nombre d’ânnées et jusqu'à leur mort, avaient été traités constamment avec des bougies, et sur lesquels je n’ai trouvé aucune trace de ces prétendues strictures.C'élait le cas, surtout chezles malades qui étaient atteints de grayellé, d'hémorroïdes vésicales, de blennorrhée et d’autres maladies chroniques de la vessie, et chez lesquels on plaçait le siége du mal dans l’urêtre, quoique cependant celui-ci ne fût affecté que sympathiquement. On peut au reste s'expliquer mieux ce fait bien connu, qu'un gros cathéter est souvent introduit avec facilité, tandis qu’une fine sonde entre d'autant moins profondément qu’on s’efforce davantage de la faire avancer.— C’est que l'irritation qu'elle produit ne cause pas seulement de Ja douleur, mais encore des contractions spastiques de l’urétre, lesquelles l’on peut bien vaincre avec un cathéter solide, mais non point avec une sonde aiguë et flexible. Même dansles . rétrécissements organiques, l'introduction d’un cathéter de médiocre volume est souvent plus facile à obtenir que celle d’une algalie plus petite, ou d’une sonde flexible et fine. Le premier distend le canal uniformément, en avant de l’endroitrétréci, ce qui dilate également ce dernier; etle bout du cathéter, en y pénétrant concentriquement (l’auteur veut dire d'avant en arrière), y est ensuite reçu, et peut y passer enfin, s'il p’est pas trop disproportionné. Tout cela n’aura point lieu avec un petit tube, qui, en place d’écarter les parois saines de l’urêtre, ne fait que les irriter, et leur fait bien plutôt courir la chance de la formation de fausses routes. Le conseil que je donne à mes élêves, d'essayer un plus gros cathéter lorsqu'ils ne peuvent parvenir au but avec celui qu’ils ont choisi d’abord, repose au reste non seulement sur les principes ci-dessus, mais encore sur l'expérience. »

Cesparoles de l’habile professeur de Berlin sont si peu suspectes , et ont d'autant plus de signification , qu’il est un partisan déterminé des bougies et du mode de traiter les strictures, tel qu'il est en usage actuellement. Mais son coup d'œil pratique et son esprit d'observation l’ont emporté, dans cette occasion, sur les idées universellement admises et qu'on enseigne partout encore aujourd’hui. Les sieanes, j’en suis certain, ne tarderont pas à se modifier de plus en plus aux dépens de la routine. Il est du moins sur la bonne voie!

Voici du reste, et pour les résumer, quelques uns des avantages éssentiels qu’ontles cathéters sur les corps mous en dehors du métal : 4e les tubes métalliques ont beaucoup pius d'énergie ; 2° ils sont plus simples, plus faciles à manier et à fairesglisser ; ; 30 ils sont susceptibles d’un plus beau poli; 40 ils né se gâtent pas facilement ; 5 ils sont bien autrement dufables ; 6 ils ne sont cependant pas plus chers que ceux en taoutchouc,

circonstance pour familiariser avecle cathétérisme certains malades.ou leurs assistants (1).

15° Les corps dilatants, en dehors des substances métalliques , n'ayant pas, à beaucoup pres, tous les avantages qu'offrent les cathéters , on cessera d’en faire l'usage immodéré et l'abus qui existent aujourd’hui; on ne s’en servira que dans certains cas exceptionnels, et.on les envisagera, pour ce qu'ils sont en effet ici, comme de faibles, de petits, et, tranchons le mot, de pauvres moyens.

16° Cet abandon et cette réforme signaleront un progrès en faveur de la simplicité, de la facilité, de la commodité, de l’innocuité et de l'économie, soit de temps, soit d'argent. Les praticiens, les élèves et les malades participeront également à tous ces avantages (2).

(1) On m’a reproché bien sérieusement ma tendance à populariser les procédés chirurgicaux les plus difficiles, à mettre à la disposition du plus grand nombre les opérations les plus délicates , et d’avoir choisi, pour venir au secours des masses, précisément l’époque où les chirurgiens se multiplient et abondent partout. Ce n’est pas ma faute si je ne suis pas né un siècle plus tôt, ou si personne ne s’est avisé de me prévenir. J’en prends, du reste, bien mon parti; mais je ne saurais admettre que si une chose est reconnue bonneet utile en soi, il ne faille pas trop s'empresser de la répandre, et qu'on doive avant tout songer à ce qu’il pourra en résulter pour quelques individus. Un bon nombre de ces médecins dont on prend si chaudement à cœur les intérêts, seront d’ailleurs tout contents qu’on leur offre des moyens plus faciles d'agir, et la plupartdes malades qui sont en position de rétribuer l’homme de l'art, préféreront toujours qu’il vienne lui-même appliquer l'instrument chaque fois qu’il sera nécessaire. J'en vois qui, malgré l'habitude qu’ils ont du cathétérisme ,n’aiment à l'exercer qu’en ma présence. Les uns etles autres ont raison, etilsera toujours prudent de’ne pas émanciper trop tôt certains maladroits, poltrons ou téméraires.

(2) Croit-on peut-étrequ’il y ait de l’exagération dans cette proposition? Eh bien! qu’on le dise nettement, qu’on s'attaque franchement et loyalement à son contenu.

Je désire d'autant plus d’amener mes critiques, mes censeurs, mes juges et mes pairssur ce terrain, que cet article 16 résume la plupartdes avantages attachés exclusivement à mon système ; que celui-ci n’a de valeur que par ces caractères distinctifs; et que je suis prét à l’envisager comme nul et non avenu, si l’on parvient à le saper sur ces bases. Oui { je ferai très volontiers de l'admission intégrale de cet article le pivot sur lequel devra rouler également l'admission du système tout entier. J'en fais pour ce dernier une question d’eæistence (to be or not to be), et je m'écrierai aussi : Est-ce clair? J'ajouterai même, pour fous ceux qui ne seraient nullement satisfaits encore de la quantité de substantifs

17. Enfin, les principes relatifs aux rétrécissements de l’urêtre doivent s’appliquer également aux coarctations de {ous

et de la qualité des traits caractéristiques entassés dans eet artile 16; j'ajouterai, dis-je , toutes les assertions contenues dans les art. 4, 2,3, 4,6,7,8,9,10,11,12,13,14et15; etje consens à leur faire courir et partager les mémes chances qu'à ce qui se trouve mentionné à cet art. 16. |

En indiquant cette marche, je suis loin, comme on voit, de chercher à échapper aux difficultés de la défense ni de vouloir géner en aucune maniére l’attaque.Je donne au contraire des armes contre moi à la critique en lui faisant connaître les points vulnérables les plus essentiels (et ils sont en assez grand nombre) par où Los peut m'aborder, m'atteindre et m’abattre.

Qu'on m'interpelle donc sur celui de ces nombreux attributs, qu’on envisage comme ne pouvant:tenir en présence des faits et des explications que j'ai données, et qu’on me démontre l'illusion et l'erreur dans lesquelles je suis tombé.

Si cependant, et en faisant allusion au mémoire de M. Boinet , on me cite l'innocuité, en tant qu’elle serait déplacée ici, on me forcera, bien malgré moi, à une derniére sortie contre ce qu'a publié cet interne de M. Sanson. Mes instruments sont trés volumineux, comparativement à tout ce qui est en usage aujourd’hui , et l’étonnement et l’effroi sont, je dois l’avouer, les premiers sentiments qu’éprouvent tous les malades à leur aspect. Or, comme ils agissent puissamment, ils occasionnent d’abord une sensation qui peut aller jusqu'à la douleur, et cette circonstance est bien faite pour ajouter à la terreur qu’ils inspirent.Il convient donc de les maniér avec douceur et circonspection, et d’apprivoiser l'esprit et en quelque sorte l’urétre à leur action. On a fait tout le contraire à l’Hôtel-Dieu; et malgré ce que M. Boinet appelle La prudence bien connue de M. Sanson, ce professeur a donné une fausse interprétation à mes paroles, et a poussé, ainsi qu’il le dit lui-même, ma méthode dans toute sa rigueur. Or, pour légitimer une conduite aussi extrême, il prétenü « que je ne regarde le traitement comme complet » qu’aprés avoir passé dans l’urétre un cathéter de 4 lignes et demie. »

Eh bien! le croira-t-on? il n'y a pas un mot de tout cela dans ma brocaure ! Aussi mes lecteurs nourront, j'espère , apprécier les réclamations suivantes, que j'ai adressées à la Gazette médicale , et quise trouvent dans sa feuilte du 27 février dernier.

«M. Sanson, dis-je, s’est jeté sans réserve dans une pratique extraordaire , non seulement sans avoir étudiée, mais sans avoir lu le peu de pages où le système est développé, où des régles de prudence sont précisées à chaque page, et où le mode de procéder est rappelé avec le plus grand soin , afin de ne laisser aucun prétexte à la présomption , à la témérité, à l'ignorance et à la mauvaise foi. Nulle part, dans ma brochure, je n’encourage à la brusquerie quand on a le temps d’attendre, et j'ai soin d’avertir,- dans maint endroit, qu’on s'expose avec mes moyens bien plus qu'avec tout autre à des accidents inflammatoires. Partout je m’empresse d’accoler à mon catbétérismeles expressions de lent, long,

566 + ÉAYHÉTÉRISME SIMPLE ET FORCÉ les autres organes , lorsqu'ils sont accessibles à nos inétruments , et tout particulièrement au RECTUM (1).

gradué, prudent , sage, judicieux. J'en appelle même au tac(, a l'expérience et au savoir-faire.

» J'en suis navré, mais les observations de M. Boinet et son mémoire resteront en témoignage de ce qu’on se plaît à faire de nos jours à Paris, et dans le premier hôpital du monde , lorsqu'il s’agit d'expérimentér sur un objet de la plus haute impüttatiée et de se mettre en mésureé d’éclairer le public médical tout entier. A coup sûr, M. Sanson a été ici, comme on dit vulgairement, plus royaliste que le roi; et on pourra lui reprocher qu’il s’est en quelque sorte appliqué à gâter par une étrangé exagération un procédé que déjà j'avais poussé suffisamment loin. On sait assez, en effet, que tout auteur et inventeur n'est déjà que trop disposé à abonder dans son sens, à demander le plus pour avoir le moins, et que la prudence veut qu'on le suive plutôt que de le devancer. » ;

Je suis peiné que le nom d’un chirurgien si distingué et si justement célébre se reproduise sous ma plûme d'une maniére toute autre que je Peusse désiré ; mais le sujet lexigeait ainsi : et chaque fois que j'ai cru devoir. donner quelques salutaires avertissements, tout en défendant mes doctrines, il m’a bien fallu citer les erreurs commises, leurs résultats, et ceux qui avaient failli. Le quandoque dormitat divus.…. peut, du reste, trouver ici sa place. Toutefois, je conçois que toutes mes réflexions puissent n'être pas agréables à M. Sanson; mais, la vérité avant tout! Et comme je dois supposer qu’on ne m'a àttaqué que dans l'intérêt de l'humanité et de la science, je prie de croire que je ne suis pas animé d’autres sentiments en cherchant à me défendre.

(4) Si les coarctations de Furétre dépendent de tumeurs ou d’excroissancés qu’on puisse enlever où faire disparaître plus âisémént à l’aide de l'instrument tranchant ou de la ligature , il faudra , sans nul doûte; avoir recours à ces moyens destructeurs. On pourra méme, au besoin, faire précéder ceux-ci d’une opération préalable , €b en dia semblable à la boutonniére.

Celle-ci est toute rationnelle et peut être de rigueur dans bien des cas: car il sera aussi indispensable d'ouvrir l’urêtre dans son trajet pour combattre certains de ses vices organiques, qu’il est nécessaire pour l'extraction de certains calculs de procéder tout d'abord à l’incision de l’urêtre, de la prostate , du col ou du fond de la vessie. Rien dans cé procédé opératoire ne saurait du moins inspirer de craintes fondées , ni arrêter la main du chirurgien. Les Anglais, du reste , y ont trop souvent recours: mais l’abus qu’ils en font, et la facilité qu’ils éprouvent à se décider à cette opération, portent à croire qu’elle leur a rendu plus d’un service , ou qu’elle n’a pas les inconvénients: qu’on redoute de ce côté du détroit.

Quant aux rétrécissements du rectum, s'ils sont dus à des paquets hémorroïdaux, la ligatüure en masse en fait facilement et promptement justice. J'ai eu d'assez fréquentes occasions de l’appliquer avec saccés

et de la manière suivante. Après avoir fait expulser la tumeur en dehors

Pendant un mois que j'ai été à Paris et que j'ai fréquenté assidüment les hôpitaux, j'ai fait plusieurs démarches auprès de messieurs les chirurgiens pour avoir le moyen de prouver mes assertions par des faits et de mettre à l'épreuve mes procédés ; aussi M. Cloquet à bien voulu me faire l'honneur de ‘me céder son fauteuil, samedi 25 avril, pour faire à son amphithéâtre et en présence d’un nombreux auditoire, l'exposition de mes vues et moyens, et il à mis à ma disposition un jeune homme qui avait un rétrécissement. J’ai passé sans aucune difficulté mon numéro 2; et après l'avoir fait retirer par le malade, celui-ci l'a immédiatement réintroduit, et aussi bien que moi. De vifs et trop flatteurs applaudisséments ont salué ce facile succès, et m'ont engagé à pousser de suite encore et de concert avec le malade mon numéro 3.

Le mardi suivant , 98, le résultat fut autrement décisif. Il s'agissait d'un malade couché au n° 16 (Portat), âgé de quarante-neuf ans , qui, à la suite d’une chute et d’un ébranlement considérable, il y à environ quatorze ans, resta quatre mois au lit et s’aperçut qu'il urinait de plus en plus mal, au point que l’exerétion n’avait lieu que goutte à goutte et indépendamment de sa volonté. Il entra à l'Hôtel-Dieu il y a neuf ans , et y subit dans le service de feu Dupuytren le traitement Ordinaire par les boupies et les sondes. Mais le Mieux obtenu ne dura pas, et au bout de deux ans le mal était exactement au même point qn’à l'entrée de Portat à l’hôpital. Il était alors aux Invalides, et passa onze mois à l’infirmerie de ce bel établissement , où il fut abandonné à la nature, après d’inutiles essais de traitement , aucun des habiles chirurgiens de cet hôtel n'ayant jamais pu lui introduire de sondes. Dès lors, et jusqu’à présent, il y eut autant d’insuccès que de traitements nouveaux, tentés par d’autres célèbres

de l'anus, elle est saisie vers son pédicule par une double érigne. On fait glisser ensuite l’anse du lien le long de l'érigne jusque derriére ses crochets: puis on tourne le petit tourniquet qui entortilie le fil et étrangle immédiatement les tissus qu'il s’agit de ,retrancher. Le lecteur qui a présent à la mémoire une extirpation pareille par M. Amussat,

et décrite récemment dans la Gazette médicale, comprendra maïintenant pourquoi cet habile opérateur n’a pas élé très satisfait de son procédé , et qu’il lui préférera à l’avenir celui que je viens de décrire. Il est Ja conséquence de ce que j'ai écrit “ la ligature en masse,

praticiens , et Portat était enfin sous les soins de M. Cloauet, depuis deux mois, avec peu ou point de changement. Eh bien, je suis parvenu, en moins de deux minutes, à forcer ce canal , à lui faire admettre un cathéter de deux lignes de diamètre , et cela sans que le malade ait accusé de douleur, qu'il ait perdu une seule goutte de sang, et qu'il ait éprouvé la: plus légère incommodité de mon opération. Il peut être envisagé comme guéri; car M. Cloquet, qui a sur-le-champ saisi la marche et la portée de mon moyen, a passé aujourd hui même , {er mai, une très grosse sonde métallique ; le malade urine beaucoup mieux et est plein de reconnaissance.

Je saisis cette occasion pour exprimer au célèbre chirurgien de l'hôpital ciinique ma bien vive gratitude pour la facilité et la confiance qu'il a bien voulu m’accorder; et je prie messieurs les chirurgiens qui auraient des cas analogues à celui de Portat, ou qui voudraient s'assurer par eux-mêmes de l'efficacité de mes moyens , dans des circonstances difficiles, de vouloir bien s'adresser à moi.

Peut-être que quelques uns des commissaires de lnstitut qui auront à prononcer sur la valeur de ce Mémoire désireront que ces opérations se fassent sous leurs yeux, afin de les apprécier bien. Je ne demande pas mieux que de me rendre à leurs désirs, et surtout de les satisfaire. Mais , je dois l'avouer, je ne suis pas toujours aussi heureux comme dans les deux cas ci-dessus. .

——— LS PR Eee

De tout temps les chirurgiens ont porté leur attention vers les moyens propres à obtenirla cure radicale des hernies. Mais tous leurs procédés, et même l’invagination des téguments , récemment proposée et exécutée par M. Gerdy , non seulement n’ont pas pu prendre faveur, mais les motifs n’ont pas manqué pour les proscrire comme insuffisants et dangereux.

M. Bonnet, de Lyon, ne s’est point Jaissé fotimider. par ces insuccès, et il a publié, dans le cahier .de juillet (1836 ) du Journal des Connaissances médico-chirurgicales, une nouvelle manière d’obtenir l’occlusion si désirée des canaux, anneaux et ouvertures qui donnent naissance aux, hernies. Son point de départ a été, dit-il, l'observation de ce qui se passe « dans la cure radicale des varices ,; par le passage et » le séjour des épingles dans les parois de ces dilatations » veineuses. »‘il a donc suffi à M. Bonnet de transporter sur les enveloppes de la hernie les mêmes corps métalliques dont il fait usage dans les varices, pour qu'il obtint, et de la même manière, l’adhérence de sprl parties , et par suite la cure radicale d’un assez grand nombre de herniaires.

- Malgré ses brillants succès, que je suis bien loin de vouloir révoquer en doute, on peut faire à la théorie, aussi bien qu'au manuel de l'opération, tellésque la décrit et la pratique le chirurgien lyonnais, des reproches fondés, et dont queiques

uns me, paraissent graves. j'ignore d'abordcomment M. Bon- “net:procède. pour guérir radicalement les varices ; mais il so

trompe, s’il croit qu'il faille toujours provoquer le rapprochement forcé des parois de ces veines, pour en procurer le recollement , puisqu'il suffit de les traverser avec un simple fil, et sans même serrer celui-ci, pour qu'il surgisse un gonflement, ou telle autre condition propre à donner lieu incessamment à l’unicn intime de ces parois entre elles. On pourrait donc contester les rapports d'analog'e parfaite entre les moyens destinés à amener la cure radicale de l’une et de l’autre de ces affections ; car M. Bonnet ne pense pas que pour guérir la hernie sans retour il suffise de la simple perforation des parois du péritoine, et il entend bien produire le contact immédiat de ces parois, et par suite leur adhérence mutuelle ; il est d’ailleurs très explicite à cet égard.

Mais qui n'entrevoit d'abord combien cette proposition est étrange et insoutenable , epcombien l'idée que M. Bonnet se forme au sujet de l'élément essentiel de l'opération qu’il propose , est hérissée de difficultés et de dangers ? En effet, si cette erreur grave était admise de rigueur ; je dis plus, si seulement elle était facile à commettre, le nouveau moyen curatif serait environné de tant de périls, qu'on n’oserait pas ÿ avoir recours, et qu'il. tomberait infailliblement comme tous ceux qui l'ont précédé. C'est que le péritoine recouvre et touche les viscères abdominaux d’une manière si imimédiate , il est même parfois si bien confondu avec eux, qu'on ne peut gutre l’en séparer. Qui oserait, par exemple , se flatter de pouvoir discerner par le simple toucher cétte mince membrane des parties, également membraneuses, qu'elle coiffe ? Par quels moyens s'assurer qu'en cherchant à l'isoler complétement on n'aura pas en même temps pincé une portion de l'intestin? Le tact le plus délicat et le mieux exercé n’échouera-til pas toujours , dans ce triage entrepris à travers les técuments et le tissu graisseux qui se trouvent en première ligne ? Et si la conviction d’avoir saisi le péritoine sans les parties qu'il contient, et de le soulever exactement seul , nous manque, quel est le téméraire , pour ne pas dire Vie sensé , qui voudra le traverser avec trois ou quatre épingles? Mais, par bonheur pour l’opéré et l'opérateur, que cette séreuse, si accessible à la phlogose , est peur ainsi dire le plus souvent insaisissable ; qu’elle suit les viséères herniés et glisse

‘CURE RADICALE DES RERNIES. 571 dans l'abdomen en même temps que ces derniers aussitôt qu'on fait rentrer la tumeur.

Lors donc que, pour procéder à son opération; M. Bonnet voudra pincer cette fine envelôppe, elle échappera à ses doigts et à l'action de ses instruments. Mais qu'il se console, cette soustraction presque inévitable de la membrane péritonéale n'est heureusement pas à regretter ; car &! n’est nullement nécessaire qu'ellé soit comprise dans l'acte opératoire, pour assurer le succès de celui-ci. Non seulement il est inutile de traverser le péritoine avec des épingles, mais il faut se garder aü contraire de toucher à cette enveloppe d’une manière trop immédiate, et je suis convaincu que M. Bonnet l'a évitée avec bonheur et contre sa volonté, dans toutes les opérations qu’il a heureusement pratiquées. Admettre le contraire , ce seraifméconnaitre la gravité des 16sions péritonéales, et mettre en doute les difficultés bien réelles de séparer convenablement deux parties presque in séparables. Il à donc réussi... quand même! et certes je n'aurais jamais osé ni le suivre, ni limiter, si j'avais mieux compris ses intentions. Mais, par bonheur, j'ai fait mes essais et J'ai hasardé mes premières opérations d’après de simples oui-dire , et sans soupçonner que j'allais directement contre les préceptes de l'auteur du nouveau mode.

Il ne saurâit donc être question ici sous le nôm d’énveloppés herniaires que des téguments proprément dits, et du tissu graisseux qui y adhère. Ce sont les seules parties qu'il s’agit de pincer , de soulever et de maintenir sous forme de pli âu moyen de quelques points de suture, lorsqu' on veut obténir par ce procédé la cure radicale des hérité!

Mais ici encore M. Bonnet n'apas été très heureux dés le choix de ses agents. Ainsi, ses épingles ont à coup sûr les inconvénients suivants : 4° elles exigent des petites pliqués de liége pour fixer mieuxleurs bouts , et cependant ce corps poreux, facile à s’amollir et même à pourrir, est loin d’être fidèle et se laisse aisément pénétrer par le métal; 2 il faut des pinces pour tourner en spirale la partie qui correspond à la pointe du fil métallique, et d’autres pincés encore pour couper ce dernier ; 3° la pression au moyen de ces tours en spirale n’est pas très facile à faire et encore moins à graduer comme

il convient ; 4° ces épingles offrent trop de résistance et de

dureté, s'ils’agit d'appliquer surleplitégumentaireun brayer 1ème léger, afin d'appuyer et de comprimer ce pli et de mieux

assurer par là l’action de la suture.

Un autre défaut du procédé Bonnet c’est d’établirses épingles suivant une ligne transversale, au lieu de les placer les unes sur les autres et dans le sens de la ligne médiane ou dans une direction légèrement oblique. Cette disposition est contraire ‘auxexigences, car un des premiers besoins de l'opérateur et un ‘des avantages éssentiels à obtenir d'abord par cette opération, ‘consistent dans une forte résistance des parois abdominales, à la sortie des viscères au travers de l’annean ; et surtout dans un obstacle à leur glissement au-dessous de cette ouverture et vers les bourses: Or, pour arriver à ces deux buts, la liÿne en travers sera bien moins puissante qu'une succession de points serrés et placés dans À sens du trajet que doit suivre la partie herniée, si elle tend à s'échapper. Notez encore ‘qn’en pinçant les téguments pour en former un pli ongitudinal, qu'il s'agit de réunir par des points, vous aurez bien plus de facilité à tendre fortement la peau que sivous vous y preniez en sens contraire.C'est que, avec un pli transversal, vous agissez sur l'immense surface des téguments communs, qui règne de bas en haut, tandis que vous n’aurez offaire qu’à la surface cutanée, située dans le diamètre transversal (lequel est bien moins développé) lorsque vous agirez sur la peau par un pli longitudinal. Or, nous verrons que la tension tégumentaire qu’on obtient par ce pli est une des premières conditions de réussite, lorsque du moins l'anneau est vaste , et que les contenta ont une grande tendance à s'échapper.

Du reste, pour avoir une idée plus ou moins nette de la différence de pression qui résulte de la différence de‘direction que vous donnerez au pli cutané, pincez la peau de la main en travers et celle de l'avant-bras en long, ef vice versd. et figurez-vous ces plis ainsi formés ou maintenus tels par un moyen quelconque. Jugez alors laquelle de ces deux élévations cutanées aura produit une tension plus prononcée et une barre plus forte sur un trajet ou sur un point donnés. Voyez, par “exemple, dans lequel de ces. deux cas vous rencontrerez plus de laxité dans la peau immédiatement à côté et autour de

CURE RADICALE DES HERNIES. 575 l'endroit qu’il vous importe de comprimer et de brider convenablement. Cette considération est importante et n'échappera pas à la sollicitude de l' opérateur. Mais nous allons bientôt la développer mieux encore. |

On peut encore reprocher à M. Bonnet, 1° de n'avoir pas. établi de règles pour le nombre de points à former ; 2 de n'avoir rien dit sur le pansement qui doit suivre l'opération ; 3° d’avoir passé sous silence les précautions à prendre lorsque les épingles ont été enlevées, et celles si nuancées et si importantes que les variétés des hernies exigent impérieusement ; #° d'avoir exposé le cordon spermatique à être lésé avec ses épingles chaque fois qu’il y aura quelques difficultés à le distinguer et à reconnaître exactement sa situation.

Qu'on ne croie pas toutefois, et malgré ces observations critiques, que je veuille trop méconnaître et atténuer le ser-. vice que M. Bonnet vient de rendre à la chirurgie et à l’humanité. Il a évidemment ouvert une belle carrière, et si son âge et son expérience ne lui ont pas permis de la parcourir tout-à-fait en. triomphateur, nous devons lui savoir gré de ce qu’il s’est empressé de nous annoncer ses premiers pas , de publier ses premières inspirations et de nous révéler ses premiers succès. S'il s'était moins pressé il aurait eu, sans con— tredit, plus de temps pour la réflexion et le perfictionnement, mais aussi il nous aurait tenu long-temps encore dans l’ignorance d’un grand moyen chirurgical , et nous serions aujourd'hui dans HURURAREe de l'aider à féconder un nouveau principe et à mettre celui-ci mieux à la portée de tous les hommes de l’art. — Pour mon compte, je suis heureux qu'il m'’ait laissé quelque chose à glaner, et je le félicite d’avoir cultivé un champ où peut-être il a porté Ja faucille ayant que la moisson ait atteint le degré convenable de maturité.

Du reste, ces préliminaires critiques étaient indispensabies pour éclairer la marche que je me suis frayée, pour qu'on puisse plus facilement me suivre dans ce qu'il me reste à développer et à tracer , et pour mettre mieux en regard la différence essentielle entre mes préceptes et mon procédé, et ce que nous savons des principes et du mode Ed de mon devancier.

Je diviserai en trois temps ce qui constitue cette opération.

PREMIER TEMpPs.— La formation du pli cutané. D'après les motifs que j'ai fait valoir, il importe avant tout de faire rentrer bien exactement dans la cavité abdominale toutes les parties herniées,et de s'assurer au moyen de l’intromission du doigt dans l'anneau , que par ce taxis simple la réintroduction parfaite de toutes les parties a eu lieu. Cet examen préalable est très essentiel, et on en sent, j'espère, trop la gravité pour qu'on ne s’y livre pas avec soin. Il y a d’ailleurs cet avantage à bien constater la position , la nature et les diamètres de cet anneau, que c’est sur ces mêmes données qu'on établira également le siége , la op et l'ampleur du pli qu'on yà former.

Mais , afin de ne rien laisser au hasard dans un point aussi important , et de pouvoir agir avec une précision mathématique , je trace avec une piles une ligne sur le milieu de T'anneau béant. Ce trait à l’encre sera ou légèrement oblique de haut en bas, ou parallèle à la ligne médiane. Pour la hernie crurale , l’ombilicale et les éventratiôns, la trace sera parallèle, et elle sera oblique de haut en bas et de dehors en dedans, c'est-à-dire suivant la direction du cordon, s'il s'agit du bubonocèle.

La longueur de ce tracé sera d'abord en rapport avec le diamètre connu ou présumable de l'anneau ; maisil dépassera de trois à cinq lignes le bord supérieur de cette ouverture, et de trois à quinze lignes le bord inférieur de celle-ci. Pourquoi cette différence? Elle ne serait d'aucune utilité s’il s’agissait d'une petite hernie, facile d’ailleurs à contenir , et qui n'aurait aucune tendance à se porter dans les bourses; car il suffit alors d’une duplicature assez légère, et qui ne dépasse qué de très peu de lignes , soit le haut, soit le bas de l’anneau , pour contenir la hernie etamener le travail obfurateur. Mais s’il est question d’une tumeur volumineuse, rénitente à l’action des meilleurs bandages, et disposée à filer à chaque instant vers le fond des bourses, alors il importe de s’entourer de précautions, et de multiplier les brides et les obstacles vers les endroits où doivent sortir et passer les parties, afin qu’elles ne se dessinent plus sous forme de hernie, surtout de hernie scrotale.

Pour apprécier la justesse de ce point de vue, placez-vous

en face précisément d'une de ces grosses tumeurs herniaires que j'ai supposées, et voyez si en pinçant fortement et en travers un des points du trajet qu'elle doit suivre pour gagner le bas du serotum, vous ne parviendrez pas à l'arrêter facilement, au-dessus même de vos doigts, Eh bien [ que vous dit la raison? Qu'il vous faut chercher un moyen quelconque qui imite et remplace ces mêmes doigts, ou leur action. Or, ce moyen est tout trouvé, c'est un point de suture, et” même, par précaution, deux, trois, quatre de ces points, et qu ‘ils soient placés l'un sur l’autre. Aussi m’estil arrivé, le lendemain et le surlendemain de l'opération, de devoir établir encore un nouveau point au bas des premiers, afin de resserrer plus exactement un épiploon qui cherchait à se glisser sous la rangée de fils que j'avais jugée mal à prés pos assez longue et assez forte.

Je suppose donc que vous ayez eu des données suffisantes pour tracer votre ligne et lui assigner une direction et une longueur convenables; vous saisirez alors avec vos deux mains une certaine quantité de peau à droite et à gauche du tracé à l'encre, vous en formerez un pli au-dessus duquel se trouvera toujours ce même tracé, et qui vous servira de boussole pour le reste de l’opération. Ce pli devra comprendre toute la surabondance des téguments, et s'élever assez pour qu'il y ait tension évidente de la peau de chaque côté des doigts.

Il vaut mieux en général tendre celle-ci tr0ÿ que trop peu, car iln'y a rien à craindre dans cet excès de traction; et on pourrait au contraire avoir à regretter une certaine laxité des téguments, si Fon avait soi-même agi avec trop de lâcheté dans cette partie de l'opération. On ne perdra pas de vue que la peau doit en quelque sorte être transformée en une mem- . brane aponévratique réaitente , et qui par sa résistance êt sa fermeté, forme une-espèce de paroi ou de digue capable de s'opposer aux efforts des contente.

SECOND TEMPS. — Passage des points de suture. Ce n’est point à des épingles que J'ai recours ici, et si je l'ai fait, la première fois que j'ai pratiqué cette opération, je me suis aussitôt aperçu qu'il y avait beaucoup à simplifier, c’est-àdire à perfectionner dans cette partie importante, En effet,

pourquoi du métal difficile à manier ? pourquoi ce liége, ces pinces , ces spirales, lorsqu'il est évident qu'un simple fil ciré peut rendre exactement les mêmes services? De quoi s’agit-il en effet ? D’un corps étranger propre à tenir rapprochés les téguments vers la base de leur duplicature, et qui par sa présence et son séjour excite un certain trouble inflammatoire et un travail particulier qui donneront plus tard naissance à des adhérences mutuelles, à la formation de tissus nouveaux, en un mot à un véritable bouchon organique. Or, le fil de métal, qu'il soit étamé ou non, ne saurait avoir de privilége sur le fil de soie ou de lin; mais ce dernier conduit par une aiguille, offre les plus grands avantages. Il est assez inutile de les rappeler à ceux de mes lecteurs qüi ont présent à l'esprit les rondelles de liége, les Le AS, à torsion, les spirales , etc.

. Ce qu’il importe de toucher , c'est la manière d’ dbldher mon fil; car son action doit être telle, qu’elle maintienne les téguments exactement pliés et Sonèves sans les couper , sans trop les contondre, et de manière à pouvoir séjourner au moins sept à huit joursen place sans trop d’inconvénients.

J'ai d'abord voulu faire agir ce fil sous la forme de la suture enchevillée , et au moyen de deux petites bougies placées sur les côtés et à la base du pli cutané. Mais je me suis aperçu que la pression, ainsi répartie sur les deux côtés de la base, pouvait devenir aisément trop forte, et qu’il pourrait en résulter le sphacèle de cette saillie tégumentaire, ou du moins une vive et trop prompte irritation, laquelle empêcherait l'application d'un moyen contentif convenable. J’ai donc remplacé cette suture en masse par une analogue de juste-milieu, et qui tient de l’enfrecoupée et de l'enchevillée; voici com-. ment. Après avoir fixé un bout de bougie de quelques lignes de longueur à l'extrémité d’un fil doublé, je fais passer ce- Jui-ci à travers le pli, et lorsqu'il est arrêté par le fragment de bougie comme par un gros nœud, je coupe ce fil près de l'aiguille , j'en écarte les deux chefs, et je les serre et noue sur un second bout de bougie, que je place vis-à-vis dû premier.

Ce mode est simple et bon, mais encore trop dur; aussi l'ai-je remplacé par le suivant. Au lieu de bougie, c'est un

| CURE RADICALE DES HERNIES. | 571 rouleau de ouate ou de coton que j'ai choisi, et je puis obtenir par là une constriction très forte sans trop blesser les téguments, qu’une substance molle et élastique protège ainsi à merveille. Mais il résulte précisément de cette mollesse, que le fil se trouvait comme caché dans ce corps, et que lorsque le moment de l’enlever était arrivé, on avait beaucoup de peine à le voir, le saisir et le couper. C'était pour les enfants surtout une opération longue et désagréable qu’on ne pouvait exécuter qu’au milieu des cris et des contorsions. Nous nous sommes donc dès lors contenté de placer le coton d’un côté seulement, et de mettre de l’autre un bout de bougie sur lequel nous avions plus de facilité de voir et de couper le fil. Cependant, en prenant la précaution de fixer ce fil sur un tampon ou rouleau un peu volumineux , on peut arriver plus aisément sur l’une des anses qu’il s’agit de couper , afin d’extraire le corps étranger du côté opposé.

Le coton serait du reste très propre à constituer lesnœuds, ou ce qui imite ceux au moyen desquels les couturières fixent les bouts de leur fil ; mais cette substance est encore inférieure à celle que je lui ai substituée tout récemment, et qui, également molle et ‘élastique , est plus facile à être attachée et à maintenir propre, je veux parler de l’éponge.

Quel que soit celui de ces corps auquel on donne la préférence, on obtiendra ainsi un agent chirurgical tout particulier, un nouveau et précieux moyen de rapprochement, et qui est emprunté aux arts ; c'est en quelque sorte Le point du matelassier. Comme ce mode de coaptation ne peut guère être rangé parmi les sutures et qu’il offre des caractères spéciaux , je dois l'envisager sous un point de vue particulier, et lui consacrer un article dans une note à part ({). |

On prépare d'avance autant deces fils qu’on peut en avoir

(1) Ce point si puissant et si commode lorsqu'il s’agit de rapprocher certaines parties, de les serrer ef maintenir long-temps en contact,

manquait en chirurgie, et ne tardera pas à y jouer un rôle. Il a: cela de spécial, qu’il ne coupe pas les tissus, et qu ‘il peut rester long-temps en place sans occasionner de lésion.

Il n'appartient ni au genre suturé, ni même à aucun des moyens d’union ou deréunion des parties; c’est plutôt un agent de rapprochement ou de coaptation, surtout destéguments. Ainsi il pourra être rangé parmi les heureux auxiliaires qui serviront au chirurgien pour maintenir ra»-

besoin , et le chirurgien confie à un aide intelligent le soin de les passer. Lui-même se réserve la partie la plus délicate et la plus importante de l'opération, celle de la formation qu pli cutané. Elle est délicate parce qu'il faut écarter de ce pli soigneusement toute partie qui tendrait à s'y identifier en passant par l'anneau. — C'est surtout chez les enfants, qui crient et se débattent, que redouble la difficulté de repousser et maintenir les viscères , et de les protéger contre la pointe de l'instrument. — S'il est de règle que le chirurgien soulève

prochées, et pour réunir des parties plus ou moins écartées qui auront une forte tendance à se disjoindre. 11 imitera alors l’action des doigts, des compresses graduées et des bandes, avant, pendant et après l’application des diverses sutures connues el en usage, et même parfois des simples bandelettes agglutinatives. IL pourra donc, en pareils cas, Lenir lieu du meïileur de tous les agents, des doigts, lorsqu'ils servent à rameuer les unes vers les autres des parties divisées , et il remplacera et rendra inutiles certaines compresses et bandes qu'on est dans l'usage d’appliquer pour soutenir l’action des divers moyens unissants que l’art possède,

Pour bien apprécier le mérite et la valeur de ce point piqué, failes-en tout premiérement le facile essai sur un cadavre. Voyez, par exemple, comment ce moyen rapproche les joues quand elles sont prises l’une et l'autre par un de ces points, au-dessus ou au-dessous de la bouche. Remarquez comme. les téguments placés entre les deux Llampons sont relâchés et plissés ; comme il serais facile de les réunir exactément par le procédé le moins énergique si on les supposail divisés. Fendez le périnée et emportez-en une grande partie; puis, ayez recours à un ou deux de mes points, et jugez alors de l’extrême facilité que vous aurez acquise par là de rapprocher les lévres de la division, et de les maintenir invariaäblement en contact parfait par un autre moyen quelconque, quelque faible qu'il puisse être. (Avis à M. Roux pour la restauration de cette partie.)

Multipliez vos essais partout ailleurs en supposant telles blessures que vous voudrez, et pour la guérison desquelles le rapprochement des tissus et le maintien de leur coaptation exacle sont des conditions premières et indispensables; puis, cherchez si en chirurgie il existe un meilleur meyen d'arriver au but important que vous devez vous proposer. Prenez, par exemple, des lambeaux forcément trop courts par l'effet de certaines lésions ou d'accidents (brûlure, gangrène), lorsque vous aurez amputé prés des articulations fémoro-tibiale ou tibio-astragalienne, etc. Ekh bien! au moyen d’un ou deux points judicieusement appliqués, vous pourrez emprunter aux légnments supérieurs la part qui vous manque, et forcer celle-ci de rester à votre disposition pour couvrir le pelit moignob du pied ou de la jambe aussi exactement qu'il sera possible.

Vous pourrezencore avoir ici comme en toute autre circonstance analogue. la facilité de suivre le conseil de Dieffembach en coupant les téguments en travers, afin qu'ils puissent mieux se prêter aux tractions

CURE RADICALE DES HERNIES. 579 et tende le pli avec les deux mains , ici il se trouve parfois forcé d'employer un: ou plusieurs doigts de l’une de ses mains pour boucher exactement l'anneau au moment où l'aide va faire traverser l'aiguille. Dans ces Cas , c'est d'abord sur le milieu de cette ouverture anormale qu’on établit les premiers points ; et pour que leur action ait plus d'énergie, on les fixe avec des tampons ou des rouleaux (des nœuds ) volumineux, et qui compriment par une large surface.

Le premier bouton, qu’il soit d'éponge, de coton ou

fortes de mes piqûres et se rendre plus aisément à une OVAIRES importante.

Dans les plaies transversales, un ou deux de ces piqués maintiendront la peau suffisamment rapprochée pour que de simples bandelettes agglutinatives puissent agir facilement ensuite et à leur maniére ordinaire. Vous éviterez du moins de cette façon ou des points de suture, beaucoup plus ét trop multipliés, ou les inconvénients qui résultent toujours d’un bandage unissant, quelque fidéle qu’on le suppose, et queilé que soit Ja haute opinion qu’on veuille bien avoir de son effet.

Ce point a d’ailleurs ceci d’avantageux qu'il n'empîche nullement application simultanée d'une autre suture ou d’un mode différent de réunion. Ainsi je suppose certain hec de liévre ou une perte considéra: ble de substance à l’une des lèvres, et pour le rapprochement desquels il faut une action si forte des fils ou des aiguilles qu’on peut craindre la déchirure des téguments. Dans ces cas, que je prends au hasard, ne pourrait-on pas débuter par un ou deux de nos points, lesquels remplaceraient précisément les doigts de l’aide lorsqu'ils poussent l’un contre l’autre les bords de la division? Et n'aurait-on pas toute la facilité de choisir ensuite tel autre mode de réunion immédiate pour obtenir plus exacte la coaptation des bords de cette plaie?

Je crois devoir recommander ce procédé à vietfembäch pour le traitement des fistules vésico-vaginales. En l’essayant pour cette derniére affection et sur le cadavre, je me suis du moins aperçu que je parvenais trés bien à fermer la fâcheuse ouverture, et à me ménager la facilité d’en cautériser les bords, de les irriter avec telle ou telle substance, et de jes mettre et maintenir assez long- temps dans les conditions voulues vour leur réunion définitive.

J'ai dit quelque part que ce mode de coaptation était étranger aux sutures proprement dites, il ne doit pas par conséquent en porter le nom. Mais quel ést donc celui que nous lui donnerons? J'en ai mendié et j'en ai cherché moi-même un qui fût d'origine grecque, ça été en vain. Aucun de ceux qui se sont présentés ne rendaient suffisamment bien le mode d'agir « d’un bout de fil (qui ressemble assez à une espèce de clou,

-» à large tête et à écrou ; le boulon des maréchaux), fil qui porte à cha- » cune de ses extrémités un énorme nœud formé d’un corps étranger, » ét qui est destiné à rapprocher certaines parties et à les maintenir » long-temps dans cette même position. »

Comment d’ailleurs me décider à recourir à l’idiome des savants pour

de charpie, est fixé-par un nœud coulant, et le second s’attache par un nœud à boucles, à l'instar de la bande avant la saignée, ce qui permet de graduer la constriction , de serrer et de desserrer au besoïn chaque point boutonné.

Les fonctions du chirurgien sont encore, avons-nous dit, importantes ici. C'est qu'il est placé pour apprécier la résistance qu'il faut opposer aux viscères , le degré de tension qu'il convient de donner à la peau, la hauteur que le pli doit avoir, l'endroit précis oùil faut introduire l'aiguille, le nombre

désigner cette opération chirurgicale, lorsque les plus habiles ne se sont pas fait scrupule de donner à des analogues des noms ignobles et du plus bas étage ? Et mon point, affublé d’une brillante épithète prétentieusement empruntée à la belle langue du divin vieillard, n’aurait-il pas hurlé de se.trouver à la suite de la suture entrecoupée, entortillée, enchevillée, du Pelletier , et à points passés? — J'ai donc préféré lui laisser, à l'instar de tous les aînés de la famille, son nom vulgaire et de naissance passablement roturière. Voici comment.

Le mode de rapprochement qui me préoccupe si fort a, ainsi que je l'ai déjà dit, des rapports avec celui dont fait usage le matelassier, pour piquer les matelas, les fauteuils, certaines chaises, etc.; mais avec cette différence, qu'après avoir poussé son aiguille de part en part, il la ramêne immédiatement en sens inverse , et à peu prés vers le même point par où elle était entrée. Mon procédé ne se distingue donc que par plus de simplicité, et il m'en plait davantage. Mais il ne vaut pas la peine d’innover pour cette bagatelle, et je propose de désigner mon mode de rapprochement par le mot composé de POINT-PIQUÉ; bien entendu qu’il pourra rester parfois point ou piqué tout court, sans déroger le moins du monde à ses billantes qualités.

Dans mon embarras onomatologique , et vu la haute importance que j'attache à ce grave sujet, j'ai presque été réduit à recourir sérieusement à un mot du cru, et du reste passablement significatif; c’est que , dans ce canton, les faiseuses de matelas s’intitulent contre-pointières; et leur contre-point m'aurait assurément séduit, si d’un côté j'avais pu espérer de lui faire prendre place dans le dictionnaire des chirurgiens, et si de l’autre je n’avais pas redouté par dessus tout que quelque mauvais plaisant ne s’avisât de ne voir, dans l’auteur de la cure radicale des hernies qu’un misérable contre-pointeur !

Quoi qu’il.en soit, rien n'empêche, dans certaines circonstances, ét notamment lorsqu'il s’agirait de forcer beaucoup l’action de ces points, que le chirurgien ne puisse fort bien imiter le matelassier et le carrossier, en faisant repasser son aiguille à quelques lignes de distance de son premier trajet, et parallélement à celui-ci. Il ménagerait par là une plus large base aux fragments d’éponge qui lui servent de boutons ou de mouchets ; et la pression, ainsi mieux répartie, serait aussi mieux supportée, quoique sensiblement plus forte. Il n’aurait donc besoin, dans ces cas-là, que de deux bouts d’éponge un peu yolumineüx au lieu de quatre plus petits.

de points qui sont de rigueur , la grosseur que les tampons doivent avoir , la force nécessaire pour la constriction , etc. Tout cela ne peut guère se savoir exactement d'avance , et dépend assez souvent des circonstances du moment.

Hors le cas que j'ai signalé, et où il convient que les premiers points occupent, comme une digue , le centre de l’anneau , on peut commencer par placer ces points là où l’on voudra, c'est assez indifférent. L'intervalle entre chacun d'eux a été fixé à sept lignes par M. Bonnet. Ce chiffre est trop absolu ; car, dans les cas difficiles, où le trou à boucher est vaste et les circonstances d'ailleurs peu favorables à une exacte contention ou répulsion , force sera bien de rapprocher les points et d'augmenter le volume des corps qui font l'office de nœuds , et même ici de véritables fampons. On ne Saurait pécher par ce petit excès de précaution.

TROISIÈME TEMPS. — Pansements. Dans les cas légers, et lorsqu'on a affaire à des individus tranquilles et raisonnables, on peut n’avoir besoin d'aucun appareil, et les points, en maintenant solidement la hernie . détermineront bientôt sur l'anneau et à sa circonférence cet heureux gonflement , ce salutaire travail qui amèneront plus tard l’occlusion du canal pathologiquement dilaté. Cependant, comme une légère compression n’a pas d’inconvénient lorsqu'elle a lieu sur l’épaisse couche de coton dont j’ai coutume de recouvrir les points et la duplicature de la peau , je suis assez porté à conseiller un brayer convenable. Mais s'il s’agit d'enfants qui crient et s’agitent, d'individus qui toussent et vomissent, de hernies vastes et difficiles à contenir, il importe de recourir à un bandage herniaire approprié, pour autant du moins qu'il peut être supporté sans trop de douleur. Si le bandage à ressort est trop gênant, j'en applique un simple, ou bien enfin, une cravate serrée sur l’aine, à l'instar du spica. J'ai même fait passer une cravate autour de la ceinture d’un enfant ; j'en ai noué sur l'anneau les deux chefs, et j'ai fixé ce double nœud, cette espèce de pelote , en passant autour de la partie supérieure de la cuisse les deux chefs de cette cravate. Cette cravate à pelote, vrai bandage improvisé, contenait fort bien une compresse garnie de coton, et doit être recommandée. On n’a d’ailleurs pas de peine à concevoir l'utilité

582 Roi CURE RADICALE DES HERNIES.

d’un appareil contentif sur une partie d'où peuvent s'échapper à chaque instant des corps dilatants, alors qu'il s’y établit un travail inverse, et qu'il importe d’éloigner toutes les chances nuisibles.

Avant d'appliquer le ta je garnis de coton cardé les deux rangées de nœuds , je couche le pli ou la saillie des téguments sur le côté interne de l'anneau, j'applique encore du coton, puis une compresse, et enfin le brayer. Je ne retouche à l'appareil que lorsque le malade s'en plaint, et je me conduis alors suivant les circonstances et d'après les règles ordinaires de la chirurgie. Toutefois, je ne me presse point de couper et d'extraire-les fils, et je suppose qu'il faut donner à l'inflammation et à ses heureuses suites tout le temps de se produire énergiquement, c'est-à-dire qu'il importe de prolonger, autant que faire se peut, le séjour et l’action des corps irritants sur les parties qui doivent en être suffisamment impressionnées. Je crois devoir continuer encore, et par mesure de précaution, l'usage du bandage pendant un temps plus ou moins long , et qui sera en rapport avec l’âge du malade, l'étendue et l'opmiâtreté du mal. Mais ce bandage pourra être des plus faibles, des moins génants, et ne s’appliquer que pendant le jour, ou même seulement dans certaines de ces mêmes circonstances dont le concours donne lieu à la production des hernies.

La crête ou saillie qui résulte du pli des téguments ne tarde pas à se dissiper , soit par l'affaissement et l’atrophie, soit par le déplissement et l’écartément complet de cette duplicature tégumentaire. Cette dernière circonstance ne paraît pas influer sur le but final qu’on se propose ; et jel'ai observée alors même qu’au bout de quinze jours, à dater de Fopération , il était impossible de retrouver la plus légère trace de l'existence d'une très volumineuse hernie scrotale, et pour laquelle on venait d'opérer.

En faisant abstraction de la dangereuse erreur dans laquelle est tombé M. Bonnet , à l'ésard de l'indication qu'il croyait devoir remplir pour l’objet qui nous occupe | la réunion immédiate des parois du péritoine entre elles), il faut pourtant le dire et en convenir, son procédé opératoire n'a rien de bien nouveau quant au fond, et rentre absolument

CURE RADICALE DES HERNIES. 583 dans ceux qu’on connaissait déjà. En effet, la variété des ligatures appliquées près de l'anneau inguinal, en y comprenant ou non le cordon spermatique; le lien passé autour des hernies ombilicales; la même constriction qu'exércent les vétérinaires en embrassant les téguments qui recouvrent les tumeurs herniaires ; les cures radicales qui résultent assez souvent de l'opération de la hernie à la suite d'un étranglement irréductible ; tous ces faits, dis-je, attestent qu'il suffit, dans un grand nombre de circonstances , de susciter un cértain genre d'inflammations sur les ouvertures qui livrent passage aux viscères, pour y appeler une modification particulière et un travail spécial , lesquels tendent à boucher ces écartements anormaux , et à procurer la cure radicale des hernies.

Ce qui suit, quoique se rapportant à des choses connues et rébattues , tendra cependant à jeter plus de lumière sur cet objet, à lui donner plus d'importance aux yeux des praticiens, et à fixér mieux leur attention sur ce qu’on peut et doit espérer du nouveau mode proposé.

- Ilexiste à quatré lieues de Lausanne, à Vuarrens, un simple paysan qui traite sans façon et avec tout le succès désirable les hernies des chevaux. Il fait coucher l'animal, réduit les parties, pince autant de téguments qu'il peut en saisir, traversé la base de ce pli, par déux aiguilles placées crucialément, ét passe par derrière un lien qu'ilserre suffisamment. M. Levrat, vétérinaire bien connu, m’a appris que c'était en effet la manière usitée en pareïl cas, et qu’il se formait sur l'ouverture une cicatrice épaisse et solide qui s’opposait au retour de l'affection. Il pense cependant que les points, tels que je les propose, seraient plus simples et plus faciles à exécuter , et qu ls réussiratent, tout aussi bien que la Hate en basse qui à eu lieu jusqu'ici.

J'ai vu à notre maison de Force, il y a nombre d'années, un individu qui y était renfermé pour avoir causé la mort d’un jeune homme en cherchant à le guérir radicalement d'une hernie. Son procédé consistait à passer une ligature au-dessous de l'anneau, sans trop s'inquiéter des parties qu'il étreignait ou pouvait serrer, car il était de la dernière ignorance sur ce point. Son lien, dans le cas fatal que je rap-

porte, embrassa malheureusement une anse intestinale; etsi le cas fut envisagé et puni comme un homicide, c’est que cet homme, aussi ignare que téméraire, n’avait pas le droit de pratiquer la médecine, ou comme disait Molière, celui de tuer impunément son prochain. Il n'en est pas moins vrai que ce misérable. était coutumier du fait, qu'il avait, disait-il, réussi constamment, que c'était la première fois qu'ilavait éprouvé un revers, et qu'il n'avait jamais eu qu’à se louer de son procédé.

Il n'est pas inutile d’insister encore sur ce fait bien connu des opérateurs, que la cure radicale des hernies est assez souvent la conséquence immédiate d’une opération pour l’étranglement des parties herniées ; cependant on avait débridé et augmenté l'ouverture anormale! Mais les conditions de l'adhérence mutuelle de certaines parties sont survenues dans ces cas-là; elles se sont heurewsement développées et ont amené l’occlusion à laquelle on ne s'attendait pas. Si je. suis revenu sur ce fait, c’est qu’il me conduit tout droit à faire la proposition suivante qui peut avoir un bel avenir: « Ne conviendrait-il pas, lorsqu'on a été forcé à l’opération du débridement pour cause d'incarcération, de renoncer au pansement usilé, et de recourir sur-le-champ à quelques uns des points qui tendent à amener la guérison radicale?»

Cette modification consisterait donc à rapprocher les bords de la plaie en face de l'anneau qu'on vient d'inciser; à les soulever suffisamment de chaque côté, exactement comme. je! l'ai indiqué pour la formation du pli, et à établir un nombre suffisant de points, à la base de cette duplicature, au sommet de laquelle résneraitl'incision de la peau.— Il n’y a que des circonstances particulières qui. pourraient contre-indiquer une pareille règle; et si je l'établis ayant de l'avoir soumise au creuset de l'expérience, c’est que je suis aujourd’hui très rarement appelé à faire l'opération de la hernie. Autrefois c'était celle que je pratiquais le plus souvent, et j'aurais pu, sans trop de patience, attendre une belle occasion de risquer mes points et de féliciter l'opéré sur un accident qui l'aurait délivré pour toujours dé sa dangereuse infirmité (1).

‘(4) Si les cas de débridement sont maintenant si rares dans ce canton, c'est que l'administration de nos hospices distribue gratuitement et avec libéralité de trés bons bandages aux individus peu fortunés; que

En récapitulant les principaux points qui se rattachent au procédé que je viens de décrire et qui contribuent à en faire un moyen efficace pour la cure radicale des hernies, je dois signaler : 1° {a tension forte de la peau sur l'ouverture qui livre pässage aux viscères; tension qui ferme ce trou, du moins dans les premiers moments, et qui s'oppose énergiquement à une nouvelle formation de la tumeur; 2° la tuméfaction immédiate du tissu graisseux sous-cutané. L’engorgement de ce corps paraît, en effet, avoir une part très active à la combinaison synthéique dont il s’agit. Il se boursoufle et se durcit notablement; et comme il ne peut se produire et faire saillie au dehors, arrêté qu’il est par le rapprochement des deux feuillets de la peau, force lui est bien de se rabattre vers l'anneau qui offre moins de résistance, d'occuper cette ouverture, et de contracter une union intime avec les bords et les tissus adjacents. A cela il faut ajouter :

3° Le gonflement inflammatoire qui s'empare de toutes les parties voisines de l’anneau et de l'anneau lui-même, et d’où résulte cette espèce d’inflammation adhésive qu’on connaît de reste; 4° la sécrétion d’une lymphe plastique, qui tend à faire un seul et même tout des tissus divers qui sont envahis

ces moyens contentifs sont mieux connus, mieux confectionnés et à bien meilleur compte qu’autrefois, et qu’on n’a plus une fausse honte d’avouer le mal et de recourir au reméde. Pour ce dernier motif, les femmes sont plus exposées que les hommes, ce qui était et devait être le contraire jadis. Mais il est encore une autre raison qui m’empéche heureusement d’avoir aussi souvent recours au bistouri, c’est que je suis plus entreprenant au sujet du taxis forcé, et que j'ose me livrer à des tentatives de réduction plus énergiques au moment même où l’opération vient d’être décidée, et où elle semble étrela seule planche de salut. Je me hâte d'ajouter cependant, et pour ‘la gouverne des débutants et surtout des critiques , que cette conduite de ma part n’est pas absolue, et qu’elle est au contraire subordonnée à l’observation des symptômes el des accidents, à la raison et à ce tact judicieux que donne seule une longue pratique.

Je ne me souviens que trop, au sujet de l’opération de la hernie, combien j'avais parfois de peine à distinguer le péritoine et à le séparer de l'intestin , alors même que j'étais arrivé directement sur cette membrane, que je pouvais la couver des yeux, et la toucher immédiatement avec les doigts , armés des meilleurs instruments. Et M. Bonnet voudrait nous faire croire qu'il vient facilement à bout de ces difficultés, et que ces écueils ne sont qu’un jeu pour lui, quand il a , de plus que moi, une couche de peau , de graisse, etc., et ses seuls doigts pour le guider!

par la phlogose; 5° l'épaississement et la solidification de cette même lymphe, et des tissus de nouvelle formation qui en résultent. Mais il importe que ces tissus soient convenable ment soutenus durant tout le temps nécessaire à ce travail obturateur ; temps du reste qu'il est impossible de déterminér d'avance, et qu’il vaut mieux dépasser par une compression préventive que de manquer de prudence en abandonnant trop tôt à lui-même le nisus formativus, l'effort salutaire qu'on vient d'exciter sur le pourtour de l'anneau.

Des expériences très faciles à faire sur les animaux devront d'ailleurs fixer l'attention des pathologistes sur ces divers points, et ne tarderont pas à donner une solution plus précise à certains faits, que l'observation et la pratique seules ne peuvent pas suffisamment éclairer. Il existe des chiens herniaires , et on peut d'ailleurs leur procurer des éventrations par l'incision ou l'excision d’une partie des enveloppes immédiates de l’ahdomen, où l'on pourrait suivre aisément et jour par jour les résultats obtenus plus tard par les mayens que je propose. J'avais indiqué ce mode d'investigation à quelques jeunes gens; mais il paraît qu'ils n'en ont pas entrevu l'importance, et je n’ai pu moi même me livrer encore à ces recherches. Je ne les perds du reste pas de vue, quoique j'aime à croire que je, serai devancé par les expérimentateurs, surtout par les élèves des écoles vétérinaires.

Les ROUE résultats que je viens d'indiquer sont du reste exactement les mêmes lorsque M. Bonnet fait usage de sés moyens. Aussi ai-je commencé par ajouter une foi entière aux assertions de cet honorable confrère concernant ses nombreux succès, Il y a cependant (chose assez singulière) une différence moe entre nos principes et nos procédés respectifs. — Ainsi le chirurgien de Lyon a tout d’abord et essentiellement pour but, d'atteindre le péritoine et d'agir sur cette séreuse.— Je me garde au contraire de toucher à celte membrane, et j'envisage comme funeste la proposition de la percer. ou de l’intéresser immédiatement par le corps étranger qui sert à l'opération.

Ce corps est méballique chez M. Bonnet. Ces chez moï un simple fil ciré.

M. Bonnet passe lui-même sonépingle au bout deses doigts,

CURE RADICALE DES HERNIES. 587 et au devant des ongles du pouce et de l'indicateur gauches. — Je fais pousser l'aiguille par un aide entre ces mêmes doigts de mes deux mains.

Le mode de fixer les deux extrémités des épingles est plus ou moins compliqué , embarrassant , irritant et peu sûr. — Tout est bien autrement simple, facile, doux et paire avec le fil.

La compression avec des rondelles de liége ne permet pas à M. Bonnet de la pousser bien loin et de la graduer à volonté. — Je puis serrer impunément et avec vigueur les deux côtés de la duplicature cutanée, et comme j'ai la facilité d'augmenter le volume de mes tampons, j'ai ésalement celle de modifier leur action suivant tes exigences (1).

C'est transversalement que M. Bonnet fait son pli et qu'il établit ses épingles. C'est dans un sens absolument inverse que je pince et soulève la peau, et que je fais passer mes moyens de coaptation.

Les fils de métal, chez M. Bonnet , sont rangés les uns à côté des autres , et à sept lignes environ de distance. — Mes paintssont superposés et piqués les uns au-dessus des autres, et en général plus rapprochés que les épingles de M. Bonnet.

M. Bonnet n'établit point de compression préventive sur ses épingles; Ja nature de celles-ci y met d’ailleurs obstacle. — Je fais constamment porter un appareil contentif, et j'attache une telle importance à ce moyen, que je le fais continuer long-temps après la guérison des piqüreset des plaies (2).

(1) Je n’ai pas besoin d'insister trop sur ce dernier avantage ; car on conçoit aisément que si, d’un côté, les extrémités du moyen de rapprochement et de compression sont représentées par de petites rondelles de liége , ou par un corps assez volumineux, mou et souple, tel que le coton ou l'éponge; si, d'autre part, l’action constrictive s'opère par la torsion en spirale d'un fil métailique où par le serrement de deux : bouts de fil au moyen d’un double nœud ; et sur un corps quelconque ; si, dis-je, il y a une telle différence dans les moyens, cette même différence doit rejaillir sur les résultats. L'un des deux modes aura done sur l’autre des avantages marqués, tant pour la facilité d'opérer et de graduer la constriction, que pour la faculté de pouvoir forcer cette derniére et la laisser agir plus long temps sans tropirriter. Il est bien évidentencore que le point au moyen d’une épingle ne peut pas, à beauprès, être aussi généralement applicable ailleurs que le même point avec le filet ses nœuds ou tampons tendres, élastiques et volumineux.

(2) On n’envisagera pas comme une comparaison forcée, celle que je

M. Bonnet fait passer son épingle « au bout des doigts, au- » devant des ongles du pouce et de l’indicateur, et en ar- » rière des enveloppes de la hernie. » Ce conseil du jeune confrère lyonnais est pernicieux ; car en des mains moins habiles que les siennes, ce procédé expose évidemment à percer des parties délicates qu’il faut bien se garder d’approcher de trop près, surtout avec des moyens capables de les entamer, tels que sont ceux de M. Bonnet. — Je forme ce pli avec l'index et le pouce de chaque main, lesquels doigts je tiens rapprochés et presque en contact, afin que, dans l'étroit espace qui les sépare, aucune partie étrangère ne puisse s’y glisser, et que je sois bien assuré qu'il ne s’y trouve absolument que les téguments et le tissu adipeux sous-jacent lorsque je les ferai traverser avec l'aiguille. Je serre, soulève et tends ce pli, autant que je le juge convenable au but que je me propose, en ayant toujours soin de maintenir à sa partie la plus élevée la ligne noire que j'ai cru devoir tracer pour me servir de guide (1). Je n’ai pas besoin de revenir sur les motifs qui me font une nécessité de tant de précaution ; et je ne conçois pas que M. Bonnet puisse non seulement s’en affranchir, mais qu'il aille jusqu'à écarter l’épingle des doigts, pour tâcher de la pousser « EN ARRIÈRE des enveloppes, lorsque déjà il a saisi la racine des bourses aussi près que possible de l'anneau. »

Il est admis que chaque fois qu'on propose un moyen nouveau , on doit relater en même temps une série d'observations et de faits à l'appui ; et, Dieu merci! on reste génécrois faire ici de l’obturation provisoire des ouvertures anormales de l'abdomen et de leur consolidation définitive, avec ce qui se passe dans les fractures , « avec le cal provisoire et l’adhérence complète des fragments osseux. »

(1) Lorsqu'il y a surabondance des téguments, par suite d’une tumeur énorme, et d’un amaigrissement survenu depuis peu, le pli, ainsi formé et tendu, peut être tel que les piqûres se trouveront éloignées de huit à dix pouces, aprés que les fils auront été extraits, et que les téguments seront revenus sur eux-mêmes et se seront déplissés. Cette circonstance rest pas tout-à-fait indifférente ; et comme on peut pincer plus de peau en dehors:ou en dedans de la ligne noire, sans que celle-ci cesse de se trouver au sommet de la duplicature tégumentaire , on devra s’assurer, en lâchant le pli aprés l'avoir pincé , si par hasard on n’aurait pas trop

empiété sur la peau de la cuisse , et pas assez pris de celle qui recouvre l'abdomen et Je pourtour de l'anneau, .

CURE RADICALE DES HERNIES. 589 ralèment très fidèle à cette règle.— Je devrais donc m'y conformer religieusement aussi, et tracer l'histoire jour par jour des individus que j'ai opérés et traités d’après les principes que je viens d'énoncer. Il n’en sera rien cependant , 1° parce que je ne sympathise guère avec les coutumes routinières ; 2° parce qu'il est assez inutile de répéter la même chose exactement ou à peu près dix ou douze fois de suite; 3° parce que des résultats doivent suffire aux praticiens pour lesquels j’écris ; ° parce que le mal qui nous occupe est commun, que les moyens proposés sont simples ; et leurs effets immédiats, prompts et faciles à constater ; et 5° parce qu'il y aurait de ma part presque de la niaiserie à croire à la patience de mes lecteurs, et chez ces derniers trop peu d’aperçus pratiques pour me lire avec attention. Ils aimeront mieux sans doute mettre la main à l’œuvre, afin de s’instruire et se convaincre par leur propre expérience.

Je féliciterai eux et leurs opérés de cette innocente résolution , et je ne saurais trop leur recommander de la prendre incessamment , Car ils trouveront , ainsi que moi :

1° Qu’une monstrueuse hernie crurale , telle que Suzanne Barelet , âgée de quarante-trois ans , la portait , et qu’elle ne pouvait contenir par aucun moyen, a pu cependant être guérie radicalement en cinq semaines, quoique après l'opération la peau présentât une duplicature si vaste, qu’elle recouvrait le pubis et la vulve ;

20 Que si Hilzinger, âgé de quarante-deux ans, avait une double hernie , et dont la droite ne pouvait être maintenue avec les meilleurs bandages , 1l a pu toutefois être opéré de cette dernière et guéri en dix-sept jours, sans qu'il füt possible de retrouver la moindre trace d'un anneau inguinal naguère très dilaté ;

3° Que ce même individu à dù tout naturellement demanderun pareil traitement pour sa hernie gauche, qu’il a pu sortir le sixième jour après cette dernière opération, et bien guéri de ses deux descentes :

4° Que J. Bridel , âgé de cinq ars, a pu être opéré avec un plein succès d’une hernie inguinale gauche qu’on ne pouvait contenir sans produire de graves excoriations ;

5o Que l'enfant Hoc , âgé de deux ans , et qui portait une

hernie ombilicale des plus rebelles , ne pouvait manquer d'en être parfaitement délivré par le nouveau procédé curatif, mal: gré les vociférations et les contorsions violentes auxquelles il fut en proie pendant l'opération, et chaque fois que je le voyais ; fa

6° Que J.:D, Schneider, âgé de dix ans, et n’ayant qu’une hernie légère, n’a pas eu de peine à subir l'opération en riant, qu'il n’a eu besoin d'aucun appareil contentif, et qu’il a fort bien pu se présenter à la Société des sciences médicales, douze jours après avoir été opéré ; |

79 Que Samuel Wegmuler, âgé de cinquante-cinq ans, et atteint d'une bronchite chronique grave, laquelle forçait une hernie inguinale volumineuse à sortir douloureusement à chaque accès de toux , n’a pu résister à l'exemple donné par quelques uns des précédents, et que l'opération à dû arrêter sur-le-champ la formation nouvelle de sa tumeur herniaire;

8° Que chez ce même individu , il a fallu couper les fils déjà le cinquième jour, à cause d’un gonflement abdominal, d’un abcès vis-à-vis de l'anneau, et d’un redoublement d'accès fébrile ; À

90 Que, malgré ce trouble insolite, et peut-être même à cause de ce surcroît d'irritation et du traitement antiphlogistique qu'elle à exigé , la bronchite qui avait résisté à divers traitements énergiques à disparu avec la hernie ; | 100 Que le besoin de couvrir la région inguinale de cataplasmes émollients, au lieu d’un brayer, explique toutefois comment il s’est fait que la tumeur ait légèrement reparu au bout de vingt jours, et au bas des trois points qu'on avait pratiqués d’abord , et pourquoi , au bout de ce temps-là, on a dû piquer un nouveau point immédiatement au-dessous du troisième ; |

11° Qu'il n’a du reste point été nécessaire de faire de traitement particulier à ces opérés, et qu’un pansement simple et de propreté a dû suffire (un peu de mousseline et de coton constituent les objets usités à l'hôpital de Lausanne ).

El faut bien cependant que je mentionne quelques particularités de l'observation suivante :

Ogs. — M.P., âgé de quatre-vingt-six ans, fort gros et replet, a une double hernie inguinale. La droite, depuis environ trois ans, est presque

impossible à contenir, et sort après chaque effort, et surtout dans de violents et fréquents accés de toux. Malgré son âge, M. P. veul tenter du moyen, et quatre points piqués sur le trajet que suit l'intestin pour arriver au scrotum arrélent la tumeur. Mais les moyens contentifs ne pouvant ou plutôt ne voulant pas être supoortés un seul instant, l'entérocêle reparailet glisse sousle fil inférieur, E y avait deux moyens à tenter, l’un d'insister sur le brayer, et l’autre de piquer un ou deux nouveaux points au dessous des premiers. Ni l’ua ni l’autre ne furent goûtés, et je me décidai à extraire les quatre fils vers la fin du troisième jour. 3e pus alors observer : 40 qu'un gonflement considérable immédiatement audevant de l'anneau avait évidemment rétréci ce dernier et rendu la sortie des contenta moins facile et leur masse moins volumineuse ; 2: que cet engorgement pouvait étre refoulé contre l'anneau, et semblait s’insinuer dans celui-ci; car la tumeur herniaire était assez facilement contenue par cette pression ; et 3° qu’il y avait maintenant plus de chance de l’exercer avantageusement qu'avant l’essai de cure radicale qui avait élé fait.

J'ai cru que ce peu de détails étaient à leur place , et suffiraient aux hommes de l’art pour qu'ils en saisissent la portée pratique. Ils s’attacheront surtout et sans aucun doute à en faire l'application judicieuse sous le point de vue : 1° de l'avantage qui résulte , malgré les points, d'un moyen contentif, d’un brayer convenable ; 2° du plus grand nombre de piqûres qu'il importe, dans certains cas, d’établir au-dessous de l'anneau ; et 3° de l'indispensable nécessité de former le pli dans le sens de l’axe du corps , et de placer les fils suivant le diamètre transversal.