NOMBRE DES

a'Si t

Récapitulation.

Visites

Opérations plus difficiles.

Myriamètres parcourus. .

Jours de séjour

Médicaments fournis suivant la note ci-dessus ('*)

Totaux. . .

fr. c.

a oo

Articles

(lu

règlement.

fr. c. i

5 00 I Id., no 2.

16 50 91, no I, et 94,

2 00 i 96, nol.

fr. c.

OBSERVATIONS

Le jour doit remplir la dernière colonne, même lorsqu'il u'y a aucune réduction a faire.

Il doit indiquer ici les articles du mémoire sur lesquels porteraient des réductions, et les motif de ces réductions.

Je soussigné, docteur en médecine (ou officier de santé), certifie le présent mémoire pour la somme de trente -deux francs.

A , le .