CL CT

QJ

Récapitulation.

Modèle.

Prix.

Montant.

Articles

du

règlement.

Taxe du juge.

Visites

fr. c.

fr. c.

17, no 1.

fr. c.

Opérations plus difficiles.

Id ., no 2.

Myriamètres parcourus. .

91 , no 1 , et 94,

Jours de séjour

96, no 1 .

Médicaments fournis suivant la note ci-dessus (’*)

Totaux. . .

OBSERVATIONS

Le jour doit remplir la dernière colonne, même lorsqu’il n’y a aucune réduction a faire.

Il doit indiquer ici les articles du mémoire sur lesquels porteraient des réductions, et les motifs de ces réductions.

Je soussigné, docteur en médecine (ou officier de santé), certifie le présent mémoire

pour la somme de trente -deux francs.

..... , le, ... . .