CHUTE OU PROLAPSUS DU VAGIN

prolapsus du vagin , mais hernie vaginale ou chute de matrice.

Le prolapsus du vagin peut être partiel ou général. Le prolapsus partiel a lieu quand il n'y a relâchement que sur un point de la circonférence du vagin. Ce relâchement porte ordinairement sur le point le plus antérieur du cercle vulvovaginal. En effet, ceux qui, par leur position, examinent beaucoup de femmes , voient souvent la partie du vagin qui correspond au commencement de l'urètre faire saillie , se montrer a la vulve sous forme d'une tumeur molle avec des sillons transversaux. Le prolapsus du vagin est général quand il y a relâchement sur tous les points de la circonférence de cet organe. Il présente alors trois degrés qu'on a appelés : relâchement , descente , chute.

Premier degré ou relâchement. On trouve sous l'arcade pubienne , à peu de distance de l'orifice vulvaire , un bourrelet ou tumeur molle , indolente , plissée ; à son centre, le doigt explorateur découvre le col de la matrice , qui est souvent plus bas qu'à l'ordinaire; quand la femme est debout ou assise , elle éprouve des tiraillements dans la région des reins , des pesanteurs sur le fondement, et diverses incommodités qui cessent par la position horizontale.

Deuxième degré ou descente. La tumeur vaginale descend de plus en plus , se présente à l'entrée de la vulve entre les grandes lèvres. Cette tumeur est surtout prononcée, saillante lorsque la femme s'est tenue longtemps debout ou pendant la marche ; elle est ovale , lisse , mollasse et indolente. Les incommodités et les accidents du premier degré se reproduisent dans celui-ci, mais avec plus d'intensité. La réduction de la tumeur se fait ordinairement d'elle-même lorsque la femme est couchée, ou bien elle rentre facilement par un léger taxis. Quand le déplacement est ancien , la tumeur durcit quelquefois et devient alors irréductible ; elle peut s'enflammer, s'ulcérer. (Baillie, Anatomie pathologique. )

Troisième degré ou chute. La tumeur ne rentre jamais complètement par la position , quelic que soit celle que la femme prenne. Il y a des tiraillements d'estomac,

des douleurs vives, un sentiment de pesanteur vers les lombes et l'hypogastre , du ténesme , et môme une rétention d'urine plus ou moins prononcée. La tumeur est exposée à s'excorier par le contact de l'urine et par le frottement des cuisses , des vêtements; elle peut s'enflammer et tomber en mortification. (Heister, Solingen, Nollet. )

Diagnostic. Parvenu à son dernier degré , le prolapsus du vagin a beaucoup de ressemblance avec celui de la matrice.

« Les symptômes de ces deux maladies sont à peu près les mêmes, et plusieurs fois on les a prises l'une pour l'autre : on évitera cette méprise en ayant égard aux circonstances suivantes. La tumeur formée par le déplacement du vagin présente partout la même dureté ; elle est ordinairement plus large à son extrémité inférieure , et l'ouverture qui s'y remarque est fort irrégulière. Dans la chute de la matrice, au contraire, la tumeur est peu dure dans sa partie supérieure; elle est communément terminée par une extrémité étroite en manière de museau de tanche , et l'ouverture qu'on y aperçoit est placée en travers. Ajoutez à cela qu'il est toujours , ou presque toujours impossible d'y introduire le doigt , tandis qu'il pénètre facilement dans celle qui se trouve à l'extrémité de la tumeur formée par la chute du vagin. » (Boyer, Maladies chirurgicales, tome x, 4e êdit., page 466. )

Traitement, La chute récente du vagin est facile à réduire et à maintenir avec un pessaire. On pourra encore employer pour cela des lotions astringentes. Mais lorsque l'infirmité est ancienne, il n'est facile ni de réduire entièrement, ni d'empêcher la récidive de la maladie. Il faut dans ce cas, surtout s'il y a irritation , appliquer des topiques relâchants et adoucissants , et recommander à la malade de garder le lit et de porter un bandage en T , au moyen duquel elle soutiendra une éponge appliquée contre l'orifice du vagin.

« Lorsqu'une chute du vagin existe depuislongtemps,ditS.Cooper, ondoits'attendre à éprouver de la difficulté pour la réduire , parce que , dans ce cas, les parois du vagin se tuméfient et s'endurcissent. Hoin et Levret disent qu'on vint à bout

MALADIES DES FEMMES

de réduire tellement le volume dune chute de vagin de sept pouces de saillie , en maintenant la malade continuellement couchée sur le dos , qu'au bout d'un mois, on put faire rentrer le reste de la tumeur. On ne peut douter, dit Richter , que la méthode suivie par quelques auteurs pour opérer la réduction des hernies épiploïques volumineuses ne convienne aussi dans le cas dont il s'agit. Or, on sait que cette méthode consiste à faire coucher les malades sur le dos , les fesses un peu élevées; à maintenir une douce pression sur la tumeur, à soumettre la malade à une diète prolongée, et à lui administrer des purgatifs mercuriels.

» C'est pendant l'accouchement que la chute au troisième degré peut être un obstacle grave et exposer la femme à 1 quelque danger. Dans un cas de cette espèce , où la tumeur faisait une saillie de cinq pouces , la position de l'enfant ayant nécessité qu'on en fit la version , le vagin fut déchiré : cependant la femme recouvra la santé. (Pietsch, Journ. de onéd. , t. i. )

» Une autre fois le vagin éprouvait une chute à chaque accouchement, faisait une saillie grosse comme la tète d'un homme. L'accoucheur réussit à terminer l'accouchement en soutenant les parties herniées, tandis que l'on fit l'extraction de l'enfant avec le forceps. (Lodcr, Journ. , liv. I, p. 490. ) Quand cette manœuvre est impraticable, il faut, suivant Richter , faire une incision sur les parties latérales de la tumeur formée par la chute du vagin. On devra, dit ce chirurgien , d'autant moins craindre de faire cette opération , que l'on a vu , dans des circonstances semblables, le vagin dilacéré sans qu'il en fût résulté des conséquences fâcheuses.

» Si la membrane interne du vagin fait saillie depuis peu de temps seulement, on peut y remédier au moyen de lotions astringentes; mais lorsque cette infirmité est ancienne et que la membrane a acquis une certaine épaisseur, le moyen que nous indiquons ici ne peut être employé avec succès.

» Richter ne voit pas pourquoi on ne ferait pas dans ce cas l'excision de cette membrane, surtout quand elle est Je siège

d'excoriations ou d'ulcérations. On voit que le rapprochement entre la chute du vagin et celle du rectum est ici complété par cette manœuvre opératoire qui est , comme on le sait, proposée pour guérir une forme de prolapsus du rectum. Nous y reviendrons. Il est évident, ajoute Richter , que l'on pourra guérir le prolapsus de la membrane interne du vagin , quand il est borné à ce canal , en l'excisant avec l'instrument tranchant , ou le faisant tomber avec la ligature. » ( Sam. Cooper, Dict. de chirurgie, t. n, p. 590. )

Madame Boivin et Dugès parlent trèssuccinctement du traitement de ce prolapsus. « Une éponge, disent-ils, peut suffire dans quelques circonstances , et surtout quand le relâchement est partiel et peu considérable ; s'il en était autrement, cette éponge devrait recevoir un volume et une forme appropriée ; au besoin , elle serait soutenue par un fil de fer ou d'argent caché dans son intérieur. C'est effectivement ce que l'un de nous (Dugès) croit pouvoir suppléer à toute espèce de pessaire, soit à tige, soit sans tige ; et cette méthode a le grand avantage qu'on trouve partout les matériaux propres à confectionner ces instruments, que le chirurgien peut les fabriquer lui-même ou les faire faire sous ses yeux , en les appropriant exactement au cas qui les re»

quiert , et sans être oblige , par conséquent, de choisir, parmi des instruments de fabrique , celui qui semble pouvoir à peu près remplir les indications. Le pessaire en boule ou en bondon , les pessaires élytroïdes, les éponges sphériques ou cylindroïques, soutenues par un fil métallique en spirale , et supportées par une tige, si on le juge nécessaire, conviendront exclusivement dans les prolapsus partiels qui dépendent de l'impulsion portée sur l'une des parois du vagin par des organes voisins, tendant à se déplacer, par des tumeurs de nerfs déveveloppées dans ses parois ou à ses alentours. » (Maladies de l'utérus et de ses annexes, tome ii , page 597.)

Nous avons déjà dit que l'analogie pathologique entre le renversement du vagin et la chute du rectum devait conduire à des opérations analogues, et nous avons cité Richter, qui a positivement proposé

HERNIES VAGINALES

l'excision. M. Diell'enbach (1) a pensé aussi qu'on pourrait appliquer à ce prolapsus la méthode de Dupuytren pour la chute du rectum. M. Dieffenbach commence donc par opérer la réduction de l'organe ; puis, pour en prévenir la rechute, il excise autour de son ouverture vulvaire les plis relâchés de la face interne des grandes lèvres ou du périnée. On fait cette excision avec des pinces et de bons ciseaux. Les replis qu'on enlève doivent former autant de rayons qui doivent avoir le vagin pour centre, et leur extrémité pénétrera d'un demi - pouce ou d'un pouce dans l'intérieur de ce canal. Le pansement consiste à nettoyer chaque jour les petites plaies, ou si,* pour obtenir une cicatrice inodulaire, on tient à les faire suppurer, à l'introduction d'une mèche un peu volumineuse , dont la base fournirait aisément un petit faisceau à chacune des incisions. Le but de cette opération est de rétrécir la vulve et l'entrée du vagin , en donnant à ces parties un degré de résistance qu'elles avaient perdu depuis longtemps.

L'excision d'un lambeau elliptique de la muqueuse du vagin par le procédé de MM. Hall et Heming (2), et la réunion immédiate de la plaie par la suture, conviendraient évidemment moins que Topération précédente au renversement du vagin. Nous exposerons ce procédé quand il sera question des déplacements de l'utérus. « Si le renversement était ancien, si la tumeur avait subi une dégénérescence, une transformation telle que la réduction en fût complètement impossible , comme la chose paraît avoir existé dans le cas que M. Bérard jeune a fait connaître , et que la malade voulût absolument en être débarrassée, il n'y aurait évidemment d'autres ressources que l'extirpation à lui opposer. Malheureusement il est difficile, en pareil cas , d'acquérir la certitude que le vagin seul est tombé, que l'utérus n'est pas compris dans la masse , en sorte que l'opération ne laisserait pas que d'offrir de graves dangers. Du reste , on la pratiquerait comme il sera dit en parlant de l'ablation de l'utérus, soit qu'on crût de-

(1) Gazette médicale, 1834, tome u, page 20.

(2) Lond. med, gaz. — Gaz. méd, de Paris, iS32,p. 32.

voir employer l'instrument tranchant, soit qu'on aimât mieux recourir à la ligaturo.» (Velpeau, Médecine opératoire, tomeiv, 2e édition, page 360).

Hernies vaginales.

Nous décrirons dans cet article tous les déplacements qui donnent lieu à une tumeur sortant par le vagin , en laissant de côté la tumeur formée par le déplacement de la matrice et qui ne peut être étudiée qu'au chapitre relatif aux maladies de cet organe. Dans le prolapsus qui vient d'être décrit, il n'y a de déplacé que les parois du vagin: ici la tumeur est formée par d'autres éléments :

1° Par des organes contenus dans l'abdomen : c'est la hernie par le vagin;

2° Ou bien la vessie a été entraînée ; c'est le cystocèle vaginal ;

3° Enfin le rectum fait saillie dans le vagin et sort par la vulve ; c'est le recto^ cèle vaginal.

S i. — Hernie par le vagin. ( Hernie vaginale des auteurs. )

Cette hernie n'est autre que la hernie incomplète de la vulve. Ainsi , pour comprendre en entier son histoire, il faudra se reporter au chapitre que nous avons consacré aux maladies de la vulve. La première histoire un peu circonstanciée de cette hernie appartient à Garengeot ; on la trouve dans le lel vol. in-4° de l'ancienne Académie de chirurgie, page 707.

La hernie était complète , c'est-à-dire vaginale et vulvaire en même temps.

« La hernie vaginale, dit Ast. Cooper, se forme dans l'espace compris entre l'utérus et le rectum, lieu dans lequel s'engagent les intestins. Cet espace est fermé en bas par le péritoine qui forme un cul-de-sac en se réfléchissant de la partie postérieure du vagin sur la partie antérieure du rectum : entre ce cul-desac péritonéal et le périnée se trouve un tissu cellulaire lâche. La pression de l'intestin sur cette partie du péritoine la déprime en bas vers le périnée, mais plus tard, étant arrêtée dans sa marche ultérieure en ce sens, elle presse contre le vagin et pousse en avant la paroi postérieure de ce conduit.