COUPS ÉTRANGERS DU VAGIN
gin. Le col de la matrice, engagé dans la cuvette, puis dans les fenêtres,, s'était tuméfié et avait été étranglé par ces fenêtres. Quelquefois, sur les surfaces que le corps étranger a ulcérées, s'élèvent des bourgeons, de vraies végétations avec suintements séreux, séro-sanguinolcnts, séropurulents. Quand la circonstance de la présence dans le vagin d'un corps étranger est ignorée , ces divers suintements , surtoutquand ils ont une certaine abondance, donnent lieu , comme nous l'avons prouvé par des faits , à des erreurs de diagnostic grossières; ainsi on peut aller jusqu'à croire alors à une dégénérescence cancéreuse avancée. On voit quelle influence peut avoir, pour le pronostic, une pareille erreur, et dans quelle fâcheuse inactivité resterait un praticien en présence d'une lésion qu'il pourrait cependant si promplement guérir, s'il en connaissait la vraie cause. En effet, dans la supposition d'un cancer avancé, d'un cancer ulcéré du vagin, le praticien s'abstiendra de toute opération ; il laissera donc une malheureuse femme périr par l'épuisement qui résulte d'une longue suppuration ; tandis qu'il aurait pu la délivrer si promptement! avantages de certains corps introduits dans le vagin. Après avoir dit tout le mal que peuvent produire les corps étrangers du vagin, il est juste d'ajouter qu'ils ne sont pas toujours nuisibles, qu'ils ont souvent une grande utilité. En parlant des maladies de la matrice, il sera question des pessaires, et on verra que bien appliqués , convenablement confectionnés et renouvelés quand il le faut, ces moyens produisent des effets très avantageux et qu'ils peuvent prévenir de graves maladies. Ainsi , à la rigueur, le pessaire ne doit être considéré comme corps étranger que quand il ne remplit pas les conditions que nous venons d'indiquer.
Le tampon est aussi un moyen qui peut nuire s'il est mal employé et s'il n'est pas assez souvent renouvelé. Mais son usage , son application méthodique, peuvent fournir les résultats les plus satisfaisants. Ainsi, quand dans le vagin existe un point ulcéré, enflammé môme , il y a un grand avantage à l'isoler. Dans certaines affections du col utérin , on peut faire le plus grand bien, en interposant un tampon
de «harpie qui empêche le contact du col avec le vagin. Nous reviendrons sur ce point important de la thérapeutique des maladies du col de l'utérus.
Thérapeutique des corps étrangers du i^a^m. L'extraction du corps étranger, voilà l'indication capitale. Mais avant et après cette opération on peut être obligé d'en pratiquer une autre ou d'employer des modificateurs moins directs. Ainsi il est des cas où le gonflement, la tension des parties, lavivacitéde l'inflammation enfin, indiqueront l'emploi des sangsues, des bains, des topiques émollients. A près l'extraction, ces moyens pourrontaussi être appliqués pour éteindre plus facilement, plus promptement l'inflammation due aux manœuvres qui viennent d'être faites, et surtout pour empêcher la propagation de cette inflammation du côté du péritoine , du côté du tissu cellulaire, du petit bassin, deux accidents égalements redoutables et presque toujours mortels.
Les procédés à employer pour l'extraction , sont basés sur les principes généraux de la médecine opératoire des corps étrangers. Les variantes qui tiennent à des circonstances imprévues, ne peuvent être indiquées ici.
Certaines circonstances tenantà la forme, à la nature du corps étranger, peuvent augmenter les difficultés d'extraction .Dans les observations des praticiens célèbres, on voit combien de difficultés ils ont rencontrées. Lamotte (Acad. Chirur. , tome n), qui, pour un renversement du vagin, avait appliqué un pessaire , ne put l'ôter qu'à l'aide de tenettes , et en employant toutes ses forces. « Je ne reconnus , dit-il , la difficulté qu'après avoir retiré le pessaire , qui était pétrifié de telle manière qu'il n'y avait pas de différence entre ce pessaire et une véritable pierre extraite de la vessie , et qui aurait été d'une grosseur extraordinaire. »
Ainsi les dépôts formés sur les pessaires leur donnent des inégalités qui empêchent le glissement nécessaire à une extraction facile. Ces concrétions mettent le plus grand obstacle à l'extraction , surtout quand elles sont accompagnées de végétations fongueuses delà membrane. On peut être obligé d'imiterDésormeaux, le père du professeur de ce nom , qui fut obligé d'ex-
MALADIES DES FEMMES
ciser toutes les végétations, avant d'enlever l'instrument qui avait perforé les deux cloisons. M. J. Cloquet se comporta de la même manière. Voilà donc une des opérations préalables auxquelles nous avons fait allusion tantôt. Sabatier rapporte que , dans un cas de pessaire fortement retenu, qui avait déjà donné lieu à de graves accidents , il ne put extraire l'instrument qu'en le divisant avec de fortes pinces. «Le pessaire, dit-il, était tellement recouvert d'incrustationssalines, qu'il était comme une râpe , et que les aspérités me blessaient. » Joseph Nolet s'exprime à peu près de même ( Observ. chirurg. , 33 ) , ainsi que Pouteau ( Oper. posth. , tom. 3). Roux (Journal de médecine et de chirurgie , 1775, janvier) dit qu'on fut dans l'obligation d'employer le forceps pour extraire un pessaire de cette espèce.
Le pessaire à bilboquet ne pouvant pas rester aucentre du canal, bascule quelquefois, sa tige vaheurter l'un ou l'autre réservoir et le traverse , ainsi que l'a observé M. Laroche, qui fit l'extraction d'un semblable pessaire qui s'était placé en travers; sa lige avait perforé la vessie , la cuvette pénétrait dans le rectum. Là elle était devenue le noyau d'une concrétion stercorale , formée de cristaux volumineux qui lui adhéraient, et la tige dans la vessie s'était recouverte d'une concrétion calculeuse d'acide urique.
Par ces faits et ceux déjà rapportés dans le courant de cet article , on voit qu'il peut y avoir nécessité d'extraire les corps étrangers du vagin par trois voies différentes :
1* Par le vagin lui-même : c'est la voie la plus naturelle;
2° Par le rectum : c'est ce qui fut fait par le chirurgien qui opéra la femme dont parle M. Bérard;
3 " Enfin par la vessie , en faisant une espèce de taille ou de lithotritie. Il ne faut recourir à cette voie que quand on y est contraint. Règle générale : Mieux vaut diviser le corps étranger que de diviser les chairs pour faciliter l'extraction. Ainsi Dupuytren qui réduisit le pot de pommade et le pessaire en plusieurs fragments , fut plus méthodique que le praticien qui fit une incision à l'anus pour extraire le pes-
saire dont a parlé M. Bérard. Il est le plus souvent possible de donner à la dilatation de l'anus une étendue considérable , pourvu qu'on agisse lentement et méthodiquement. Si d'ailleurs on se voit dans la nécessité de faire un débridement préalable pour faciliter l'extraction du corps étranger, mieux vaut avoir recours aux incisions multiples et bornées qu'à une seule incision étendue.
Tumeurs sanguines du vagin et de la vulve.
La seconde partie du litre de cet article indique que nous reviendrons sur les tumeurs sanguines de la vulve, qui ont cependant déjà été étudiées. Mais ici elles seront dans des rapports plus directs avec celles du vagin et considérées comme des accidents qui se lient à la grossesse et à la parturition. Leur cause est surtout dans l'organisme , tandis que pour les tumeurs de la vulve déjà étudiées , la cause était complètement extérieure ; c'était réellement une lésion traumatique. Ici on pourrait dire que la cause est fonctionnelle. En effet , c'est pendant l'accomplissement des actes les plus importants de la reproduction que l'accident a lieu.
On verra quelquefois que , non-seulement le sang est extravasé dans l'épaisseur du vagin et des lèvres génitales , mais encore dans le tissu cellulaire de l'intérieur et les environs du bassin. On comprend d'avance les dangers des tumeurs sanguines , quand elles ont une telle étendue , quand elles ont un pareil siège.
Historique. Ces tumeurs étant surtout un accident de la parturition , ont dû attirer de bonne heure l'attention des praticiens ; mais elles ont long temps été confondues avec d'autres tumeurs des parties génitales. Ce n'est qu'un peu avant le milieu du dix-huitième siècle qu'on a commencé à étudier sérieusement ces espèces de thrombus des parties génitales de la femme.
Le premier travail publié sur ce sujet , est une dissertation inaugurale soutenue à Bàle en 1734 , par Jean Henri Kronauer. Cette dissertation a pour titre:
De tumore genitalium post partum san-
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
guineo. Boër en a fait plus tard le sujet d'un travail important (Naturalis medicin«e obstetriciœ libri septem, Viennac, 1812 ). Le titre était: De fluxu quodam sanguinis in puerperis ante incognito.
La première production française date de la même année. M. Audibert soutint alors à la faculté de médecine de Paris, une thèse ayant pour titre : Dissertation sur Vépanchement sanguin qui survient aux grandes lèvres ou dans Vinlérieur du vagin pendant le travail ou à la suite de V accouchement.
Ce n'est qu'en 1824 que Siebenhaar présenta à l'université de Leipsick une dissertation latine intitulée : Observaliones de lumore vaginœ sanguineo ex par tu oborto, Meissner a relaté plusieurs faits qui se rapportent à cette importante question dans des réflexions sur les varices et tumeurs sanguines des lèvres de la vulve, insérées dans le Gemeinsame deutsche Zeitschrift fur Geburtskunde, 1830, V^ Band.M^heft, S. 189. Avant cette époque avait paru un article de Legouais dans le Dict . des sciences médicales, article dans lequel on trouve un exposé succinct de la science sur ce sujet, et des vues pratiques très-justes. C'est Legouais qui appela ces tumeurs thrombus de la vulve et du vagin. Mais le travail le plus complet et le mieux en rapport avec l'état de la science est celui publié par M. Deneux sous le titre de : Tumeurs sanguines delà vulve et du vagin. Vient enfin un article de M. Hervez de Chégoin dans le Journal universel et hebdomadaire, tome vin.
Siège. Ces tumeurs sanguines peuvent exister comme nous l'avons dit dans les grandes et les petites lèvres, dans le tissu cellulaire qui entoure et avoisinê le vagin. Elles peuvent se manifester durant la grossesse , pendant le travail de l'enfantement, après la délivrance. L'extravasation sanguine est bornée à une seule lèvre, elle peut les envahir toutes deux, les distendre, occuper même les petites lèvres, le périnée, se propager dans l'intérieur du bassin. On a vu aussi par exception le sang se répandre dans le tissu cellulaire du bassin sans pénétrer jusqu'à la peau.
La fréquence des thrombus de la vulve
est aussi grande à droite qu'à gauche.
Boër les avait toujours rencontrés à droite. En examinant tous les faits publiés dans lesquels le côté malade est spécifié, on trouve que le thrombus a eu lieu aussi souvent à gauche qu'à droite. Il y a peu d'exemples qui prouvent l'envahissement simultané des deux côtés en même temps. Plus rarement encore, la tumeur a occupé tout le pourtour du vagin.
Causes. Un grand nombre de fois ces tumeurs ont été trouvées pendant la grossesse, plus fréquemment encore pendant le travail de l'enfantement, mais c'est après la délivrance qu'elles ont été observées le plus souvent.
Il serait difficile de concevoir sans une violence quelconque la formation d'un épanchement sanguin dans l'une des lèvres de la vulve, qu'il y ait ou non des varices dans ces parties. Tous les jours les faits prouvent que la peau peut rester intacte à la suite d'une contusion , quoiqu'il y ait ouverture d'une veine située au-dessous de cette membrane.
D'ailleurs, quand la muqueuse est entamée , il suffit du défaut de parallélisme entre la blessure de cette membrane et celle de la veine , pour que la tumeur se produise. Durant la grossesse, c'est encore le plus souvent une violence extérieure qui détermine les extravasations sanguines. Nous en avons cité un fait remarquable, quand il a été question des maladies de la vulve. « Mais alors, ditM. Deneux, il n'est pas indispensable que la violence agisse directement sur les grandes lèvres : car ces parties sont exposées à devenir, pendant cetétat, le siège de varices. L'affaiblissement des parois veineuses favorise la déchirure de ces vaisseaux par contrecoup, c'est-à-dire par une forte commotion résultant d'une chute. Le refoulement du sang dû à la contraction brusque des muscles abdominaux et un obstacle à la circulation veineuse du bassin par le volume de l'utérus, favorisent cet accident. Je conçois encore , que le trouble de la circulation, suite d'un violent accès de colère, puisse occasionner la rupture d'une veine variqueuse.)) {Mém.cit., p. 38.)
Les tumeurs sanguines formées pendant le travail de l'enfantement ont coïncidé avec une présentation de la tète ou
MALADIES DES FEMMES
des fesses , surtout quand , parvenues au détroit inférieur du bassin , i! y avait effort marqué pour faire franchir la vulve à ces parties. Alors la rupture des vaisseaux sanguins n'a pu être produite que parla distension forcée des parties molles. II est facile de concevoir dans une veine une résistance moindre qu'à la membrane muqueuse ou à la peau, surtout quand il y a une accumulation trop grande de sang dans les vaisseaux. « Cette accumulation considérable peut être due , ou à un refoulement brusque durant une contraction de l'utérus et des muscles abdominaux , ou à l'interception de son cours occasionnée par une compression exercée sur une des veines nombreuses qui s'observent à l'extrémité inférieure du vagin.» (Deneux, Mém. cit., p. 39.)
Les tumeurs sanguines ont généralement pour cause, selon Meissner , la rupture d'un vaisseau veineux dilaté.
Seulen (Van Siebolds Journal fur Geburslshulfe, etc. ; t. ix, cah. l,page 188) a vu un thrombus de la vulve se former pendant les douleurs de l'enfantement.
C'était une femme robuste , ayant des varices rampant sur toute la cuisse jusqu'à la vulve. La tumeur acquit le volume de la tête d'un enfant, elle se rompit, d'où une hémorrhagie tellement violente que la femme succomba peu après la délivrance.
L'affaiblissement des parois veineuses provenant d'une dilatation trop considérable ou trop longtemps soutenue , peut faire concevoir leur solution de continuité à la suite d'un tiraillement considérable , ou par l'accumulation d'une quantité de sang considérable.
Selon M. Deneux , le séjour prolongé de la tète au détroit inférieur , les efforts violents de la femme, ainsi que les contractions très-énergiques de l'utérus, sont moins importants à noter que le fait de l'affaiblissement des parois vasculaires.
Tous les jours ces difficultés de l'accouchement , ces efforts s'observent sans qu'il en résulte de thrombus; au contraire on a vu plusieurs fois ce dernier accident se manifester sans qu'il ait été précédé des dernières circonstances que nous venons d'indiquer.
Selon Berdot , les tumeurs sanguines
de la vulve et du vagin sont dues à la situation oblique de la tète de l'enfant, situation qui favorise, dit-il, l'écoulement prématuré des eaux , ce qui fait que la tête comprime fortement une portion du segment inférieur de l'utérus , détermine la contusion de cette partie, la déchirure de plusieurs petits vaisseaux ou d'un vaisseau volumineux : le sang alors s'épanche dans le tissu cellulaire voisin, y donne naissance à une tumeur qui devient d'autant plusconsidérable que les vaisseaux fournissent plus de sang. M. Deneux prouve que cette opinion vient d'une ancienne erreur sur le mécanisme de l'accouchement.
«Berdot, poursuit M. Deneux, attribue encore à la contusion des parois du vagin les tumeurs sanguines qui se forment lorsque la tète du fœtus a franchi l'orifice de la matrice. Mais il doit y avoir autre chose qu'une contusion , car l'accouchement le plus facile s'accompagne d'une légère ecchymose dans les parois du vagin, et souvent dans les lèvres de l'orifice utérin. Chez toutes les femmes qui meurent dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, on trouve au vagin et au col de l'utérus une couleur violacée , livide , parfois noirâtre, qui a quelquefois trompé des observateurs peu attentifs qui l'ont prise pour des traces de gangrène. L'ecchymose est le résultat de la contusion , de la compression, de la distension de toutes les parties par le passage de l'enfant ; elle existe après tous les accouchements. Il y a loin de là aux tumeurs qui font le sujet de ce travail. La rupture d'un vaisseau assez considérable nous paraît devoir être favorisée par l'amincissement des parois veineuses, amincissement résultant de certaines varices.
Elle est déterminée , ou par la distension que l'enfant exerce sur toutes les parties, distension à laquelle, comme nous l'avons dit, les parois des veines peuvent se prêter moins facilement que la membrane muqueuse, ou par l'accumulation outre mesure du sang dans les veines. Ce dernier phénomène peut être dû aux contractions utérines ou musculaires , ou à la compression exercée par la présence de l'enfant. Lorsque l'utérus se contracte, le sang qui baigne son tissu doit refluer dans les vaisseaux voisins. La contraction des
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
muscles abdominaux diminue la capacité du bas-ventre , comprime tontes les parties qui y sont contenues : de là résultent, stagnation , refoulement du sang dans les divisions de la veine-cave inférieure, et partant dans celles qui occupent le bassin. Le même phénomène a lieu lorsque l'enfant, en comprimant toutes les parties molles contre les os du bassin, arrête la circulation dans les veines qui, recevant du sang des parties situées au-dessous du lieu où la compression s'exerce, se distendent et finissent par se rompre, » {Mém. cit., p. 45.)
Une autre cause qui se rapproche singulièment des causes traumatiques est indiquée par Delius. C'est l'attouchement brusque et fréquent des parties. «Redit casus tumoris labii sinistri vulvae in memoriam cui, qua? tune temporis florebat, linariam cum butyro in unguentum redactam applicabant. Cum autem tumorfuerit merè sanguineus , inlensissimos dolores secùm portans, lochiaque subsisterint, tertio die mors secuta erat.
>/ Imperita denique obstetricum admotio manuum , improvide et graviter labia palpando tumoris pudendorum ratio esse potest. » (Âmœnitates medicœ, decas quinta , pagina 394. )
Ces attouchements , que quelques auteurs appellent préparation des parties génitales , sont également signalés par Siebenhaar, qui les blâme vivement.
Il faut cependant admettre une prédisposition bien marquée aux dilatations veineuses pour que ces manœuvres déterminent le thrombus de la vulve ou du vagin. Il est une cause prédisposante que l'on ne peut guère révoquer en doute et que l'on a observée dans un certain nombre de faits relatifs aux tumeurs sanguines ; c'est un rétrécissement de la vulve ou du bassin, ou un défaut de rapport entre le volume de l'enfant et les dimensions des diamètres de ce dernier organe. La rupture des veines est la conséquence presque inévitable de la forte compression qu'exerce l'enfant sur les parties molles et de l'arrêt de circulation. Il en est de même de la rigidité de la vulve et du vagin, et de leur étroitesse naturelle.
Plus ces parties sont étroites, dit Kronauer ( loc, cit., p. 17 ), et moins la
durée de l'enfantement est abrégée par les efforts delà mère, plus la tête séjourne dans le vagin et peut y être enclavée.
« Deux éléments sont à considérer dans l'état pathologique appelé thrombus de la vulve et du vagin : la rupture du vaisseau et l'extravasationdu sang. Ces deux éléments peuvent survenir à des intervalles plus ou moins éloignés. En effet, si fréquemment il arrive que l'infiltration sanguine succède immédiatement à la rupture du vaisseau , il peut se faire aussi que la tête du fœtus , après avoir rompu une des veines du vagin , reste appliquée contre l'ouverture de manière à s'opposer efficacement à la sortie du sang hors du vaisseau déchiré. Les choses demeureront dans cet état tant que la compression durera, alors rien ne pourra faire soupçonner la rupture veineuse. Mais dès que l'enfant sera expulsé, ce qui peut tarder beaucoup, une infiltration sanguine, un véritable thrombus apparaîtra. Cette apparition sera alors d'autant plus rapide, la tumeur prendra d'autant plus de volume, que la veine ouverte sera d'un plus gros calibre , que la déchirure sera plus étendue, que les parties opposeront moins de résistance à l'épanchement du sang.
» On conçoit encore que pendant que la tète de l'enfant comprime le vaisseau déchiré, y suspend la circulation, il peut se former un caillot qui retardera l'effusion du sang pendant quelques minutes, quelques heures après la terminaison de l'accouchement. » ( Deneux , Mémoire cité, pag. 49 et 50.)
La déchirure des veines peut être déterminée par la stagnation seule du sang; c'est quand les causes dont nous venons de parler ont produit un affaiblissement plus marqué des parois des veines variqueuses, que cet effet est produit après l'accouchement, par suite du séjour du sang dans des vaisseaux que les parties environnai) tes ne maintiennentpas, et qui ont eux-mêmes perdu leur action.
On pourrait croire qu'après un premier accouchement les tumeurs sanguines du vagin doivent être plus fréquentes; en effet , les parties sont alors soumises à une distension et à une compression plus considérable; mais chez les primipares les varices sont bien moins fréquentes
MALADIES DES FEMMES
que chez les femmes qui ont eu plusieurs accouchements : de là la fréquence de ces tumeurs chez ces dernières.
M. Deneux cite deux exemples de ces tumeurs chez des femmes enceintes de deux enfants. Dans les deux cas elles ont paru dans l'intervalle qui a séparé la sortie du premier enfant de la naissance du second.
Voici le fait le plus remarquable que possède l'histoire.
Observation d'une tumeur sanguine qui s' est formée entre deux accouchements.
Une femme âgée de vingt-neuf ans , d'un tempérament lymphatique, ayant beaucoup d'embonpoint , de stature petite, avec le bassin très-évasé , avait eu une grossesse assez pénible. Le travail de l'enfantement marcha avec peu de rapidité, les eaux s'écoulèrent de bonne heure, le fœtus présentait les fesses. Il devint nécessaire de dégager les pieds et d'extraire l'enfant; ce qui fut fait avec la plus grande facilité par M. Ané. Cet enfant était mort : pendant que l'on cherchait à le rappeler à la vie, la mère ressentit de nouvelles douleurs; il y avait dans la matrice un second enfant qui présentait le sommet de la tête au détroit supérieur dans la première position. La tête s'engageait dans l'excavation , et on espérait qu'elle ne tarderait pas à être expulsée, lorsqu'on s'aperçut de la présence d'une tumeur sanguine sans pulsation , qui faisait saillie à la partie postérieure et inférieure du vagin , et qui avait pris naissance dans le tissu cellulaire situé entre le sacrum et la face postérieure du rectum , ce dont on s'assura en portant le doigt dans cet intestin. En peu d'instants cette tumeur acquit un volume énorme; elle refoulait en avant la partie postérieure du vagin , en obstruait toute la cavité, envahissait le tissu cellulaire de la fesse gauche, et la grande lèvre du même côté était gonflée au point qu'elle paraissait prête à se rompre.
On appela en consultation le célèbre Baudelocque : on convint qu'il fallait terminer l'accouchement; mais on reconnut qu'on ne pouvait le faire qu'après avoir évacué le sang qui formait la tumeur, cette tumeur bouchant pour ainsi dire le passage, et rendant impossible l'intro-
duction de la main ainsi que la sortie du fœtus. Pour cela on fit à la grande lèvre gauche une incision longitudinale d'un pouce et demi d'étendue : cette incision donna issue à environ quatre onces de sang liquide et à quelques caillots. On introduisit ensuite le doigt dans la plaie aussi profondément qu'on le pût, on le promena en différents sens pour rompre les cellules, et on obtint par cette manœuvre une nouvelle quantité de sang coagulé, qui fut évaluée à sept ou huit onces.
La tumeur qui proéminait dans le vagin étant affaissée, on put faire l'extraction de l'enfant en allant chercher les pieds ; malgré la promptitude avec laquelle la version fut exécutée, l'enfant était mort. On opéra de suite la délivrance qui ne présenta rien de particulier. La malade mourut avec des symptômes d'infection purulente. Malheureusement on ne dit pas si le sang s'est propagé du tissu cellulaire entre le rectum et le vagin , ou bien si la tumeur a seulement poussé adevant d'elle les deux parois de l'intestin et la paroi postérieure du vagin de manière à obstruer le canal de ce dernier. L'observation laisse donc à désirer; toujours est-il qu'il n'y a rien de semblable dans les annales de la science.
La mort de la malade, survenue au cinquante et unième jour, précédée de fièvre avec redoublement le soir, d'éruption miliaire sur tout lecorps, puis d'aphthes dans tout le canal digestif, la persistance de l'écoulement par l'incision de la grande lèvre, la fétidité de cet écoulement me portent à penser, ditM. Deneux , que cette mort a été occasionnée par la décomposition putride des caillots qui n'avaient pas été expulsés; par l'absorption, le transport dans le torrent de la circulation de la matière ichoreuse qui en résultait. Peut-être qu'une large incision, et plus tard des injections, en facilitant la sortie de tout le liquide épanché , eussent prévenu celle terminaison funeste. (Deneux , Mémoire cité, pages 23 et suivantes. )
Aucun fait ne prouve la récidive des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. 11 est des femmes qui sont accouchées sans accident, quoiqu'elles aient eu précédemment un thrombus de ce genre.
Tout d'abord il semble que ces tumeurs
TUMEURS SANGUINES DU VAGïN.
devraient être plus fréquentes à la suite des accouchements longs, pénibles, lorsque l'enfanta séjourné pendant longtemps dans l'excavation pelvienne , au détroit inférieur, quand il y a une légère disproportion entre la tète du fœtus et le bassin de la mère. Eh bien , on les a vu survenir tout aussi souvent pendant ou après des accouchements prompts , faciles , chez des femmes dont le bassin avait de grandes dimensions.
Selon Koër , il est difficile de décider si le sang provient des veines ou des artères. Voici l'opinion de M. Deneux :
« Pour quiconque connaît la différence des tumeurs sanguines artérielles d'avec les tumeurs sanguines veineuses , le peu d'importance qu'attachent Boër et Siebenhaar à découvrir si le sang provient des artères ou des veines sera la preuve que ces dernières seules ont été lésées dansles observations qu'ils ontrecueillies. Il en a été de même dans toutes les observations venues à ma connaissance.
Dans aucune tumeur on n'a remarqué les battements, les bruissements qui appartiennent aux anévrismes faux primitifs, non plus que l'écoulement du sang par jets saccadés qui s'observe quelquefois , et la difficulté qu'on a toujours à arrêter cet écoulement par la compression dans les parties où on ne rencontre pas une surface osseuse contre laquelle on puisse aplatir l'artère ouverte. Je dois excepter peut-être un fait décrit par Osiander sous le titre d'anévrisme. Je vais donner la traduction littérale de ce fait. »
« Le 12 janvier 1788, je fus appelé auprès d'une femme veuve âgée de trentesix ans , mère de plusieurs enfans. Elle avait eu le malheur, sept ans auparavant, en s'asseyant sur le seuil de sa porte , de se blesser aux parties génitales avec une espèce de petite enclume qui sert à rebattre les faulx et les faucilles. La grande lèvre droite fut violemment contuse. Il resta une tumeur, sujette à augmenter de volume , et à diminuer. Au bout de deux ans, celte tumeur devint énorme et fort douloureuse pendant une grossesse. Cette femme n'en avait rien dit à qui que ce fût, pas même à son mari: mais immédiatement après son accouchement, elle éprouva des douleurs si violentes, qu'elle
se décida à faire appeler le chirurgien du village. Celui-ci ouvrit la tumeur, il en sortit plus d'une livre de sang, et les douleurs s'apaisèrent. Pendant quatre ans , la tumeur qui avait paru , était moins volumineuse que précédemment ; elle occasionnait de temps en temps de grandes douleurs. Durant la première moitié d'une nouvelle grossesse, il se forma beaucoup de varices aux jambes. La tumeur de la grande lèvre devint de plus en plus grosse et douloureuse, particulièrement dans les dernières semaines.
» Le travail de l'enfantement se déclara le 12 janvier, à quatre heures du soir. Vers huit heures, après quelques fortes douleurs, la tumeur commença à saigner abondamment. La sage-femme et le chirurgien jugeant cette hémorrhagie trèsdangereuse, on m'envoya chercher. J'arrivai à onze heures du soir , je trouvai la femme prête à tomber en défaillance, mais ayant encore assez de connaissance pour me raconter elle-même presque tout ce qu'on vient de lire. Pouls à peine sensible, joues et mains froides et pâles , quantité énorme de sang écoulé. La tumeur avait environ le volume du poing d'un adulte ; elle était mobile , de couleur violette. Le sang sortait par trois ouvertures fort rapprochées, et situées au côté interne. Il s'échappait de l'ouverture supérieure comme d'une artère piquée, en jet, à la vérité très-fin, mais qui s'élevait fort haut. En appuyant avec le doigt sur ce point, je crus aussi sentir des pulsations.
» D'abord, je cherchai à arrêter le sang par l'usage de l'amadou, du vinaigre, de l'esprit de lavande, et par l'application d'un bandage. Mais il fut entièrement impossible de s'opposer le moins du monde à l'hémorrhagie. Le bandage glissa par-dessus la tumeur, et les flots de sang entraînaient tout ce qu'on leur opposait. Je cessai toute tentative hémostatique, et je m'occupai d'accoucher la femme au plus tôt. Je la fis placer horizontalement sur la chaise de Stein ; je rompis les membranes, et je fis la version d'un enfant qui paraissait mort depuis quelque temps; j'opérai la délivrance avec facilité, et l'utérus revint sur lui-même. Mais pendant l'accouchement, les trois ouvertures s'étaient réunies en une seule , large de
MALADIES DES FEMMES
trois travers de doigt, le sang en sortait par flots. Peu de temps après, l'accouchée éprouva des angoisses, poussa des eris, voulut se lever de forée; mais il survint bientôt des mouvemens convulsifs, une respiration haletante et stertoreuse ; enfin, la mort. En examinant alors la tumeur, je trouvai que le côté interne de l'anévrisme était tout gangrené. Ses parois, partout d'un brun noir, étaient très-minces dans l'endroit de la rupture. Le foyer contenait encore quelques caillots. »
(I)enks vurdigkeiter fiïr die Heilkunde und Geburts hùlfe, vol. i, part. 2, page 283. ) Voyez le mémoire de M. Deneux.
La sortie du sang a lieu, d'après Osiander, comme d'une artère ouverte, par un jet très-fin, mais très-élevé. Mais cet auteur ne dit point si ce jet était saccadé, et certes, il est des cas où l'on a vu des veines fournir un jet de sang tel que l'on aurait pu croire à la lésion d'une artère.
Selon M. Deneux , l'augmentation et la diminution alternatives du volume de la tumeur, sa grosseur moins considérable à la suite d'une incision, la cicatrisation facile de cette incision, sont des circonstances qui ne paraissent pas pouvoir coïncider avec un anévrisme. Tout au plus serait-il porté à admettre que, pendant le dernier accouchement, une artériole aura été déchirée, et aura contribué à augmenter l'hémorrhagie.
L'opiniâtreté de cette hémorrhagie lui paraît devoir être attribuée surtout à l'état variqueux des grandes lèvres.
C'est avec raison du reste que Kronauer a signalé comme plus dilïicile la stagnation du sang dans les artères que dans les veines, et indiqué l'absencede pulsations dans ces tumeurs; mais il a nié à tort qu'une hémorrhagie pût en suivre l'ouverture. Il est vrai que l'on a peine à noire à une terminaison funeste aussi rapide qu'on l'a observée, après une simple lésion des veines. On sait pourtant que les hémorrhagies veineuses sont quelquefois très-redoutables , et l'on connaît le fait de Sicbold , observé sur uuc femme grosse qui , à la suite d'une blessure de la malléole , eut une forte hémorrhagie suivie de convulsions et de syncopes , et finit par avorter.
D'ailleurs, comme le fait observer avec raison M. Deneux, des faits incontestables démontrent la possibilité d'une hémorrhagie mortelle à la suite d'une rupture de varice.
Symptômes, marche, effets , terminaisons. Les tumeurs sanguines sont précédées et accompagnées d'une douleur quelquefois très-vive, rapportée par les femmes aux parties génitales. Celte douleur a été masquée ouconfondue avec d'autressensations douloureuses qui ont lieu pendant l'accouchement, pendant la délivrance ou après que tout est terminé. Ainsi M. IJervez de Chégoin,qui a publié, dans le Journal universel el hebdomadaire, tome vm, une observation de tumeur sanguine, crut d'abord que la douleur accusée par l'accouchée était due à la déchirure de la vulve et d'une petite partie du périnée, déchirure qui s'était opérée au dernier temps d'un accouchement terminé par le forceps.
Macbride cite une femme qu'il venait d'accoucher très- heureusement; comme elle se trouvait très-bien il la quitta en parfaite sécurité. Mais bientôt il fut rappelé, car l'accouchée éprouvait de très-vives douleurs. Ce praticien se méprit sur ces douleurs , administra une potion calmante et quitta de nouveau la femme. 11 fut bientôt rappelé encore et alors il constata la cause de ces douleurs très-vives: c'était une tumeur sanguine.
(Med. observ. and inquiries, vol. v, page89). M. Deneux dit que ces tumeurs causent ordinairement des douleurs trèsvives (Mém. cit.), tandis que Lcgouais avance qu'elles sont ordinairement peu douloureuses. (Dict. des Scienc. Méd., tom.LV,pag. 120.)
L'analogie et les faits recueillis depuis les recherches de Lcgouais sont contre son opinion. C'est, du reste, à la grande distension des parties que l'on doit attribuer la vivacité des douleurs qui quelquefois ont pris le caracière de douleurs expulsivcs. La pression exercée sur la vulve et l'anus par le volume de la tumeur, les détermine parfois; elles se prolongcntaussi plus ou moins longtemps.
C'est surtout quand elles prennent ce caractère de douleurs expulsives que les modifications de la sensibilité peuvent obscurcir le diagnostic.
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
La femme se livre alors à des efforts comme dans les derniers moments du travail de l'enfantement. M. Hervez de Chégoin , dans l'observation que nous avons déjà citée , note « un besoin continuel de pousser en bas , au point que la malade ne parlait que d'hémorrho'ules qui la faisaient souffrir » (Journ. univ. hebd., tome vui, page 376). On trouve ces douleurs expulsives parfaitement caractérisées dans une observation db Vingtrinier. D'ailleurs il est assez facile de concevoir la nature de ces douleurs : la tumeur joue le rôle de corps étranger, lequel presse et sur le vagin et sur l»c rectum, d'où le mouvement synergique qui se manifeste toutes les fois qu'il y a un corps étranger dans ces parties et auquel ces parties ne sont pas habituées.
ous avons déjà dit le siège de la tumeur, elle occupe une ou deux lèvres, ou les deux en même temps; un point de la circonférence du vagin ou tout ie pourtour. Elle a depuis le volume d'un œuf jusqu'à celui de la tête d'un enfant de naissance.
La tumeur présente d'abord la totalité du volume qu'elle doit acquérir ou bien il faut pour cela quinze, dix-huit et même vingt-quatre heures. Le thrombus a bientôt une teinte violette , puis livide. Sa consistance est variable. On comprend qu'elle doit être dure quand il n'y a qu'infiltration sanguine ; elle doit au contraire offrir une certairfc mollesse et même de la fluctuation quand il y a épanchement.
Voici les ciuscs de solution de continuité. Tandis que la tumeur se développe, la membrane muqueuse est distendue et éraillée. Parle séjour du sang Cette membrane peut être mortifiée et ulcérée.
Après la sohUion de continuité de l'enveloppe tégumentaire de la tumeur, le contenu est chassé en totalité ou seulement en partie. Ce sont alors des caillots plus ou moins solides , seuls ou mêlés à de la sanie. L'élimination du sang n'est pas d'abord complète , ou bien c'est à l'état liquide qu'il sort. Quand ces tumeurs ont de grandes proportions, ou quand l'ouverture des vaisseaux n'est pas oblitérée, il peut survenir un grand affaiblissement des forces , des syncopes et même la mort
avec tout le cortège des symptômes de l'hémorrhagie.
On trouvera dans lé travail de M. Dencux plusieurs faits qui prouvent cette issue funeste des tumeurs sanguines.
Hufeland cite aussi un cas de mort attribuée à une hémorrhagie. Dans ce cas , le thrombus s'était formé avant l'accouchement, et ce fut le passage de la tète de l'enfant qui détermina l'ouverture du thrombus. Cet effet est le plus fréquent, les exceptions sont rares, en voici un exemple qui mérite d'être connu : L'accouchement s'opéra malgré la tumeur, et malgré l'accouchement la tumeur resta intacte.
« Une dame, âgée de trente-huit ans, d'une petite stature, d'une, constitution faible, elhcureusemcntarrivéc au terme de sa septième grossesse, fit appeler Siebold pour l'accoucher. Tout alla bien et sans aucune difficulté jusqu'à la troisième époque du travail; mais alors se manifesta une tumeur longitudinale à la lèvre gauche. Cette tumeur s'accrut à chaque efiort ; elle devint très-douloureuse au toucher . et son volume augmenta tellement , qu'on eut lieu de craindre qu'elle ne s'opposât à la sortie de la tète de l'enfant, mais les douleurs redoublées triomphèrent de cet obstacle et l'enfant vint au monde sans accident.
» Avant qu'on portât l'accouchée dans son lit, Siebold examina soigneusement la tumeur qui l'avait tant inquiété. Elle était d'un bleu noirâtre, et l'on no pouvait y toucher que la malade ne souffrit beaucoup. Persuadé qu'elle n'avait pas d'autre cause qu'un épanchement de sang dû à la rupture d une veine trop distendue, il proposa d'y faire une incision ; mais ni l'accouchée ni son mari ne voulurent y consentir. Il se borna donc à la couvrir avec des fomentations chaudes d'eau de Goulard et de sel ammoniac. La douleur devint plus supportable, la tension diminua, la tumeur perdit beaucoup de son volume; on se ilatîa de l'espoir qu'elle se dissoudrait entièrement et que l'incision ne deviendrait pas nécessaire.
» Cependant la résolution complète ne s'opérait point, quoiqu'on fit usage des remèdes ci-dessus pendant plus de deux mois. Vers le milieu du troisième mois ,
US
MALADIES DES FEMMES
il survint une fièvre accompagnée de frissons , puis une inflammation avec suppuration à la tumeur. Après des douleurs très-vives , la tumeur s'ouvrit et il en sortit une grande quantité de pus mêlé de sang. L'ouverture néanmoins était trop petite; Siebold obtint la liberté de l'agrandir par une incision longitudinale ; par ce moyen il donna issue à beaucoup de pus sanguinolent ; puis il introduisit de la charpie sèche dans la plaie , et la guérison fut prompte.» (Biblioth. germ. méd.
chirurg., t. vi, page 195.)
Il peut y avoir, en même temps, formation d'une tumeur sanguine et hémorrhagie par l'organe sur lequel se trouve cette tumeur. Le défaut de parallélisme de la rupture des veines et de la division de la peau peut expliquer ce phénomène. Alors du sang s'écoule dans la cavité du vagin , et en même temps il s'en amasse dans les tissus qui composent ses parois ou dans ceux qui les doublent. Voici une observation dans laquelle on trouvera le double fait de l'hémorrhagie et de la tumeur sanguine. On verra aussi avec quelle hardiesse Boër a pratiqué l'incision pour éviter la stagnation du sang extravasé.
Boër accoucha une femme, chez laquelle l'expulsion prompte du fœtus fut suivie d'une hémorrhagie. Par l'exploration, ce praticien constata que le sang provenait d'une déchirure du vagin : la lèvre droite de la vulve , et le côté droit du vagin , jusqu'à quatre pouces environ de son orifice, étaient le siège d'une tumeur considérable et livide. L'écoulement extérieur du sang et son épanchement interne s'arrêtèrent à l'aide de remèdes internes et externes. La malade était très-aflaiblie. Elle prit une nourriture légère et de l'eau vineuse ; la poitrine et le ventre furent aussi élevés que possible , et on fit des fomentations tièdes sur la tumeur.
« De crainte de renouveler l'hémorrhagie, je ne me permis, ajoute Boër, un nou- Tel examen qu'au bout de quatre jours.
J'introduisis sans difficulté le doigt par l'ouverture indiquée qui se trouvait sur le côté droit du vagin , au-dessus de son orifice, et je trouvai une cavité pleine de sang et de caillots, qui aurait facilement admis un poing médiocre. Je ne pus en
découvrir le fond du côté de l'intestin rectum. Je substituai au doigt une sonde cannelée que j'introduisis jusque sous la peau, entre l'anus et la tubérosité de l'ischion, j'incisai sur cette sonde toute la paroi antérieure du sac jusqu'au vagin , en y comprenant la grande lèvre. Je pus alors débarrasser légèrement la cavité du sang qui y était contenu; je la remplis ensuite de charpie , je continuai ce mode de pansement, ayant soin vers la fin de recouvrir cette charpie avec un onguent digestif. La guérison ne se fit pas attendre au delà de vingt jours. (Ouvrage cité, page 327.)
La tumeur, si elle est volumineuse, surtout si elle remonte un peu haut dans le vagin , donne lieu à des phénomènes , à des accidents du côté des organes qui entourent le vagin. Ainsi, par la compression , elle peut produire une rétention d'urine ou une rétention des matières fécales. En- obstruant le vagin, elle peut empêcher la sortie de l'arrièrefaix et l'écoulement des lochies; de là une cause de métrite et d'hémorrha^ie interne.
La tumeur qui se forme avant te terme de l'accouchement , peut empêcher la sortie de l'enfant comme nous l'avons déjà dit et comme le prouvent plusieurs observations plus ou moins analogues à celle qui est relatée dans l'un des ouvrages de Ledran que les praticiens consulteront toujours avec fruit. Il contient les consultations de ce célèbre chirurgien. Ledran , après avoir prouvé que l'obstacle à l'accouchement était produit par un véritable thrombus, ajoute qu'il faut l'ouvrir, ce qui fut fait. La tumeur renfermait plus de vingt onces de sang moitié fluide, moitié coagulé, qui adhérait très -fortement aux parois du foyer, lequel disparut presque entièrement en deux jours. Zeller a publié une observation que nous devons faire connaître, car c'est une des plus extraordinaires, et elle constitue un fait pratique des plus importants parce qu'il y a eu des convulsions, et par conséquent indication d'agir avec célérité.
Primipare âgée de dix-neuf ans. Tète de l'enfant, au commencement du travail, au fond de l'excavation pelvienne;
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
orifice de l'utérus à peine ouvert : des douleurs plus intenses en opérèrent peu à peu la dilatation. Six heures après l'écoulement des eaux , tête parvenue au détroit inférieur, il se forma dans la grande lèvre gauche, pendant une forte douleur, une tumeur qui s'étendait jusqu'à l'anneau inguinal. Zcller eut alors l'idée d'une hernie : mais un examen attentif fit établir que tout le côté gauche du vagin était également le siège d'une tumeur qui se continuait avec celle de la grande lèvre. Avec la douleur qui suit, la tumeur extérieure augmente et égale , en peu de minutes, la grosseur d'un fœtus à terme. Elle obstrue tellement la vulve, que Zcller eut toute sorte de peine pour introduire le doigt dans le vagin : elle se trouvait fortement poussée en avant par la tète du fétus qui faisait effort pour sortir. C'est alors que survinrent les convulsions : sur- le -champ il prit le parti d'ouvrir la tumeur, fit une incision large de trois pouces dans l'enfoncement qui est entre la grande et la petite lèvre ; une quantité considérable de sang liquide et coagulé sortit, ce qui aida le dégagement de la tête avec le levier; en peu de minutes l'accouchement fut terminé. Aussitôt après, dit Zeller, à l'aide d'une compression dirigée de l'anneau inguinal vers la plaie, je fis sortir le sang qui se trouvait extravasé ; je détergeai la cavité aussi bien que possible, et provisoirement je recouvris la plaie avec un linge.
La délivrance fut prompte. Injection d'eau tiède dans le foyer sanguin afin de le déterger tout à fait ; la femme fut couchée sur le côté droit pour, empêcher les lochies de s'introduire dans la plaie, et faciliter l'écoulement des matières.
La plaie se trouvait réduite à un pouce d'étendue lorsque toutfut vide et détergé. La guérison eut lieu en quinze jours- ( Uemerkunger iiber d. pr. Enlhendungs- Kunst. Vien. 1789, page 105.)
La femme a des attitudes particulières si les tumeurs sont volumineuses; elle reste couchée sur le dos, les cuisses écartées et fléchies. Pour peu que la tension et le gonflement des parties soient prononcés, la malade ne peut étendre les membres inférieurs, et les mouvement^
s'opèrent avec beaucoup de douleur.
Les tumeurs sanguines dont il est question peuvent se terminer : 1° nr résolution à la manière des Ihrombus situés dans toute autre région ; 2° par suppuration, alors l'inflammation envahit les parois du foyer et il y a ulcération , le sang est entraîné avec le pus , qui devient plus ou moins ichorcux et fétide par la putréfaction des caillots ; 3° par rupture de la tumeur et sortie du sang qui la forme ; 4° enfin par gangrène : les points les plus amincis sont frappés de mort; les escarres se détachent et mettent à nu les caillots. Un mot sur chaque terminaison.
1° La résolution n'est pas fréquente ; elle s'effectue principalement si le sang est déposé dans les mailles du tissu cellu laire, quand il n'est pas réuni en foyer; comme l'a très bien expliqué M. Velpeau dans sa Thèse sur les contusions , sa partie séreuse s'étend au loin dans les aréoles, les vacuoles du tissu lamineux où elle est d'abord absorbée ; la partie solide est également éliminée par les vaisseaux absorbants , mais quelquefois avec une grande lenteur. Le docteur Audibert fut appelé pour donner des soins à une dame âgée d'environ vingt-sept ans ; elle était en travail de son premier enfant, qui présentait les pieds ; il naquit sans difficultés, bien portant. Deux heures environ après que l'accoucheur se fût retiré, on vint le chercher de nouveau. L'accouchée accusait une douleur très-vive dans l'aine, au périnée et vers l'anus. Une tumeur beaucoup plus grosse que le poing, occupait la grande lèvre droite , s'étendait vers la partie supérieure et interne de la cuisse , se propageait vers le périnée, l'anus et la tubérosité de l'ischion. Cette tumeur ne présentait ni battements ni fluctuation , mais beaucoup de tension et de dureté ; il n'y avait aucune déchirure au périnée ni aux grandes lèvres. La malade déclara que , pendant toute " 9, grossesse, elle avait eu la grande lèvre droite gonflée et parsemée de vaisseaux variqueux de la grosseur d'une forte plume à écrire.
Aucune circonstance de l'accouchement ne pouvait rendre raison de cet acv
cident. M. Audibert prescrivit aussitôt
MALADIES DES FEMMES
l'application de compresses imbibées de vin tiède. Ces compresses furent maintenues avec In main qui devait en même temps exercer une compression dans le but de s'opposer à l'augmentation de l'épanchement. Ces moyens furent couronnés de succès , et vers le cinquième jour de lépanchement , la résolution était presque complète. (Dissert, inaugur. > Paris, 1812 , page 8. ) ( Voy. aussi le mémoire de M. Deneux, pages 87 et suiv.)
Ce sont des observations de cette nature qui feraient adopter les idées exposées par M. Hervez de Chégoin dans l'article déjà cité du journal hebdomadaire.
2° On a pu constater que la terminaison par suppuration a été précédée d'un commencement de résolution.
3oNous allons citer un exemple de rupture par distension de la tumeur : « Je vis en 1788, dit Barbault, une femme qui accoucha si promptement de son troisième enfant, quela garde fut obligée de le recevoir. Peu après la délivrance, cette dame éprouva des douleurs périodiques que l'on pritpourdes tranchées. Ces douleurs continuèrent pendant plusieurs heures et ne se calmèrent que quand la malade eut perdu une assez grande quantité de sang. La garde, en retirant un linge qui se trouvait rempli de caillots, vit que la fesse , la cuisse et la grande lèvre du côté droit étaientecchymosées dansune grande étendue , et , en écartant la tumeur que formait la grande lèvre, elle aperçut une déchirure assez grande pour permettre au doigt de pénétrer dans un foyer profond rempli de caillots. Il y eut une consultation dans laquelle on se borna à prescrire ù^b injections et des lotions d'eau d'orge miellée, d'eau vulnéraire, et l'accident n'ecî aucune suite fâcheuse. » (Cours d'accouch. , tome i, page 49. )
Après une semblable rupture, on a conslalé assez souvent que la gangrène s'est emparée d'une partie des parois du foyer et a agrandi l'ouverture.
« Madame Lachapelle vit une tumeur se développer en moins d'un quart d'heure , chez une femme âgée de vingtsix ans, en travail de son premier enfant, au moment où la tète descendait dans le vagin. Cette tumeur parut envahir principalement la nymphe gauche ; elle acquit
promptement un volume assez considérable pour obstruer le vagin et arrêter la marche du travail qui durait déjà depuis six heures. Cependant, deux heures après cet événement, la tumeur se rompit et donna issue à un énorme caillot de sang; la tête alors put s'avancer et l'accouchement fut à l'instant terminé. Une escarre gangreneuse a enveloppé les bords de la déchirure, mais la guérison n'en a été que fort peu retardée. » ( Prat. des accouch. y tome m, page 201.)
4° Voici un exemple des plus remarquables de terminaison par gangrène : il est emprunté à un recueil anglais.
«Une femme de trente-deux ans était parvenue au terme de sa première grossesse; elle éprouvait depuis le matin les douleurs de l'enfantement; elle accoucha naturellement , et , au bout de cinq minutes, le placenta fut expulsé. La délivrance faite, la femme se plaignit d'éprouver des douleurs cruelles vers le périnée ; ces douleurs étaient bien plus vives , bien plus aiguës que celtes de l'accouchement ; elles allaient en s'exaspérant ; il survint une syncope. En reprenant connaissance , l'accouchée dit qu'elle avait une grosseur à la vulve. Auprès du périnée était, en effet, une tumeur dont le volume s'accrut rapidement, au point d'occuper toute la grande lèvre gauche , depuis le périnée jusqu'au ligament de Poupart. Le lendemain, cette tumeur avait le volume du corps du fœtus ; les téguments paraissaient sur le point de se rompre; on appliqua des compresses trempées dans l'eau végéto-minérale. Le troisième jour , sur divers points était une couleur livide; la gangrène s'était emparée de la plus grande partie des téguments. Le quinquina fut donné en substance à haute dose ; on eut recours à des cataplasmes anti-septiques. La chambre fut aérée, ventilée. Le sixième jour, l'escarre se détacha, et une quantité considérable de pus et de sang caillé fut expulsée. Dès lors, une grande amélioration eut lieu, et la guérison fut complète au bout de trois semaines. » (London med. Journ., 1788, page 119.)
Diagnostic. En général, le diagnostic desthrombusde la vulve et du vagin n'est pas difficile. «La préexistence de varices,
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
l'apparition brusque de la tumeur et l'augmentation rapide de son volume ; puis une dureté insolite ou de la fluctuation , souvent une cause déterminante bien évidente, telle que coup, chute, effort violent, voilà autant de circonstances qui éclairent le diagnostic.» (Deneux, page 100.) Des erreurs ont cependant été corn mises; il est donc important de signaler les plus célèbres.
On connaît l'exemple de Mauriceau : il prouve qu'on aurait pu confondre avec ces tumeurs des varices de la vulve. Voici celui que M. Massot a consigné dans un mémoire adressé à l'Académie de médecine. On verra aussi que l'erreur aurait pu être commise.
« Je connais, dit-il , une femme qui , à la suite d'un seul et unique accouchement, porte une tumeur variqueuse à chaque grande lèvre. A l'époque où les menstrues doivent arriver, ces tumeurs acquièrent le volume d'une grosse orange ; quand l'écoulement a paru , elles diminuent considérablement de volume , surtout si les règles sont abondantes. Des sangsues appliquées à la marge de l'anus ont plusieurs fois amené cette diminution, lorsqu'elle n'avait pas eu lieu spontanément. Il arriva une fois que, dans un violent accès de colère , accompagné de mouvements forcés et rapides, ces tumeurs s'ouvrirent; il s'en écoula une grande quantité de sang d'abord liquide, d'un rouge noir, ensuite grumelé. La guèrison s'en opéra très-bien, et fut grandement aidée par une compression méthodique. »
loi, comme dans le fait de Mauriceau, le sang était contenu dans les veines plus ou moins largement dilatées; ce sang n'était pas extravasé ni épanché dans les tissus voisins : il n'y avait donc pas de thrombus.
Les tumeurs sanguines sont souvent d'une couleur violacée. Cependant cette couleur n'est pas constante. Son absence pourrait donc tromper les praticiens qui n'en seraient point prévenus.
Des tumeurs sanguines ont été prises pour des hernies. D. Macbride commit d'abord cette erreur, qui fut partagée par Cleghorn , appelé en consultation. Nous allons transcrire le fait :
,« Pendant le mois d'août, on m'appela, dit Macbride, pour voir une dame accouchée depuis une heure. Elle éprouvait encore de si grandes douleurs qu'on craignait une issue funeste. En recherchant la cause de ces douleurs , je trouvai qu'elles étaientdues à une tumeur considérable qui occupait une des grandes lèvres. Elle était très-douloureuse, et survenue immédiatement après la délivrance, quoique l'accouchement eût été très-facile. D'abord, je crus que c'était une hernie, et que les viscères n'étant plus soutenus après la délivrance, comme pendant la grossesse , s'étaient échappés et formaient hernie. Mais pensant bien que c'était là une maladie peu commune et très-grave , je fis convoquer le docteur Cleghorn et la personne qui avait fait l'accouchement.
» Il se passa une heure avant la réunion des consultants, et pendant ce temps la tumeur acquit le volume de la tête d'un enfant à terme ; elle envahit même le périnée, fut le siège des douleurs les plus vives, et devint livide.
» Le cas n'étant pas ordinaire , et aucun de nous ne pouvant reconnaître le vrai caractère de la tumeur, nous conseillâmes des fomentations spiritueuses , et nous convînmes de revenir le soir auprès de la malade.
» Le soir, les douleurs étaient les mêmes ; la tumeur avait encore augmenté de volume, et les téguments, gangrenés en partie, allaient se rompre. La rupture ayant eu lieu pendant la nuit, il s'écoula une grande quantité de sang coagulé.
Le calme revint bientôt. Le lendemain matin, il nous fut facile de reconnaître le caractère delà tumeur; nous conçûmes alors l'espoir de sauver la malade. La peau était frappée de gangrène dans une grande étendue, on facilita la séparation des escarres avec un digestif approprié ; on continua les fomentations. D'abord la quantité de sang coagulé qui s'écoulait à chaque pansement était considérable ; ce sang tarit peu à peu; le reste , qui était extravasé, fut absorbé, ou fut entraîné par la suppuration, et vers la fin du deuxième mois il ne restait aucune apparence de la tumeur; la plaie était cicatrisée , et la femme n'offrait plus de
MALADIES DES FEMMES
traces de sa maladie. » {M éd. obs. and. inqxiir , tome v, 1776, page 86.)
Ainsi , voilà trois praticiens en présence de la tumeur et incertains sur le diagnostic jusqu'au moment c'e son ouverture.
Ici on ne conçut que quelque doute sur l'existence d'une hernie ; on va voir maintenant une erreur qui a conduit à des tentatives répétées et continuées de réduction. « Une tumeur sanguine , de la nature du thrombus, d'un volume double de celui d'un œuf de poule, tendue, douloureuse , sans changement de couleur à la peau, survenue à la grande lèvre droite, immédiatement après l'accouchement, fut prise d'abord pour une hernie vaginale, et tourmentée -pendant trois jours, par des tentatives de réduction. Le véritable caractère de la tumeur ayant alors été reconnu, on tenta de la vider par le trois-quarts. Les caillots ne pouvant sortir, il fallut en venir à l'incision pratiquée sur la canule de cet instrument. Le pansement fut simple et la guérison trèsprompte.» (Journ. général de médecine, tome xiii, page 61. )
L'erreur est plus facile quand l'enveloppe, quand la peau ou la muqueuse n'ont pas changé de couleur.
Une observation rapportée par Casaubon, montre qu'un thrombus de la vulve a été considéré comme un renversement du vagin. Le taxis occasionna la rupture de la tumeur, d'où il résulta une hémorrhagie mortelle. Casaubon assure connaître deux autres cas qui donnèrent lieu à une semblable erreur de diagnostic , et les mêmes manœuvres furent suivies du même résultat.
« Le docteur Siebenhaar pense qu'on pourrait confondre le thrombus vulvaire avec une tumeur purement inflammatoire occasionnée par du sang accumulé dans les vaisseaux capillaires: lumor mère inflammatorius , à sanguine in vasis capillaribus accumulato , natus,
» L'auteur entend sans doute parler du phlegmon commençant; il donne le défaut de fluctuation , la surface égale de la tumeur, les douleurs ardentes dont elle est le siège, comme les principaux caractères qui serviront à la distinguer du thrombus ; il ajoute l'absence de la coloration brunâtre de la peau des environs
de l'anus et du vagin. Mais il peut exister des tumeurs sanguines sans cette coloration. D'autres faits prouvent également que la fluctuation n'est pas constante, que la tumeur peut avoir une surface égale , et qu elle est fréquemment le siège de douleurs très-vives ; on serait exposé à être grandement induit en erreur , si l'on s'en rapportait aux caractères donnés par le docteur Siebenhaar. Il me semble que le mode de développement de la tumeur devra être pris en grande considération. Le thrombus survient toujours subitement , tandis que l'inflammation met beaucoup plus de temps à s'établir. » Ces réflexions me paraissent applicables aux abcès des grandes lèvres, les circonstances commémoratives , la marche que la tumeur a suivie dans son développement, pourront servir toujours à faire reconnaître un véritable abcès d'une inflammation et d'une suppuration occasionnées par la présence de sang épanché ouextravasé. Est-il nécessaire de donner, avec Kronauer et Siebenhaar , les caractères propres à faire distinguer les tumeurs sanguines des infiltrations séreuses des grandes lèvres? Nous ne pensons pas que l'on puisse jamais être embarrassé pour distinguer ces deux affections Tune de l'autre » (Deneux , pages 10 et sutv.). On devra ici consulter les paragraphes de notre travail qui ont irait aux inflammations et aux abcès de la vulve.
La tumeur qui a son siège dans le tissu cellulaire qui environne le vagin , offre au diagnostic un peu plus de difficultés , car il n'y a pas de tumeur extérieure. Le toucher est alors de toute nécessité , comme on va le voir dans l'observation suivante. Cette mancruvre faite même dans une autre intention parvient à ce résultat.
« Femme âgée de vingt-six ans , robuste, naturellement accouchée de son premier enfant. Au bout d'une demiheure, on introduisit un doigt dans le vagin pour faciliter la sortie de l'arrièrefaix. On découvrit, à deux pouces environ de profondeur, sur le côté gauche de ce canal , une déchirure longue d'un demi-pouce ; le doigt put toucher l'intestin rectum, et il pénétra jusque dans la grande lèvre gauche : toutes ces par-
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
ties étaient tellement remplies de sang , que la lèvre était très-tendue et très-goniléc. La femme ne souffrait en aucune manière , et quoiqu'elle eût perdu beaucoup de sang, sa santé n'était pas altérée. On lui prescrivit de garder le repos le plus absolu pendant les jours suivants.
Boèr pensait à pratiquer une incision; mais comme le bon état de la plaie et l'absence de fièvre permettaient de différer cette opération , on se borna à l'emploi des fomentations résolutives. La plaie se rétrécit si bien, que la malade put sortir de l'hôpital tout à fait guérie , le seizième jour. » (Joerg,Vcrsuche und Bey trage, etc. Leipsig, 1806, page 232.)
Quelquefois , c'est en pratiquant le toucher pour s'assurer de l'état de l'utérus chez des femmes qui éprouvaient des syncopes sans écoulement apparent de sang , que l'on a reconnu des thrombus.
Une élève de madame Lachapelle , établie à Noisy-le-Sec, fut appelée le 17 août, à sept heures du soir, près d'une femme pléthorique âgée de vingtsept ans, et parvenue au terme de sa première grossesse. Cette femme avait constamment refusé la saignée, malgré les incommodités auxquelles elle avait été soumise. A la partie latérale gauche du vagin, on sentait quelques inégalités mollasses, assez saillantes et probablement variqueuses. La tête s'avançait dans la deuxième position; le travail marchait régulièrement, et à dix heures du soir l'accouchement était terminé.
« Le 19 août matin , cette femme est prise d'une syncope. La sage-femme veut s'assurer de l'état de l'utérus, et elle sent entre les cuisses de l'accouchée une tumeur lisse, rénitente, violacée, de la grosseur à peu près de la tête d'un adulte, et formée par le développement de la grande lèvre gauche. Éloignée de toute personne de l'art, cette sage-femme se décida à faire à la tumeur une ouverture par laquelle elle put extraire une grande quantité de caillots noirâtres et fétides que contenait non-seulement la grande lèvre , mais encore le tissu cellulaire du bassin. Après cette opération , des injections répétées suffirent à la détersion du foyer, qui, trois semaines après, était totalement cicatrisé , sans que la femme
eût éprouvé d'autre accident qu'une légère fièvre bilieuse. » (Prat. des Accouch., tome m, page 200).
Ordinairement, dans le cas de thrombus du vagin , quand on pratique le toucher, le doigt trouve ce canal obstrué plus ou moins complètement par une tumeur qui en change la direction. Cette saillie , dure vers sa circonférence , fluctuante à son centre, ne cause pas de douleur quand on la comprime. Sa position est le plus ordinairement sur les parties latérales , quelquefois en arrière , bien plus rarement en avant; tantôt elle est circonscrite , plus souvent ses limites sont difficiles à reconnaître , et elle peut s'étendre très-loin dans le tissu cellulaire environnant, jusque autour des reins, et dans le mésentère.
« Si la tumeur survient pendant le travail de l'enfantement , selon Legouais , on pourrait la confondre avec quelque partie de fœtus.» ( Dict, des sciences médicales , article Thrombus. )
Je n'ai pas connaissance , dit M. Deneux, que cette erreur ait été commise par des personnes de l'art , non plus que celle dont parle le docteur Dewees, qui assure cependant qu'on a pris quelquefois des tumeurs sanguines du vagin pour la poche des eaux. La plus légère attention suffira pour éviter ces deux méprises.
(Mémoire cité, page 115.)
Ces thrombus ont quelquefois été pris pour la matrice renversée. Voici un exemple curieux d'une pareille erreur. Nous donnons tous les détails de cette observation parce que tous sont précieux.
Cette observation , en effet, n'est pas seulement utile à consulter pour le diagnostic , mais encore au point de vue thérapeutique, car c'est un beau fait de guérison.
« Le 7 octobre 1786 , je fus mandé à cinq heures du soir, pour voir une dame accouchée deux heures auparavant. Le travail avait duré quatorze ou quinze heures; l'enfant était d'un volume considérable. Immédiatement après l'accouchement, cette dame avait ressenti à la partie interne de la cuisse gauche , une douleur qui, suivant ses expressions, ressemblait à des milliers d'épingles qui l'auraient piquée. La sage-femme l'ayant
MALADIES DES FEMMES
touchée, reconnut une tumeur qu'elle prit pour un renversement delà matrice.
Je fus appelé après qu'elle eut essayé inutilement la réduction de ce prétendu renversement. Le toucher me fit reconnaître, dans le côté gauche du vagin , une tumeur qui ne m'empêcha cependant pas de parvenir jusqu'à l'orifice de la matrice et de nf assurer que cet organe n'était pas renversé. Je découvris la malade afin de mieux reconnaître la nature de cette tumeur , qui était du volume d'un très-gros œuf. J'écartai les grandes lèvres; la droite était déchirée à sa partie inférieure dans la longueur de sept à huit lignes. Je conseillai l'application de compresses trempées dans du \in tiède , et renouvelées très-souvent. Comme la malade demeurait dans la maison de M. Lesne, un de mes collègues , je le priai de vouloir bien joindre son avis au mien. Deux heures après ma première visite, j'examinaravec lui la tumeur qui, dans ce court espace de temps, avait acquis le double de son volume. Nous reconnûmes qu'elle était sanguine; elle débordait la vulve et s'étendait extérieurement jusqu'à la partie interne de la cuisse, en se prolongeant intérieurement vers le périnée et supérieurement vers le pubis. Nous conseillâmes de faire dans la vulve des injections avec la décoction de quinquina animée d'eau-de-vie , et d'appliquer extérieurement des compresses trempées dans la me liqueur. Le lendemain matin, la tumeur était une fois plus grosse que la veille, elle se prolongeait inférieur; jusqu'à la tubérosilé de l'ischion, et supérieurement au-dessus du pubis; elle était d'une couleur livide , couverte de phlyetenes , et elle exhalait une odeur très-fétide; la malade, qui avait passé une nuit très-orageuse , n'avaitpointuriné depuis qu'elle était accouchée. La compression qu'exerçait la tumeur sur le canal de l'urètre, retenait l'urine dans la vessie et s'opposa à l'introduction de la sonde. Nous nous décidâmes à ouvrir la tumeur dans le lieu le plus déclive , ce que je fis pac une incision d'environ deux pouces de long, et assez profonde pour arriver jusqu'au foyer. Il sortit aussitôt beaucoup de sang liquide , et je retirai avec mes doigts une quantité de caillots
assez grande pour en remplir une jatte de moyenne grandeur. Je fis ensuite des injections d'eau tiède pour entraîner le reste des caillots au dehors. L'introduction de la sonde , tentée pour la seconde ibis , fut encore impossible. Des injections de quinquina furent faites dans le vagin et dans le foyer de la tumeur, qui s'affaissa peu à peu par le dégorgement. Ha malade urina assez librement pour la première fois , environ trente heures après son accouchement. Les injections antiputrides furent continuées. Pour faciliter la sortie des caillots , je fis de légères pressions tant extérieurement que du côté du vagin. Je rencontrai dans ce canal une ouverture formée par la chute d'une escarre; je pénétrai par cette ouverture dans le foyer , et, introduisant en même temps deux doigts dans la plaie, je relirai encore beaucoup de sang coagulé. De fréquentes injections de quinquina corrigèrent la fétidité et arrêtèrent les progrès de la gangrène; enfin la tumeur s'affaissa peu à peu , et, au bout d'environ trois semaines , la malade fut parfaitement guérie. » ( Mémoire de Coutouly, page 140.)
Le toucher sera pratiqué comme nous l'indiquerons dans le chapitre des maladies de matrice; cette manœuvre bien faite empêchera de confondre les thrombus du vagin avec le renversement de la matrice. l£n introduisant le doigt profondément, comme l'a fait Coutouly , on trouvera l'orifice de l'utérus parfaitement libre. De plus, par la palpation hypogastrique, on découvrira aisément le fond «matrice qui n'a éprouvé aucun déplacement.
On pourrait confondre les tumeurs sanguines du vagin avec des hernies vaginales formées , soit par lintestinou l'épiploon, soit par la v essie.«Mais ces hernies sont des tumeurs molles; sans fluctuation, facilement réductibles. Elles diffèrent voup des thrombus, comme on le voit. Les signes de la heruie de vsssie, qui se tirent principalement des phénomènes qui résultent de l'accumulation et de l'excrétion de l'urine , seront trèsfaciles à apprécier; ils n'appartiennent qu'à cette espèce de tumeur. » (Deneux,
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
Peu fait mention d'une tumeur vaginale et hématique, qu'on aurait pu prendre , dit-il, pour une chute de l'intestin ou de ia matrice. Voici le fait :
« Il survint à la femme d'un brodeur, à la suite d'une couche où ses vidanges avaient été retenues , une tumeur environ de la grosseur d'une moitié de vessie de porc, située dans le vagin, dont elle occupait toute la partie postérieure , ou, pour mieux dire, dans la duplicature de celte substance membraneuse qui lui sert de septum médian , qui le sépare du rectum , et sa partie déclive à l'extrémité du col tenait presque toute la circonférence interne de son orifice externe. Elle était douce et unie au doigt et à l'œil , de couleur livide , tendant à noirceur, à cause du sang noir et brûlé qui paraissait au travers de la tunique où il était renfermé. Faute de l'examiner, on l'aurait pu prendre pour une chute de l'intestin ou du col même de la matrice. Mais, outre que les signes propres à ces deux derniers accidents ne s'y rencontraient pas, ce qui me mit entièrement hors de doute, fut qu'ayant passé les doigts fort avant du côté antérieur de cette tumeur, je trouvai l'orifice interne renfermé et dans son état naturel. Ainsi assuré que c'était un abcès , je l'ouvris en présence de M. Bienaisc, l'un de mes anciens confrères , et étant entré là-dedans comme dans une besace , j'ôtai plein un grand plat de matière qui ne faisait qu'une partie du tout, et remis l'autre au lendemain. Je lui fis de bonnes lotions avec le vin aromatique dans les deux premiers jours , puis d'autres vulnéraires et détersives selon les degrés, sans me servir de tampon , sinon à l'endroit de l'oxiverture seulement, que je diminuai de jour en jour. La plaie fut refermée et parfaitement guérie en trois semaines. »
( Ph. Peu, Pratique des accouchements , page 530. )
On peut confondre avec les thrombus les tumeurs qui viennent faire saillie dans le vagin, soit qu'elles tirent leur origine de la partie interne de ce canal ou de l'utérus, dans le tissu cellulaire du bassin, soit qu'elles reconnaissent pour point de départ un état morbide de l'ovaire ou même un calcul vésical. Ici les circonstances
commémoratives seront du plus grand secours pour éclairer le diagnostic. La forme, la consistance, la situation de la tumeur, sa sensibilité à la pression, son accroissement, devront aussi être pris en grande considération , de même que sa couleur lorsqu'on pourra l'apprécier. Pour le calcul vésical, il faut se rappeler que le thrombus vaginal a bien rarement son siège dans la paroi intérieure du canal. Le cathétérisme, d'ailleurs, lèvera toute espèce de doute, et tranchera la question.
« Les erreurs commises l'ont été à une époque où ces tumeurs n'étaient pas connues, et par des personnes qui n'avaient rien lu sur ce sujet, et qui n'avaient jamais observé rien de semblable, qui n'en avaient jamais entendu parler.
Aujourd'hui que l'attention a été particulièrement fixée sur cette espèce de thrombus, l'erreur est moins facile, elle serait aussi beaucoup moins excusable. » (Deneux, p. 122.)
Pronostic. La maladie que nous étudions doit être considérée comme un accident très-grave; c'est ce qui nous fera pardonner, en partie , l'étendue de ce chapitre. Sur vingt-deux fois il y a eu mort de la femme, soit pendant la grossesse, soit pendant et après le travail de l'enfantement. Quelques observateurs n'ont pas indiqué l'issue de la maladie : on peut la regarder comme douteuse ; de manière que le chiffre de la mortalité pourrait bien n'être pas assez élevé. L'hemorrhagie extérieure a fait succomber les femmes dans la plupart des cas; et lorsque l'enfant n'était pas né, il a toujours succombé avec sa mère. Une seule fois , il fut extrait vivant par l'opération césarienne; mais il ne vécut qu'une demiheure. Il n'était qu'au septième mois.
Si la mort n'est pas prompte, si ce n'est pas par hémorrhagie qu'elle a lieu, elle peut avoir lieu plus tard par la gangrène , une suppuration excessive , de mauvaise nature , la résorption de la matière purulente, et peut-être L'inflammation qui se propage aux parties voisines. Legouaisa vu un épanchement sanguin fort étendu dans tout le côté gauche du bassin chez une femme morte en couches à l'hospice de la maternité. Cette femme a succombé avec tous les symp-
MALADIES DES FEMMES
tomes d'une inflammation abdominale.
{Dict. des Sciences méd., article Thrombus.)
«Dans les cas les plus heureux, les thrombus de la vulve et du vagin sont très-fréquemment duuloureux, ce qui dépend du gonflement , de la distension des parties. Ils nécessitent souvent des incisions, et exigent toujours des pansements plus ou moins désagréables. Ils donnent lieu à des suites de couches toujours plus longues.» (Dcncux, Mém. cit.)
Nous trouvons dans la Reçue médicale un fait qui vient à l'appui des asseriions de M. Deneux.
La femme P.... , détenue en la maison de justice de Rouen , a été prise de mal d'enfant le 7 avril 1828, à dix heures du matin. A une heure de relevée, elle était délivrée naturellement. Peu après, de fortes coliques sont survenues; la malade n'en fut pas surprise, parce que, dans ses couches précédentes , elle en avait eu de pareilles. Deux ou trois heures plus tard, ces douleurs devinrent cxpulsives, et cependant elles n'amenèrent aucun caillot; la matrice était d'ailleurs contractée.
Pendant un effort d'expulsion, douze heures après l'accouchement , la malade ressentit une douleur dans le côté gauche de la vulve ; cette douleur, différente des autres , augmenta , et la malade pria l'infirmière de s'assurer si elle ne verrait pas du gonflement. En effet, celte dernière aperçut une tumeur de la grosseur d'un œuf. Pendant trois heures, la tumeur augmenta de volume ; elle avait alors la forme et le volume de la tête d'un fœtus à terme. La malade n'avait plus de douleurs expulsives.
« Appelé à quatre heures du matin , dit le docteur Vingtrinier, j'examinai les parties génitales , et je vis une tumeur lisse, violacée, développée dans la grande lèvre du côté gauche ; la peau du périnée et du pourtour de l'anus participait à sa couleur ; partout il y avait une sensibilité assez vive. Il était facile de voir qu'il y avait eu rupture de quelque veine et extravasation du sang dans la grande lèvre du côté gauche, dont le tissu très-extensible avait prêté considérablement. Il n'était pas difficile de prévoir les suites
immédiates et futures de cet accident, et les indications à remplir.
» La tumeur comprimait le vagin, arrêtait l'écoulement des lochies; des caillots restaient engagés dans le vagin; ceux-ci pouvaient arrêter le sang dans la matrice elle-même, et produire une hèmorrhagic interne; je m'empressai donc de vider le vagin des caillots qu'il renfermait, au moyen d'injections d'eau de guimauve, qu'on réitéra exactement d'heure en heure pendant la matinée.
» La tumeur était douloureuse; il n'y avait consèquemment, dans le premier moment, que des fomentations émollientes à appliquer sur elle.
» La troisième indication était de vider cette espèce de poche , puisque l'épanché ment semblait être arrêté par la stase du sang. Cependant, je ne voulus pas le faire de suite dans la crainte de voir l'hémorrhagic renaître, et d'éprouver des difficultés à l'arrêter. J'attendis donc quarante-huit heures pour remplir celte indication. Alors une incision de quatre pouces fut faite d'avant en arrière sur la tumeur, qui était déjà affaissée et à peine douloureuse. Les caillots qu'elle renfermait furent enlevés; mais comme ils étaient isolés dans les mailles du tissu cellulaire, on n'y pan in t qu'à l'aide des injections qui ont été continuées pendant plusieurs jours.
» Les suites de cet accident furent courtes et heureuses. Cependant, le tissu, qui avait subi une si grande extension, tomba en partie en gangrène ; des escarres se détachèrent. Ce travail naturel indiquait l'usage des lotions aromati ques et quelques toniques. L'emploi de ces moyens favorisa la suppuration cl la cicatrisation de la plaie , qui fut complète le vingtième jour. » (Vingtrinier, Revue médicale, septembre 1828, page 397. )
Le siège , l'étendue des tumeurs , doivent faire varier le pronostic. Ainsi, les thrombus du vagin sont toujours plus fâcheux que ceux des grandes lèvres.
Siebenhaar redoute l'entrée des lochies par cette voie.
Cette crainte de l'entrée des lochies dans la solution de continuité est trèsfondée; elle est une indication pour les
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
contre-ouvertures, et justifie un procédé que nous rappellerons plus tard.
Traitement curatif. Dans le traitement curatif des tumeurs sanguines, on rencontre les partisans de l'expectation, cl les fauteurs d'une chirurgie active.
Hunier, Casaubon et M. Hervez sont portés pour qu'on tente la résolution de ces tumeurs, qu'on ne se décide à les ouvrir qu'à la dernière extrémité. D'autres, plus nombreux, et Kronauer en tète, prescrivent d'attaquer les tumeurs sur-lechamp avec le bistouri. Parmi les partisans de celte dernière pratique, il en est de plus ou moins actifs : ainsi , quelques - uns recommandent de faire sortir , autant que possible , tout le sang liquide ou coagulé ; d'autres préfèrent abandonner son expulsion aux forces de la nature.
Mais, comme on le pense bien, il est des circonstances qui ne permettent pas d'abandonner la tumeur aux seules forces de la nature; tandis qu'il en est d'autres qui le permettent, c'est-à-dire qu'elles n'indiquent que des topiques ou des moyens indirects.
Pour un épanchement peu considérable, si la peau et la membrane muqueuse ne sont pas très-distendues , très-amincies ; si la fluctuation est obscure , et les progrès du thrombus arrêtés , on doit tenter la résolution. « Sanguine intereanonimmodicè prolabente, dit Boè'r, et ecchymoseosmore suffuso , natura cum maxime per industriam adjuta , aliquandiu moliri resolutionem valet. Idvero ab experientia asserere de illis modo tumoribus possum, quai infimam prœcipuè vaginam occupant, scu alterulrum labium modo» (page 325).
Plus bas, Boè'r fait mention d'un thrombus vulvaire , qui disparut par résolution.
Voici l'extrait d'une observation recueillie par M. Deneux,qui prouve aussi la possibilité de la résolution à la faveur de quelques topiques.
« La tumeur était survenue après l'accouchement, elle avait son siège à la partie postérieure et latérale gauche de l'excavation pelvienne; elle avait le volume d'un œuf de poule qui se dirigeait f de la partie inférieure du vagin vers le | trou sciatique. La plus grande largeur, ( d'environ dix-huit lignes, se trouvait | contre le périnée; sa longueur était de
deux pouces ; elle était partout dure , résistante, peu douloureuse lorsqu'on la comprimait seulement du côté du vagin ; elle le devenait beaucoup plus lorsque cette pression était exercée en même temps par un doigt introduit dans ce canal, et d'autres doigts appliqués à l'extérieur. La peau de la fesse , vers le pli qui la sépare de la cuisse , était ecchymosée , avait une teinte violette. Je ne sentis de fluctuation en aucun endroit. Certain que la tumeur était formée par du sang infiltré , extravasé dans le tissu cellulaire , ne voyant aucune apparence d'accidents inflammatoires, j'espérai qu'elle se terminerait par résolution. Je fis continuer la position horizontale , recommandant à la malade de faire le moins de mouvements possible; on fit plusieurs fois par jour des injections émollientesdans le vagin et des fomentations sur la fesse avec l'eau végétominérale animée d'alcool camphré. Le ventre fut maintenu libre à l'aide de lavements. Le dixième jour, la pesanteur sur le fondement et les douleurs avaient beaucoup diminué ; la malade ne souffrait que quand elle voulait changer de place dans son lit. Le quinzième jour , je pus de nouveau pratiquer le toucher ; je reconnus que la tumeur avait diminué de plus de moitié; elle n'existait plus qu'à la partie inférieure et latérale gauche du bassin ; elle n'était pas douloureuse. Les mouvements que la malade exécutait étaien accompagnés de gêne plutôt que de douleur. Les mêmes moyens furent continués, à l'exception des fomentations , que l'on remplaça par le baume Opodeldoch. Le vingt-deuxième jour , la malade put faire quelques pas sans souffrir; mais un peu de malaise, joint à un léger engourdissement qui de la fesse se prolongeait dans la direction du nerf sciatique , me déterminèrent à lui faire garder le repos et continuer l'usage du baume Opodeldoch.
Le vingt-huitième jour, l'engourdissement avait disparu, et, au bout de cinq semaines, le rétablissement était complet. » ( Mém. cité , p. 137 et suiv.)
Toutes les fois que les tumeurs auront peu de volume, qu'elles seront d'une dureté très-prononcée, qu'elles seront sans fluctuation , ou avec une fluctuation obscure, on devra tenter la résolution, c'est-
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à-dire s'abstenir d'opérer. La dureté du thrombus, le défaut de fluctuation, indiquent que le sang est cxtravasé, qu'il n'est pas ramassé en foyer , que par conséquent le tissu cellulaire a plutôt éprouvé une distension qu'une dilacération. Malgré ces circonstances, s'il y avait des douleurs très-vives, on devrait renoncer aux tentatives de résolution, et évacuer le liquide épanché , seul moyen de faire cesser les douleurs.
« Une autre considération à laquelle il faudra avoir égard, dit M. Deneux, c'est l'état dans lequel se trouve la femme. Si elle est enceinte ou accouchée, rien ne s'opposera à ce que l'on tente la résolution; mais si elle est en proie aux douleurs de l'enfantement, on aura à craindre que le passage de l'enfant n'exerce sur la tumeur une compression telle que la contusion qui en résultera ne soit nécessairement suivie de gangrène. Je ne pense pas que l'on doive s'exposer à un pareil accident. » (Mém. cité, page 143. )
Voici l'opinion de M. Hervez de Chégoin. Après avoir rapporté un fait de rupture spontanée, ce praticien fait les réflexions suivantes: « Lors donc qu'une tumeur sanguine , même volumineuse , n'offrira de la mollesse que dans une partie seulement de son étendue ; lorsqu'elle sera limitée , ce qu'on appréciera par le toucher et par la cessation des douleurs d'expulsion qui sont propres à cet accident, on pourra attendre ; ou bien la tumeur se rompra , ou bien la résolution aura lieu, et Ton sait que des dépôts sanguins bien considérables, formés dans le tissu cellulaire des membres et du tronc , peuvent être absorbés, quelquefois très-lentement, mais complètement. Si , au contraire , la tumeur est molle presque partout, si elle s'étend de plus en plus , si la femme continue à souffrir avec cette sensation particulière qui lui fait rapporter à l'anus le siège de son mal, il faut inciser, en évitant les artères vaginales qu'on peut reconnaître à leurs battements quelquefois très-forts , tamponner si le sang continue à couler , en mesurant la force du tamponnement sur l'abondance de l'hémorrhagie. » {Journ.
univ. hebd. , tom. vm, page 380. )
La saignée est un des meilleurs moyens de favoriser la résorption du sang épanché ;
et si la femme n'est point trop affaiblie , on ne doit pas hésiter à l'employer.
Les circonstances favorables à la résolution n'existent pas toujours. Souvent le sang , après avoir rompu un grand nombre de cellules, forme un foyer quelquefois très-considérable : la peau, les membranes du vagin, sont très-amincies. En vain tenterait- on alors la résolution; mais il ne faut pas exagérer l'expectation, car si , malgré tous les modificateurs possibles , les parties trop distendues se déchirent, la gangrène survient, et cela au milieu des plus grandes souffrances.
Les avantages reconnus d'une incision en pareille circonstance, sont de hâter l'ouverture devenue inévitable d'un foyer sanguin, et de calmer à l'instant même des douleurs très-vives. « Indicatio prima erit therapeutica, sublatio tumoris ipsius ; ad quam peragendam, incisionem convenienti instrumento consulimus , quod optimum hac in re lanceolam esse censemus ; ita enim non tantum morbus totus momento quasi citius tollitur, sed et juxta axioma, causa sublata tollitur et effectus , cessant omnia cum diris cruciatibus stipata symptomata.» (JaKronaucr, Visser t. inaug. , page 18 ).
Blagden rapporte un fait remarquable qui prouve l'utilité d'une incision hâtivement faite : «. L'accouchement n'offrit rien de saillant, si ce n'est un état de malaise que la femme ne pouvait définir, et qui avait son siège dans le côté droit; placenta expulsé facilement. Une demi-heure après que je fus rentré chez moi , on vint me chercher en toute hâte , parce que l'accouchée éprouvait de nouvelles douleurs et se croyait au moment de se délivrer d'un second enfant. Une heure du matin sonnait. Le toucher me fit reconnaître un gonflement qui s'étendait jusqu'au périnée. Pour calmer les douleurs, qui étaient très-vives, je prescrivis des fomentations en même temps que j'administrai à l'intérieur des opiacés que je réitérai sans aucun succès. Souffrances devenues atroces , la tumeur augmentée au point d'acquérir le volume de la tète d'un enfant à terme , couleur livide. Je pensai qu'une pareille tumeur ne pouvait être formée que par du sang provenant de quelque vaisseau qui s'était rompu pen-
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
dantle travail et que je ne parviendrais à soulager la malade qu'en donnant issue au liquide épanché. Cinq heures du matin : j'incise , au moyen d'une lancette , la grande lèvre dans l'étendue d'environ cinq pouces. En écartant les bords de cette incision, je découvre une grande quantité de sang coagulé dont je fais l'extraction; il s'écoula ensuite du sang liquide. La malade fut aussitôt soulagée; je fais continuer l'usage de l'opium ; on applique sur les parties malades des fomentations et des cataplasmes émollients.
La plaie fut pansée avec du cérat , et entièrement cicatrisée le vingt et unième jour après l'accouchement. » ( The Med. and Phys. Journ. , vol. xi ,180'*-, p. 42.) Ceux qui s'opposent aux incisions promptes, prétendent que, par cette pratique, on s'expose à une hémorrhagie dont on ne pourra pas se rendre maître. En temporisant,ajoutent-ils, la coagulation du sang arrêtera son écoulement; on pourra ensuite en procurer la sortie sans danger. Une incision prématurée, disait Coutouly, ne peut-elle pas déterminer une hémorrhagie dangereuse et difficile à arrêter? Cette crainte paraît, au premier abord, d'autant mieux fondée , qu'il existe plusieurs exemples de ruptures spontanées de thrombus de la vulve ou du vagin, qui furent suivies de pertes de sang mortelles. C'est ce que l'on voit dans les observations de Peu, de Casaubon et de Peyrilhe.
«De pareils faits, poursuit M. Deneux, semblent militer fortement en faveur de l'opinion des praticiens qui condamnent l'ouverture trop prompte des tumeurs sanguines. Mais voyons s'ils méritent , sous ce rapport , toute limportance qu'on leur a accordée.
» Je vais commencer par prouver qu'en différant l'incision de vingt-quatre heures, de sept jours , et même de plusieurs semaines , on n'est pas toujours pour cela à l'abri de Thémorrhagie.
» Brasdor eut occasion de voir une tumeur sanguine survenue après l'accouchement. Cette tumeur existait depuis vingtquatre heures ; elle occupait un des côtés de la vulve seulement. Il en fit l'ouverture et il s'en évacua beaucoup de sang, il pansa mollementsans tamponner le fond de la poche ; mais le lendemain , trouvant
le foyer rempli de nouveau , et voyant le sang couler assez abondamment, le chirurgien employa la charpie trempée dans une forte dissolution d'alun, ce qui arrêta sans retour l'hémorrhagie.» {Recueil périodique, tome i, page 369, et Deneux , pages 151 etsuiv.)
Ainsi , vingt-quatre heures après l'ouverture de la tumeur, quarante -huit heures après son apparition , le sang coulait assez abondamment pour nécessiter un tamponnement particulier. Dans une observation citée dans les Mémoires de méd. lég., par Chaussier, page 399, il s'était écoulé beaucoup plus de temps. Le thrombus existait depuis sept jours, lorsque l'incision fut pratiquée , et cependant, après que les caillots eurent été enlevés , le sang continua à couler de manière à affaiblir considérablement la malade, qui succomba au bout de cinq jours.
Baudelocquc cite un fait dans lequel l'ouverture du foyer ne fut pratiquée que plus de trois semaines après l'accouchement; malgré cela une hémorrhagie nécessita le tamponnement de ce foyer.
Les praticiens qui redoutent l'ouverture trop prompte des thrombus vulvaires, disent aussi que l'intégrité des parties opposera au sang qui s'épanche une résistance qui en favorisera la coagulation , et par suite empêchera qu'il ne sorte de ses vaisseaux. «Mais, dit M. Deneux, avant que les choses soient arrivées à ce point , si même elles y arrivent, en supposant que la distension des parties n'ait pas amené leur rupture , il existera un désordre considérable dans le tissu cellulaire environnant, qui, non-seulement sera infiltré de sang, mais encore se trouvera déchiré de manière à former un vaste foyer qui quelquefois s'est propagé jusque dans les régions lombaires et le mésentère. Le sang pourra s'épancher en quantité assez grande pour porter une atteinte profonde aux forces de la femme , donner lieu à des syncopes, sans qu'il s'en soit écoulé une goutte au dehors, comme on le voit dans les observations de Rceve , Chaussier, madame Lachapelle. Plus tard, l'inflammation de ce vaste loyer , la putréfaction des caillots amèneront d'autres accidents qui pourront être funestes.
( Boër , Anè. )
)> En ouvrant, au contraire, de bonne heure les tumeurs sanguines de la vulve , lorsque leur volume continue à s'accroître de manière à faire perdre tout espoir de terminaison par résolution , on préviendra les grands désordres dont je viens de parler. A la vérité, il pourra .se faire un écoulement de sang abondant au dehors ; mais ne vaut-il pas mieux qu'il en soit ainsi que de voir le sang s'infiltrer dans le tissu cellulaire? Si l'hémorrhagic est assez abondante pour que les jours de la femme soient menacés , on trouvera toujours dans le tamponnement, soit de la plaie , soit du vagin , ou des deux parties à la fois , un moyen certain de l'arrêter ; et ce tamponnement sera bien préférable à la résistance des parties, sur laquelle comptent quelques auteurs. Car cette résistance peut être très-grande à la peau etaux parois du vagin, tandisqu'elle lésera moins dans le tissu cellulaire du bassin. Le sang continuera par conséquent à s'épancher dans la profondeur des organes.
Avec le tamponnement, au contraire , on arrête complètement la sortie du sang hors des vaisseaux, en agissant directementsur leur ouverture. Je ne saurais donc approuver le conseil donné par Schneider et répété par Meissner , de n'ouvrir qu'au bout de vingt-quatre ou quarantehuit heures les thrombus qui se forment après l'accouchement. Je pense qu'après, comme pendant l'accouchement, il faut les inciser largement le plus promptement possible. » [Mémoire cité, p. lo7et suiv.)
En supposant qu'on opte pour l'ouverture immédiate de la tumeur, faut-il aussi extraire les caillots immédiatement ou attendre? Si on imitait Dewees, on laisserait la nature expulser les caillots. En agissant ainsi , Dewees croit calmer les douleurs et ne pas s'exposer à une hémorrhagic externe. « On cite,ditDewees, des cas où l'hémorrhagic a été si considérable , après la rupture , qu'il a fallu boucher la plaie avec de la charpie et même tamponner le vagin. Je n'ai jamais vu l'hémorrhagie résulter du plan que je propose, et je ne vois pas comment elle peut avoir lieu, àmoinsque Ion n'ait fait des tentatives prématurées et trop brusques pour détacher le caillot. On doit avoir soin de l'éviter et ne confier sa séparation
qu'aux forces de la nature. » Les faits que Dewees n'adopte pas ne sont que trop vrais, car une hemorrhagie grave peut avoir lieu, quoique l'on n'ait rien fait pour détacher les caillots.
« D'autres praticiens, en plus grand nombre, ne redoutant pas l'écoulement du sang, dont ils sont toujours sûrs de pouvoir se rendre maîtres, conseillent de débarrasser , le plus possible , le foyer de tout le sang qui s'y trouve amassé. Il faut ouvrir la tumeur , l'ouvrir sans délai, dit Siebold, et en faire sortir le sang coagulé. En agissant ainsi, on prévient la putréfaction des caillots , une suppuration longue et de mauvaise nature , la résorption de la sanic putride et tous les accidents qui dérivent d'une pareille résorption. Tous les praticiens connaissent le danger qu'il y a de laisser dans un foyer , dans une cavité où lair a accès , une grande quantité de sang coagulé ; et Pelletan , dans son beau mémoire sur les épanchements de sang, a démontré cette vérité d'une manière péremptoire. J'ai rapporté , d'après Ane et Boer , deux observations dans lesquelles les accidents résultant de la putréfaction du sang épanché sont palpables. Les femmes ont succombé à ces accidents. » (Dcneux, p 160 et suiv,)
Voici l'opinion de M. Hcrvez de Chegoin, consignée dans le travail déjà cité, et public dans le Journal hebdomadaire.
« On a demandé si , après avoir incisé, il fallait vider la cavité des caillots qu'elle contient , ou en confier le soin à la nature. On a répondu qu'il fallait la vider ' pour faciliter l'accouchement, si la tu- 1 meur sanguine paraissait avant qu'il fût terminé, et après , pour éviter l'inflammation et la suppuration du foyer.
C'est assurément le moyen de permettre aux parois de cette cavité de revenir sur elles-mêmes , que de la débarrasser des caillots de sang qui les tiennent écartées; mais n'est-il pas à craindre qu'en produisant sur-le-champ un si grand vide, i on n'atteigne pas le but qu'on se propose, et qu'en permettant l'accès et la stagnation de l'air dans un foyer aussi étendu, ; on ne favorise ainsi l'inflammation et la suppuration qu'on voulait éviter? N'en est-il pas ici comme de ces abcès froids ,
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
volumineux , qu'on n'ouvre grandement qu'après avoir diminué leur capacité par plusieurs ponctions? Ne conviendrait-il pas d'enlever seulement les premiers caillots, laissant le soin de chasser le reste au retour sur elles-mêmes des parties qui avaient été distendues; secondant leur action par des injections d'eau simple, qui entraînent les matières fétides et préviennent ces accidents d'absorption déjà signalés par de Lamotte , dans les cas où une portion du placenta est retenue longtemps dans la matrice.
» Le soin de débarrasser le foyer est indispensable pendant le travail de l'enfantement, dit M. Deneux. Nous avons vu que le gonflement des parties peut être tel que la sortie du fœtus en devienne impossible ; Alix et Sédillot, entre autres, ne parvinrent à l'extraire qu'après qu'ils eurent nettoyé le tissu cellulaire de tout le sang qui y était extravasé. Ce soin n'est pas moins urgent après la délivrance, pour prévenir la rétention des lochies , Ihémorrhagie interne de l'utérus , la rétention des urines , et même rendre possible le cathétérisme.
» C'est ici que M. Rueff, dès l'année 1554, a donné le conseil d'ouvrir les tumeurs sanguines , et d'en faire sortir tout le sang coagulé.
» Cependant , dit M. Deneux , le conseil d'évacuer le foyer sanguin ne comporte pas la nécessité d'extraire jusqu'au dernier caillot, à tel prix que ce soit. Après en avoir enlevé la plus grande partie , on pourra abandonner jusqu'au pansement suivant ceux qui auront contracté de fortes adhérences. L'obligation où l'on serait de tamponner solidement, de vrait seule obliger à n'en laisseF aucun.»
On voit que M. Hervez n'a rien innové dans son mémoire , puisque la pratique qu'il a conseillée , avait déjà été exposée par M. Deneux.
Une hémorrhagie légère sera facilement domptée par quelques boulettes de charpie sèche introduites dans la plaie. Si c'était insuffisant, on tamponnerait plus fortement, on tremperait la charpie dans une forte solution de sulfate d'alumine. Quelquefois on devra tamponner le vagin en même temps que la plaie ;.c'est quand le foyer est très-grand , ou quand
le sang provient d'un vaisseau situé dans l'épaisseur de la paroi vaginale. Meissner et d'Outrepont disent que le sang provient toujours des vaisseaux du vagin ; ils modifient donc le tamponnement : ils introduisent dans ce canal , et laissent pendant quelques heures, une éponge qui le remplit exactement.
Il faut apporter beaucoup de soin dans le tamponnement, car il peut arriver que le lieu d'où part le sang ne soit pas comprimé; alors l'hémorrhagie se fait dans le tissu cellulaire. Que l'on ait tamponné le vagin et la plaie, ou seulement la plaie, il est important de se rappeler le conseil donné par Baudelocque , de surveiller l'utérus, et de désobstruer le vagin pour permettre l'issue des lochies si l'on s'apercevait que l'utérus se développât outre mesure.
« On a bien recommandé , dit M. Deneux, de favoriser l'écoulement des lochies au moyen d'une sonde de gomme élastique placée dans l'orifice de l'utérus, et qui serait maintenue dans cette situation par le tampon môme que l'on introduirait après. Sans doute qu'en donnant ce conseil, on n'a pas fait attention à la coagulation du sang. Le plus petit caillot boucherait la sonde , et , au moment où l'on se reposerait sur elle pour prévenir l'accumulation du sang dans l'utérus , l'accouchée pourrait succomber à une perte interne. On a proposé , pour remplir le même but , des canules particulières. Mais, ou l'extrémité qui est introduite dans le vagin n'est pas très-évasée> afin de pouvoir pénétrer et demeurer dans l'orifice de l'utérus , et alors elles ne valent guère mieux que les sondes ; ou cette extrémité est très-large, doit être seulement appliquée contre l'orifice de l'utérus , et dans ce cas le plus léger mouvement peut faire cesser leur rapport ; le sang ne pourra s'engager dans la canule, et, au milieu d'un danger imminent on conservera une sécurité trompeuse. Rien ne me paraît pouvoir suppléer à une surveillance continuelle.» (Mém.cit., p. 172.)
Le précepte de faire sortir tout le sang coagulé implique celui de donner à l'ouverture une grande étendue. Dewees, après avoir fait plusieurs scarifications avec la lancette , pratiqua une large incision, car
MALADIES DES FEMMES
la femme n'avait éprouvé des scarifications que peu de soulagement. Pacullse servit du Iroquart. Il fui obligé d'en venir au bistouri , c'est-à-dire à l'incision , parce que la ponction fut insuffisante pour faire sortir les caillots. Cette incision devra avoir quatre, cinq, et jusqu'à six pouces.
Outre l'inconvénient de ne permettre que difficilement le nettoiement du foyer, une ouverture étroite aurait, selon Legouais ( Dict. des sciences médicales , art.Thrombus), celui de favoriser plus tard la formation d'une fistule dans l'épaisseur de la lèvre.
On devra faire l'incision autant que possible sur le point le plus déclive , ayant soin qu'elle comprenne les points les plus amincis. Ledran fit inciser du côté de l'intérieur de la vulve chez une femme qui souffrait pour accoucher. Il est probable qu'il a donné ce conseil parce que les parois (lu foyer avaient moins d'épaisseur de ce côté. On pourrait suivre ici la méthode de M. Vidal, déjà exposée quand il a été question des maladies de la vulve. Ce chirurgien préfère attaquer les grandes lèvres par leur face cutanée. Il est vrai qu'on aurait alors , dans le plus grand nombre des cas , une plus grande épaisseur de tissu à diviser. Mais la plaie qu'on a faite n'est pas baignée par les humeurs qui viennent du vagin et de la matrice, et on évite des accidents de résorption et autres.
«. Si la tumeur était très-volumineuse et très-anvincie , si la matière contenue était de la sérosité ou du sang fluide, dit M. Velpeau, ou pourrait en pratiquer la ponction , y faire une injection iodée , la traiter en tout comme une hydrocèle. »
[Nouveaux éléments de mèd. opérât., tome îv, page 350.)
Dans quelques cas l'incision de ces tumeurs peut n'être pas sans danger ; si leur siège est dans l'excavation rectovaginale, desartérioles assez volumineuses peuvent être lésées , et le bistouri divise nécessairement le péritoine. Cependant, ajoute M. Velpeau « plongeant dans ce cul-de-sac un bistouri droit, j'ai guéri une dame d'un énorme foyer sanguin, et plusieurs autres malades qui ont ensuite rendu par cette voie une quantité considérable de pus. Je dois ajouter néan-
moins que , pratiquée pour des grossesses extrà-utérines dans deux cas différents , l'opération ne m'a point réussi. »(Loc.cit.)
Ce que nous avons avancé sur l'incision des Ihrombus, sur l'évacuation du sang épanché, s'applique aux cas dans lesquels la tumeur s'est ouverte par les efforts de la nature ; si la déchirure est assez grande , on n'aura plus qu'à faire sortir les caillots; on l'agrandirait si elle paraissait insuffisante. On place la femme dans une situation propre à faciliter l'écoulement de ce qui peut être resté dans la plaie. Elle est soumise à un régime sévère , et on se tient en garde contre les accidents inflammatoires qui pourraient survenir et que l'on combattrait alors avec vigueur. On remédie à la constipation ou à la rétention des urines s'il y a lieu.
Il est bien entendu que l'hygiène devra être invoquée; ainsi les soins de propreté les plus grands seront mis en usage.
S'il y a des escarres gangreneuses , Dewecs conseille les cataplasmes de poudre de charbon , auxquels il paraît accorder une vertu antiseptique très-prononcée. On devra préférer des injections avec les chlorures de soude ou de chaux et des pansements avec de la charpie imbibée de cette dissolution. On fera bien de faire précéder ces topiques par la décoction de feuilles de noyer. Un accident à craindre dans ces cas , c'est l'infection purulente. C'est pour s'y opposer que l'on doit s'attacher à prévenir lccroupissement du pus, et à répéter les injections détersives. On rendra l'issue du pus facile par la position de la femme, ou en pratiquant des contre-ouvertures avec prudence, et en renouvelant les pansements selon que l'abondance plus ou moins grande de la suppuration paraîtra l'exiger. C'est au praticien cxpérimenlé qu'il appartient d'apprécier les indications particulières et de diriger avec habileté les moyens divers de traitement. Si , malgré ces soins, cette redoutable complication avait lieu, il faudrait soutenir les forces par une nourriture légère , et recourir à l'administration des toniques et du quinquina en particulier.
Traitement préservatif. Puisque ces tumeurs constituent un accident si grave, il faudrait chercher à le prévenir; mal-
TUMEURS SANGUINES DU VAGIN
heureusement, c'est presque toujours difficile, sinon impossible, car elles surviennent très-rapidement, et rien d'avance ne les l'ait soupçonner. Dans l'observation du docteur Massot, la malade était très-sanguine, et refusa opiniâtrement la saignée. Peut-être est-ce à cette cause qu'il faut attribuer le thrombus qui se manifesta chez elle , mais il arrive fréquemment que cet accident ne se présente pas chez les femmes qui se présentent dans les mêmes conditions et ne sont pas saignées. Pourtant s'il existe des varices aux parties génitales, la saignée est indiquée. Peu l'a conseillée en ces termes : « Comme les femmes d'un tempérament sanguin , ou dans qui la colère domine , sont plus sujettes, dit-il, aux varices que les autres, il faudra dans leurs grossesses ne les point épargner, c'est-à-dire leur faire de fréquentes saignées et y joindre quelques légères purgations pour éviter une trop grande plénitude (page 612).»
Pendant le travail , si on découvre des veines variqueuses sur les grandes lèvres ou dans le vagin , on les soutiendra au moment de la douleur avec les doigts.
C'est encore un conseil donné par Peu.
Suivant M. Deneux , dans certains cas, il ne faudrait pas se borner aux conseils donnés par Peu, et auxquels Siebold a ajouté la position horizontale de la femme, parce que, dit-il, la position verticale porterait trop de sang aux parties inférieures. 11 semble à M. Deneux que l'ouverture par la lancette de lune des veines variqueuses pourrait être très - avantageuse. « On déterminerait à la vérité, dit-il, un écoulement de sang qui peut-être n'aurait pas eu lieu ; mais cet écoulement aurait peu d'importance, et il sérail toujours facile de s'en rendre maître. Il en résulterait un dégorgement des veines , une détumescence des parties qui rendraient leur déchirure bien moins à craindre au moment du passage de l'enfant. Je sais bfen , ajoute l'accoucheur cité , que cette déchirure produirait le même effet , mais elle peut n'intéresser que les vaisseaux , d'où résultera un thrombus ; ou bien elle peut en même temps comprendre largement la membrane muqueuse; car il est impossible de savoir d'avance où elle s'arrêtera. On sera exposé alors à une hé-
morrhagie d'autant plus difficile à suspendre, qu'il y aura un plus grand nombre de vaisseaux lésés. Il me paraît donc très- important de prévenir cette déchirure. » ( Mém. cité, p. 132.)
On ne peut espérer en effet que la nature suffise dans tous les cas pour amener une heureuse terminaison. Quelques faits même ne suffiraient pas pour que l'on pût se reposer sur ses efforts ; D'Outreponl a publié une observation curieuse, et qui peut servir de guide au praticien dans l'occasion.
« Une femme , d'une constitution molle et lymphatique , déjà mère de deux enfants, avait le long des cuisses et des jambes, aux grandes lèvres et dans le vagin , une grande quantité de varices , dont l'une, située dans le vagin, était surtout d'un volume très-remarquable.
Le travail de l'enfantement se déclara au terme de sa troisième grossesse , et suivit d'abord une marche régulière; la tête s'engageait peu à peu dans l'excavation pelvienne; mais la varice du vagin augmenta de plus en plus de volume, unit par se rompre et par déterminer une hémorrhagie très-abondante. Ce fut en vain qu'on employa le tampon et qu'on espéra de l'avantage des progrès du travail qui faisait avancer la tête. La persistance de l'hémorrhagie , la débilité croissante de la femme , et la cessation des contractions de l'utérus obligèrent de recourir à l'usage du forceps. Au moyen de cet instrument, l'enfant fut extrait vivant et sans difficulté; l'hémorrhagie, qui avait persisté jusque-là, fut arrêtée sans retour par le tamponnement, et les suites des couchesfurent très-heureuses. »(D'Outrepont, ( Mémoires et matériaux concert, ant l'art des accouchements , tome Ie1 , page 202.)
Ce fait de d'Outrepont montre combien il est urgent de terminer immédiatement l'accouchement dès que les vaisseaux sont dégorgés. En temporisant , en voulant le confier à la nature , on pourrait faire naître une hèmorrhagie difficile à arrêter, car la pression de !a tête de l'enfant et les efforts de la femme tendent à perpétuer la perte de sang : si on réussit à la suspendre, les vaisseaux peuvent se remplir de nouveau et se rompre, et on n'aurait obtenu aucun avantage.
Chute ou prolapsus du vagin.
Le vagin peut , comme le rectum , se relâcher et éprouver une procidenee , une chute. Dans le plus grand nombre des cas, ce déplacement est lié à un prolapsus plus ou moins prononcé de la matrice; alors il n'est que secondaire , symptomatique.
Il coïncide aussi avec le rectocèle et le cystocèle vaginal avec lesquels beaucoup d'auteurs l'ont confondu. « Mais parfois aussi , il semble bien que les parois de ce canal (le vagin) s'allongent par l'effet d'une cause résidant en elles-mêmes, quand, par exemple, l'utérus reste à sa place, tandis que la surface interne d'une portion du vagin descend vers la vulve et vient former , entre ses lèvres, un cercle mollasse et rouge , parfois saillant au dehors. Dans un cas , rapporté par M. Cruveilhier, on pourrait croire que le vagin, en se renversant ainsi , avait allongé le col de l'utérus; du moins ce col était-il excessivement long et réellement hypertrophié; mais était-ce par tiraillement?
la chute du vagin était-elle cause ou effet de la déformation de l'utérus? Nous pencherions plutôt vers la deuxième explication que vers la première. Cet allongement du col peut bien d'ailleurs être consécutif au déplacement de l'utérus quand ce déplacement est très-ancien, que la difformité s'est aggravée peu à peu^ et peu à peu a forcé une portion de la vessie et du rectum à descendre , comme le museau de tanche , vers un point où la résistance était vaincue, le fond de la matrice étant, comme le corps de la vessie et du rectum, retenu à une certaine hauteur par ses liens naturels déjà fort allongés. C'est ce qui ressort de l'examen des figures données sur un cas pathologique de ce genre par M. J. Cloquet (1) : aussi ne pensons-nous pas que jamais un degré extrême de prolapsus vaginal puisse avoir lieu sans prolapsus utérin ; mais s'il n'en est pas ainsi d'un prolapsus modéré, à plus forte raison l'exception sera-t-elle acceptable pour un prolapsus partiel. »
(Boivin et Dugès, Maladies de l'utérus , tome h , p. 595. )
(0 Thèse de pathologie chirurgicale, pi. VIII, fig. 1,2,3.
Causes. — Les circonstances qui favorisent ce déplacement sont l'ampleur du bassin, la largeur de la vulve et le relâchement des parties génitales. « Tout ce qui affaiblit le tissu de la membrane muqueuse vaginale prédispose à cette maladie ; ainsi les flueurs blanches abondantes et habituelles, les pertes utérines, l'abus des injections lièdes , le séjour dans des endroits bas et humides, l'in£ltration du système utérin pendant la grossesse. Il est utile de faire remarquer que la chute du vagin n'est pas toujours l'effet du relâchement de la membrane muqueuse ; en effet, elle peut être produite aussi par des congestions de diverse nature qui engorgent et repoussent cette membrane vers la cavité vaginale. On trouve les causes occasionnelles du renversement de ce canal dans tout ce qui peut pousser ou entraîner sa membrane interne au dehors, quand elle est déjà flasque , molle et engorgée ; tels sont les efforts violents et répétés pour aller à la garde-robe , pour expulser le produit de la conception ; le froissement que cette membrane éprouve pendant le travail de l'enfantement, surtout lorsqu'il est laborieux ou prolongé; enfin ,1e renversement du vagin peut provenir de l'implantation d'un polype sur ses parois.» (Murât, Dict. des sciences médicales, t. lvi , p. 475.) Selon Dugès etmadame Boivin, si, à la suite d'un accouchement pénibleou même assez facile, la femme se lève trop tôt ou abuse, après quelques jours de repos, du retour de ses forces , il arrive bien souvent qu'elle ne tarde pas à se plaindre de pesanteur vers la vulve. Il faut joindre à ces causes l'abus du coït dans une position où les rôles des sexes se trouvent renversés.
Variétés , degrés , symptômes du prolapsus vaginal. Comme pour les déplacements du rectum , il y a des cas où c'est seulement la membrane muqueuse qui se déplace, parce que les liens qui l'unissent aux autres parties du vagin ont été relâchés. Il est des cas aussi où toutes les parois du vagin sont dans un état de prolapsus ; mais alors il est bien rare qu'il n'y ait pas un autre déplacement de la matrice , de la vessie, ou du rectum. Il n'y a donc plus alors seulement inversion,
