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Le 19, le malade a beaucoup de peine à uriner : le méat est extrêmement rétréci, on doit le dilater et les premiers efforts entraînent une effraction de la muqueuse urétrale non encore cicatrisée, avec gonflement très marqué des corps caverneux surtout du côté gauche et menace d'abcès. Les cataplasmes et les bains prolongés calment cet orage au bout de trois jours : on passe successivement du 27 au 32 Béniqué, on remet une sonde à demeure. On l’enlève après avoir passé du 42. Mais, le lendemain, on ne peut plus introduire que du 32 tant la force de rétraction est considérable. Sur une longueur d'un centimètre et demi environ, à l'entrée de l'urètre, on fait deux fois la même tentative de supprimer la sonde à demeure du 19 au 24 et, à chaque fois, les mêmes difficultés reparaissent : on voit, à cette même date, les téguments entropionnés très fortement vers un infundibulum urétral qui attire également vers le bourrelet cutané, le gland infléchi à sa base : le prépuce n’est plus œdémateux. Les corps caverneux sont durs, mais ne dépassent pas le volume de l'auriculaire. Le malade se lève, a des mictions indolores, peu fréquentes, son appétit est bon; l’état général s’est relevé, on arrive rapidement à passer un n° 48. Mais, dès le 25, il apparait que cette cicatrisation définitive du méat va nécessiter, par sa tendance à un rétrécissement constant, difficilement combattu par la dilatation progressive, une intervention nouvelle pour dériver l'urine pendant quelque temps, ou bien pour amener à une incision franche de toute la partie rétrécie transformée ainsi en hypospadias préscrotal : il y aura peut-être lieu également de redresser le gland comme dans les courbures latérales rendant le coit impossible en faisant une plaie sur la face dorsale et en comptant sur la cicatrice rétractile pour redresser cet organe vers le pubis, enfin, on pourrait restaurer l’urètre. (Méthode de Rochet.)

31 mars. — Les indications ont été en partie remplies. Une fente longitudinale de la stricture avec suture des deux lèvres de la section transforme l'urètre en hypospadias

Rite préscrotal, une incision dorsale, réunie transversalement avec sutures profondes, a redressé partiellement le gland. La miction se fait en arrière de ce dernier.

Mais cette observation doit être complétée par un point essentiel. Dix-huit mois auparavant, en effet, M... avait été atteint de blennorrhagie. L'écoulement s'était tari peu à peu el le premier médecin dont il reçut les soins, ne parait pas avoir soupconné cette affection. Or, le pus sortant de lurètre fut examiné lors de l'entrée du malade à l'hôpital militaire Desgenettes, et cet examen mit en évidence la présence de nombreux gonocoques intra et extra cellulaires et de quelques cocci indéterminés. Aucun doute ne subsiste doncsur ce point. M... était sous le coup d'une infection gonococcienne intense.

Or, de l'étude de cette observation, il résulte qu'aucune des complications immédiates de la blennorragie, n'a été la cause de la gangrène, et en procédant par voie d'exclusion, on arrive à celle conclusion, que le sphacele à élé d’origine embolique. embolie partie d'une phlébite gonococcienne des veines du mollet, survenue à la suite d'une arthrite du genou de même nature. Le sujet ne présentait en effet, ni syphilis, ni chantre mou, ni herpès préputial. Sa blennorragie était torpide, ignorée même et il n'offrait ni phimosis, ni paraphimosis, ni balano-posthite. Il n’a présenté ni lymphangite réticulaire, ni Ilymphangite dorsale ? on n'a observé en lui aucun phénomène inflammatoire, aucun réseau rougeàtre, aucune trace de nodosité en

- chapelel. Tout le processus à été indolore, rapide,

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sans formalion de pus : on ne peut donc invoquer comme cause de celle gangrène, un phlegmon ou un abcès de quelque nature qu'il soit.

Quant à l'origine embolique, ce n’est pas la première fois qu'elle est signalée. L'observation de Méricamp en est une excellente preuve. En 1881, rapporte-t-il, un jeune homme fut pris tout à coup de gangrène qui envahit rapidement tout le prépuce. Limitée avec le thermo-cautère, elle se sépara facilement et ne prit pas une grande extension. Ce malade n'avait aucun chancre el pas d’éruption herpétique : on ne constatait ni lésion urétrale, ni lymphangite gangréneuse. Il n'était pas non plus diabétique, mais il offrait tous les symptômes d'une affection du cœur (insuffisance aortique, palpitations avec hypertrophie). En raison de la soudaineté du sphacèle et de la marche des symptômes de l'affection du cœur, on pensa qu'on était en présence d’une embolie qui avait déterminé une gangrène du prépuce. Mais, ajoute-t-il, ne serait-on pas en droit de la rapporter à une cause infectieuse? Peut-être pourrait-on se demander si dans le cas qui nous occupe, nous ne nous sommes pas trouvés en présence d'une infillration d'urine ou d’une infection des voies urinaires qui aurait pu produire un phlegmon péri-urétral évoluant tout à coup vers la gangrène avec une rapidité foudroyante. Nous ne le pensons pas. Ces accidents sont en général l'apanage de la vieillesse : depuis longtemps ils sont précédés par des troubles urinaires. Or M... n'a jamais présenté aucun trouble de la miction. Sa cystite est survenue bien après la chute des escharres et elle avait été.

OA causée très probablement par la sonde à demeure.

On peut se demander également si les cocci qui se trouvaient avec les gonocoques n’auraient pas pu jouer un certain rôle dans la production du sphacèle. Il est plus difficile de répondre à cette objection, mais ils étaient peu nombreux et il serait peut-être plutôt surprenant de ne trouver que des gonocoques dans le pus sortant d'un urètre gangréné.

Cliniquement donc, en ce qui concerne notre malade, l'origine blennorrhagique de la gangrène ne semble faire aucun doute.