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altrition légère du nerf, elles sont généralement passagères et sans aucune espèce de gravité; cependant lorsque l’attrition a été excessive elle peut persister toute la vie.
2° Lésions p& L'OREILLE INTERNE. — Les troubles de l'oreille interne relèvent de deux causes :
a) D'altérations organiques, consistant dans la destruction plus ou moins complète de l'oreille interne. Dans ce cas, la surdité est immédiate, totale et incurable :
b) D'allérations fonctionnelles sans lésions organiques apparentes. Dans ce cas, les désordres créés sont de deux sortes: dans les formes légères, ce sont simplement des commotions labyrinthiques dues à l’ébranlement des organes nobles de l'oreille interne; dans les formes graves, des labyrinthites traumatiques occasionnées par des hémorragies intra-cochléaire et intra-vestibulaire, accompagnées de décollement et de désagrégation de la membrane de Corti.
Le symptôme qui domine est la surdité ou tout au moins la diminution marquée de l’acuité auditive; elle s'accompagne de bourdonnements, de vertiges, de nystagmus spontané, qui est un signe excellent, de troubles de l'équilibration. Cette $surdité est toujours du type labyrinthique : perception cranienne abolie à la montre, abolition ou diminution considérable de la perception aérienne, diminution de l’acuité auditive, plus marquée pour les sons aigus que pour les sons graves, pour la voix chuchotée que pour la voix parlée ordinaire. Rinne positif ou négatif fort, latéralisation du Weber ‘du côté sain ou le moins malade.
La surdité s’atténue dans les semaines qui suivent, mais il est possible de la voir persister sans modification pendant des mois et probablement, dans certains cas, rester incurable ; par contre, nous ne l’avons jamais vue s’aggraver (Got).
En même temps que les signes précédents se modifient, on observe des modifications du timbre de la voix ; le malade ne s’entendant plus parler, prend rapidement le timbre spécial de la voix du sourd : voix inimitable, terne, monotone, sans intonation.
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3 Lésions pu conpuir AUDITIF EXTERNE. — Le conduit est le plus souvent traversé d'avant en arrière ou inversement d’arrière en avant, quelquefois de haut en bas, quand la blessure surprend le soldat dans la position du tireur couché; il peut être écrasé régulièrement par les éclats d'obus.
Les lésions portent isolément ou simultanément :
a) Sur sa portion membraneuse qui peut être déchirée, dilacérée ;
b) Sur sa portion osseuse qui peut être simplement fracturée ou plus ou moins complètement démolie par le projectile.
Le processus de guérison est malheureusement ici, comme dans les fosses nasales, un processus de sténose ; il reconnait pour cause : pour la porlion osseuse du conduit, une consolidation vicieuse des fragments ou la présence d’un cal exubérant ; pour la portion membraneuse, la présence d’un tissu de cicatrice qui, par sa rétractilité, arrive à diminuër progressivement le calibre du conduit; la présence de bourgeons qui envahissent sa lumière est une cause qui complique souvent les deux précédentes.
Ces différentes causes peuvent aboutir dans certains cas à une occlusion complète du conduit, mais, dans les cas les plus fréquents, elles aboutissent à une simple atrésie.
A ce moment, le conduit n’est plus représenté que par un petit récessus terminé par un petit orifice qui a pris la place du méal auditif et par où s'écoule du pus: il a pris l’aspect d’une fistule qui suppure:; cette suppuralion ne proviendrait pas toujours du conduit, comme on serait tenté de le croire, mais traduirait, au contraire, des lésions profondes, dont on ne pouvait supposer l'existence, de la caisse et de l'oreille interne.
La surdité complète est la Conséquence de l’occlusion du conduit; d'autre part, l’ouïe peut n'être que partiellement abolie dans les cas d’atrésies. Elle se complique le plus souvent d’une surdité à type labyrinthique, car les lésions de l'oreille interne accompagnent dans bien des cas les lésions de l'oreille externe.
4° LÉSIONS DES mAxILLAIRES. — Le lraumatisme peut alteindre
DATE soit séparément, soit simultanément : &) le maxillaire supérieur ; ) le maxillaire inférieur. ;
a) Lésions du maxillaire supérieur. — Nous n'étudierons pas ici le mécanisme des lésions du maxillaire, l'ayant déjà exposé tout au long. Pour les projectiles de petite taille, il s’agit d’un simple trajet; pour les projectiles volumineux, d’enfoncements plus ou moins étendus des parois antérieure et postérieure du sinus. La déformation de la région, la douleur, la crépitation, la mobilité anormale, l'écoulement de sang par les fosses nasales sont les signes les plus constants; mais il y a des cas, où le projectile, entré par la mastoïde, demeure inclus dans le sinus après avoir épuisé sa force d’impulsion. Dans ce cas, les signes précédents, à part-la douleur et l'écoulement de sang par le nez, manquent fatalement.
La guérison se fait avec une grande rapidité quand il y a peu de déplacement des fragments, souvent elle est incomplète, le processus de guérison laissant derrière lui üne fistule du maxillaire ou une sinusite traumatique.
Fistules du mazxillaire. — On les observe en nombre variable au niveau de la face, sous forme d'orilices suppurants au fond des cicatrices ombiliquées qui recouvrent le maxillaire mutilé et déformé, mais elles peuvent siéger sur la muqueuse palatine ou sur la muqueuse gingivale du rebord alvéolaire quand Île projectile, après avoir traversé le maxillaire, est entré dans la bouche. La persistance de leur suppuration indique la présence d'une sinusite traumatique.
Sinusite traumatique. — La sinusite traumatique est une complication fréquente des fractures du maxillaire supérieur. Elle est provoquée par l'infection de l’antre d'Highmore due à la présence d’esquilles nécrosées ou de projectiles à l’intérieur de la cavité sinusienne qui entretiennent la suppuration. La tuméfaction de la région, les douleurs persistantes réveillées par la pression du sinus, l'écoulement de pus par les narines sont les signes qui manquent rarement: Cet état est favorisé par la présence dans le naso-pharynx de végétalions adénoïdes, de malformations des fosses nasales, éperons, déviations de la cloison,
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hypertrophie des cornets. Les sinusites traumatiques abandonnées à elles-mêmes ont peu de chances de guérir. Dans la majorité des cas elles nécessiteront l'intervention du chirurgien.
b) Lésions du maxillaire inférieur. — La branche montante, l’'apophyse coronoïde, lé côndyle peuvent être fracturés, l’articulation temporo-maxillaire ouverte. La fracture est une fracture comminutive ouverte, à cause de la dureté du tissu osseux qui oppose de la résistance au projectile et éclate d'autant plus facilement. Elle s'accompagne de lésions de la muqueuse de la bouche, ou de la joue en totalité. Le blessé éprouve une douleur vive qui augmente par le rapprochement des mâchoires, il crache du sang et salive abondamment, la parole, la mastication sont difficiles. L'examen de la bouche permet de constater une plaie de la muqueuse, avec de la mobilité anormale et de la crépitation osseuse, puis la perte de substance se comble par une cicatrice rétractile et raide qui, compliquée d’ank ylose de l’articulation temporo-maxillaire, immobilise la mâchoire el devient la cause d’un trismus temporaire ou persistant.
5° Lésions Des vaisseaux. — Ces lésions intéressent la carotide interne et le sinus latéral. Elles peuvent être primitives ou secondaires.
Lésions primitives. — La carotide, grâce à l’élasticité de ses luniques, échappe assez facilement aux projectiles de petits calibres et de petite vitesse. Il en est de même du sinus latéral dont les parois résistent assez bien et forment matelas. Mais il n'en est pas de même pour les projectiles animés d’une grande vitesse, qui peuvent occasionner à ces vaisseaux des sections nettes et béantes, des déchirures, des contusions des tuniques artérielle où veineuse qui pourront plus tard se mortilier et donner lieu à de terribles hémor ragies secondaires.
Les symptômes sont ceux d'une formidable hémorragie artérielle où veineuse, qui se traduit poür la carotide par un puissant jet de sang rouge, pour le sinus latéral par une hémorragie de Sang noir qui sort à gros bouillons de la plaie. Cette hémorragie
s'accompagne rapidement d’une anémie aiguë, la peau se déco-
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lore, le malade se refroidit, puis surviennent rapidement des sueurs froides, des nausées, la respiration est irrégulière, le pouls est imperceptible et la mort survient si on n'arrête pas l’hémorragie, comme chez un animal saigné à blanc.
+ Quand la carotide est sectionnée dans son trajet intra-pétreux, l’hémorragie peut se faire vers la base du crâne, elle donne naissance dans ce cas à des symptômes comparables à ceux d'un ictus et à des phénomènes de compression du côté de la base.
Lésions secondaires. — Les contusions, les compressions prolongées, les altérations septiques des parois artérielles ou veineuses peuvent aboutir ‘plus ou moins rapidement à une plaque de sphacèle qui, quand elle tombe, occasionne une hémorragie analogue en tous points à l’hémorragie primitive. Cette hémorragie se produit brusquement au cours du traitement dans les semaines ou les mois qui suivent la blessure.
