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4° Incision dans le sillon rétro-auriculaire des parties molles, périoste compris. Détacher à la rugine les tissus qui recouvrent l'os à ce niveau.

2 Décoller à la rugine le pavillon et le conduit membraneux, de manière à pouvoir les récliner en avant et Îles maintenir à l’aide d’un écarteur. On a, à ce moment, sous les yeux la surface osseuse de la mastoïde et celle du conduit auditif.

3° Altaquer l'os mastoïdien à la gouge, d'arrière en avant, pour aller à la recherche de l’antre et de l’aditus en élargissant

en arrière le conduit auditif osseux. S’arrêter si par hasard on

met à nu le sinus ou les méninges de la fosse cérébrale moyenne, car c'est le « cran d'arrêt » de la gouge (Moure). Tant qu'on n'aura pas trouvé l’antre, creuser dans la partie antérosupérieure de la cavité en se dirigeant vers l’attique, se rappeler que la paroi interne de la caisse est un point de repère important, car l’antre se trouve à peu près à son niveau.

%° Ouverture de l’antre et abrasion du mur de la logette des osselets. On est averti que l’on a effondré la paroi externe de l'antre, quand ou sent que la gouge a « perdu pied » (Moure). L'antre est alors largement ouvert, il ne reste plus séparé de la caisse que par l'épaisseur du pont osseux (mur de la logelte des osselets), passer alors au-dessous de ce pont, c'est-à-dire dans le canal tympano-mastoïdien, un stylet coudé pour en reconnaître l'épaisseur et la direction. On abrasera ensuite le mur osseux avec beaucoup de précautions pour éviter de léser le canal de Fallope ou de perforer le canal semi-circulaire externe, des secousses des muscles de la face ou l'apparition immédiate d'un nystagmus spontané et de vomissements permeltraient d’ailleurs de se rendre compte de l'irritation de ces organes.

Le mur de la logette une fois enlevé, il sera possible d'agir sur le nerf facial, soit pour supprimer des esquilles ou du tissu cicatriciel quand il est comprimé, soit encore pour le disséquer et en amorcer les deux bouts quand il est sectionné.

Curetter, puis niveler soigneusement les parois de la cavilé opératoire. Ecouvillonnage au chlorure de zinc au 1/10.

ÿe Autoplastie post-opératoire : Elle a pour but d'assurer Île

ere

pansement par le conduit, afin de rendre immédiate et complèle la fermeture de la plaie rétro-auriculaire et de permettre de traiter par ce procéder les rétrécissements cicatriciels du conduit.

Le conduit auditif GCartilagineux est tendu sur une gouge placée dans le conduit, on le sectionne au bistouri sur ce protecteur. On enlève, suivant les cas, une surface plus ou moins grande de la conque, puis les deux lambeaux supérieur et luférieur sont éversés au dehors et suturés au catgut aux parties molles voisines.

On termine l'opération, en bourrant la cavité mastoïdienne et la caisse à l’aide d’une étroite lanière de gaze iodoformée et en sulurant complètement au crin la plaie rétro-auriculaire.

Il s’en faut de beaucoup que l’on fasse toujours une intervention classique. On part pour faire une opération bien réglée et quelquelois l'opération est toute faite, il suflit de curetter et de régulariser la brèche: dans d'autres cas, le foyer est mal repéré, fongueux, sinueux, la topographie de la mastoïde est bouleversée, lant le fracas osseux a été grand: on sera alors obligé de faire des opérations difliciles, atypiques, pour lesquelles on se laissera guider par les lésions.

Le succès de l'opération dépend en grande partie des soins post-opéraloires, Le pansement extérieur sera changé au bout de trois jours, la mèche profonde sera laissée en place une dizaine de jours, puis enlevée progressivement tous les deux Jours, quand on fera le pansement. Une grande surveillance est nécessaire el les pansements ont besoin d'être laits avec soins, car la plupart de ces évidés post-traumatiques ont une tendance à combler leur cavité opératoire non pas avec des bourgeons mais avec du tissu fibreux. Malgré l'application de chlorure de Zinc au 1/10, d'acide chromique, dans quelques cas il sera IMpos- Sible de réprimer cette formation et d'empêcher la cavité antrale de se fermer et le conduit auditif de s’atrésier (Moure). L'asepsie du conduit sera assurée pendant la durée du traitement par des injections d'eau boratée et par des netloyages à l'alcool et à l’éther.

F AEVE 6fTE

AT SRE

À ces deux interventions classiques qui remplissent un double but, la recherche d’un projectile inclus dans la mastoïde et la guérison des lésions infectieuses du tissu osseux mastoïdien, nous devons ajouter d’autres opérations qui relèvent plutôt du domaine de la chirurgie générale que de celui de la spécialité et qui permettront d'intervenir sur les projectiles ayant dépassé dans la profondeur les limites de la mastoïde.

Ainsi que nous l'avons déjà vu, ces projectiles peuvent occuper diverses positions. Ils peuvent être silués : 1° Au niveau des régions antérieure et postérieure de la base du crâne ; 2° dans une des régions de la face ou bien encore dans la substance cérébrale.

Les meilleures voies d’accès pour atteindre ces régions sont les suivantes.

On utilisera les voies antérieure ou postérieure en passant soit en avant soit en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour attcindre les projectiles situés dans les régions antérieure ou postérieure de la base du crâne. Pour les corps étrangers inclus au niveau de la région antérieure de la base. on pourra encore utiliser l'excellente voie sous-angulo-maxillaire de Jaboulay.

Les projectiles inclus dans les téguments ou dans les cavités de la face seront enlevés d’après la technique opératoire propre à chacune de ces régions.

III — Traitement aux centres d’oto-rhino-laryngologie des régions

Le traitement dans les centres des régions doit compléter ou remplacer en l'absence de spécialistes sur le front le traitement déjà fait. Il s'agit presque toujours d'anciens blessés de la mastoïde imparfaitement guéris, de vieux otorrhéiques porteurs de fistules ou de paralysies faciales, d'atrésiés du conduit, évacués pour parfaire leur guérison ou pour être soignés des nombreuses complications qui accompagnent si souvent les blessures de la

mastoïde.

Le traitement s'elforcera done de guérir : 1° La lésion locale ;

2° les complications.