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lance il subit une trépanation mastoïdienne trois jours après sa blessure, puis le 27 mars 4916 il fut opéré une deuxième fois à Orléans où on lui aurait fait une cure radicale.

- Examen. — Au moment de son entrée à l'hôpital le 20 juin 1916, l'oreille droite continue à suppurer d’une façon intermittente.

Audition : Perception cranienne diminuée à droite, perception aérienne abolie, Rinne droit non perçu. Weber latéralisé à gauche.

Paralysie faciale complète à droite depuis la blessure,

Intervention. — Te 21 septembre 1916, cure radicale droite, recherche du facial dans le rocher.

Après avoir enlevé le tissu de cicatrice, on arrive sur le tissu osseux et l’on constate que la mastoïde, touchée par le projectile, est atteinte d’ostéite et saigne sous la gouge. D'autre part, en essayant d'ouvrir la cavité en arrière et un peu vers le bas, on tombe sur la paroi sinu-

sienne qui borde la cavité, taddis que vers la partie supérieure les mé-

ninges procidentes gènent l'opération pour arriver vers le haut, D'un côté, la caisse est remplie de tissu, cicatriciel que l’on a beaucoup de peine à enlever.

On essaie ensuite d'aller vers le canal tympano-mastoïdien dont on cherche à retrouver le siège. Malgré un évidement large et profond il est impossible de retrouver le facial dans toute sa portion verticale. On se dirige alors vers la pointe au niveau du point où le facial sort de la mastoïde et on trouve le bout inférieur qui est sectionné. À partir de ce point d’émergence du facial, celui-ci est manifestement détruit. C’est la raison pour laquelle il a étéimpossible de le découvrir dans la région habituelle. H est vraisemblable que le nerf a été sectionné sur une longueur de 3 centimètres environ, c’est-à-dire sur toute sa portion descendante. |

Après avoir curetté la région, on fait la plastique habituelle.

Guérison, mais le facial ne récupère pas sa fonction perdue.

Ogsenvarion XXV

Plaie pénétrante de la face avec fracture de la mastoide

| Paralysie faciale par compression du nerî facial — Évidement pétro-mastoïdien, avec dissection du facial et réfection du conduit auditif atrésié.

Histoire de la maladie. — Soldat Yves C..., vingt ans, du, 23° colo-

nial, blessé le 2 juillet 1916, à Herbécourt (Somme), par balle, entrée au-dessous de l’œil gauche et sortie par le conduit de l'oreille droite, fracturant le maxillaire inférieur droit. Le malade étant en traitement à l’hôpital 34, à Pau, est transéaté le 31 octobre 1916 à l'hôpital auxiliaire 201 à Bordeaux.

Examen. — A l'examen, on constate une atrésie cicatricielle du conduit; le méat ne forme plus qu'une petite fente dirigée de haut en bas. Avec le spéculum on arrive à agrandir le méat et à constater une otite cicatricielle. Gros cornet à gauche. La plaie a intéressé la paroi inférieure du méat auditif; à la suite de la cicatrisation les parois antérieure et postérieure du conduit audilif se sont rapprochées, obturant presque complètement le méat, ne laissant qu’une fente verticale de 2 millimètres de largeur.

Paralysie complète du facial droit. Selon toute vraisemblance, le facial a dû être sectionné au niveau du trou stylo-mastoïdien.

Audition. — Surdité droite à type labyrinthique.

Intervention. — Le 21 novembre 1916, évidement pétro-mastoïdien droit avec dissection du facial et réfection du conduit auditif atrésié (Prof. Moure).

Le conduit osseux est complètement atrésié et derrière le rétrécissement on trouve des matières caséeuses remplissant la caisse et la portion du conduit restée libre. L'antre est à sa place, situé néanmoins un peu bas, ce qui fait que le toit supérieur qui le recouvre ainsi que la caisse sont très fortement procidents. L'apophyse, malade, celluleuse, est largement abrasée de haut en bas, de manière à bien découvrir le massif osseux du facial ; l'os est malade, atteint d'ostéite dans toute son épaisseur, sauf toutefois au niveau du massif osseux qui paraît intact, Néanmoins, à la partie antérieure, dans la région de la caisse, on constate l'existence non seulement des matières caséeuses dont il a été parlé plus haut, mais aussi de fongosités et même d’une esquille osseuse circulaire que l’on enlève.

On ne trouve plus de traces d’osselets. Le massif du facial ayant été mis à nu sur toute sa hauteur, on aperçoit nettement le canal de Fallope au niveau de son coude; on cherche alors à le découvrir à ce niveau et, ce faisant, on ouvre le canal semi-circulaire externe qui est très procident. Cette ouverture se manifeste par des efforts de vomisse-

ments immédiats. On va alors un peu au-dessus et l’on ne tarde pas à découvrir le nerf, qui est mis à nu sur une longueur de 1 cent. 1/2 environ. Comme à ce moment, chaque fois que l’on touche le filet nerveux, les muscles de l’hémiface correspondant se contractent largement, ce qui indique que le nerf n’est pas coupé au-dessous du point où on l’a mis à nu, c’est-à-dire dans la région du trou stylo-mastoïdien. Comme il n’est pas sectionné non plus dans la partie visible, on décide d'arrêter là l'opération.

Après nettoyage et section longitudinale du conduit dont on résèque

même une partie, on termine en faisant la réunion immédiate en arrière.

Suites opératoires normales. La paralysie faciale a disparu au moment où le malade sort de l'hôpital le 5 avril 1917. La surdité persiste.

CONCLUSIONS I. — Les blessures de la mastoïde ont été d’une grande fré-

quence pendant la guerre européenne de 1914-1915-1916-1917. Cette fréquence tient au nombre considérable des combattants mis en présence, à la quantité énorme de projectiles employés et à la fragmentation considérable de ces projectiles.

Il. — Les blessures de la mastoïde sont des blessures graves : a) parce que la mastoïde est située à proximité d'organes im-

-portarits, méninges, encéphale, carotide interne, sinus latéral ; b) à cause de sa structure qui la prédispose à l'infection.

III. — Les blessures de la mastoïde déterminent dans beaucoup de cas une infection grave du tissu osseux qui n'est pas en rapport avec la gravité du traumalisme; des blessures très légères peuvent s'accompagner d’une nécrose rapide et étendue, pouvant parfois même dépasser les limites de l'apophyse.

IV. — Les blessures par projectiles s’accompagnent souvent de lésions de la face, en particulier de fractures des maxillaires supérieur et inférieur, ainsi que de l'arcade zygomatique.

Y. — L'’infection de la mastoïde peut être entretenue ou augmentée par la présence de malformations ou infections du nasopharynx par la présence de suppurations endo-nasales et des cavités accessoires, d'où la nécessité de soigner le naso-pharynx et les cavités de la face, de façon à faire disparaitre toute cause d'irritation ou d'infection.

VI. — Le type de la fracture de la mastoïde-est la fracture complète comminutive ouverte. Les fractures fermées sont Ja grande exception.

VII. — Les blessures indirectes de la mastoïde par choc de la mastoïde sur un plan résistant ont dù être très rares; sur

plus de 80 observations, nous n’en avons pas trouvé un seul cas bien net; il en a été de même des blessures par armes blanches et par balles de revolver.

VII. — Le pronostic vital est favorable chaque fois que les lésions restent localisées à la mastoïde et restent éloignées des méninges, de l’encéphale et des troncs vasculaires.

IX. —Le pronostic fonctionnel, au point de vue de l'audition, est mauvais, la surdité complète ou incomplète étant, à part les cas de commotions cérébrales, presque toujours définitive.

X. — L’antrotomie doit s'appliquer aux cas où la mastoïde seule est touchée par le traumatisme et l'infection, ce qui est l'exception.

XI — Le traitement de choix consistera dans l'évidement pétro-mastoïdien d’après le procédé de M. le Professeur Moure, ou dans des interventions qui se rapprocheront autant que possible de ce procédé.

XIT. — Le casque Adrian est insuffisant, il serait utile de lui adapter une jugulaire qui, passant en arrière des oreilles, viendrait s'attacher sous le menton: cette jugulaire pourrait être pourvue, au niveau de la région rétro-auriculaire, d'une forte plaque métallique qui protégerait l'apophyse en entier.

Vu bon à imprimer Ë Vu: Le Doyen, Le Président de ia Thèse, C. SIGALAS.

E.-J. MOURE. à

Vu. et permis d'imprimer :

Bordeaux, le 26 mai 1917.

Vu : Le Recteur de l'Académue, R. THAMIN.