CHAPITRE lIli

Formes douloureuses.

1° Formes aiguës. — D’après les classiques, ce sont celles où les fibres du sciatique poplité interne sont intéressées par la lésion.

Nous les avons observées dans les lésions suivantes :

a) 1 fois : perforation du nerf par balle (obs. 12), il y avait paralysie du S. P. E. ets. P. I.

b) 1 fois : névrite avec compression du nerf par une gangue inflammatoire, tous les muscles innervés par le sciatique poplité interne, le long péronier latéral étaient paralysés (obs. 39).

c) 1 fois : section longitudinale du nerf sur plusieurs.

centimètres avec effilochure et inflammation du tissu cellulaire voisin (obs. 41).

SYMPTOMES. — Pendant les premières heures ils sont identiques à cause des formes paralytiques.

Puis, au bout de quatre à quinze jours s'installent des douleurs que les malades comparent à des brûlures dont le siège serait au pied.

Dans les formes suraiguës, on observe un syndrôme particulier qui a été décrit par Weir Mitchell sous le nom de causalgie, nous ne l’avons observé que deux fois (obs. 12 et 39).

Mais, alors que cet auteur a observé ce syndrome chez certains blessés où il y avait intégrité du tronc nerveux dans nos observations il y avait lésion du nerf.

« Les blessés la (la douleur) comparaient à l'effet d’une lime qui éroderait la peau. Son intensité varie depuis une simple cuisson jusqu’à un état de torture à peine croyable, capable de réagir sur toute l’économie et de compromettre la santé générale. Les malades évitent l’exposition à l’air avec des précautions qui semblent ridicules. Quelques-uns passent leur temps à mouiller continuellement leur main, trouvant un soulagement dans l'humidité elle-même, plutôt que dans la fraîcheur de l’eau qu’ils emploient. » (Weir Mitchell).

De Massary rapporte la description d’un cas de causalgie légèrement amélioré par la résection des filets sympathiques de l'artère ischiatique. « Douleur dans le pied d’une acuité particulièrement vive ayant nécessité plusieurs fois des piqûres de morphine. La douleur présente de temps en temps des paroxysmes atroces. Le malade est couché en chien de fusil, la tête dans les oreillers, redoutant tout bruit, redoutant le son de la voix qui l’interroge, de même que l’approche de la main qui voudrait palper son mollet ou son pied. »

Il faut donc s’efforcer de protéger le malade contre

RANCE toutes les causes de recrudescence de la douleur. Il faut surtout éviter le frottement des couvertures en les maintenant avec un cerceau, les secousses, le bruit, la lumière, les émotions et même la déclivité du membre. Il faut en quelque l’exclure du monde extérieur.

Ces crises douloureuses sont rebelles à tout traitement, même à la morphine (obs. 4), vont en s’atténuant de plus en plus et finissent par disparaitre complètement. Nous ne l’avons jamais vu dépasser trois ou quatre mois.

Elles sont peu influencées par l'intervention sur la lésion elle-même, et c’est assez naturel puisque la causalgie serait uné manifestation d’une névrite du système sympathique (R. Leriche).

Fouques a décrit sous le nom de synesthésalgie, un syndrome particulier que nous n’avons pas eu l’occasion d'observer. Une observation en a été rapportée par Lortat-Jacob. Il s'agissait d’une lésion du sciatique avec des troubles moteurs peu accusés et légers troubles de l’excitabilité électrique, mais s’accompagnant d'une grosse atrophie de la jambe et la cuisse. Le blessé ne pouvait rien toucher avec ses mains sèches sans que leur frottement détermine dans le pied malade des douleurs intenses ; aussi était-il obligé d’envelopper ses mains dans un linge mouillé.

Les troubles moteurs sont sans grand intérêt, ils peuvent aller de l'intégrité fonctionnelle complète à la paralysie la plus absolue.

Les troubles de la sensibilité objective peuvent revétir les aspects les plus différents, mais le plus souvent il y a hypoesthésie ou anesthésie dans le domaine du

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sciatique poplité externe, alors que celui du sciatique interne est hyperesthésié.

Troubles vaso-moteurs : Le pied malade est chaud, sa température est supérieure à celle du pied sain ; la peau quelquefois macérée par l'humidité entretenue, est lisse et rouge, type décrit par Weir Mitchell sous le nom de glossy-skin. Elle peut être naturellement sèche ou couverte de sueurs profuses.

Evolution. — Nous avons vu que la causalgie ne tardait pas à s’atténuer ; mais si le malade est bien surveillé, des déformations du membre inférieur peuvent s'installer. Pour diminuer la douleur, le malade cherche à diminuer la tension de son nerf sciatique en mettant sa jambe en flexion (obs. 39); lorsque on s’en aperçoit, la rétraction des muscles de la face postérieure de la cuisse est souvent telle que la correction devient impossible, même sous anesthésie. Elle ne peut plus être obtenue que progressivement avec beaucoup de patience.

André Leri a décrit des déformations du pied dans ces formes douloureuses. Elles peuvent être précoces puisqu’elles s’installeraient en trois semaines, mais ne sont que passagères. Elles constituent quelquefois les seuls symptômes coexistants avec la blessure. Du côté blessé, le talon est effilé et allongé, au lieu d’être plus ou moins rond il est ovalaire. Dans sa partie moyenne, le pied est rétréci, il présente des plis cutanés antéro-postérieurs, la partie interne se relève, déterminant ainsi une ébauche de pied creux, conséquence probable de la prédominance du long péronier latéral sur les muscles innervés par le sciatique

CNAB interne. Les orteils sont rapprochés les uns des autres, complétant ainsi l’aspect effilé du pied tout entier.

Le tendon d’Achille se rétracte, mettant le pied en équinisme ; les orteils sont maintenus en flexion soit par rétraction de l’aponévrose plantaire, soit par rétraction des tendons.

Dans les formes névritiques, la motilité réapparaît peu à peu.

Si les douleurs vont en s’amendant, les troubles trophiques demeurent considérables : de larges ulcérations atones s’ouvrent dans les zones anesthésiées chaque fois que le blessé se fatigue plus que de coutume, elles ne se guérissent que fort lentement pour se rouvrir aux moindres excès.

Les pieds et les orteils prennent une coloration violette et mauve, ou brune. Ils sont froids.

2° Formes atténuées. — Sont très fréquentes. Mais le chirurgien n'intervient pas si les troubles paralytiques sont peu accentués, nous n’en avons donc pas recueilli d'observation. Celles qui s’accompagnent de paralysies importantes ont été étudiées au cours de ce rapide exposé.