C..., blessé le 1% octobre 1916 par éclat d’obus
O. E. partie moyenne de la face interne de la cuisse gauche. O. D. sur une partie symétrique de la face externe du membre. Pas de lésions osseuses.
Pendant quelques instants après la blessure, le membre fut secoué de contractions cloniques auxquelles succéda une
paralysie complète.
ee pire
Intervention dix heures après la blessure. — Suture primitive.
6 octobre 1916 : M. Latarjet fait au Val-de-Grâce le nettoyage de la plaie, qui suppurait abondamment.
Le 24 janvier 1917, les plaies sont cicatrisées depuis quelques jours déjà. M. Latarjet tente une suture du nerf, mais renonce à sa tentative, la perte de substance étant de 12 à 16 centimètres. 5
La plaie opératoire guérit sans incidents.
À cette époque, violentes douleurs cutanées au dos du pied.
Le 3 mai 1917, le blessé est envoyé à Lyon. M. Cluzet lui fait de l’électrothérapie et lui met un releveur de Lolier. En juin 1917, le blessé quitte ses béquilles pour la première fois, mais les remplace par une canne.
Réformé en juillet 1917. — Examen à cette époque : « Les muscles de la jambe et du pied sont complètement paralysés. Le pied est-ballant. Le blessé souffre de crampes violentes au niveau du mollet durant un quart d’heure ou même plus, se calmant peu à peu, survenant sans cause apparente. Elles ont fait suite aux douleurs dorsales du pied. Il existe de l’hypersensibilité dans le domaine du saphène interne, au niveau de la face interne de la jambe dans une zone empiétant sur la moitié interne de la face postérieure du mollet.
« Dans cette même zone, le malade ressent des douleurs spontanées qu’il compare à des brûlures superficielles. Contrastant avec cette région hypersensible, tout le domaine du sciatique poplité externe et interne est complètement insensible et indolore.
« Le blessé présente des troubles thermiques marqués, sensation de chaleur ou de froid; le pied, en particulier, passe par des stades d’hyper, puis d’hypothermie. Il est cyanosé, le malade accuse de l’hypersécrétion sudorale, en particulier la nuit,
7 « Présence depuis quelques jours d’un mal perforant plantaire au niveau du talon du gros orteil. »
IT se présente par la suite d’autres ulcérations, l’une au niveau du talon, l’autre au niveau du bord interne du pied. Cette dernière subsiste encore aujourd’hui (mars 1922). Elle s’accompagne pendant quelque temps d’une ulcération dor-
sale au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du cinquième orteil. Ces maux perforants guérissent par le repos, pour réapparaître dès que le malade se mettait à marcher,
Le blessé, très gèné par ces divers troubles et en particulier par les troubles trophiques, rentre dans le service de M. Patel en juin 1921.
Il fut examiné à ce moment par M. Froment, dont voici le compte rendu d’examen : « Au point de vue de la motilité, tout mouvement d’extension et de flexion du pied et des orteils est impossible. Dans la station à cloche-pieds, aucune contraction à la vue ou au toucher du jambier antérieur et des extenseurs. Pas d’extension synergique du pied, ni d’extension des orteils dans les mouvements d’extension énergique de la jambe sur la cuisse. La rotule est fixée dans la station à cloche-pied. Abolition du réflexe achilléen du côté gauche, anesthésie occupant la face externe de la jambe, le dos du pied, sa face plantaire. Cette anesthésie est complète et correspond bien aux territoires des deux sciatiques interne
et externe.
« En outre, le pied du côté malade est plus chaud que du côté sain. Le blessé interrogé sur la question de savoir si son pied est plus froid en hiver, dit qu’il ne l’a pas remarqué et qu’il a simplement observé que, depuis deux mois, son pied était plus chaud. Quand le malade est debout, le pied malade est beaucoup plus rouge que le sain, mais la rougeur est moins accentuée sur les deux orteils intermédiaires et les deux dernières phalanges. Les veines sont plus saillantes au dos du pied. Atrophie marquée du quadriceps et du mollet : au niveau de l’extrémité inférieure de la cuisse, elle est de 4 cm. 5 au niveau de l’extrémité supérieure, elle est de 3 cm., au mollet, de 2 em. 5. L’oscillométrie montre des oscillations beaucoup plus amples du côté malade que du côté sain, et les oscillations se maintiennent plus amples quand la pression décroît.
Radiographie : Troubles trophiques osseux très prononcés. Destruction et résorption de la partie antérieure au cinquième métatarsien. Les phénomènes d’ostéoporose s’éten-
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dent du côté de la base, où la résorption du tissu osseux a produit en un certain point une fracture spontanée.
Electrodiagnostic : À la cuisse, hypoexcitabilité sans R. D. __A Ja jambe, inexcitabilité faradique absolue de tous les muscles et nerfs, de même au pied: Au galvanique, inexcitabilité du S. P. E.; dans le domaine du S. P. I, secousse très lente avec inversion de la formule normale. Inexcitabilité complète du tibia postérieur. |
Le fourmillement siège sur le tronc du nerf à la partie inférieure de la cicatrice opératoire.
En résumé, syndrome de section complète sans régénération. Intervention de M. Latarjet, 13 juin 1921 :
Sympathectomie périartérielle de l'artère fémorale gauche sur une hauteur de 10 emc. environ. Le pelage est complet, et l’on constate pendant l’intervention que l'artère fémorale diminue considérablement de calibre, au point d’atteindre les dimensions d’une artère radiale non dénudée dans sa gaine.
Examen du 15 juin 1917 (M. Latarjet). — Au point de vue local, pas d’œdème. La température du côté malade est plus élevée que du côté sain. Légère moiteur du côté opéré au niveau de la jambe surtout. L’ulcère trophique a bon aspect. Le fond de la plaie est rouge vineux, entouré d’un mince liseré de cicatrisation; pas de suintement, tandis qu'avant l'intervention le pansement était rapidement souillé parune sérosité purulente. Pas de fourmillement dans le membre inférieur malade.
Les battements de la tibiale postérieure, derrière la malléole, sont très perceptibles; la teinte des téguments du pied malade est toujours foncée, mais moins cyanosée.
Excellent état général. Disparition des douleurs dans le domaine du saphène interne. |
Examen de décembre 1921. — Depuis la sympathectomie, le malade à essayé de reprendre son travail d’horticulteur.
Toujours gêné par son impotence et son mal perforant du bord interne du pied, il se décide à entrer à l’Hô-el-Dieu, envoyé par M. Latarjet, dans le service de M. le professeur Tixier.
Il reconnaît une amélioration notable des troubles doulou-.
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réux qui s’espacent. Les crampes musculaires sont moins vives; l’hyperesthésie dans le domaine du saphène interne beaucoup moins marqués.
La sensibilité reste abolie sur toute la face externe de la jambe, le dos et la plante du pied, sauf dans le domaine du saphène interne où elle demeure intacte.
Les troubles de la sensibilité thermique sont superposables à cause de la sensibilité à la piqure.
Le malade a conservé le mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse, la force est conservée en grande partie malgré les cicatrices profondes, cependant non adhérentes à l'os, qui entaillent la cuisse.
Le pied, en attitude de repos, est en varus equin. Il n’existe pas de griffe des orteils, mais simplement un léger chevauchement. Le pied est tout à fait ballant. Le malade steppe en marchant. Les orteils n’ont aucun mouvement et sont en position d’extension.
Les réflexes plantaires et achilléens sont abolis. Par contre, le réflexe rotulien est nettement exagéré.
Atrophie très marquée de la jambe, les muscles sont flasques et amaigris. On note, 20 centimètres au-dessous de la base de la rotule, une atrophie de la jambe de 4 em. 5; 15 centimètres au-dessous, une atrophie de la cuisse de 6 centimètres.
Il existe une hyperpigmentation de la jambe qu’il faut rapporter à de l’héliothérapie., La peau n’est pas sensiblement épaissie à ce niveau, le système pileux est normal.
Par contre, au niveau du pied, les troubles végétatifs sont marqués. Il existe de l’hyperthermie locale, la peau est épaissie, tendue, il existe du glossy-skin sur la face dorsale.
On perçoit quelques craquements articulaires au niveau des articulations métarso-phalangiennes. On observe des cicatrices de maux perforants, surtout au niveau du bord interne du pied à la face plantaire. Sous le cinquième métatarsien, on remarque une ulcération longue de 3 centimètres, large de 1 centimètre, avec des bourgeons blanchâtres lors de l’entrée dans le service, rosés grâce au repos et aux pansements aseptiques. Une sérosité coule assez abondamment. Le pourtour est corné, en strates. L’ulcération est indolore.
Intervention du 20 janvier 1921. — Rachianesthésie. Dans l’espace musculaire difficilement décollable, parce qu ’une intervention a transformé le tissu cellulaire lâche en tissu cicatriciel scléreux, on découvre sous le bord inférieur du grand fessier le bout supérieur transformé en une énorme tête de couleuvre : névrome central monstrueux qui s'étend en s’effilant jusqu’à la moitié inférieure de la cuisse où le nerf reprend sa forme, mais où il apparaît encore dur, scléreux, cicatriciel, jusque dans le creux poplité. On isole, on sectionne en haut, aucune réaction douloureuse. L’artère centrale saigne abondamment. Hémostase de la tranche nerveuse. La section est faite nettement en tissu sain, les tubes nerveux paraissent absolument normaux. Section en bas, le malade sursaute, accuse une douleur violente par sensibilité récurrente; à ce niveau, le nerf paraît sain.
Dans un lit soigneusemenu hémostasié, on couche deux greffons, on les fixe soigneusement par un surjet au catgut fin.
La résection a porté sur une longueur de 14 cm., le névrome a 8 centimètres au niveau de sa plus grande circonférence..
Examen de novembre 1922. — Aucun progrès aussi bien au point de vue sentifif que moteur.
Mal perforant à la face plantaire du pied. Il ne s’est pas cicatrisé depuis l’intervention de janvier.
La déformation du pied s’est encore accentuée en varus équin.
Pas de signes de fourmillement à la pression sur le trajet du sciatique.
