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98 H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARTxXX.

on ne s’explique guère que celte porte d’entrée de la vérole ait été si longtemps méconnue. Il s’agit en effet d’un accident commun, fréquent, le chancre de l’amygdale étant observé presque aussi souvent que celui des lèvres ; et même, s’il fallait en croire Boeck, ce serait le plus commun des chancres extragénitaux. Le chancre de l'amygdale est généralement unique. — Parfois cependant il peut être double, c’est-à-dire bilatéral, un chancre sur chaque amygdale. J’ai vu un cas de ce genre à la consultation de l’hôpital Broussais sur une jeune femme de vingt-cinq ans. On peut voir aussi deux chancres sur la même amygdale. (A. Fournier.)

« On a fait au chancre de l’amygdale une réputation très exagérée de polymorphisme. Sans doute il est susceptible de formes objectives diverses, mais en cela il ne diffère ni du chancre en général, ni du chancre génital en particulier. » (Fournier. ) En réalité, il n’est pas extrêmement difficile d’en déceler les principales variétés. Elles sont, il est vrai, souvent confondues avec d’autres affections, mais cela tient moins à une parfaite analogie clinique, qu’à un examen incomplet, et incomplet parce que l’idée du chancre ne vient pas immédiatement à l’esprit en présence d’une affection des amygdales, parce que, surtout dans certains milieux, surtout chez certains individus, c’est la dernière éventualité qu’on songe à discuter.

Üiday faisait remarquer en outre que le défaut d’expérience des médecins proprement dits était en grande partie cause de ces erreurs. « On est en droit d’affirmer que si le malade consulte sur ce mal, ce sera moins un spécialiste que tout autre, que s’il entre dans iiiï hôpital, ce ne sera pas celui des vénériens. » Maintenant que l’on est bien prévenu, il n’est pas besoin d’être tout particulièrement versé en syphiligraphie pour faire ce diagnostic dans la très grande majorité des cas. Le chancre amygdalien se présente sous forme d’une érosion ou d’une ulcération de dimensions variables, mais arrondie ou ovalaire, occupant en général la partie saillante de l’amygdale, en général aussi limitée à cet organe, mais pouvant s’étendre sur le pilier postérieur ou plus souvent sur l’antérieur. Parfois tout petit, le chancre peut atteindre trois centimètres. L’ulcération présente un contour arrondi, qu’il n'est pas toujours facile cependant de bien apercevoir, car il peut être dissimulé par les piliers du voile. Elle est parfois très superficielle, parfois creusée profondément. Sa coloration est Aariable, elle peut être rouge, d’un rouge foncé ou carminé, comme la plupart des chancres buccaux, mais cet aspect est fort inconstant, et très souvent l’ulcération amygdalienne est grisâtre, blanchâtre, parfois couverte d’une sorte de production diphtéroïde. Le fond, comme le fait remarquer Fournier, n'est pas uni et lisse comme celui des autres chancres, ce qui tient à la conformation de l’amygdale qui est criblée de dépressions, de cryptes. Le fond est par cela même irrégulier et inégal.

CHANCRE DE L’AMYGDALE.

L’amygdale qui supporte le chancre est presque toujours notablement augmentée de volume. Cette hypertrophie peut revêtir un aspect spécial, donner à l’amygdale une forme cylindrique, ce cylindre portant le chancre à son extrémité interne libre.

Plus souvent l’augmentation de volume est totale, et porte sur les diflerents diamètres de l’amygdale. Dans certains cas, enfin, la tuméfaction prend un caractère inflammatoire, la rougeur s’étend non seulement à l’amygdale, mais aux piliers, à la partie correspondante du voile et du pharynx, en môme temps qu’on note de la lièvre et des signes fonctionnels assez intenses, tels que difficulté et douleur de la déglutition. C’est ce que Fournier appelle la forme angineuse, Ferro la forme douloureuse du chancre de l’amygdale. Il y a, comme le dit Fournier, « un chancre sur une amygdalite. »

L’induration existe habituellement, mais elle est délicate à constater parce que l’exploration digitale présente ici une certaine difficulté, ({u’on la fasse simplement en faisant pénétrer l’index dans le pharynx, ou en s’aidant de la palpation extérieure avec une main appuyant derrière l’angle de la mâchoire. En outre cette induration est souvent peu accentuée. Mais l’adénopathie ne manque jamais. Elle frappe les ganglions carotidiens ou sous-maxillaires et elle présente les caractères de l’adénopathie spécifique. Cependant Diday fait remarquer « qu’elle peut aussi fourvoyer le praticien et cela pour deux raisons, la première est que l’adénopathie qui accompagne les chancres buccaux en général et ceux de l’amygdale en particulier est souvent plus inllammatoire, quoique se résolvant finalement sans suppuration, que les adénopathies qui accompagnent les chancres de la région génitale, la deuxième que les accidents secondaires peuvent, eux aussi, développer des engorgements ganglionnaires de la région sous-maxillaire ressemblant parfois à ceux qui sont la conséquence de l’accident primitif. » Toutefois, sans refuser d’admettre cette possibilité, il faut bien reconnaître qu’il s’agit de faits exceptionnels, et que l’adénopathie primitive diffère beaucoup par le volume, la dureté, l’unilatéralité, des engorgements ganglionnaires qui sont parfois consécutifs aux plaques muqueuses de la gorge. Cette adénopalhie est même le meilleur signe et le plus constant du chancre amygdalien, et c’est sa constatation qui, dans la plupart des cas, permettra de poser un diagnostic ferme.

Cette lésion détermine parfois des signes fonctionnels si peu accusés que le malade ne s’en préoccupe guère et laisse évoluer son affection sans y. attacher l’importance qu’elle mérite. Aussi Diday disait-il que « le chancre de l’amygdale a pour habitude, je dirais presque pour caractère, d’échapper au malade » ; et le médecin, dans bon nombre de cas, aurait-il à formuler plutôt un « diagnostic posthume » (Diday) qu’à constater une maladie à sa période d’état.

Toutefois cette absence de douleur, loin d’être la règle, est au contraire l’exception. M. Dieulafoy formule une proposition précisément inverse de celle de Diday. « Le chancre amygdalien ne passe généralement pas inaperçu du sujet qui en est porteur. Vous savez avec quelle facilité un malade peut méconnaître un chancre des organes génitaux... Il n’en sera pas ainsi pour le chancre de l’amygdale, qui douloureux et même extrêmement douloureux attirera de suite l’attention du malade. » Cette douleur est unilatérale « et en cela elle se différencie de tant et tant d’angines banales qui affectent généralement les deux amygdales ». (Fournier.)

Diday insistait déjà sur ce siège unilatéral de la douleur et son importance au point de vue diagnostic. Mais il faisait aussi remarquer que, « par une fatalité singulière, les malades ont une inhabileté étrange à localiser avec quelque précision une douleur dégorgé». Un caractère non moins important de cette douleur est que, loin de s’atténuer rapidement comme celles qui ont pour point de départ une inflammation aiguë de la gorge, elle est durable et persistante dans son intensité.

Dans quelques cas, on aurait vu des chancres amygdaliens devenir phagédéniques, mais cette complication est bien rare, et il s’agirait d’un phagédénisme relativement bénin.

Dans d’autres, il peut se produire une sorte de mortification des couches les plus superficielles du chancre ; il se produit alors une escarre d’un brun noirâtre qui s’élimine. Cette forme gangreneuse est vraiment bien rare. Legendre, dans son remarquable mémoire, en cile une belle observation recueillie dans le service de Laboulbène.

L’évolution du chancre amygdalien se fait presque toujours d’une façon très normale et très simple. Au bout de quatre, cinq semaines, deux mois, la guérison survient. L’ulcération se cicatrise, les ganglions rétrocèdent, l'amygdale reprend sa souplesse. Toutefois l’induration peut persister longtemps après la guérison du chancre, en même temps qu’une légère augmentation de Amlume, constatations qui peuvent en certains cas conduire au diagnostic rétrospectif du chancre.

Le diagnostic du chancre amygdalien n’est jamais un diagnostic immédiatement évident ; il résulte toujours d’un examen soigneux et attentif et du rapprochement de plusieurs signes qui, pris isolément, n’ont en général rien d’absolument pathognomonique. « 11 importe d’autant plus de réunir l’ensemble de ces témoignages, que chacun d’eux pris isolément est plus trompeur et plus, difficile à recueillir. » (Diday.)

De fait, nombre d’erreurs ont été commises. Le chancre de l’amygdale a été pris pour une angine simple, pour une angine herpétique, prise même pour de la diphtérie, pour une angine gangreneuse, pour un épithélioma. Inversement, des lésions secondaires peuvent simuler

CHANCRE DE L’AMYGDALE.

le chancre, et même les lésions tertiaires ont pu donner le change, comme chez ce ténor, dont parle Diday, « ténor que sa vérole tend à illustrer à l’égal de son talent. » Pour éviter ces erreurs, il faut et il suffit la plupart du temps de penser au chancre.

On fait, dans le tiers ou la moitié des cas, le diagnostic d’angine vulgaire, dit le professeur Fournier. Cette confusion doit être évitée par la constatation d’une rougeur unilatérale, des ganglions, de l’induration.

Les plaques muqueuses n’ont ni induration ni adénopathie ; elles sont bien rarement limitées à l’amygdale. Les gommes ont une physionomie très spéciale avec leurs bords coupés à pic et leur fond bourbillonneux. Les angines à exsudât blanchâtre sont parfois simulées par le chancre, il est vrai, mais dans ce dernier cas les lésions sont localisées, l’induration peut être souvent perçue, les caractères de l’exsudât ne sont pas les mêmes, l’état général est habituellement très différent. Mais enfin, dans certains cas, la distinction est délicate, au début tout au moins, car l’évolution de la maladie vient toujours trancher la question. Il y a une lésion qui prend volontiers l’aspect du chancre, c’est ce que Fournier et Mendel décrivent sous le nom d’amygdalite ulcéreuse chancriforme, et Moure d’amygdalite lacunaire ulcéreuse. J’en ai vu deux cas où il fut pendant plusieurs jours bien difficile de se prononcer, en particulier sur un de mes élèves de l’Ecole prati([ue, qui portait sur chaque amygdale une ulcération arrondie, grande comme une pièce de cinquante centimes, reposant sur une amygdale augmentée dans son volume et dans sa consistance. Il avait en outre un ganglion cervical, du volume d’une petite noisette. L’affection persista pendant une quinzaine de jours, la douleur à la déglutition disparut graduellement, les ulcérations se cicatrisèrent; l’état général resta satisfaisant, au point que ce jeunehomme put continuer à disséquer. Jamais il n’a eu de roséole.

O liant à l’épithélioma de l’amygdale, il peut être simulé par un chancre, car le chancre peut se creuser et prendre mauvais aspect, avoir un fond irrégulier, couvert de détritus grisâtres, et l’adénopathie est commune aux deux affections, et parfois même l’adénopathie cancéreuse est précoce et volumineuse alors que le cancer est encore tout petit.

Cependant ce n’est que dans des cas bien rares qu’on pourra rester indécis. Tout d’abord il y a certaines considérations d’âge, de sexe, qui feront, dans beaucoup de circonstances, penser plus volontiers soit au chancre, soit â l’épithélioma. Sans doute il ne faut pas trop se laisser guider par ces premières impressions qui peuvent conduire â de regrettables erreurs ; dans beaucoup de cas néanmoins elles vous mettront d’emblée dans la bonne voie. L’étude de la lésion elle-même fait presque toujours constater des différences radicales, chancre arrondi, circonscrit, médiocrement creux, épithélioma à bords irréguliers, à

tendance envahissante, à fond couvert de débris grisâtres, ichoreux, fétides. L’adénopathie est très différente dans les deux cas, les ganglions engorgés par le chancre l’étant d’une façon rapide, au lieu que dans l'épithéliomails augmentent lentement de volume. Dans le premier cas ils restent mobiles, ils adhèrent de bonne heure dans le second. — Leur volume est proportionnellement plus considérable pour le chancre qu'il ne serait dans le cas d’un épithélioma de même dimension. Enfin, au bout de peu de temps, l’évolution si diftèrente dans les deux cas viendra confirmer ou infirmer le diagnostic.

On le voit, dans tous ces cas litigieux et embarrassants, il suffit d’attendre quelques jours pour que la marche naturelle de la maladie vienne éclaircir les doutes, dissiper les incertitudes et guider le chirurgien vers le traitement convenable. Eùt-on formulé une opinion ferme, l'apparition de la roséole et de syphilides vient toujours à en établir le bien-fondé ou modifier le diagnostic. L’erreur est donc plus humiliante pour le médecin que dangereuse pour le malade. Cette formule de Diday est assez heureuse, mais il faut ajouter que l’erreur est encore beaucoup moins humiliante pour le médecin que dangereuse pour ceux qui entourent le malade. Ils sont d’autant plus exposés à contracter sa maladie que, n’étant pas prévenu, il ne prend nulle précaution à ce sujet.

Le traitement de ces chancres buccaux doit être aussi simple que possible. Les cautérisations n’ont guère d’autre effet que d’en retarder la cicatrisation. Les chancres labiaux seront recouverts de pommades antiseptiques et non irritantes; les chancres intrabuccaux seront nettoyés et lavés avec des solutions antiseptiques légères, de l’infusion de pavots, etc. Les chancres amygdaliens sont simplement justiciables de gargarismes calmants, d’applications de cocaïne quand ils sont douloureux, de teinture d’iode, d’eau phéniquée, ou de liqueur de Van Swieten étendue, quand ils ont mauvaise mine et tendance à devenir phagédéniques.

Tout cela, bien entendu, sans préjudice du traitement général, qui doit être ici ce qu’il est pour les syphilis qui ont le point de départ habituel.

Accidents secondaires.

La cavité buccale est un lieu d’élection pour les manifestations secondaires de la syphilis. C’est, après la vulve, le meilleur terrain pour le développement des ptaqiies muqueuses.

Lasègue prétend que« les femmes y apportent une prédilection toute j:)articulière » et que si « les statistiques peuvent donner des chitïres douteux, les médecins qui ont pratiqué dans les hôpitaux d’hommes et de femmes syphilitiques et qui sont en mesure d'établir un large parallèle, sont unanimes sur ce point. »

Cependant Fournier et d’autres qui se sont trouvés précisément