Plaies pénétrautes simples avec ouverture de plèvre

Bien que la plèvre pariétale et la plèvre viscérale soient intimement accolées, il est possible que le feuillet pariétal seul soit intéressé, comme le prouvent les faits de M. leprofesseur Panas, de M. Polaillon, et les expériences de Nélaton qui a pu introduire un petit trois-quarts à travers un espace intercostal et s’assurer, en lui imprimant des mouvements en divers sens, qu’il était libre et n’était point engagé dans le poumon.

Cette blessure de la plèvre sans lésion pulmonaire est bien plusfacile à comprendre lorsque l’orifice d’entrée est au niveau des culsde-sac, qui, dans les mouvements d’expiration, ne sont pas remplispar le poumon. Mais elle peut se compliquer, dans ce cas, de la section des deux feuillets pleuraux, du diaphragme, du cœur, de& gros vaisseaux ou des organes contenus dans la cavité abdominale. Citons, à titre de faits curieux, les deux exemples rapportés par M. Peyrot d’individus atteints d’épanchements pleuraux; l’un de ces hommes tenta de se suicider en se frappant avec un couteau: il se fit l’opération de l’empyème ; l’autre reçut un coup d’épée, qui eut le même résultat.

Les plaies pénétrantes avec simple lésion pleurale, quand elles sont produites par un instrument de petit volume, ne se distinguent guère des plaies non pénétrantes. Les symptômes en sont les mêmes et ne méritent pas d’être décrits à nouveau. 11 n’en est pas de même si la j)laie est assez large pour permettre l’accès de l’air dans-

PLAIES PÉNÉTRAxXTES DE POITRINE.

la cavité pleurale. Dans ce cas, on voit se produire un pneumothorax. L’air rentre et sort bruyamment, donnant lieu au symptôme qui a été décrit par Frazer sous le nom de traumatopnée.

La blessure des vaisseaux, intercostaux, mammaires ou diaphragmatiques peut donner, en dehors du pneumothorax, une gravité assez grande à ces plaies simples. On en cite partout un certain nombre d’exemples : cas de Xélaton, de Polaillon, etc. Mais, en réalité, ces faits sont rares. M. Tillaux déclare n’en avoir jamais rencontré. Cette section des artères, facile à comprendre pour la mammaire interne et ses branches perforantes et intercostales accessoires, pour l’intercostale à sa partie postérieure, doit intéresser bien rarement l’intercostale à sa partie moyenne, cachée qu’elle est dans la gouttière costale. Cependant, si cette artère est ouverte, elle doit saigner facilement dans la cavité pleurale, car, comme je l’ai démontré, elle est presque immédiatement sous-pleurale, à peine séparée du feuillet pariétal par quelques fibres de l’intercostal interne. Dans ce cas on assiste au développement d’un hémothorax.

Il est bien difficile, en l'absence de pneumothorax, d’hémothorax, de crachements de sang, d’établir la distinction entre les plaies pénétrantes simples et les plaies non pénétrantes. L’examen avec une sonde est inutile, dangereux; aussi vaut-il mieux s’abstenir se contenter de désinfecter la plaie et d’établir un bon pansement antiseptique.

Le pronostic, même en Tabsence de pneumothorax et d’hémothorax que nous étudierons à part, doit toujours être réservé. Une pleurésie, purulente ou non, peut venir entraver la marche de la guérison, et parfois même entraîner la mort.

IL Plaies pénétrantes de poitrine avec blessure du poumon. — Les plaies par instrument piquant sont fréquentes. Les unes, de peu d'importance, sont produites au cours de ponctions avec des aiguilles de Pravaz, ou d’aspirateurs des professeurs Potain el Dieulafoy. Si toutes les précautions antiseptiques et aseptiques ont été bien prises, il n’en résulte, en général, aucun inconvénient. Cependant, il faut en user avec prudence, car on a vu des hémoptysies inquiétantes se produire. Ainsi M. Quénu {Soc. chir. 1895, p. 654) rapporte l’histoire d’un malade atteint de kyste hydatique du poumon, auquel il pratiqua une ponction exploratrice ; cet homme fut pris immédiatement d’une hémoptysie inquiétante, au point que le chirurgien se préparait, en ouvrant un volet thoracique, à faire l’hémostase sur le poumon, quand le saignement diminua et finit par s’arrêter sous l’influence de la glace inhis et extra. Bien plus graves sont les plaies qui succèdent à la pénétration d’un corps piquant plus volumineux, plus long, et poussé avec une grande force, tels une lame de fleuret, une épée-baïonnette. La gravité de ces blessures par instrument piquant ou tranchant est surtout en rapport avec la partie du poumon

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

alleinle. Si la plaie pulmonaire est légère, peu profonde, un peu de sang et d’air s’échappent, le poumon revient légèrement sur lui-mème, les divisions vasculaires participent à ce retrait et leur longueur et leur calibre s’effacent à leur tour. S’il n’existe pas de pneumothorax, .Jobert suppose, et la plupart des auteurs admettent son opinion, que le sang, s’infiltrant entre les lèvres de la plaie et se transformant en caillot, oblitère à la fois les petits canaux aériens et les canaux sanguins. ^lais si la plaie est plus profonde, ou plutôt, si elle intéresse des branches vasculaires et des canaux aériens plus volumineux, un pneumothorax immédiat et une hémorragie abondante se produisent. Il n’y a pas lieu de nous occuper des cas de blessures de vaisseaux de premier ordre, comme celui rapporté récemment par Schmidt, où le poumon était perforé, l’artère pulmonaire gauche sectionnée. La mort dans ces blessures survient foudroyante. M. Nélaton a recherché quelles sont les branches vasculaires susceptibles de produire un épanchement sanguin abondant et cependant compatible avec la vie. Il résulte de ses expériences que si des rameaux bronchiques, au-dessus du deuxième et du troisième ordre, et les vaisseaux qui les accompagnent sont sectionnés, le mal est rapidement au-dessus des ressources de l’art.

Plaies PAR ARMES a feu. — L’habitude de se servir du revolver est devenue de plus en plus fréquente dans les suicides et dans les rixes, et, par suite, nombreux sont les cas que l’on a l’occasion d’observer. Autrefois, le gros calibre des projectiles lancés par les pistolets et fusils de guerre était cause que la poitrine était largement ouverte et que des débris de vetements, des fragments de côte, entraînés à travers la plèvre et le poumon, produisaient une plaie pulmonaire large, déchirée, déchi({uetée.

De nos jours, les balles de revolver dont se sert ordinairement le public ne dépassent pas, en moyenne, 7 à 8 millimètres. Elles n’ont pas, en général, une force de pénétration bien considérable et s’arrêtent, le plus souvent, dans le poumon. Mais on ne peut ériger ceci en maxime, et, soit parce que la cartouche était plus chargée, soit parce qu’elle a été tirée à une distance convenable, le projectile peut pa;^ffaitement traverser la poitrine de part en part et venir se loger sous la peau du côté opposé à son point d’entrée. Chez un homme qui s’était tiré un coup de revolver dans le cinquième espace intercostal gauche, la balle, après avoir perforé le poumon en deux endroits, était passée entre le poumon et le péricarde, contusionnant le cœur sans ouvrir sa séreuse, puis était venue se loger sous la peau au niveau du dixième espace intercostal, ayant fracturé chemin faisant une apophyse transverse. La contusion avait produit sur le cœur une escarre grande comme une pièce .de cinq francs. Le ventricule n’était pas ouvert. Le malade mourut au deuxième jour d’hémothorax.