DES CORPS ÉTRANGERS DANS LES PLAIES DE POITRINE

pu observer, étant son interne. Chez cet homme, qui avait échappé, croyait-on, à tous les accidents d’une plaie de poitrine, qui ne présentait aucune élévation de température, une ponction pratiquée en un point où persistait de la matité fournit un pus grumeleux, mal lié et peu coloré. Cet homme fut réclamé par la police, nous ne pûmes savoir comment évolua plus tard ce pyothorax.

Si nous résumons l’évolution des hémothorax, je crois que nous pouvons conclure que les épanchements consécutifs aux lésions des artères thoraciques par fracture de côtes, les petits épanchements succédant aux plaies du poumon n’intéressant que le parenchyme ne suppurent presque jamais, à condition, bien entendu, que l’instrument soit aseptique et que la plaie cutanée soit insuffisante pour permettre la libre entrée de l'air extérieur. Les gros épanchements, au contraire, suppurent très fréquemment, non pas du fait de leur abondance, mais parce qu’ils sont la conséquence de blessures intéressant des bronches de deuxième et troisième ordres, dans lesquelles l’air se trouve à peu près dans les mêmes conditions de septicité que l’air extérieur.

Des corps étrang^ers dans les plaies de poitrine. — Les

corps étrangers les plus variables peuvent rester, soit dans le poumon, soit dans les parois thoraciques.

Les corps étrangers à la suite de plaie intéressant simplement lesparois sont assez fréquents. Ce sont des débris de vêtement, des balles qui ont contourné les côtes. M. Guinard conclut de ses expériences qu’avec les projectiles actuels le fait n’est pas possible. Cependant il est des exemples incontestables, et, il y a quelques jours, j’ai observé un homme qui s’était tiré un coup de revolver au niveau du mamelon gauche, à 4 centimètres du bord du sternum. La balle faisait saillie en arrière sous la peau, au niveau du bord axillaire de l’omoplate. L’on pouvait avec le doigt sentir le trajet suivi par la balle ; il se présentait sous la forme d'un cordon dur et douloureux. Ces cas sont de beaucoup les moins intéressants.

Les corps étrangers dans les plaies pénétrantes sont situés, soit dans la plèvre, soit dans le poumon.

Les corps étrangers de la plèvre, débris de vêtement, balles même, que l’on a trouvé libres et mobiles dans sa cavité, sont rares et constituent plutôt des curiosités. Des corps tranchants, ayant perforé lacôte, peuvent faire saillie dans la cavité pleurale, et blesser le poumon ; tel le cas rapporté par Boyer d’après Gérard. Un homme reçut un coup de couteau vers la quatrième côte. La lame se brisa ; il fut impossible de l’extraire par l’extérieur. Gérard, armant son doigt d’un dé à coudre, l’introduisit dans la poitrine, repoussa le corps étranger de dedans en dehors et put ainsi réussir à l’extraire.

Mais, le plus souvent, les corps étrangers, non retrouvés sous 1»

CH. SOÜLIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

peau et clans les parties molles, ont pénétré dans le poumon.

Ce sont habituelleinenl des balles, des débris de vêtement, des fragments d’os, des pointes d’épée.

Le corps étranger est-il aseptique ? Dans ce cas, il est bien supporté, surtout les balles. Use fait autour de lui un travail d’enkystement cjui risole. Il n'y a là rien cpii doive nous surprendre; il en est pour le poumon comme pour tous les autres tissus. Mais il faut que la balle ou le corps étranger n'ait pas intéressé de bronches de gros volume, dont le contenu septique viendrait souiller la plaie et le projectile lui-même. On a trouvé une balle dans le poumon d’un homme qui, -après sa blessure, n’en avait pas moins vécu vingt ans en bonne santé (Boyerj. Velpeau rapporte le cas d’un homme dont le poumon contenait un fragment de tleuret, long de 83 centimètres, cjui traversait le thorax, et dont une des extrémités était plantée dans l’épaisseur d’une ■côte, tandis que l’autre était fichée dans le corps d’une vertèbre. La partie moyenne logée dans le poumon était incrustée de concrétions calcaires. Manec(l) montra une lame de fer traversant le poumon de haut en bas dans toute sa hauteur. Le tissu pulmonaire qui entourait le corps étranger était parfaitement sain et lui formait un canal à parois lisses. La blessure datait de quinze ans.

Le corps étranger est-il septique? Dans ce cas, ([ii’il soit dans la plèvre ou dans le poumon, il détermine autour de lui une infection (jui, dans la plèvre, se traduit par une pleurésie purulente, dans le poumon, par un abcès.

Il semble prouvé que, des balles, arrivées à la fin de leur course ont pu tomber directement dans la plèvre sans perforer le poumon. Il en est de même de débris de vêtement. Mais, sans doute le plus souvent les corps étrangers retrouvés dans la cavité pleurale y viennent par un autre processus. Le projectile, après avoir pénétré peu profondément dans le poumon, détermine autour de lui une inflammation; du pus se forme, l'abcès s’ouvre dans la plèvre, le projectile tombe dans la cavité pleurale. Il en était ainsi chez un malade de Beau, médecin de la marine qui retira de la plèvre d’un soldat une balle conique, rugueuse, à pointe émoussée et présentant, incrustée dans ses parois, une vis en cuivre provenant d’un soulier que le projectile avait traversé dans le sac du blessé.

Dans des cas heureux, le poumon vient adhérer à la paroi au niveau de sa plaie et l’abcès s'ouvre directement à l’extérieur, sans déterminer par suite d'infection de la cavité pleurale. D’autres fois, la cavité siuppurante qui contient le corps étranger pulmonaire communique avec les bronches et se vide sous forme de vomique. Le sujet prend souvent l’aspect cachectique des gens atteints de cavernes ou de foyers de gangrène pulmonaire. Parfois la guérison survient, le corps étran-

(1) Ma>ec, Bull, de la Soc. anal., 1829.

PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA PLEVRE ET DU POUMON. 8'i5

ger étant expulsé dans une vomique. On a vu des balles être renduespar ce mécanisme.

Symptômes des plaies pénétrantes de la plèvre et du poumon. —

Les phénomènes généraux qui accompagnent immédiatement ces plaies sont très variables, suivant le sujet et la gravité de la blessure.

En général ils sont très prononcés. Le blessé est plus ou moins dans le collapsus, le pouls est petit, rapide, la face est pâle, anxieuse, la respiration courte et laborieuse, les extrémités sont froides et la peau est recouverte d’une sueur visqueuse. Mais il n’en est pas toujours ainsi et le malade, au moment où il est frappé, peut ne pas sentir même qu’il est blessé. Tel cet homme, dont l’observation est rapportée par M. Nélaton, d’après Méricamp, qui, ayant reçu deux coups de couteau dans la poitrine, ne s’en aperçut que dix minutes après. M. B. Anger a publié deux observations de soldats blessés en duel qui purent eux-mêmes se rendre à l’infirmerie pour se l'airesoigner. Dans certains cas, les symptômes qu’on observe tiennent à un état spécial du sujet. Ainsi, chez le blessé dont l’observation a été rapportée par Lorin à la Société de chirurgie en 1895, l’état syncopal fut attribué à l’alcoolisme plutôt qu’à la blessure.

Généralement, quand le blessé revient à lui, il demande que l’on place derrière sa tête des oreillers, de manière à maintenir le tronc,, élevé, car c’est dans cette situation intermédiaire à la position assise et couchée qu’il respire le mieux.

Au bout de quelques heures, les symptômes fonctionnels présentent une grande diversité, suivant l’importance de la blessure. Dans lesplaies pénétrantes par petits corps pointus ou coupants, ces symptômes sont tellement peu marqués qu’il est bien difficile de dire si la plaie est pénétrante ou non. Il n’en est pas de même dans les plaie& largement ouvertes. En effet, du fait du ratatinement du poumon vers son hile, la gêne respiratoire devient considérable, surtout si le poumon du côté opposé ne^ peut suffisamment suppléer le poumon supprimé fonctionnellement. Le blessé parle difficilement, d’une voix entrecoupée, et si la plaie intéresse le poumon, il tousse et expectore des crachats mélangés de sang rouge et aéré. Cette hémoptysie est plus ou moins considérable, suivant le calibre des vaisseaux sectionnés ; elle peut être foudroyante, ou à peine marquée.

Dans ces plaies ouvertes, l’air pénètre et sort de la poitrine à chaque expiration. Le courant d’air qu’il produit peut être assez fort pour être senti à la main, ou même, sous l’influence d’un accès de toux, pour éteindre une bougie. Du sang s’écoule par la plaie cutanée, quelquefois projeté au dehors, crac/ié, pour ainsi dire, suivant l’expression de M. Peyrot. L’importance de cette hémorragie externe est variable suivant les cas ; tantôt à peine marquée, elle peut être assez abondante pour menacer la vie, si un vaisseau important de la paroi ou du poumon a été sectionné. Dans les plaies étroites, les symptômes, à

pari les phénomènes généraux immédiats, sont en rapport avec l’importance delà lésion pulmonaire.

Si aucun vaisseau de la paroi n’est coupé, si la plaie pulmonaire est superlicielle et n’intéresse aucun conduit vasculaire ou bronchique important, le poumon, en revenant sur lui-même, oblitère rapidement la petite plaie ; aussi les s^miptômes graves du début disparaissentils assez vite. Une douleur plus ou moins vive à chaque mouvement, ou elTortde toux persiste seule pendant quelques jours. Les crachats, d’abord mélangés de sang, redeviennent normaux. L’air ou le sang épanché en petite quantité dans la plèvre se résorbent vite.

Il n’en est plus de même si des vaisseaux et des bronches de volume important ont été intéressés.

Comme nous l’avons déjà dit, M. Nélaton a montré que, si des bronches au-dessus du deuxième ordre ont été sectionnées, à plus forte raison si des vaisseaux du hile sont coupés, la mort arrive rapidement. Dans le cas oiila blessure du poumon, tout en étant grave, est cependant compatible avec la vie, l’on voit se produire l’hémothorax, le pneumothorax, l’emphysème ou des complications inflammatoires.

Les symptômes que l’on observe alors sont ceux des complications <jue nous venons de signaler.

Le pneumothorax total, si la plèvre est libre d’adhérences, s’accompagne immédiatement d’une dyspnée intense et de signes physi(iues : tintement métallicjue, absence de murmure vésiculaire, •souffle amphorique. Dans le cas de pneumothorax à soupape, la gêne respiratoire prend une intensité croissante et menace rapidement la vie du malade.

Fréquemment il s’accompagned’emphysème. Onand cet emphysème «est peu étendu, il gêne peu par lui-même le blessé, et constitue plutôt un symptôme qu’une véritable complication. Mais il peut prendre une étendue telle <[u’il met la vie du malade en danger ; il peut, en effet, se généraliser au point <{ue le sujet devient méconnaissable. Ainsi, chez un homme qui avait reçu un coup d’épée dans la poitrine, Littré vit se produire un emphysème tel que, seuls, le cuir chevelu, la paume de la main et la plante des pieds furent respectés.

L’aspect des sujets devient alors monstrueux, la tête est boursouflée, le corps prend l’aspect d’un tonneau.

L’hémothorax, qui succède à une plaie de poitrine, peut occuper rapidement la plèvre, et la matité qu’il détermine s’étendre presque jusqu’au sommet du thorax. La gêne respiratoire est alors portée à son maximum, et le malade présente tous les signes d’une hémorragie interne : pPdeur, refroidissement des extrémités, petitesse du pouls, sueur froide. Si l’épanchement siège à gauche, le cœur est comprimé, refoulé, et l’on peut craindre à tout instant une syncope.