PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA PLÈVRE ET DU POUMON

M. Bouilly a rapporté un cas de délire par anémie cérébrale résultant d’un grand épanchement.

Dans un très grand nombre de cas, le pneumothorax accompagne l’hémothorax; il en résulte un hémo-pneumothorax caractérisé par une zone mate à la partie inférieure du thorax, de la sonorité exagérée et l’absence de murmure vésiculaire à la partie supérieure.

A l’examen du côté blessé, on constatera, outre les symptômes précédents, une dilatation assez prononcée de la cage thoracique.

Mais tout cela devra être recherché en prenant bien soin de remuer le malade le moins possible.

Diagnostic. — En présence d’une plaie de poitrine, le chirurgien doit se demander :

1“ La plaie est-elle pénétrante ?

2° Est-elle pénétrante simple ?

3® Existe-t-il des lésions pulmonaires ou d’autres organes intrathoraciques ?

Il faut se renseigner aussi exactement que possible sur l’instrument qui a produit la blessure, sur la force avec laquelle il a été poussé, sur la direction qu’il a suivi. L’absence d’hémoptysie, d’hémothorax, de pneumothorax, d’emphysème et de symptômes généraux graves permet de considérer cliniquement la plaie comme non pénétrante. Mais il ne faudra pas trop se hâter de se prononcer, et, dans le cas de doute, traiter le blessé comme si on le supposait atteint de plaie pénétrante. Surtout, il faudra se garder d’explorer la plaie avec une sonde ou tout autre instrument.

Si la plaie est largement ouverte, il n’est pas toujours facile, en l’absence d’hémoptysie, de reconnaître si le poumon est blessé. Cependant, si le sang qui sort de la plaie coule lentement, est noir, déjà en caillots, la blessure de cet organe est bien probable. Si, au contraire, l’hémorragie externe se fait en jet, si elle est arrêtée par le doigt appliqué sur la côte, si l’on sent, avec le doigt introduit dans ia plaie, un petit jet liquide et chaud, la blessure d’un des vaisseaux de la paroi est certaine.

Les anciens auteurs, qui s’étaient beaucoup occupés de cette question, conseillaient de placer dans la blessure une carte pliée en deux, la gouttière ainsi formée, tournée en haut ; si le sang s’écoulait’ par la gouttière, il ne pouvait venir que d’une intercostale ; au contraire, s’il s’échappait au-dessous de la carte, il provenait d’une lésion pulmonaire.

Cette manière de faire provenait d’une connaissance insuffisante de la vascularisation de l’espace intercostal, qui, comme l’a montré Bieftel et comme je l’ai vérifié, possède, non seulement une artère qui longe son bord supérieur, mais encore une branche souvent importante et toujours constante qui occupe son bord inférieur.

Dans le cas de doute, étant donnée la gravité des blessures de ces

CH. SOÜLIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

vaisseaux, il ne faudrait pas hésiter à débrider la plaie et à lier directement le vaisseau sectionné.

Si la plaie est étroite, il n’est pas toujours possible de savoir si le poumon est intéressé. L’hémoptysie est un signe absolument certain de plaie du poumon. Mais son absence ne prouve pas que le poumon, n’a pas été blessé, surtouts’il s’agit de plaie par balle. Ainsi, d’après Paget, il existe, au musée de Saint-Georges Hospital, une pièce où Ton voit le poumon traversé sur une étendue de 10 centimètres sansqu’il y ait eu d’hémoptysie. Fraser, sur 9 cas mortels observés par lui j)endant la guerre de Crimée, constata seulement une fois ce symptôme. Sur 8 715 blessures pénétrantes de la poitrine observées pendant la guerre d’Amérique, on relève seulement 492 hémoptysies, 5 12 p. lOO. Chilfre bien faible et qui ne doit pas correspondre à la réalité.

Dans les cas de plaies étroites, il est bien difficile de savoir si l’hémothorax provient de la blessure d’un des vaisseaux de la paroi. Lesiège de la plaie peut, en l’absence d’hémoptysie, de pneumothorax, d’emphysème, faire penser à un hémothorax d'origine pariétale. Mais, dans bon nombre d’observations, l’hémorragie intrapleurale est, bien à tort, attribuée à des blessures de l’intercostale, et, dans la très grande majorité, elle reconnaît pour cause une plaie du poumon.

De l’évolution des plaies de poitrine. — Ouand les lésions pnlmonaires sont peu étendues, quand des vaisseaux d’ordre un peu important ne sont pas sectionnés, les plaies de poitrine étroites, sans corps étranger, produites par un instrument aseptique, guérissent assez facilement. La petite quantité d’air et de sang épanché se résorbent vite. Dans le cas contraire, la mort peut survenir dans un temps très court, soit du fait de l’hémothorax ou du pneumothorax, soit par suite deblessures d’autres organes intrathoraciques, cœur et gros vaisseaux, soit encore du fait de blessure intéressant en meme temps les organes de la cavité abdominale.

Les accidents qui surviennent dans les jours qui suivent la blessure sont presque toujours d’ordre inflammatoire : ce sont la pneumonie traumatique, la pleurésie exsudative ou franchement purulente, les hémorragies secondaires par destruction du caillot, les abcès et gangrène du poumon.

En général, lorsqu’il existe un hémothorax important, c’est vers le cinquième et sixième jour que les phénomènes infectieux se déclarent. La température s’élève, l’oppression est extrême, la respiration entrecoupée, le moindre effort, le plus léger mouvement déterminent des accès de suffocation.

La face pâle, violacée, exprime l’angoisse la plus profonde, les> lèvres sont livides, les extrémités froides, les téguments revêtent parfois une teinte subictérique terreuse, des frissons accompagnés de sueurs profuses et d’une diarrhée abondante surviennent, et le