III. — TUMEURS DU MÉDIASTIN

Parmi les nombreuses tumeurs qui peuvent envahir les organes du médiastin, un petit nombre seulement otïrent de l’intérôt au point de vue chirurgical, et la plupart restent du domaine de la médecine.

C’est ainsi que les masses tuberculeuses de l’adénopathie trachéobronchique, les dégénérescences malignes secondaires des ganglions, ne peuvent prêtera aucune intervention. Il en est de même, d’ailleurs, pour les tumeurs malignes primitives, qu’elles siègent dans les ganglions ou dans les débris épithéliaux du thymus, et pour les néoplasme s du cœur ou du péricarde.

Les seules tumeurs qui intéressent le chirurgien sont celles qui, indépendantes des organes du médiastin, se sont développées dans le tissu cellulaire: les kystes hydatiques el les kystes dermoïdes.

Les KYSTES HYDATIQUES du inédiasliii restent d’une exceptionnelle rareté, et nous ne connaissons aucun fait nouveau depuis celui de Daniel Mollière (1), (lui ne fut ({u’une découverte d'autopsie.

Les KYSTES DEHMoïDEs sout relativement plus fréquents, et c’est en somme à eux (jue se réduit, à peu près exclusivement, l’histoire des tumeurs chirurgicales du médiastin. Dardignac (2), en 1891, en a réuni vingt-trois cas, auxquels nous pouvons en ajouter un plus récent de Ptlanz (3).

Leur pathoyénie^ encore mal fixée, a donné lieu à d’intéressantes théories, basées sur l’embryogénie. Celle de l’enclavement de Verneuil reste la plus satisfaisante, et nous pouvons admettre que l’ectoderme se trouve fixée sur la ligne médiane antérieure, au moment de la réunion des arcs costo-sternaux, et certains kystes dermoïdes trouveraient leur origine dans ces débris ectodermi({ues enclavés. D’autres, comme les kystes congénitaux du cou, résulteraient de l’évolution anormale des fentes et rainures branchiales. Les débris ectodermiques enclavés au niveau de la dernière fente branchiale accompagneraient le thymus et le cœur, lorsqu’ils accomplissent leur migratio n thoracique (A).

Mais la théorie s’applique mal à certains cas de tumeur complexe où l’épithélium pavimenteux était associé à l’épithélium cylindrique.

(1) D. Mollière, Soc. des sc. méd. de Lyon, 1870, p. 27.

(2', Dardigxac, Tumeur dermoïde du médiastin antérieur (Rerue de chir., 1894, p. 776).

(3) Ernst Pflanz, Wiener klin. Wochenschrift, 24 décembre 1896.

(4) Marfan, Kyste dermoïde du médiastin antérieur (Gaz. hehdom. de méd. et de chir., 15 août 1891).

HERNIE DU POUMON

Peut-être faut-il admettre qu’il s’est produit un enclavement simultané de débris de l’ectoderme et de l’endoderme, contigu au niveau des rainures branchiales.

Le siège des kystes dermoïdes du médiastin parle en faveur de la théorie de l’enclavement. La partie supérieure du médiastin antérieur en est, en effet, le lieu d’élection, et presque tous ont été trouvés en rapport avec la poignée du sternum. Ils sont contigus ou adhérents aux différents organes du médiastin qu'ils refoulent, ce qui présente un intérêt capital au point de vue du traitement chirurgical de ces tumeurs. Dans un cas de Kuckmann, observé à la clinique de Poser, le kyste se rompit dans les bronches et l’expectoration de poils mit sur la voie du diagnostic. L’aorte fut perforée par le kyste dans un autre cas mortel (Buchner).

Au point de vue clinique, les kystes du médiastin se traduisent par la symptomatologie habituelle de toutes les tumeurs de cette région : les troubles de compression y tiennent le premier rang, et nous n’y insisterons pas ici. Disons seulement que le diagnostic de la nature delà tumeur est fort difficile, et que, sauf trois ou quatre exceptions, elle n’a été reconnue que sur la table d’autopsie. On ne peut être amené à soupçonner sa nature kystique et bénigne, que lorsque la tumeur traduit sa présence par une voussure thoracique, et surtout par l’apparition d’une saillie fluctuante dans un espace intercostal ou au-dessus du manubrium et de la clavicule. Une ponction exploratrice ne sera même pas toujours suffisante à renseigner sur le contenu de la poche, et nous voyons, dans les observations de Dardignac et de Pflanz, que c’est seulement après l’incision de la tumeur, que son contenu pili-sébacé devint révélateur de sa véritable nature.

Nous ne connaissons que trois cas où l’on soit intervenu par une opération sanglante. Roser, après avoir incisé le kyste au-dessus de la fourchette, dut établir une contre-ouverture en trépanant le sternum. Pflanz suivit récemment la même conduite. Dardignac, après résection de la 4® côte droite, se contenta d’inciser la poche et de la drainer. Il ne semble pas permis de faire davantage.

VIL — HERNIE DU POUMON

On donne le nom de hernie du poumon, de pneumocèle, à l’issue d’uiie partie du poumon à travers les parois thoraciques ou le diaphragme. Mais la hernie diaphragmatique est extrêmement rare ; on n’en connaît qu’un cas rapporté (Clifford Beale) (1).

Historique. — L’histoire de la hernie pulmonaire, bien que de date ancienne, puisque Roland, en 1499, en rapportait une observation, [ne

(1) Clifford Beal", The Lancet^ 28 janvier 1882.

CH. SOULIGOUX.

AFFECTIONS DE LA POITRINE

comprend, jusqu’à Cloqiiel, qu'une série d’observations éparses, dues à Roscius(l()0()), à Hliodius(l()30), à Félix Plater (1041), à Tulpius.etc.

J. Cloquet (1) (1819) étudie le mécanisme dans un travail intitulé : De rinfhieiice des efforts sur les organes renfermés dans la cavité t horaciqiie. Le travail le plus important fut publié ))ar Morel-Lavallée en 1817, dans les Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie. En 1875, Desfosses en fit le sujet de sa thèse. En 1888, llochsinger (2), Strubing (3), étudient l’étiologie et le mécanisme de la hernie du poumon. Sabrazès (4) publie quehjues oljservations de pneumocèle, consécutives à des malformations costales.

Debienne (5) rassemble quarante et une observations nouvelles de hernie du poumon.

Classification. — Morel-Lavallée divisait les hernies du poumon, d’après leur mode étiologicjue, en : 1° hernie traumatique : celte classe comj^renait les hernies qui se produisent à travers une plaie ; 2° hernie consécutive : il rangeait dans celle deuxième variété les hernies qiii succédaient à une cause quelconque ayant diminué la résistance de la paroi : abcès, fractures de cole, plaies cicatrisées, déchirures des ])arlies molles couslituant la paroi, peau excejRée ; 3° hernie spontanée : comme son nom rindi(]ue, celte classe renfermait les hernies survenues sans cause a})précial)le ; 4° hernie congénitale : celles dont l’origine remonte au delà de la naissance.

Celte classification est devenue classic[ue. Cependant, Debienne lui adresse un certain nombre d’objections et fait remarquer qu’au moment où Morel-Lavallée publiait son travail, il n’existait }>as d’observations de pneumocèle contemporaine du traumatisme et causée par lui. Mais depuis, un certain nombre de ces faits ont été rapportés, un, entre autres, en 1895, par M. Reynier. Debienne propose de ranger celle variété de hernie contemporaine du traumatisme parmi les hernies Iraumaticjues, et d’admettre: L des hernies traumatiques à travers une plaie ; 2° des hernies traumali(iues sans plaie, ju’oduites au moment et à l’occasion d’un traumatisme.

De meme, il fait observer que les faits de hernies congénitales produites avant la naissance sont extrêmement rares^ puisqu’il n’en existe ({lie deux rencontrées sur des fœtus non viables, tandis qu’il a pu rassembler dix cas de pneumocèle survenus peu de temps après la naissance, grâce à une malformation, parfois considérable, mais compatible avec la vie, du poumon, de la plèvre, de la paroi thoracique,

La classification proposée par Debienne me semble parfaitement logique, et c’est celle que nous emploierons.

(1) J. Cloquet. youv. Journ. de méd., t. ^T, p. 309.

(2) IIocHsiNGER, Wiener med. Wochenschrift^ 1888.

(3) Strubing, Aj'cIi. für pnth. Anat.., Band. CXVI, 1889.

(4) Sabrazès, Revue de nièd., 1894.

(5) Debieane, thèse de Paris, 1897.

HERNIE DU POUMON

Nous étudierons donc: 1° les hernies congénitales \ 2° les hernies spontanées ; 3“ les hernies consécutives ; 4*^ les hernies traumatiques avec ou sans plaie.

Anatomie pathologique. — I. Hernies congénitales. — Le [cas de Cruveilhier et celui publié à la Société de chirurgie (1856), ont trait à des monstruosités et ne présentent aucun intérêt chirurgical. Quant à l'autre variété de hernies congénitales, il n’en existe qu’une seule autopsie rapportée par Widerholïer (1), qui fut faite par le professeur Chiari.

La tumeur siégeait du coté gauche, près du bord interne de l’omoplate gauche. L’orifice, qui était situé dans le segment postérieur du quatrième espace intercostal gauche, avait la dimension d’un petit pois. Le sommet et la moitié postéro-supérieure du poumon gauche communiquaient largement avec un système de vésicules aux parois minces, remplies d’air, parfois grosses comme des noix. Par leur ensemble elles formaient un corps gros comme un œuf de poule, en contact avec la portion costale de la moitié gauche du thorax. Elles étaient couvertes, ou plutôt limitées, par la plèvre viscérale et fusion, nées à leur surface extérieure avec la plèvre pariétale. La hernie était formée par une de ces vésicules sortie à travers une fente de la paroi postérieure du thorax. L’examen microscopique de cette masse ne permit pas d’y reconnaître un épithélium distinct ; on y trouva des cellules, tantôt rondes, tantôt plus grandes, fusiformes ou bien plates. Le parenchyme du poumon gauche ne différait pas de celui du poumon droit. 11 s’agit là, d’après l’auteur, d’une des malformations du poumon signalées par Meyer, Bartholemis, Valisneri, Winslow. On les attribue à la prépondérance de la prolifération des tubes épithéliaux et à l’augmentation consécutive des espaces creux, accompagnée d’une atrophie du tissu fibrillaire.

Des malformations des côtes accompagnent d’une façon presque constante cette variété de hernie.

Ainsi, sur un malade de Vincent, il y avait arrêt de développement des cartilages des 2% 3®, 4®, 5® côtes droites; sur le malade de Coulon (1860), il y avait, à droite du sternum, une dépression de 8 centimètres dans le sens vertical, et de 6, dans le sens transversal. Les cartilages des 2® et 3® côtes et leur extrémité antérieure manquaient. La 8® côte était représentée par deux baguettes osseuses, accolées comme deux canons de fu.sil, dans un cas de Sabrazès.

A côté de cela il existe d’autres malformations : absence totale ou partielle du muscle grand pectoral, absence de mamelon.

Il y aurait lieu de se demander ici, comme pour l’encéphalocèle, le spina bifida, si la lésion viscérale n’est pas surtout primitive et ne commande pas la lésion pariétale. L’observation et surtout l’autopsie

(1) WiDEUHOFFER, Jarh. für Kinderheilkunde. Leipzig, 1885.

Traité de chirurgie. VI. — 59

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de Chiari seraieni en faveur de celle conceplioii palhogénique.

II, III. Hernies spontanées et hernies consécutives. — Les lésions analomo-palhologiques des hernies spontanées el conséculives ne dilfèrenl guère que par le mécanisme qui a présidé à leur formalion.

Siège. — Les hernies se Ironvenl, le plus souvenl, à la paiTie anléro -latérale du thorax avec un maximum de fréquence au niveau des 5" el 6® espaces intercostaux.

Elles sont rares à la partie postérieure, ce qui se comprend bien, étant donnée l’étroitesse des espaces intercostaux en ce point. Le premier exemple fut rapporté par Després en 1889. Debienne en a réuni trois observations : une spontanée, deux consécutives. Malherbe a rapporté un cas de hernie spontanée à travers la base de l’appendice xiphoïde.

La variété sus-claviculaire, mise en relief par Morel-Lavallée, a été rencontrée 9 fois sur 41 cas.

M. Galliard a observé un fait unique de migration de la hernie qui, d'abord sous-claviculaire, sortant à travers le premier espace intercostal, passa derrière la clavicule et devint sus-claviculaire.

Orifice. — L’orifice est extrêmement variable comme étendue. Dans la variété intercostale spontanée, il est généralement assez étroit, il en est de même quand il succède à une petite plaie produite par un instrument peu volumineux, tel qu’un tleuret. Mais il n’y a pas de règles précises à ce sujet. Ainsi, dans le cas de Chaussier, l’orifice avait plus de deux jours; il n’était pas plus grand qu’une pièce de 50 centimes dans celui de Roussel ; il avait 3 centimètres de longueur chez le malade de Malherbe. Il est de forme tantôt irrégulière, tantôt arrondie, ovalaire ou allongée comme l’espace intercostal oii il siège, au cas de Reynier. Les bords sont le plus souvenl à la fois osseux et fibro-musculaires, parfois purement fibro-musculaires, ou exclusivement osseux (cas de ^lalherbe).

Enveloppes. — La peau, d'ordinaire saine dans la hernie spontanée, est parfois, dans les premiers jours qui suivent son apparition, le siège d’une ecchymose. Dans les hernies consécutives à un traumatisme, elle en porte les traces : amincissement, cicatrice, absence partielle, comme dans les cas de Sahli où la hernie avait succédé à une opération d’Estlânder. Le tissu cellulaire peut être infiltré de sang ou d’air après l’accident ; plus tard il peut être anémié ou infiltré de graisse.

L’état des muscles est peu connu dans les pneumocèles spontanées. La hernie se fait-elle à travers l’écartement des fibres des intercostaux, ou bien, comme cela se produit dans les éventrations, le poumon soulève-t-il les muscles amincis? Cette question, posée par Cruveilhier, n’est pas encore résolue par les autopsies. Cependant, dans certaines hernies, qu’on pourrait appeler hernies de force, il est probable, comme le pense Desfosses, qu’il y a rupture de quelques fibres des muscles intercostaux.

HERNIE DU POUMON

Dans le cas de Chavannaz (1), les fibres musculaires avaient disparu au niveau de la hernie et étaient réduites à une mince languette encadrant la hernie. La portion pulmonaire herniée contenait une caverne du volume d’une noisette.

IV. Hernies traumatiques. — Dans les hernies consécutives à un traumatisme ancien, les fibres musculaires sont, soit plus ou moins écartées, soit déduises ou atrophiées.

Il est rare qu’une côte fasse partie des enveloppes d’une hernie. Cependant, Hochsinger a rapporté des cas où une côte fut usée de dedans en dehors par le parenchyme pulmonaire érodé, comme elle aurait pu l’être par un anévrysme.

Sac herniaire. — Est encore mal connu dans la majorité des cas. Bien entendu, dans les hernies survenant à la suite d’un traumatisme il n’existe pas de sac séreux. Il n’en est pas de même pour les hernies anciennes. Ainsi, Cruveilhier a vu, sous la peau, du tissu adipeux recouvrant une membrane séreuse parfaitement transparente et lisse à sa surface interne, formant un véritable sac herniaire • se continuant sans démarcation marquée avec le sac pleural. Dans le cas de Widerhofer, le sac herniaire était formé par les deux feuillets pariétal et viscéral. Il me semble que rien ne s’oppose à ce que ce sac séreux soit considéré comme un prolongement de la plèvre repoussée lentement.

Poumon hernié. — La partie de poumon herniée peut n’avoir subi aucune modification dans sa structure. Mais le plus souvent, il est atteint d’emphysème. On a trouvé dans son épaisseur une caverne, un abcès. Il peut être libre dans le sac ou fixé par des adhérences plus ou moins étendues.

Dans les hernies traumatiques sans plaie, le poumon peut être blessé par des fragments de côtes (cas de Reynier), ou peut être déchiré sans qu’il existe de fractures des côtes.

Quant à la partie pulmonaire herniée, elle appartient, le plus souvent, aux parties les plus mobiles de l’organe, c’est-à-dire aux bords antérieur et inférieur des lobes.

Hernies par plaies du thorax. — La hernie pulmonaire par plaie, bien que rare, est peut-être la plus fréquente de toutes.

Une condition essentielle à son développement est la grandeur de la plaie pariétale. Morel-Lavallée en rapporte 9 cas, auxquels il faut ajouter 7 autres observés pendant la guerre d’Amérique.

Le siège de la blessure pariétale se trouve, le plus souvent, au pourtour de la cavité pleurale correspondant, par suite, aux bords des lobes pulmonaires, dont la grande mobilité favorise la production de la hernie.

La hernie peut se produire, soit au moment même de l’accident.

(1) Chavanxaz, Journal de méd. de Bordeaux., 6 août 1893.

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soit dans les heures ou jour qui suivent. Ainsi, chez le sujet des Tulpius, elle ne se fit que le lendemain, malgré l’étendue de la division de la paroi thoracique.

Son volume est variable. Sur le Ijlessé de Tulpius, « elle avait trois travers de doigt en grosseur : on en a signalé de 8, 10 centimètres de circonférence.

Pour qu'il y ait hernie, il faut que la partie herniée reste au dehors. Si elle s’est réduite spontanément cà l’inspiration suivante, elle est méconnue, ou plutôt, comme le dit M. Peyrot, elle n’existe pas. Le poumon hernié est presque toujours intact; il n’a été trouvé blessé ({ue deux fois sur neuf.

Les causes ({ui s’opposent à la rentrée de la hernie sont de deux ordres : 1® Au début, l’air, chassé avec force dans le poumon au moment d’un effort, a de la peine à revenir, par suite du resserrement des bords de la plaie; *2° plus tard, la gène de la circulation amène dans la partie herniée de la congestion, de l’œdème ; des adhérences s’établissent, la hernie est devenue irréductible. Il se produit là, somme toute, ce que nous constatons dans les hernies des viscères abdominaux à travers une plaie étroite de la paroi abdominale.

Dans les premiers instants, la partie pulmonaire herniée est rose, puis, sous l’intluence de l’œdème, elle devient livide, dure, et, en fin de , compte, se flétrit, se dessèche, se gangrène, et, à la chute des parties sphacélées, dans le cas où il y avait dans la hernie une bronche de calibre de quelque importance, il peut persister une fistule bronchocutanée. Cette teinte livide, cette consistance dure, ont fait souvent prendre la simple congestion pour de la gangrène : aussi a-t-on presque toujours retranché la hernie au lieu de la réduire. Même quand la partie herniée est œdématiée et dure, elle peut encore reprendre ses fonctions.

Rarement la réduction a été faite, le plus souvent la tumeur herniaire a été réséquée. La plaie cutanée est fermée par une cicatrice solide à laquelle adhère généralement le poumon, comme le constate Tulpius, qui put autopsier six ans après le malade à qui il avait réséqué la partie pulmonaire herniée. Les cas de Larrey et Démons sont des exemples de hernie consécutive à un sphacèle ou à la résection d’une hernie pulmonaire.

Dans les hernies traumatiques sans ptaies, l’étranglement du viscère hernié n’est pas signalé ; elles ont été généralement réduites soit par une intervention sanglante, soit par simple compression.

Étiologie. — Affection rare, la pneumocèle s’observe à tous les âges de la vie. Sur 41 observations recueillies par Debienne, on la note :

17 fois chez l’enfant, soit 10 congénitales, 6 spontanées, 1 consécutive;

3 fois chez la femme, spontanées; 21 fois chez l’homme, soit 6 traumatiques sans plaie, 10 spontanées, 5 consécutives.

Il n’existe que trois cas de hernie double sur le même sujet,

HERNIE DU POUMON

Les causes qui favorisent la production de ces hernies sont intrathoraciques ou pariétales.

Causes intrathoraciques . — On a attribué une grande importance à l’emphysème et à toutes les affections des voies respiratoires qui s’accompagnent de toux tenace et violente, telle la coqueluche (Richardière).

Causes pariétates. — Comprennent toutes les causes qui affaiblissent la résistance des parois : fractures de côtes, cicatrices de plaies, •déchirures des muscles intercostaux, atrophie de ces mêmes muscles, etc.

Peut-être y a-t-il des dispositions anatomiques d'origine congénitale qui favorisent la production des hernies spontanées.

Du MÉCANISME DE LA PNEUMOcÈLE. — L'eff'ort, telle est la cause admise par tous les auteurs, qui amène la production de la hernie pulmonaire. Malgré les discussions qui ont séparé Cloquet et Morel- Lavallée, ces deux auteurs sont d’opinion presque identique.

Ainsi, Cloquet admet que la hernie se produit au moment de l’elfort, la glotte fermée. Morel-Lavallée pense que l’oblitération de la glotte n’est pas chose nécessaire, et que la pneumocèle se produit par le mécanisme de l’expiration brusque : les deux auteurs admettent, •d’ailleurs, qu’il faut une prédisposition, un point faible de l’espace intercostal.

L’emphysème a été invoqué par Richerand-Bernard comme étant une condition indispensable.

Strubing a repris cette opinion ainsi que Hochsinger, qui explique cette hernie chez les emphysémateux, non par une rupture subite mais par une dilatation lente.

Il en est de même après une plaie ouvrant largement la paroi. Sous l'influence de l’effort, une partie de l’air contenu dans le poumon du côté opposé, ne trouvant pas, parla glotte fermée ou à peine ouverte, libre passage, reflue du côté blessé, distend le poumon et léchasse au dehors, à condition bien entendu, que celui-ci ne soit pas atteint d’une plaie ayant ouvert des canaux bronchiques importants, car, dans ce -cas, l’air s’échapperait au dehors sans le distendre.

Il est facile de se rendre compte de ces faits chez le chien, où les •scissures plus profondes, multiples, rendent les différents lobes du poumon plus mobiles que chez l’homme. Aussi, si l’animal fait des efforts, pousse des cris, des parties du poumon ont, à chaque instant, tendance à s’échapper par la plaie pariétale.

Symptômes. Début. — Le début est très variable suivant la variété ffe hernie et suivant les cas. Dans la pneumocèle spontanée, il est parfois brusque, accompagné d’une sensation de déchirure et d’une douleur intense qui peut être suivie de syncope ; c’est ce qui arriva au malade de Mosati, qui faisait un violent effort pour charger dans sa voiture un poids énorme. D’autres fois, elle se développe len-

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lement, insidieusement, sans douleur bien marquée. Entre ces deux types se placent tous les intermédiaires.

La hernie congénitale est reconnue, soit au moment de la naissance, soit encore, le plus souvent, dans les jours ou les mois qui suivent.

La hernie traumatique sans plaie est, presque toujours, masquée par d’autres lésions plus importantes ( fracture de côte, déchirure du poumon, etc.).

La hernie consécutive, se développe lentement le plus souvent, la douleur est peu vive, les malades éprouvent plutôt de la gène, ou ne s’en aperçoivent qu’après quelques quintes de toux.

Période d'éiat. Signes physiques. — La peau, dans les variétés spontanées, est le plus souvent saine; mais elle’ porte les vestiges des plaies ou blessures de la paroi dans la hernie consécutive. — Dans trois observations de hernie spontanée, produite par un violent etîort, on trouve notée une ecchymose très étendue, qui, dans un cas, s’étendait du 3" espace intercostal à la partie inférieure du thorax.

Le volume est variable : en général, il est en rapport avec l'orifice (jui livre passage au poumon, mais il n’en est pas toujours ainsi, et l’on a pu voir des hernies, grosses comme une noix, sortir par un orifice du diamètre d’un pois. Chez le malade de Després, la hernie avait 20 centimètres de longueur sur 10 de largeur. D’autres fois, à })eine marquée, elle consiste, simplement, en une très faible saillie de la paroi, visible au moment de l’efibrt et de la toux.

Elle est, tantôt régulièrement arrondie, tantôt allongée en poire. Dans le cas de Cockle, elle présentait un étranglement de la partie moyenne : hernie en hissac.

A la palpation, elle donne à la main la sensation d'une masse molle, spongieuse, élasti({ue, faussement Ihictuante. La réduction, par une pression assez forte mais surtout continue, peut être facile et totale, ou bien incomplète, ou même impossible. Dans ce dernier cas on fait bien disparaître la tumeur en la vidant de l’air qu’elle contient mais elle reparaît aussitôt au moindre etîort.

Par la palpation on perçoit un signe important bien décrit par Morel-Lavallée, c’est la crépitation : « C’est, dit-il, comme un lobule pulmonaire qu'on vous insuffle entre les doigts, car ils sentent en même temps la consistance souple et spongieuse du tissu qui se développe. » Mais ce signe n’est pas constant et manque souvent.

La percussion donne une sonorité variable suivant l’état anatomique de la partie herniée. Elle peut être submate ou mate dans les cas de lésion du tissu pulmonaire qui la forme ; à l’auscultation, on entend souvent le murmure vésiculaire normal, et si on vient à faire tousser le sujet, l’oreille perçoit une crépitation intense et nombreuse : c’est celui d'un lobule pulmonaire qu’on vous insuffle à l’oreille. Ce signe manque dans le cas d’emphysème.

HERME DU POUMON

On entend parfois, à distance, au moment de la sortie de la hernie, des bruits assez forts : bruit de vessie sèche dans le cas de Plater, bruit semblable à celui de l’eau bouillante, dans le cas de Kœhler.

Le volume de la hernie varie souvent dans les différents temps de la respiration. Les anciens auteurs pensaient qu’elle augmentait pendant l’inspiration pour diminuer dans l’expiration. Cloquet a montré qu’au contraire, au moment de l’inspiration, l’air contenu dans la hernie est attiré au dedans, et que, par suite, elle diminue.

Dans l’expiration elle augmente de volume. Tous les efforts, toux, cris, etc., tendent à la rendre plus saillante.

D’abord intermittente et n’apparaissant que dans l’expiration forcée, elle peut devenir continue, ne se réduisant jamais spontanément, et, quelquefois même, être complètement irréductible. Buntzen, a observé, sur une fille de treize ans, une pneumocèle datant de la naissance, qui disparaissait pour revenir par intermittence ; une fois elle ne reparut qu’au bout de deux ans.

Signes fonctionnels. — La douleur, très vive dans les hernies de force au moment de leur apparition, est, le plus souvent, peu marquée dans la hernie constituée. Elle consiste en pincements, tiraillements, oppression, essoufflement facile. Elle peut manquer tout à fait. La réduction se fait généralement sans douleur, mais il n’en est pas toujours ainsi. Le malade de Pietkiewicz était pris de troubles gastriques, de vomissements, quand sa hernie disparaissait, et ne recouvrait la santé que si la hernie se reproduisait. Il en était de même sur une malade de M. Gaillard, atteinte de pneumocèle sus-claviculaire. La moindre tentative de réduction déterminait de l’étouffèment et des nausées.

Marche. — Abandonnée à elle-même, elle n’a pas de tendance à guérir spontanément. Il n’en existe qu’un cas, appartenant à Fox (1) En général, elle s’accroît peu à peu sous l’inlluence de l’effort de la toux, elle reste parfois stationnaire. Réductible d’abord, elle devient irréductible par suite de la formation d’adhérences entre la partie pulmonaire herniée et ses enveloppes.

C’est une affection plutôt gênante que grave. Elle limite l’effort, s'oppose à tout travail pénible, et prédispose aux bronchites, à l’emphysème.

Il n’existe pas d’exemple de hernie même traumatique abandonnée à elle-même qui ait amené la mort.

Diagnostic. — Une tumeur du thorax, présentant l’ensemble des symptômes que nous avons étudiés : variation de volume au moment de la respiration, réduction avec crépitation, sonorité à la crépitation, donnant à l’auscultation le murmure vésiculaire, sera difficilement confondue avec un épanchement sanguin, un abcès froid, un ané-

(l) Fox, Med. Times, 1876.

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vrysme, un pyopneumothorax, une caverne pulmonaire ouverte sous la peau, qui ne présentent que des rapports grossiers avec la pneumocèle et seront facilement reconnus. L’emphysème sous- cutané limité, ne constitue pas une tumeur, il est diffus et disparaît rapidement. Il peut coexister avec la pneumocèle, dans le cas où la partie pulmonaire herniée a été atteinte par le traumatisme, comme dans les observations de Roché, Reynier. Ouaiit aux hernies abdominales ù travers le diaphragme et un espace intercostal, elles sont très rares. En général irréductibles, elles ne présentent ni crépitation, ni modifications sous l’influence de la respiration. »,

Dans un cas de hernie pulmonaire avec plaie, la partie du poumon hernié fut prise pour de l’épiploon et réséquée, d’ailleurs sans accident. '

Traitement. — Quand il s’agit de hernie sans plaie, sans accident sérieux, réductible, l’indication opératoire est de la maintenir réduite à l'aide d’un bandage muni d’une pelote dont la forme sera appropriée à l’orifice herniaire ({u’elle devra obturer. Le meilleur moyen de l'obtenir, est de faire cette pelote en aluminium après moulage de la région.

Dans le cas de hernie irréductible, facilement supporlée, une ceinture munie d’une pelote excavée s’opposera à raugmentation de la pneumocèle.

La cure radicale a été tentée avec succès par M. Tuffier. Il s’agissait d’une pneumocèle siégeant au niveau du 2® espace intercostal. M. Tuffier, après incision des téguments, décolla la plèvre pariétale, explora avec le doigt le sommet du poumon, fit la cure radicale et obtint un succès complet. Ce serait la conduite à suivre pour une hernie douloureuse et difficilement contenue, ou ayant tendance à augmenter.

Dans les cas oîi la hernie succède à un traumatisme violent du thorax, l’intervention sera commandée parles phénomènes généraux. Si ceux-ci menacent la vie, il faut agir; c'est ce que fit M. Reynier qui, après avoir suturé une plaie pulmonaire siégeant sur la hernie, réduisit celle-ci, débarrassa la plèvre des caillots qu’elle contenait, et reconstitua par des sutures l’espace intercostal. Il obtint une guérison parfaite.

Au contraire, si les phénomènes généraux sont peu marqués, on se contentera, comme font MM. Roché, Kœhler et Poirier, d’appliquer sur la région où siège la hernie un pansement compressif, fait d’un bandage de corps et d’un épais tampon, ou de compresses ([u’on place au niveau de la hernie. Par ce moyen, on en obtiendra la disparition presque complète, comme Roché, ou la guérison totale de la hernie, comme M. Poirier.

En présence d’une hernie par plaie^ l’indication est de réduire la hernie après l’avoir nettoyée, aseptisée. Cette réduction, souvent

CHIRURGIE PULMONAIRE

difficile, s’accompagna, dans les deux cas connus, de syncope. Aussi ne faudrait-il pas hésiter à débrider l’espace intercostal. Mais, si l’on avait quelque doute sur l’état du poumon, sur son degré de vitalité, le mieux serait de réséquer la partie herniée, soit au thermocautère, soit au bistouri, après ligature, et de réduire ensuite le reste du poumon. C’est ce qui fut fait, et avec succès, dans les premières observations rapportées. Le drainage de la plèvre sera nécessaire si l’on conserve la moindre crainte d’une infection possible.

Vlll. — CHIRURGIE PULMONAIRE.

Depuis quelques années les efforts et les travaux des chirurgiens se sont portés du côté de l’intervention active dans les lésions du poumon. Ce n’est pas, toutefois, que les anciens auteurs n’aient pas songé, en présence de l’impuissance de la médecine, à agir directement sur le poumon : on fait meme remonter à Hippocrate l’honneur d’avoir pratiqué la première pneumotomie. L’histoire de la chirurgie peut être divisée en trois périodes.

Dans la première période, on discute les indications, mais sans les mettre en pratiqua.

Dans la deuxième, les chirurgiens essayent de traiter les maladies pulmonaires par des injections modificatrices.

Dans la troisième, qui est la période actuelle, Taudace des chirurgiens s’est accrue, et l’on ne craint plus d’ouvrir directement le poumon.

Première période. — En 1696, Baglivi indique d’une façon nette la possibilité d’ouvrir les foyers purulents du poumon. En 1727, Barry, Ponteau en 1783, Richter en 1805, émettent la même opinion, mais se contentent de ponctions faites un peu au hasard. Bell, en 1805, incisa, 'le premier, un abcès du poumon : il fut imité par Krenier on 1830, et Stokes en 1845.

Deuxième période. — L’intervention directe tombe dans l’oubli <le 1830 à 1873, et l’on se contente d’injections de liquides modificateurs divers.

Troisième période. — Mosler, en 1873, incisa, mais sans succès, une caverne du poumon : il fut imité par Rodeck, Cayle, Lawson, etc. Tous les malades moururent. Le premier succès appartient à Fenger. Depuis, les observations se sont multipliées. Des statistiques nombreuses sont publiées par Bull qui rapporte 32 cas de gangrènes du poumon incisées et guéries, par Turc, par Duvics, par Roswell Purck (83 pneumotomies), par Lopes qui réunit 92 .observations, par Richerolle (Thèse Paris, 1892), par Morillon, Brezard (Thèses Paris, 1897)> Les plus importants travaux sur ce sujet ont été publiés par M. Reclus (1) et plus récemment, par M. Tuffier qui a réuni un

(J) Reclus, Congrès de chirurgie^ 1895.

CH. SOULIGOÜX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

nombre considérable d’observations, après les avoir soigneusement contrôlées. C’est en nous appuyant sur ces recherches que nous essayerons de montrer l’état actuel de la chirurgie pulmonaire.

M. Tuffier divise les lésions pour lesquelles on est appelé à intervenir en deux classes :

Les lésions aseptiques, comprenant les traumatismes, les tumeurs du poumon.

Les lésions septiques, comprenant : abcès, gangrène, cavernes tuberculeuses, dilatations bronchiques, actynomicose, kystes hydatiques suppurés.

Nous avons déjà étudié rintervention dans les traumatismes et les tumeurs du poumon, il n'y a pas lieu d’y revenir, car, seuls, les kystes non suppurés, et la tuberculose limitée appartiennent à ce chapitre.

Kystes hydatiques. — Il est rare que l’atTection ait été reconnue avant la vomique. Abandonné à lui-méme, le kyste hydatique entraîne la mort dans 50 p. 100 des cas. En général, dès qu’il est ouvert dans les bronches, il s'infecte et suppure, c’est un véritable abcès du poumon.

La ponction simple ou suivie d'injection de sublimé est complètement abandonnée, et avec juste raison, car. elle est infidèle et dangereuse. Elle a donné '25 p. 100 seulement de guérisons, 50 p. 100 des malades sont morts rapidement après cette intervention.

La pneumotomie est l’opération de choix, puisque, sur les 61 cas réunis jiar M. Tuffier, la guérison a été obtenue dans 55 cas, soit 90,

Tuberculose pulinoiiaîre. — Bien que Gluck, Schmidt aient montré par leurs expériences la possibilité de la résection du poumon,, ({ue Biondi l'ait réalisée sur des poumons rendus artificiellement tuberculeux, la plupart des chirurgiens sont hostiles à toute intervention dans le cas de tuberculose isolée du poumon; ils s’appuient sur la difficulté du diagnostic au début, sur l’impossibilité de savoir si la lésion est bien localisée. Il n’existe que 3 cas de résection du poumon pour tuberculose au début. Celui de Block, qui réséqua en une seule séance les deux sommets à une malade qui, d’ailleurs, succomba ; il n’existait pas de tubercules comme le montra l’autopsie médico-légale, le chirurgien se suicida. Tuffier en 1891, Lowson en 1893, guérirent leur malade. Cinq ans après, l’opéré de M. Tuffier était bien portant.

Les interventions pour cavernes tuberculeuses sont, au contraire, nombreuses. Barement uniques, les cavernes ne sont pas autre chose qu’un abcès froid secondairement infecté. Les chirurgiens se sont attaqués à la tuberculose, à l’infection secondaire, et cela, soit par des injections interstitielles, soit par la pneumotomie suivie de drainage.

Les INJECTIONS INTERSTITIELLES furent préconisées, en 1873, par

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Mosler. Kock en a fait une étude expérimentale complète. Pepper, en 1874, injecta une solution iodée, Mosler du permanganate de potasse. Turc et Lépine une solution de créosote à 2 p. 100 dans l’alcool.

Ces injections sont, à l’heure actuelle, généralement abandonnées pour la PNEUMOTOMIE, suivie de drainage. Celle-ci, d’ailleurs, n’a pas donné de bien brillants résultats. D’après la statistique de M. Tuflier il y aurait, sur 26 cas, 13 morts, soit 50 p. 100 de morts opératoires; sur les 13 suivants, 2 seulement profitèrent réellement de l’intervention, l’un était bien portant cinq ans après, l’autre mourut deux ans plus tard; les autres furent à peine améliorés. Et cependant ceux qui admettent la pneumotomie dans les cavernes donnent, comme condition indispensable du succès, la localisation de l’alTection et l’absence de signes de généralisation tuberculeuse.

En présence de si médiocres résultats, certains opérateurs ont essayé d’obtenir l’affaissement de la caverne, en réséquant les côtes sans ouvrir la plèvre dans une étendue égale et supérieure à celle de la cavité. Pratiquée 3 fois, cette thoracoplastie a donné 2 guérisons opératoires et une mort.

Il existe 5 cas d’abcès de la paroi en communication avec une caverne pulmonaire traités par l’incision et le drainage. La guérison fut obtenue chez un de ces malades. Une de ces observations a été rapportée par M. Poirier à la Société de chirurgie; la caverne pulmonaire fut grattée doucement à la curette tranchante, les débris qu’elle contenait évacués; la guérison complète fut obtenue. J’ai revu cet homme depuis quatre ans, il jouit d’une excellente santé.

L’ensemble des observations de cavernes, réunies par M. Tuffier, est de 35 cas traités 26 fois par la pneumotomie avec 13 morts immédiates; 1 fois par la ponction, avec 1 guérison; 3 fois par la thoracoplastie sans ouverture de la caverne, 1 mort ; 5 abcès superficiels en communication avec la caverne, 1 mort.

Les abcès du poumon se développent suivant un processus ordinairement aigu, ils surviennent à titre de complications dans la pneumonie, l’embolie pulmonaire septique, les blessures et corps étrangers du poumon. Ils n’appartiennent à la chirurgie que s’ils acquièrent un certain volume.

La pneumonie s’abcède rarement; les malades, en général, meurent avant que le pus soit collecté. L’abcès pneumonique est, au début, petit et multiple; les petites poches se réunissant, il peut devenir aussi gros qu’une orange, et même plus. Il est ordinairement superficiel, siège au sommet du poumon, mais peut, cependant, occuper le centre d’un lobe moyen et inférieur. La cavité en est irrégulière et présente souvent des anfractuosités, des diverticules. La paroi est presque toujours entourée d’une enveloppe conjonctive, résultant d’une pneu monie interstitielle et qui empêche la guérison.

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Dans la plupart des cas, les abcès du poumon abandonnés à euxmèmesse terminent par la mort, qui survient du fait de complications locales et générales dont je n’ai pas ici à faire le tableau. La rareté des abcès du poumon observés par les médecins concorde assez difficilement avec le nombre considérable d’abcès traités par les chirurgiens. Ainsi, d’après M. Tuffier, les professeurs Cornil et Potain n'en auraient jamais observé, ce qui porte cet auteur à penser que bon nombre de cas étiquetés abcès du poumon, n’étaient autres que <les pleurésies inter-lobaires enkystées.

Richerolle avait réuni '21 cas d’abcès du poumon. M. Tuffier a porté ce chilïre à ifiqui, au point de vue patbogénique, se divisent en :

Abcès pneumoniques 23 cas.

Embolies septiques 6 —

Corps étranjiers des bronches 5 —

Abcès consécutifs à des suppurations voisines, aljcès du

l’oie, pyélonéphrites 3 —

Le traitement employé comprend la ponclion et la pneumotomie.

Ponction. — ( iénéralement abandonnée comme moyen de guérison, elle mérite de rester comme moyen d’exploration. La pneumotomie a donné là des résultats ipii ont été d’autant meilleurs, qu’elle a été pratiipiée plus vile. De meme les abcès primitifs sont moins graves que les abcès métastatiques. Voici d’ailleurs la statistique de M. Tuffier.

Abcès primitifs, par

( aij;us.

( chroniques.

Abcès par perfora- { ai^us.

tion t chroniques.

Abcès métastatiques. | aigus.

Abcès consécutifs à une plaie de

tri ne

Étiologie non indiquée. \ chronique.

poi- I chroniques.

Nombre

d’opérations. Guéris. Morts.

Les résultats éloignés sont en rapport avec l’ancienneté de l’abcès. Plus l'abcès est ancien, et, par suite, plus la coque fibreuse qui l’enserre est résistante, plus la guérison complète est longue à se faire. Lue fistule peut persister pendant plusieurs années, sans que toutefois, cela ait gêné beaucoup les malades. La conclusion a en tirer, c’est qu’il y a tout intérêt à opérer le plus tôt possible les abcès pulmonaires qui menacent la vie.

Dilatation des bronches. — On distingue avec Cruveilhier trois formes de bronchectasies : 1° la dilatation générale uniforme ; 2^ la dilatation partielle ; 3° la dilatation monili forme.

Seule la dilatation partielle intéresse le chirurgien, c'est d’ailleurs la plus fréquente. Elle peut occuper, soit toute la circonférence de la

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bronche (dilatation circonférentielle), soit une partie de cette circonférence (dilatation latérale). La bronche est rétrécie ou obstruée aux deux extrémités de la poche. Ces dilatations varient du volume d’un pois à celui d’un œuf de pigeon, on en a rencontré de bien plus volumineuses, tel le cas de M. Walher où la cavité occupait tout le lobe inférieur du poumon, ayant une hauteur totale de 25 centimètres.

La dilatation moniliforme ne réclame l’intervention que dans des cas rares de rétention purulente, de septicémie pulmonaire.

La seule opération indiquée est la pneumotomie ; la ponction ne peut servir que de moyen de diagnostic. L’on est intervenu 45 fois pour dilatation des bronches. Dans 15 cas, où il s’agissait de dilatation partielle ou sacciforme, on a obtenu 14 guérisons opératoires et 1 mort; dans 24 cas de bronchectasies multiples unilatérales, 16 guérisons et 8 morts; dans le cas de lésions bilatérales, 4 morts sur 5.

Mais la guérison complète n’a été obtenue que dans 7 cas ; dans tous les autres les malades améliorés ont conservé une fistule.

Corps étrang-ers du ijoiimon. — Quelle que soit sa porte d’entrée, un corps étranger peut déterminer dans le poumon des accidents septiques, tels qu’une pneumonie chronique, de forme ulcéreuse et suppurative, qui aboutit à la formation d’abcès et de véritables cavernes dans le parenchyme pulmonaire. Les foyers suppurés ou gangreneux peuvent siéger loin du corps étranger. Aussi l’ouverture de ces foyers conduit-elle très exceptionnellement sur le corps étranger.

Richerolle ne cite que deux cas de pneumotomie pour corps étranger. M. Tuffier a porté ce nombre à 11. Les complications qui ont conduit à intervenir sont : des accidents de gangrène chez deux malades, la formation d’abcès chez 5 autres, et la présence de dilatations bronchiques dans 3. Les résultats sont 7 guérisons, 4 morts. Une seule fois le corps étranger fut extrait pendant l’opération, dans deux autres cas, il fut éliminé au bout de quelques jours. Aucun malade n’a guéri complètement.

Gangrène du poumon. — Elle peut être diftuse ou circonscrite. Cette dernière seule doit être considérée comme étant du ressort de la chirurgie.

La gangrène circonscrite est ordinairement périphérique, rarement centrale, et occupe de préférence la base du poumon à sa partie postérieure.

Les cas d’intoxication ont donné, à Lopès, sur 17 malades : guérisons 10, améliorations 4, morts 5; à Richerolle, sur 18 faits, 4 guérisons, 4 améliorations, morts 10.

M. Tuffier groupe les faits recueillis par lui sous deux chefs : les abcès gangreneux aigus, les abcès gangreneux chroniques. Les premiers guérissent rapidement et définitivement, surtout s’ils sont

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opérés hâtivement; les autres sont souvent accompagnés de complications et laissent, après l’intervention, une fistule persistante.

L’opération de choix est la pneumotomie, bien que Hevelke, Chantfard, aient obtenu de bons résultats en injectant le premier, une solution alcoolique de thymol à l’aide de la seringue de Pravaz; le deuxième, une solution de naphtol. On pourrait, d’après M. Tuffier, employer ces procédés dans des cas bénins, ou meme à des malades atteints de petits foyers multiples qui ne sont pas justiciables de la pneumotomie. Cette dernière opération a été pratiquée au moins 7*2 fois, avec 42 succès, 29 morts et 1 résultat inconnu.

Le nombre des interventions et des succès déjà considérables, montre que la chirurgie pulmonaire a largement gagné sa place. Mais il ne faut guère compter comme succès (jue les cas où le malade a été définitivement guéri ou a été considérablement amélioré. Or, les statistiques nous montrent que, dans les cas les plus fréquents, c’està-dire dans les cavernes tuberculeuses, la dilatation des bronches, la mortalité opératoire est assez considérable et que le nombre de guérisons absolues est relativement faible. Nous avons déjà insisté sur la dilfusion des lésions qui rend souvent, malheureusement, l'intervention inutile, et sur ce fait que les guérisons ou améliorations sérieuses ont été obtenues (juand la dilatation, l’abcès, la gangrène, la caverne étaient localisés et (jue l'intervention avait été plus précoce.

La méthode des ponctions^ suivies ou non d’injections, est repoussée par la plupart des chirurgiens, nous aurons donc à nous occuper seulement de la pneumotomie. Avant de pratiquer cette opération, il faut s’enquérir par tous les moyens : percussion, auscultation, radiographie, du siège précis, de l’étendue de la lésion et de la présence d’adhérences des deux feuillets pleuraux. Malheureusement cette localisation est difficile, et des cliniciens de grande valeur y ont été trompés et ont méconnu la profondeur et la hauteur du foyer. Ainsi, dans la gangrène pulmonaire seule, M. Tuffier trouve 10 défauts de localisations vérifiés par la chirurgie : plusieurs de ces faits ont été rapportés à la Société de chirurgie, par MM. Michaux, Hicard, Ouénu, Berger, Tuffier. D’une façon générale, l’indication donnée par les signes physiques, nous fait viser un peu trop bas la lésion pulmonaire (Tuffier). Au contraire, dans le cas apporté par M. A. Ricard, l’opérateur se croyait bien au-dessous du foyer dénoté par la percussion, et cependant la poche purulente se trouvait encore plus bas.

■Mêmes difficultés pour se rendre compte de l’étendue des lésions. La zone d’induration pulmonaire, qui entoure la caverne, l’abcès, donne souvent des signes qui font croire à une cavité beaucoup plus grande qu’elle n’est réellement. Il est difficile de savoir si le foyer est unique ou multiple, et le chirurgien, dans des cas assez

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nombreux, a, après ouverture d’une petite cavité, laissé intacte la poche principale. La quantité de pus expectoré est un bon signe de l’étendue de la cavité, mais ce signe n’est pas absolument probant, le contenu de l’abcès, de la caverne et des bronches pouvant, dans un même elîbrt, se vider d’un seul coup. La ponction exploratrice, sur 85 cas est restée impuissante 19 fois, et, dans 12 autres faits il a fallu de deux à douze ponctions pour tomber sur le foyer morbide (Tuffier). 11 est extrêmement important de reconnaître la présence des adhérences, ou, si elles existent, on peut inciser franchement au travers pour aller vers le poumon, sans craindre la production d’un pneumo-thorax et l’infection de la grande cavité pleurale. Mais il n’existe aucun signe permettant d’affirmer qu’elles existent : les poussées pleurétiques antérieures, la douleur localisée en un point, l’enfoncement des espaces intercostaux pendant l'inspiration, la rétraction de la base du thorax ne sont que des signes de probabilité. Si une aiguille enfoncée dans le poumon reste immobile, cela indique que le poumon est fixé à la paroi. Mais, somme toute, il n’y a aucun signe de certitude.

D’après la statistique de M. Tuffier, sur 215 opérations pour lésions septiques, l’adhérence fut constatée 190 fois, c’est-à-dire 86 p. 100. Dans un cas, elles étaient lâches ou insuffisantes, et manquaient tout à fait dans 25.

De la pneumotomie. — Ce que nous avons dit de la difficulté de préciser le siège exact de la cavité suffit à condamner la pratique des opérateurs, qui se sont contentés d’ouvrir simplement un espace intercostal sur une étendue variable parallèlement à cet espace. Cette façon d’agir ne peut être applicable qu’à des cas tout à fait exceptionnels.

L’incision des téguments doit être large. L’incision en U à convexité inférieure, donnant un lambeau unique assez étendu et facile à réunir en haut est généralement adoptée. D’après Brezard, il doit toujours mesurer au moins 12 centimètres à sa base et avoir la hauteur de deux côtes séparées par un espace intercostal. Le lambeau relevé, les côtes sont réséquées, leur ablation favorisant plus tard la guérison des cavités pulmonaires. Arrivé à la plèvre, les difficultés et les divergences commencent, si les adhérences n’existent pas, si le poumon, reconnaissable à travers la plèvre pariétale à son aspect gris rosé, paraît se mouvoir librement sur le feuillet pariétal.

Un certain nombre de chirurgiens incisent franchement la plèvre et vont à la recherche des adhérences. Ainsi, M. Bazy préconise l'incision de la plèvre dans une étendue suffisante pour permettre l’introduction du doigt, qui doit être faite rapidement pour éviter l’entrée d’une trop grande quantité d’air : la plaie est bourrée avec une éponge et une compresse aseptiques. Le doigt introduit dans la plèvre permet d’explorer le poumon et la cavité séreuse dans tous les sens, d’en

CH. SOULIGOUX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

percevoir les dilîérences de consistance et la présence d’adhérences. M. Bazy, dans le cas rapporté par lui au Congrès de chirurgie put ainsi reconnaître des adhérences et une consistance anormale du poumon en un point. Retirant son doigt, il le reporta à la surface de la peau dans la même direction, marqua ce point, sutura la plaie pleurale et cutanée, puis fit une nouvelle incision au point marqué : la plèvre costale lui apparut épaissie avec une teinte feuille morte, et, à travers cette symphyse pleuro-pulmonaire, il pénétra, en incisant au thermocautère, dans une poche purulente. D’autres chirurgiens, M. Ricard entre autres, conseillent d’inciser largement le feuillet externe de la séreuse pleurale, ce qui permettra d’explorer la cavité pleurale et la surface du poumon. Delagenière n’hésite pas à préconiser l’ouverture large de la plèvre, après résection des 9“, S® et 7® côtes. Cette large ouverture permet l’exploration facile des lobes inférieurs du poumon dans toute leur étendue, et d’atteindre même la scissure interlobaire, à condition de réséquer jusqu’à la 5® côte. Mais cette ouverture large de la plèvre s’accompagne fatalement d’un pneumothorax total s'il n’existe aucune adhérence ; le poumon se rétracte vers son hile, et son exploration en devient, sinon impossible, du moins très difficile. Dans 8 cas oi'i ce pneumothorax total s’est produit, on compte deux morts rapides par infection ; deux fois les accidents immédiats empêchèrent d’ouvrir la cavité pulmonaire et les malades moururent, l’un (piehpies heures après, l’autre de pleurésie purulente. Le seul fait dans leciuel le pneumothorax paraît n’avoir déterminé aucun accident est le fait de Knrz, et encore s’agissait-il probablement de pneumothorax incomplet.

Kœnig, (jiii considère le pneumothorax comme négligeable, perdit lui-même un malade de cette complication.

Sur 15 cas de pneumothorax expérimentaux chez le chien, M. Ouénu a vu 12 morts produites par asphyxie. Ce n’est donc pas un accident négligeable.

M. Tuffier a proposé d’aller à la recherche des adhérences et des lésions pulmonaires par le décollement de la plèvre pariétale. Mais ce décollement, bien que facile, s’accompagne fréquemment de déchirure de la plèvre. J’ai vu, dit M. Terrier, opérer M. Tuffier, et j’ai pu constater que la plèvre avait été déchirée; du reste, l’absence de tout accident indiquait que les feuillets pleuraux restaient en contact et qu'il ne se produirait pas fatalement de pneumothorax; bien plus, le décollement ne donne, dans le cas d’absence d’adhérences, que des renseignementsnuls ou vagues surla lésion pulmonaire elle-même. Enl’absence d’adhérences, les chirurgiens se sont proposé d’en créer. Arrivés à la plèvre pariétale, certains s’arrêtent là et cherchent à provoquer des adhérences, Ouincke par des applications répétées de chlorure de zinc, Krause par un tamponnement antiseptique. Ce procédé en deux temps a donné, sur 19 cas, 13 guérisons opératoires et 6 morts.

CHIRURGIE PULMONAIRE

De Cérenville, Godlee, Laache, pratiquèrent une suture des feuillets pleuraux dans le but de créer des adhérences inflammatoires, et n'opérèrent qu’au bout de quelques jours, Roux (1) de Lausanne suture, tout autour de la plaie, la plèvre pariétale avec la plèvre viscérale en harponnant avec l’aiguille courbe la substance du poumon. Mais, au lieu de placer de simples points de suture coupés, ce qui provoque des hiatus dans la plèvre pariétale par lesquels l’air pénètre instantanément, il fait une suture dite à arrière-point, c’est-à-dire que, l’aiguille traversant la plèvre et harponnant le poumon et ressortant un peu plus loin en sens inverse, est réintroduite de la même manière entre le point d’entrée et celui de sortie pour émerger plus loin que le premier point de sortie et rentrer de nouveau entre les deux derniers points de sortie, etc.

M. Ouénu, jugeant les différents procédés de suture pleuro-pleurale primitive, arrive à conclure que, dans les cas de foyers morbides centraux du poumon avec intégrité des plèvres, cette suture est absolument impossible, et que, quelle que soit la finesse du fil et de l’aiguille, on n’arrive qu’à produire des trous et des hiatus par où l’air s’engoufïre dans la cavité pleurale. MM. Ouénu et Longet ont encore démontré que des sutures aseptiques ne déterminaient jamais d’adhérences : c’est à quoi on devait s’attendre, deux séreuses revêtues de leur endothélium ne pouvant se souder.

D’ailleurs, dans les cas de lésion centrale, en admettant que les adhérences puissent se produire artificiellement, sur quelle partie du poumon ira-t-on porter la suture? Nous avons vu combien il était difficile, par les signes cliniques, de localiser la lésion, et l’on risquerait fort de suturer le poumon à la paroi, en un point par lequel il serait impossible d’aborder l’abcès ou la caverne. De sorte que l’on peut dire qu’utiles pour les lésions superficielles, les sutures sont, sinon nuisibles, du moins inutiles dans les lésions profondes. Aussi, malgré tous les moyens, malgré des ponctions exploratrices souvent inutiles, un pneumothorax total vient-il compliquer l’intervention, soit que la plèvre ait été accidentellement déchirée, soit qu’elle ait été largement ouverte. Le poumon se rétracte alors vers son hile. - Dans ce cas, la meilleure conduite à tenir, d’après M. Tuffier, est de profiter de l’accident pour examiner à la main, rapidement, le poumon, de chercher à sentir s’il existe un point induré, d’attirer cette partie du poumon à la paroi et de l’y fixer. Or, d’après M. Ouénu, celte suture, possible et assez bonne lorsque le poumon est sclérosé, est de valeur à peu près nulle lorsque les feuillets pleuraux sont intacts. Les tractions ne ramènent pas en bloc toute la surface de l'organe, ce que l’on attire c’est non pas une surface du poumon, mais un point . qui s’effile en cône. Lorsqu’on a ainsi attiré une couronne de ces cônes

(1) Roux. 5oc. de chir., 1891, p. 4î2. - .

Traité de chirurgie. VI. — 60

CH. SOULIGOÜX. — AFFECTIONS DE LA POITRINE

et qu’on les a suturés à la plèvre pariétale, il persiste une foule de pertuis par où s’insinue l’air et où filtreront les liquides infectieux venus du poumon. Aussi a-t-on cherché à maintenir le poumon à la paroi en augmentant la pression intra-pulmonaire, soit par le procédé de M. Ouénu, soit par celui de AI. Tuffier qui, l'un et l’autre, je crois, n’ont été pratiqués qu’expérimentalement.

Incision du poumon. — S’il existe des adhérences, une symphyse pleuro-pulmonaire, l’opération est simple. 11 suffit d’aller à travers ces adhérences dans le poumon à la recherche du foyer purulent ou gangreneux ou du kyste hydatique.

Dans le cas contraire, la teinte brunâtre du parenchyme pulmonaire dans le cas d’abcès, la coloration blanche et lardacée dans le cas de kyste non suppuré, indiquent la lésion sous-jacente. On va droit au foyer, mais après avoir toutefois fixé la périphérie de la zone malade à la plèvre pariétale. C'est ce que fit M. Tuffier au malade opéré en présence de M. Terrier. Cette suture des feuillets pleuraux peut rendre des services, non point seulement en empêchant l’entrée, mais en protégeant la séreuse contre les hydalides qui peuvent y tomber et s’y gretïer. Dès qu’on aura ouvert la cavité péri-kystique, le kyste lui-même se présentera sous forme d’une membrane blanche mobile, faisant saillie à chaque effort de toux. En tirant sur la membrane, et avant que d’ouvrir le kyste, celui-ci peut se rompre et le liquide pénétrer dans les bronches (Terrier) (1 ).

Mais il n’en est pas toujours ainsi et l’opérateur peut être très embarrassé pour trouver le siège de la lésion. Les uns alors, pratiquent un certain nombre de ponctions exploratrices, et la cavité une fois trouvée, se servent de l’aiguille comme conducteur. Mais, comme dans un assez grand nombre, la ponction exploratrice n’a pas été positive, d'autres chirurgiens pratiquent d’emblée la pneumotomie. Ainsi fit M. Ricard (2), qui ne sentant rien parla palpation du poumon, incisa celui-ci sur une étendue de 2 centimètres et, coiffant son doigt du fond de cette incision, l’insinua par effraction lente dans le tissu pulmonaire. Le doigt put pénétrer dans toute sa longueur et reconnaître ainsi un foyer profond.

Quant au choix de rinstrument, M. Terrier préconise le bistouri, quand il a affaire à du tissu dur, résistant, peu vasculaire, et le thermocautère au contraire, si le tissu pulmonaire est élastique, vasculaire ou congestionné. Brezard, dans sa thèse, préconise dans tous les cas le thermocautère chautïé au rouge sombre.

Quoi qu’il en soit, une fois le foyer ouvert, il faudra le vider, l’explorer, et ne pas oublier que souvent les poches sont multiples. S’il existe des débris sphacélés il faut les enlever, mais avec prudence. M. Terrier condamne l’emploi de la curette comme dangereux et con-

(1) Terrier, Progrès médical, 1896.

(2) A. Ricard, Soc, de chir., 1896, p. 692.

CHIRURGIE PULMONAIRE

seille de nettoyer la poche avec des tampons montés. Si l'on avait aiïaire à une grande épaisseur de tissu sphacélé, on pourrait, comme le fît Delagenière, les enlever à l’aide de ciseaux et du doigt, en s’arrêtant dès que le sang apparaît. Cependant, étant donnée la friabilité du tissu pulmonaire enflammé et des vaisseaux atteints d’artérite, de dilatations anévrysmales, comme on le voit dans les dilatations bronchiques, il sera prudent de s’en tenir à la conduite préconisée par M. Terrier.

11 peut se faire que, par la ponction et l’incision même du poumon, l'on ne puisse trouver la collection. Dans ce cas, il faudra drainer la plaie pulmonaire, et souvent la poche purulente voisine viendra s’ouvrir d’elle-même. Dans le cas de Groubé, rapporté par M. Reclus, la collection ne se vida que cinq jours après; dans un autre de Quincke, le pus ne sortit que vingt-trois jours après.

Une fois la poche purulente ouverte, il faut la drainer avec soin, et surtout, tous les chirurgiens sont d’accord sur ce point, s’abstenir de tout lavage.

Les complications à craindre sont 1 hémorragie, le pneumothorax et la pleurésie purulente.

L’hémorragie primitive est peu grave, elle est rapidement arrêtée par le taniponnement. Il n’en est pas de même dans l’hémorragie secondaire, qui est surtout grave dans les cas de gangrène. Elles viennent d’être étudiées par LatrutTe T). Dans 9 cas, relevés par M. Tuffîer, 4 furent mortels. Cet accident se produit en général pendant un pansement, un effort. La mort survint dans les cas cidessus avec une rapidité que l’abondance du sang perdu n’expliquait même pas (Tuffier). Il faut, dans les pansements, employer un drain souple, et avoir soin que les drains et les mèches de gaze ne restent pas trop longtemps en place.

La pleurésie purulente peut être la conséquence de l’ouverture d’un abcès, soit que celui-ci se soit en partie vidé dans la plèvre, soit que celle-ci ait été infectée pendant l’opération. Delagenière conseille toujours de pratiquer le drainage de la plèvre au niveau du sinus costo-diaphragmatique, même si l’abcès siège dans le lobe supérieur du poumon. Brezard, avec un mépris profond pour le pneumothorax, défend énergiquement ces conclusions, malgré leur exagération évidente. Sans doute, s’il y a quelque raison de croire que la plèvre est infectée, il y aura intérêt à la drainer. Mais dans le cas contraire, il me semble inutile de faire subir au malade, déjà en général assez affaibli, des délabrements tels que la résection des 6®, 7°, 8% 9® côtes dans la plus grande partie de leur étendue. D’ailleurs, les observations montrent que cette méthode n’a pas été suivie dans la majorité des cas, et que cependant nombre de>malades ont guéri. Sans doute, dans

(1) Latkuffe, thèse de Paris, 1897.

plupiours cas, il a fallu intervenir pour évacuer une pleurésie, mais dans la majorité la guérison s’est etfectuée sans incidents. Je crois (pTil sera toujours temps d’en revenir à la pleurotomie si la plèvre s’infecte, ce que la surveillance et l’examen attentif du malade permettront toujours de reconnaître.