I. - TUMEURS DES LÈVRES

Les lèvres peuvent être le siège de tumeurs très variées, qu’on peut ranger en deux groupes, celles qui sont bénignes et celles qui ne le sont pas. Cette division n’est sans doute pas rigoureuse, mais

(1) Brault et Brousses, Rev. de clin.., 1893.

elle est suffisante, puisqu’en clinique, chacun s’entend sur le sens à donner à ces mots.

Tumeurs bénignes des lèvres.

Dans la première catégorie, nous placerons toutes les productions dont révolution purement locale n’entraîne pas habituellement de modification sérieuse de l’état général et n’entraîne pas directement la mort.

Ces tumeurs peuvent prendre naissance aux dépens des différentes parties constitutives des lèvres. Or nous avons d’un côté la peau et ses annexes, de l’autre la muqueuse et ses glandes, entre les deux des fibres musculaires, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, du tissu conjonctif. Les tumeurs des lèvres appartiennent donc à des espèces très variées, mais toutes n’ont point la même fréquence, les unes sont des curiosités, d’autres sont communes, ainsi qu’il arrive d’ailleurs pour tous les organes de l’économie.

Tumeurs d’origine cutanée. — La peau des lèvres est un siège commun de nævi^ qui s’observent surtout à la lèvre supérieure. Les kystes sébacés s’y rencontrent quelquefois, bien que ce soit une localisation peu habituelle.

Il en est de meme des papillomes et des cornes, qui sont des papillomes cornés très développés, avec prédominance considérable de la production cornée. J’en ai observé récemment deux exemples, une petite corne sur la lèvre supérieure d’un architecte, une autre chez un marchand de poissons. Chez ce dernier elle siégeait, ce qui est assez exceptionnel, sur la bordure rouge de la lèvre inférieure.

M. Denis a présenté en 1895 à la Société des sciences médicales des hôpitaux, un malade de Rollet qui en présentait une de 5 centimètres à la lèvre inférieure, à l’union de la muqueuse et de la peau.

Vidal en a observé une qui s’était développée sur la cicatrice d’un lupus (1).

Tumeurs d’origine conjonctive. — On a cité quelques cas de lipomes. Le plus connu est celui de Follin, où la tumeur siégeait à la lèvre inférieure et faisait relief, sous la muqueuse. En pareil cas la mollesse, la lobulation, l'indolence, la longue durée de l’affection sont des signes qui doivent faire songer au lipome, diagnostic qu’on pourra formuler d’une façon ferme quand on percevra à travers la muqueuse amincie la coloration jaunâtre du tissu graisseux. En pratique, toutefois, ces considérations ne trouveront pas souvent leur application,, car il s’agit d’une affection extrêmement rare.

Il en est de même du fibrome, dont on ne connaît qu’un nombre infime d’observations. Encore sont-elles contestables pour la plupart, car on a négligé d’y joindre un examen histologique. Ce reproche

(1) Musée de l'hôj;ital Saint-Louis, n° 597.

TUMEURS DES LÈVRES

ne peut s’adresser à Mermet qui, dans un cas récent (1), a soigneusement étudié la structure de la tumeur, de manière à ne garder aucun doute sur sa nature fibreuse. Elle avait pris naissance aux dépens du tissu cellulaire sous-muqueux et des couches profondes du derme de la muqueuse.

La dureté, la limitation, la mobilité seraient des signes en rapport avec le fibrome, mais ces caractères appartiennent aussi à des tumeurs bien plus fréquentes aux lèvres, les adénomes, et, précisément à cause de leur caractère exceptionnel, on sera exposé à les méconnaître.

Tumeurs d’origine vasculaire. — Contrairement aux tumeurs précédentes, les angiomes des lèvres sont relativement fréquents. Dans l’immense majorité des cas il s’agit d’enfants encore tout jeunes. On les constate au moment de la naissance ou peu après. La tumeur peut occuper un point quelconque des lèvres, mais c’est le plus ordinairement au niveau du bord libre qu’elle prend naissance, et le plus souvent à la lèvre inférieure. Les angiomes des lèvres sont parfois multiples, parfois aussi coïncident avec d’autres tumeurs du meme genre occupant la langue, la joue, plus rarement un autre point de l’économie. De la simple tache érectile à la tumeur énorme occupant toute ‘une lèvre et envahissant même une grande partie de la face, on peut trouver tous les intermédiaires.

Les causes susceptibles de produire les angiomes, ou de hâter leur développement, sont encore problématiques, et notre ignorance à cet égard est pour ainsi dire absolue. Notons toutefois que l’orifice buccal résultant de la coalescence de plusieurs bourgeons, les tumeurs érectiles qui prennent naissance à son pourtour rentrent pour un bon nombre dans la catégorie des angiomes fissuraires, les points où existaient primitivement des fissures chez l’embryon paraissant particulièrement prédisposés au développement de ces tumeurs. Un angiome labial peut coïncider avec un bec-de-lièvre ( Lannelongue, de Bovis) (2).

U anatomie pathologique de ces tumeurs ne présente rien de bien particulier aux lèvres (fig. 10). Cependant Lefèvre, dans son intéressant travail sur les angiomes des muqueuses, rapproche leur mode de développement de celui des angiomes de la langue, et leur décrit un processus commun, le mode de début parles vaisseaux des papilles et les capillaires du réseau sous-épithélial, et admet comme pour la langue, avec Cornil et Ranvier, l’isolement possible d’un certain nombre de cavités du tissu caverneux. Ces petites portions de l’angiome, séparées du reste de la tumeur par l’oblitération des voies de communication, se transformeraient en kystes remplis d’une sérosité rougeâtre ou ocreuse.

(1) Mermet, Soc. anat., 1894.

(2) De Bovis, Soc. anàt., 1897.

Ces angiomes sont susceptibles de s’étendre, de se transformer en . anévrysmes cirsoïdes.

Enfin le processus pathologique peut porter non seulement sur les

Fig. 10. — Angiome de la lèvre. Coupe antéro-postérieure. — a, très petits vaisseaux formés d’une couche de cellules endothéliales et d’un revêtement de tissu conjonctif; — h, vaisseaux plus volumineux et offrant plutôt le caractère veineux ; ils sont entourés par du tissu conjonctif abondant, c, divisant la tumeur en un certain nombre d’alvéoles ; — d, coupe de faisceaux musculaires (Koemg).

vaisseaux sanguins, mais encore sur les vaisseaux lymphatiques, pour former des tumeurs mixtes et complexes, des angio-lymphangiomes.

L’évolution de l’angiome peut le conduire soit à l’extension illimitée, soit à la transformation fibreuse et à la guérison spontanée, soit encore à la transformation graisseuse partielle. On a parlé aussi autrefois de la métamorphose de ces angiomes en tumeurs malignes, mais ces faits sont aujourd’hui inacceptables, et répondent évidemment à une observation imparfaite et erronée. Mais il y a parfois coïncidence. Un épithélioma peut prendre naissance sur une lèvre qui était déjà le siège d’un angiome, comme dans le cas figuré ci-contre que nous empruntons à l’atlas de Mikulicz et Michelson (fig. 11) (1).

Fig. 11. — Épithélioma développé sur un angiome (d’après Mikulicz et Michelsox),

(1) Mikulicz u. Michelsox, Atlas der Krankheiten der mund-und Rachenhôhle.

TUMEURS DES LÈVRES

Les angiomes des lèvres se présentent avec des signes d’une netteté particulière, en raison de leur situation qui permet de les reconnaître dès le début, et de les explorer avec une extrême facilité. Dès le tout jeune âge on constate en un point du bord libre de la lèvre une tache rouge ou violacée plus ou moins saillante, ou une petite tumeur, inégale, irrégulière, mamelonnée, plus ou moins bien circonscrite et présentant également une coloration d’un rouge plus ou moins vif. Les choses peuvent rester longtemps en cet état, indéfiniment même, et l’on rencontre des adultes ou des vieillards qui toute leur vie ont ainsi porté de ces petites tumeurs érectiles sans en éprouver la moindre gêne. Mais pour un grand nombre de sujets il n’en est pas ainsi. Après une période plus ou moins longue, pendant laquelle l’angiome augmente avec lenteur ou paraît ne pas augmenter, on le voit sans raison apparente prendre des proportions rapidement croissantes. Cette augmentation se fait souvent par saccades, les périodes d’accroissement étant séparées par des intervalles de durée variable pendant lesquels la tumeur semble stationnaire. Elle ne diminue pas cependant durant ces périodes de calme, et conserve chaque fois le terrain qu’elle a gagné.

La déformation est proportionnelle à l’étendue et au siège de l’angiome. Situés dans l’épaisseur de la lèvre, ou débutant sur la face muqueuse de cette lèvre et faisant saillie dans la cavité buccale, ils peuvent pendant longtemps ne pas produire de notable difformité.

Mais ce n’est pas le cas habituel. Il est de règle que la tumeur prenne naissance au niveau du bord libre des lèvres, et soit ainsi apparente à l’extérieur. Pour peu qu’elle soit un peu volumineuse, elle fait ainsi une saillie disgracieuse (1) et entraîne une éversion plus ou moins considérable de la lèvre, dont elle modifie en outre considérablement la physionomie. Son aspect est alors tellement caractéristique, qu’il suffit d’un coup d’œil pour reconnaître la nature de l’affection. Cette surface violette ou rouge, irrégulière et bosselée, est particulière aux angiomes. Les limites de la tumeur sont indécises, c’est graduellement qu’elle se continue avec les tissus environnants. Quand elle est volumineuse, on voit se détacher de sa périphérie toute une série de grosses veines s’irradiant dans tous les sens. Il suffit de mettre un doigt sur la tumeur pour qu’elle s’affaisse et se réduise, cédant sous la pression comme le ferait un flocon de duvet ou de coton, et pâlisse en même temps au voisinage du point comprimé. Elle augmente de volume pendant l’effort et change de coloration quand la respiration est entravée.

Bref la difficulté n’est pas de reconnaître la maladie, mais d’en apprécier exactement les limites.

Quant à la variété clinique de l’angiome, il n’est pas non plus très difficile d’être fixé à cet égard, les angiomes capillaires et artériels

(1) « On dirait un niussau », écrit Vidal à propos d’un de ses petits malades.

occupant le bord libre et présentant une coloration d'un rouge plus vif, les angiomes veineux, se développant d’ailleurs un peu plus tard et évoluant avec une lenteur plus grande, occupant surtout l’épaisseur de la lèvre proprement dite et offrant une coloration plus sombre. C’est la variété exceptionnelle. Elle seule pourrait, à la simple inspection, laisser place à d’autres hypothèses, mais la parfaite réductibilité de la tumeur est pathognomonique.

Certes il existe des cas un peu embarrassants : il y a des angiomes qui ne sont pas purs, qui ont subi des transformations, dont la consistance et l’aspect se sont modifiés ; mais ces cas sont en somme exceptionnels et ne sauraient en rien infirmer la règle générale énoncée plus haut, à savoir que presque toujours le diagnostic s’impose immédiatement.

Naturellement ces tumeurs sont exposées aux complications habituelles des angiomes; elles peuvent s’ulcérer, donner Heu à d’abondantes hémorragies, se transformer en anévrysmes cirsoïdes; les traumatismes sont particulièrement dangereux sur ces lèvres, à cause des pertes de sang considérables qui peuvent résulter de la moindre blessure. Mais habituellement leur évolution est lente et bénigne. Ne déterminant aucun troulde fonctionnel, n’empêchant ordinairement ni la succion, ni l’alimentation, ni la parole, elles seraient en somme assez facilement acceptées des malades comme une infirmité tolérable, n’était la difformité trop apparente et disgracieuse, pour ne pas causer à ces infortunés un sérieux préjudice.

' Cette considération suffirait à elle seule à justifier un traitement énergique, mais d’autres motifs rendent cette indication plus impérieuse, puisque la tumeur est exposée à grossir, à s’étendre et en somme constitue toujours un danger.

Quand l’angiome est circonscrit et quand son évolution est lente, on a une foule de moyens à sa disposition pour en obtenir la guérison. La région est favorable aux injections coagulantes telles que le perchlorure de fer, le tannin, le chloral. On ne peut guère songer à la compression. Boyer nous parle d’une mère qui pendant plusieurs mois fit à son enfant sept ou huit heures par jour de compression sur un angiome labial. Sa patience fut récompensée et la guérison fut obtenue. Mais voilà un exemple bien difficile à imiter.

La méthode sclérogène trouverait ici une de ses meilleures applications, et donnerait sans doute d’excellents résultats. J’ai vu obtenir de beaux succès par l’emploi de la cautérisation interstitielle avec la fine pointe du thermocautère.

Dans un cas de Reclus, il s’agissait d’une jolie fillette de cinq ans, portant un angiome veineux de la lèvre supérieure, n’intéressant pas le bord libre, mais remontant le long de l’aile gauche du nez. Les cautérisations furent faites par la face muqueuse de la lèvre et le sillon labio-gingival.

LYMPHANGIOME.

J’ai vu aussi, à Xecker, ce traitement donner un excellent résultat entre les mains de Le Dentu.

Enfin l’extirpation au bistouri, suivie de réunion par première intention, est encore une méthode d’application facile, et qui ne doit donner que des succès quand il s’agit de tumeurs petites et limitées.

Si l’on songe toutefois que cette méthode, qui ne s’applique pas aux angiomes étendus dont l’extirpation donnerait lieu à de vastes délabrements, n’est en réalité une bonne- méthode que pour les cas susceptibles de guérir par des procédés plus doux et plus simples, et que, si elle est plus rapide dans son action, elle n’est pas dépourvue de dangers quand les sujets sont jeunes, ce qui est fréquent, et qu’enfin elle modifie la conformation de l’orifice labial et laisse une cicatrice apparente, on sera conduit à n’utiliser la méthode sanglante que dans des cas assez restreints.

Pour les angiomes un peu étendus, il nous semble qu’il y a actuellement deux méthodes de choix : l’électrolyse, patiemment mise en œuvre, et répétée aussi longtemps qu’il sera nécessaire, et la méthode sclérogène de Lannelongue.

Anévrysmes des lèvres. — Ils sont à peine connus, et d’ailleurs ne présentent aucun intérêt particulier qui puisse légitimer une description spéciale.

Lyinphang-iome. — Les- tumeurs constituées par les vaisseaux lymphatiques, les lymphangiomes, doivent nous arrêter un instant, ces tumeurs, qui ne sont pas extrêmement rares, ayant une certaine importance. Le lymphangiome des lèvres constitue la macrocheilie, affection que caractérise une augmentation considérable d’une ou des deux lèvres, augmentation indolente, graduelle et souvent congénitale.

Il est essentiel de dire dès à présent que seules rentrent dans le cadre de la macrocheilie, les hypertrophies qui ne sont pas sous la dépendance immédiate d’une des maladies nettement définies de la lèvre. C’est ainsi que les tumeurs malignes et bénignes, la syphilis, la scrofule, peuvent déformer et hypertrophier les lèvres sans qu’il y ait rien de commun entre ces affections et la macrocheilie que le fait grossier de l’augmentation de volume. De même l’énorme développement que prennent les lèvres dans la race nègre, n’étant pas pathologique, n’a rien à voir avec la macrocheilie. Le temps n’est pas encore bien loin où l’on faisait encore ces confusions. Aujourd’hui la nature lymphatique et l’origine congénitale de la macrocheilie paraissent des faits bien acquis. L’histoire de cette affection a suivi une évolution à peu près parallèle à celle de la macroglossie. Ce sont des maladies de même ordre et tout à fait comparables, ou plutôt il s’agit de deux localisations différentes de la même maladie. Celle-ci a pour siège primitif les vaisseaux et les fentes lymphatiques. Histologiquement elle est caractérisée par l’ectasie de ces

fentes, des vaisseaux et capillaires lymphatiques, avec production de petits kystes et prolifération du tissu cellulaire. Quelle est la cause première de ces profondes perturbations du système lymphatique? Pourquoi y a-t-il stase et dilatation dans tout un territoire lymphatique? Faut-il admettre qu’un obstacle s’oppose à la circulation de la lymphe? Mais nulle part on ne trouve d’agent de compression, ni sur le trajet des vaisseaux, ni au niveau des ganglions, ni dans la cavité des vaisseaux.

On est alors conduit à soupçonner une altération primitive des vaisseaux capillaires ou du tissu cellulaire. Mais la cause de cette altération est encore indéterminée.

Cependant, il ne paraît pas douteux que cette affection ne soit en rapport avec quelque trouble survenu dans l’évolution de l'embryon. Bien qu’on en ait, dit-on, constaté parfois le développement tardif, c’est presque toujours à la naissance ou peu de temps après que la maladie est reconnue et son développement ne saurait être attribué raisonnablement à aucune cause traumatique, ou infectieuse, ou parasitaire.

Le lymphangiome peut être localisé à l’une ou l’autre lèvre, ou envahir les deux simultanément. Quand il siège à la lèvre supérieure, où il paraît être un peu plus fréquent qu’à l’inférieure, il est habituel (ju’il empiète plus ou moins sur la joue.

Par contre, dans un cas figuré par M. Lannelongue le lymphangiome n’occupait qu’une partie de la lèvre supérieure et coïncidait avec un bec-de-lièvre.

xV la section, les tissus infiltrés sont durs, résistants, crient sous le couteau, et présentent parfois une densité considérable, comparée à celle du cartilage. L n suc abondant découle des surfaces de section. Les limites du processus pathologique sont incertaines et diffuses; c'est peu à peu que les tissus reprennent à la périphérie du néoplasme leur aspect, leur consistance, leur souplesse normale.

Cliniquement, le lymphangiome des lèvres se reconnaît avec une grande facilité, car il présente un aspect très spécial et très caractéristique. La lèvre, très augmentée de volume, est le siège d’une déformation considérable, qui imprime à la physionomie un cachet de repoussante laideur. Quand la lèvre inférieure est seule prise, elle s’éverse en dehors ; la face cutanée de cette lèvre vient se mettre au contact de la peau du menton, et la face muqueuse est exposée à l’air. La lèvre hypertrophiée fait une énorme saillie. La muqueuse s’excorie, se fissure, se couvre de croûtes. Sa coloration est profondément modifiée, elle est pale et grisâtre. La consistance est ferme et même dure. Quand c’est la lèvre supérieure, il n’y a pas éversion, et la lèvre montre toujours sa face cutanée. Celle-ci présente une teinte pâle, grisâtre ou livide ou légèrement rosée. La tuméfaction est habituellement asymétrique. Elle est telle que la lèvre supérieure

LYMPHANGIOME.

descend au-devant de l’inférieure. La difformité qui résulte de cet épaississement et de l’allongement considérable de cet organe est véritablement hideuse.

Les narines sont elles-mêmes entraînées et déformées ; la joue, la paupière sont fréquemment envahies. Cette difformité est ridicule ou répugnante, quand elle est poussée à ce degré, mais parfois elle reste limitée, modérée et tolérable. Si la laideur exagérée du visage n’avait pas de si graves conséquences sociales, le sort de ces malades serait en définitive acceptable. L’affection est en effet constamment indolente. Elle ne détermine que bien exceptionnellement des troubles fonctionnels, à part toutefois une difficulté dans l’articulation des mots. Mais l’alimentation n’est jamais compromise. Cependant la salive s’écoule constamment quand c’est la lèvre inférieure qui est atteinte, et cet écoulement perpétuel, outre qu’il est à la fois gênant et malpropre, peut contribuer à affaiblir le malade.

En outre, des déformations secondaires surviennent du côté du squelette de la face. On note que le maxillaire inférieur a tendance à s’éverser lui-même en dehors, comme s’il était entraîné par la lèvre et modifiait son orientation dans le sens de cette traction. De même le maxillaire supérieur s’aplatit dans sa portion incisive, comme s’il cédait à la pression de la lèvre supérieure ; et il présente une ampleur moindre, comme si son développement était contrarié par le poids et le voisinage de cette masse. Il est possible, en effet, que ces déformations soient sous la dépendance de la lésion labiale, mais ne s’agit-il pas plutôt de malformations concomitantes et dépendant d’un même trouble de l’évolution de l’embryon ? Cette hypothèse, admise par plusieurs auteurs, est parfaitement défendable.

La marche de la maladie est graduelle et lente. Elle peut demeurer indéfiniment stationnaire, ou bien s’accroître par poussées successives.

Aucun traitement médicat ne peut influer sur la marche de l’affection ; la thérapeutique interne est impuissante non seulement à la faire rétrocéder, mais à en arrêter l’expansion. La compression a été tentée. Malheureusement elle est d’une application difficile, et ses résultats sont médiocres ou nuis. La cautérisation ignée interstitielle pourrait être utilement employée. Mais quand il n’existe aucune contreindication tirée de l’état général, il vaut mieux une opération cosmétique, destinée à améliorer l’esthétique du sujet.

Tous les cas ne sont pas susceptibles d’être ainsi traités par une intervention chirurgicale. Un grand nombre échappent malheureusement au domaine de la chirurgie réparatrice à cause de l’étendue trop considérable du lymphangiome. Quand la tumeur occupe une grande étendue de la face, il est évident que le chirurgien est désarmé, et que son rôle doit se borner à prescrire quelques topiques inoffensifs.

Cependant on cite des exemples où Ton a combiné Texcision d'une partie de la lèvre avec des cautérisations de la joue. A côté de ces cas défavorables, il en est d'autres où une intervention est légitime et utile. Celle-ci pourra donner d’excellents résultats quand la lésion est limitée aux lèvres, ou mieux à rune des lèvres. Même quand on ne peut tout enlever, l’opération peut être suivie de succès. Il se produit dans les environs de la perte de substance un travail de sclérose qui rétracte les tissus et en diminue le volume. Mais comment procéder à cette intervention? Faut-il faire l’ablation de toute l’épaisseur de la lèvre, en pratiquant des incisions analogues à celles qui servent à enlever les tumeurs malignes. Cette pratique serait désastreuse si l’on voulait extirper tout le tissu néoplasique. Elle serait également fort défectueuse, si le chirurgien se contentait de supprimer, dans le sens transversal, des segments plus ou moins étendus de la lèvre hypertrophiée. La véritable indication est de diminuer l’épaisseur de la lèvre. 11 faut, pour procéder correctement, conserver la peau d'une part, la muqueuse de l’autre, et supprimer, des parties intermédiaires, la quantité suffisante pour obtenir à peu près la restauration de la forme. Il faut donc faire deux incisions parallèles et transversales, écartées l’une de l’autre par une distance variable avec chaque cas particulier, et tailler dans l’épaisseur de la lèvre un prisme dont la base sera précisément comprise entre ces deux incisions.

Cette ablation terminée, des sutures rapprocheront la muqueuse et la peau ; par cet atïrontement on reconstituera à la lèvre restaurée un nouveau bord libre.

Tumeurs d’origine glandulaire. — Kystes. — Les petites glandes annexées à la muqueuse des lèvres sont susceptibles de devenir kystiques.

Ces kystes sont fréquents, et s’observent surtout chez les jeunes sujets, bien qu’on puisse les rencontrer à tout âge. Les glandes labiales sont à peu près aussi nombreuses à la lèvre inférieure qu'à la lèvre supérieure, et il n’y a, sous le rapport de la structure ou du volume, aucune différence apparente entre les glandes des deux lèvres. Cependant, sans qu’on en puisse donner aucune raison plausible, celles de la lèvre supérieure ne donnent presque jamais naissance à des kystes.

La lèvre inférieure est le siège pour ainsi dire constant de ces tumeurs. On ignore les causes qui peuvent en favoriser le développement. On les rencontre souvent chez des sujets dont la bouche est irréprochable, la dentition superbe. Ils paraissent un peu plus communs chez les femmes.

Anatomiquement, ils sont très comparables aux autres kystes salivaires : ce sont des grenouillettes en miniature. Leur paroi, mince, est formée d’une couche de tissu conjonctif et tapissée à sa face interne d’un épithélium cubique plus ou moins aplati. Cette poche adhère

TUMEURS MIXTES DES LEVRES

peu à la muqueuse labiale, qui glisse à sa surface. Au contraire, elle est assez difficile à séparer des couches profondes. Le contenu de ces kystes est filant, visqueux, parfois légèrement jaunâtre. Le développement de ces petites tumeurs est indolent et se fait avec lenteur. Tout au plus déterminent-elles une gene très légère. Leur aspect est assez caractéristique pour qu’on les reconnaisse toujours .sans hésitation. Elles se montrent sous forme de saillie hémisphérique, du volume d’un grain de maïs, d’une petite noisette. La muqueuse est mobile à la surface de cette tumeur, dont la palpation, d’ailleurs absolument indolente, révèle les contours bien limités, la parfaite rondeur, la situation immédiatement sous-muqueuse. A travers cette membrane amincie transparaît le kyste, qui offre une teinte légèrement bleuâtre. Quand il est un peu développé, on constate la fluctuation, bien que les parois du kyste soient toujours tendues. Ces kystes, abandonnés à eux-mêmes, sont susceptibles de s’ouvrir spontanément dans la cavité buccale. 11 va sans dire que cette éventualité ne saurait conduire à la guérison, et que le kyste se reproduit toujours. Pas plus que les autres kystes salivaires, il n’a tendance à s’infecter et à suppurer.

Le pronostic en est absolument bénin, mais cependant il y a intérêt à en débarrasser le malade.

J’ai vu récemment, à Broussais, une jeune femme, qui, pour un de ces petits kystes, avait subi des cautérisations multiples au nitrate d’argent et au thermocautère. Il en était résulté la production d’une cicatrice blanchâtre de la muqueuse qui masquait la coloration habituelle du kyste, mais c’est tout. En pareil cas il n’y a qu’un seul bon procédé, l’extirpation au bistouri. On a proposé de tailler sur la mu- <[ueuse uu lambeau semi-lunaire pour rendre plus facile la dissection <le la poche. Cela n’a pas grande importance; incision droite ou courbe, ou elliptique, en vérité c’est bien secondaire. Ce à quoi il faut s’attacher, c’est à détruire exactement la paroi du kyste, pour en empêcher la reproduction. La dissection est plus aisée quand on évite l’ouverture de la poche. Celle-ci extirpée, un ou deux points de suture réuniront la petite plaie.

Tumeurs mixtes des lèvres. — Les tumeurs les plus communes des glandes salivaires sont des tumeurs mixtes, où entrent dans des proportions variables deux éléments, l’un épithélial, l’autre conjonctif. Ces tissus et leurs dérivés sont susceptibles de former ainsi des tumeurs d’une extrême complexité.

Cette notion, bien mise en évidence pour les grosses glandes salivaires par Pérochaud, a été étendue par de Laraberie aux glandules du vestibule buccal, et enfin Collet (1), dans une excellente thèse consacrée aux tumeurs des lèvres, a montré qu’elle s’appliquait com-

(1) Collet, thèse de Paris, 189i.

plètement aux glandes labiales. Je ne saurais mieux faire que de m’aider de ce remarquable travail pour exposer l’état actuel de la question.

Les glandes des lèvres donnent naissance à des adénomes qui sont rarement typiques. Ils s’accompagnent presque toujours de productions conjonctives, cartilagineuses et même osseuses.

Le siège presque constant de ces tumeurs est la lèvre supérieure, contrairement à l’inférieure qui, nous l’avons vu, est le lieu d’élection des kystes salivaires, qu’on ne rencontre presque jamais à la lèvre supérieure.

Leur volume est en général médiocre et ne dépasse guère celui d’une noisette, d’une petite amande, bien qu’on cite toujours un cas où elle atteignait celui d’une orange.

Leur forme est arrondie ou ovoïde, leur surface en général unie et lisse, parfois légèrement bosselée.

Elles sont toujours encapsulées, et, de ce fait, facilement isolables. Leur consistance est ferme et résistante.

Accidentellement elles peuvent contenir de tout petits kystes.

A la coupe, leur aspect est loin d’être homogène : il y a des parties dures et des points friables, qui sont en rapport avec la nature différente des tissus constituants. La proportion de ces tissus variant d’une tumeur à l’autre, il en résulte au premier abord que ces diverses productions ne paraissent pas toujours comparables. Cependant l’étude microscopique montre qu’elles sont toutes reliées les unes aux autres et procèdent d’une commune origine. A ce point dp vue il y a deux choses à étudier, les masses épithéliales et la trame interstitielle. Or les éléments épithéliaux ne reproduisent jamais la structure glandulaire typique, mais forment des boyaux irréguliers, conlinus ou égrenés en chapelets.

Dans ces prolongements, les cellules ne conservent même pas leur forme ordinaire, et 1’ « on trouve au milieu de boyaux épithéliaux des cavités remplies de substance muqueuse transparente ou colloïde » .

Il peut se former de petits kystes par dilatation de ces cavités glandulaires.

Enfin, dans les culs-de-sac plus ou moins modifiés, il ne serait pas rare de rencontrer de petits calculs verdâtres, d’origine salivaire.

Quant à la trame, elle emprunte ses éléments constituants « à toutes les variétés de tissus de la série connective, tous réunis ou représentés par une ou deux variétés ».

Le tissu fibreux est presque toujours prédominant et si fréquemment associé au cartilage qu’on a autrefois décrit ces tumeurs sous le nom de chondromes des lèvres. Dans les cas déjà anciens de Paget et Goodhart, et dans l’observation récente de Collet, il y avait dans la tumeur du tissu osseux.

TUMEURS MIXTES DES LEVRES

En définitive, tout paraît aujourd’hui devoir faire adopter la conclusion de Paget, de Butlin et de Collet qui considèrent ces tumeurs comme d’origine épithéliale.

Au point de vue de leur origine, on peut se demander si elles sont congénitales et comparables à des tératomes, qu’on fasse intervenir ici les inclusions blastodermiques, la persistance de débris des tissus embryonnaires, les cellules nodales, ou si elles sont acquises et résultent d’une transformation des tissus de l’adulte.

A cet égard Collet, après avoir déclaré « qu’entre ces deux théories soutenues par des auteurs d’une compétence spéciale il désire garder une sage et modeste réserve », semble pencher plus volontiers vers la théorie embryonnaire.

Signes. — Ces tumeurs se présentent presque toujours sous le même aspect. Elles occupent la lèvre supérieure et se rencontrent habituellement chez des femmes. Leur développement lent et graduel s’est effectué avec une indolence parfaite. Sauf les cas d’ailleurs exceptionnels où elles atteignent de grandes proportions, elles ne déterminent qu’une gêne modérée. Par contre, de bonne heure, elles modifient désavantageusement la physionomie. Prenant naissance à une certaine distance du bord libre, elles ne font pas saillie par l’orifice buccal, mais elles repoussent en avant la lèvre, et, comme le dit Collet, on peut en avoir une idée en introduisant une amande entre la lèvre et les incisives. Elles sont toujours latérales.

La palpation révèle leur mobilité et leur dureté. Même quand il y a de petits kystes dans leur épaisseur, on n’y perçoit pas de fluctuation. La muqueuse qui glisse à la surface est amincie et tendue, mais non altérée.

On sait que les tumeurs mixtes des glandes salivaires, après une longue période pendant laquelle elles se présentent avec les caractères d’une tumeur bénigne, évoluent avec une extrême lenteur ou restent stationnaires, peuvent subitement changer d’allure et se comporter comme les pires tumeurs malignes. Par analogie, on peut se demander s’il n’en est pas de même pour les adénomes des lèvres. Cela est possible, probable même, mais aucun fait n’est encore venu le démontrer.

Les tumeurs mixtes ont donné lieu à quelques confusions, alors qu’elles étaient mal connues, mais aujourd’hui leur diagnostic, on peut le dire, ne présente plus de réelle difficulté dans l’immense majorité des cas.

Le traitement que comportent ces productions est très clairement indiqué par les considérations qui précèdent.

Il faut en pratiquer l’ablation au bistouri, en incisant la muqueuse qui les recouvre. La laxité du tissu cellulaire qui les entoure rend leur extirpation très facile, et, comme on doit toujours

Traité de chirurgie. VI. — 12

le faire, la réunion sera tentée par première intention. On doit ainsi obtenir la guérison définitive, et restaurer la lèvre dans sa forme primitive.

Tumeurs malignes des lèvres.

Dans la catégorie des tumeurs malignes on devrait décrire le sarcome et Vépithélioma.

Parmi ces tumeurs une seule est fréquemment observée en clinique, c’est Vépithélioma. Nous nous en occuperons exclusivement.

Le sarcome, qui paraît être extrêmement rare aux lèvres, sera laissé de côté, son étude ne pouvant être ébauchée d’après le très petit nombre d’observations que nous possédons (1).

Cancer des lèvres. — Étiologie. — La lèvre inférieure est un siège fréquent de cancer : « J’ignore si le cancer occupe jamais la lèvre supérieure, dit Sabatier, mais je ne l’ai rencontré qu’à l’inférieure » ; par exception, cependant, on observe aussi des épithéliomas de la lèvre supérieure ; cette localisation est incomparablement plus rare que celle qui se fait à la lèvre inférieure ; à cet égard, toutefois, il faut faire une distinction entre les cancroïdes qui prennent naissance aux dépens des glandes de la peau (sébacées ou sudoripares) et qu’on observe moins fréquemment aux lèvres que sur le reste de la '

face, mais que néanmoins on rencontre souvent, et les véritables épithéliomas labiaux qui se développent au niveau de la bordure rouge des lèvres. Le siège d’élection de ces derniers est la lèvre infé- ,

rieure, au lieu que les petits cancroïdes sébacés et sudoripares s’ob- i

servent plus souvent à la lèvre supérieure. Toutefois les épithéliomas i

de la lèvre supérieure sont peut-être d’une rareté moins grande I

qu’on ne le croirait d’après la lecture des auteurs, et, pour ma part, I

j’en ai déjà observé au moins six cas.

De tout temps on a noté l’extrême rareté du cancer des lèvres chez la femme. Ericksen prétendait qu’il n’en avait jamais vu. On en connaît cependant bon nombre d’exemples. En 1892, le British medical |

Journal en a publié tout une série. Dans plusieurs le diagnostic |

avait été vérifié par l’examen histologique. Dans celui de Herbert Barclay la malade fumait. Habitant dans la montagne, loin de toute autre habitation, et restant seule pendant les absences de son mari qui duraient des semaines, elle cherchait une consolation dans la pipe.

J’en ai observé deux pour ma part : l’un sur une dame de la Martinique ; l’autre dans le service de M. Le Dentu. en 1893.

C’est le plus souvent chez des individus âgés qu’on rencontre cette

(Tj PÉA>-, Clinique, 1879. Sarcome de la lèvre supérieure. — Vidal, Musée de l’hôpital Saint-Louis. — Besmer et Darier, Lymphosarcome de la lèvre inférieure.

Voy. Musée de l’hôpital Saint-Louis.

CANCER DES LÈVRES. 179

atTection. Il est rare d’en constater le développement avant cinquante ou soixante ans.

Cependant on cite quelques cas survenus dans la jeunesse, et Gangolphe, par exemple, a opéré un jeune malade de quatorze ans atteint d’un épithélioma labial. Le même auteur rapporte avoir observé un cas de ce genre dans le service de Tripier. D’autre part on a cité des cas dans la plus extrême vieillesse. Jalland en a opéré un chez un individu de cent deux ans (1).

L’épithélioma prend naissance parfois sur la ligne médiane. J’ai observé, dans le service de M. Gampenon, un homme qui précisément était atteint d’un cancroïde de la lèvre supérieure, exactement médian. On le voit parfois aussi débuter par la commissure, mais presque toujours c’est entre la ligne médiane et la commissure que la maladie prend naissance, sur le bord cutanéo-muqueux de la lèvre, sur la partie rouge visible. Certaines causes ont été invoquées pour expliquer cette localisation. C’est principalement l’usage du tabac et celui de la pipe qui ont été incriminés. Comme pour le cancer de la langue, Bouisson a voulu établir une corrélation étroite entre l’usage du tabac et le cancer de la lèvre. Il le fait rentrer dans la catégorie du cancer des fumeurs. Cette question sera plus longuement traitée à propos du cancer de la langue. Disons toutefois que ces idées, tour à tour adoptées et rejetées, comptent encore des partisans.

Il est certain que l’usage du tabac ou de la pipe peuvent agir ici comme sources d’irritation locale susceptible peut-être de favoriser là le développement de l’épithélioma. Mais il ne faut rien exagérer, car on ne compte plus les cas de cancroïdes des lèvres survenus chez des individus qui n’ont jamais fumé, et ceux qui continuent à incriminer avec persistance le tabac ne songent point à l’énorme quantité d’individus qui fument sans cesse dans les plus déplorables conditions, sans avoir jamais de cancer de la lèvre. D’ailleurs, on sait que, dans les régions où les femmes usent de la pipe aussi bien que les hommes, le cancroïde des lèvres ne se manifeste pas avec une fréquence plus grande dans le sexe féminin.

On fait remarquer cependant que le point de départ de beaucoup le plus commun du cancer des lèvres est la région de la lèvre inférieure qui se trouve ordinairement en contact avec le tuyau de la pipe-

On a invoqué aussi l’irritation causée par le frottement de dents déviées, cariées, usées. Il faudrait faire aussi une part à l’hygiène défectueuse de la bouche. « On ne le voit survenir, dit Sabatier, qu’à ceux qui ont passé la première jeunesse etqui n’ont pas été à portée de s’occuper des soins de propreté que les personnes qui vivent dans l’aisance négligent rarement. »

(1) Jalland, British med. Journal. London, 1891.

Un fait mieux établi, c’est l’étroite connexion qu’on observe ici comme à la langue entre la leucoplasie et le développement de l’épithélioma. Très souvent c’est au pourtour d’une plaque blanche que le cancroïde prend naissance.

Enfin, comme pour le cancer de la langue, Guermonprez et Gortyl invoquent la possibilité de la contagion.

A titre d’exception, je citerai les cas où un épithélioma des lèvres prend naissance aux limites d’une cicatrice de lupus, ou sur la cicatrice même [Dubreuilh (1), Hutcbinson (2), Hallopeau et Brodier (3), etc.]

Anatomie pathologique. — La muqueuse qui tapisse la face profonde de la lèvre peut être parfois le point de départ du cancer, mais c’est une variété exceptionnelle, et, dans l’immense majorité des cas, c’est au niveau du bord cutanéo-muqueux que la maladie se développe.

« Lescancroïdes, avantles études histologiques, nous dit Houël (4), n’avaient point été l’objet d’une description particulière. Ils faisaient partie de la grande classe des tumeurs cancéreuses, dans laquelle ils étaient confondus. »

Il se trouve que le progrès des études histologiques a réintégré les cancroïdes dans la grande classe des tumeurs cancéreuses.

Ces cancroïdes^ comme les appelait Lebert, ont été pendant un certain temps rangés dans la catégorie des faux cancers ou pseudocancers.

Ecker, en 1844, dans une étude ayant pour base les tumeurs de la lèvre ; un peu plus tard Lebert et Mayor, les différenciaient anatomiquement du véritable cancer.

On est aujourd’hui fixé sur les différences d’aspect microscopique qui séparent l’épithélioma ou cancroïde du carcinome, et l’on sait qu’il n’y a pas de différence essentielle entre ces deux ordres de tumeurs.

Microscopiquement, le cancer des lèvres se présente toujours sous forme d’épithélioma lobulé corné ou muqueux. On en peut décrire deux variétés: la forme superficielle ou papillaire^ \si forme profonde appelée autrefois dermique,

La première prenant naissance au niveau du sommet des papilles et s’accompagnant d’hypertrophie papillaire, les autres prenant naissance au niveau des espaces interpapillaires et ayant tendance à diffuser dans la profondeur, d’où le nom de cancroïde diffus que lui donnait Lebert.

L’épithélioma a d’abord tendance à se propager en surface, dans la forme habituelle tout au moins, qui est la forme papillaire. Puis, au bout d’un certain temps, il envahit les parties profondes.

(1) Dubreuilh, Arc/i. clin, de Bordeaux, 1893, p. 607.

(2) Hutchinson, Atlas.

(3) Hallopeau et Brodier, Soc. de dermat., 1894.

(4) Houel, iii Cruveilhier, Traité d’anatomie pathologique, t. V.

CANCER DES LÈVRES

Heiirtaiix fait observer que, dans le cancroïde des lèvres, la tumeur s’étend tout d’abord rapidement en largeur, que l’affection marche avec lenteur tant que l’infiltration ne dépasse point le derme, puis qu’elle se propage en suivant les interstices musculaires. Les limites histologiques de la tumeur sont toujours indécises. Le néoplasme envoie dans tous les sens des traînées irrégulières que l’exploration clinique est impuissante à déceler et qui sont destinées à devenir le siège de récidives rapides et de repullulation si l’on n’a pas pratiqué une très large extirpation.

Au bout d’un certain temps, toutes les parties constitutives de la lèvre sont finalement envahies et le néoplasme se propage à la gencive et au périoste du maxillaire.

Les éléments épithéliaux pénètrent dans l’intérieur même de l’os en suivant le tissu conjonctif qui* entoure les vaisseaux et nerfs mentonniers, et arrivent ainsi jusque dans l’intérieur du canal dentaire.

D’autre part, les ganglions sont souvent envahis et d’une façon précoce; c’est un fait qu’aujourd’hui personne ne songe à contester et qui paraît tout naturel. Mais pendant longtemps, sous l’influence des doctrines qui régnaient sur la nature du cancroïde, ce fait a été mis en doute, ou tout au moins considéré comme absolument exceptionnel, cette rareté étant en rapport avec la nature même de l’affection considérée comme une maladie purement locale.

C’est ainsi que Lebert le considérait comme rare en 1846, ne l’ayant observé que 6 fois sur 90 cas. Plus tard, il admit que les ganglions lymphatiques pouvaient être envahis, mais que l’infiltration ne dépassait pas la zone des ganglions lymphatiques les plus rapprochés.

Broca, ayant observé chez un malade atteint de cancroïde ulcéré de la lèvre un ganglion sous-maxillaire, déclare que cette adénite ne survient que dans des cas infiniment rares; mais plus tard il revint sur cette opinion.

Cependant Paget faisait déjà remarquer que dans près de la moitié des cas il avait constaté cet envahissement. Il est certain, et le fait ne trouve plus de contradicteurs, que l’envahissement ganglionnaire est non seulement possible, non seulement commun, mais pour ainsi dire fatal à un moment donné de l’évolution.

Ordinairement ce sont les ganglions dans lesquels viennent se jeter les lymphatiques de la région qui sont envahis, mais, par exception, on peut voir des ganglions éloignés envahis et dégénérés. Houël cite un cas où « toute la chaîne ganglionnaire du cou et même celle qui pénètre dans la poitrine étaient profondément envahies par l’altération épithéliale survenue à la suite d’un cancroïde de la lèvre ».

Quand l’épithélioma prend naissance à la partie moyenne de la lèvre inférieure, ce sont habituellement les ganglions sus-hyoïdiens médians qui sont engorgés. Ils sont en effet l’aboutissant habituel des lymphatiques de cette région. Quand ils prennent naissance sur la

lèvre supérieure ou sur les parties latérales de la lèvre inférieure, ou au niveau des commissures, ce sont les ganglions sous-maxillaires qui sont envahis. Quelquefois, cependant, les ganglions envahis ne sont pas ceux qui devraient l’être à priori.

Ainsi, dans un cas d’épithélioma développé du côté gauche, on peut voir les ganglions engorgés du côté droit.

L’engorgement est souvent bilatéral.

Par exception, on peut observer des ganglions géniens engorgés à la suite d’épithélioma labial.

Enfin, les ganglions peuvent être déjà envahis et dégénérés sans que la palpation puisse révéler leur état pathologique.

Il est possible qu’à la surface d’un épithélioma ulcéré puissent se faire des infections secondaires qui déterminent un engorgement simplement inflammatoire des ganglions. Cruveilhier insiste sur cette distinction. Kouël déclarait que « tout ganglion tuméfié dans les cas de cancroïde ne devra donc point être regardé d’emblée comme dégénéré. C’est à la clinique qu’il faut s’adresser pour avoir la solution de ce problème et il existe des symptômes qui permettent de distinguer ces deux variétés qu’il importe au chirurgien de reconnaître, et une main exercée ne se trompe guère ».

En dépit de cette assertion, on voit les mains les plus exercées méconnaître les signes fugaces qui permettraient de difterencier ces deux variétés d’engorgement ganglionnaire, et en pratique il est bon de toujours considérer ces ganglions comme suspects et partant de se conduire comme s’ils étaient néoplasiques. Et l’on peut dire qu’en les considérant comme cancéreux, le chirurgien a chance de ne point se tromper dans l’immense majorité des cas.

Signes. — L’épithélioma labial prend naissance à l’union du bord muqueux et du revêtement cutané de la lèvre, soit par une petite excoriation, soit par une petite induration, soit enfin par une légère saillie verruqueuse que les malades comparent à un bouton.

Pendant longtemps, l’excoriation reste insignifiante et n’offre aucun caractère apparent de malignité. Elle se couvre de petites croûtes que le malade arrache d’habitude avec les doigts ou qui tombent spontanément pour se reformer bientôt. Il est rare d’ailleurs que le chirurgien puisse observer ces premiers stades de la maladie, et presque toujours elle évolue depuis longtemps déjà quand le malade se présente à son examen.

Très souvent, l’affection est, en effet, longtemps stationnaire ou du moins évolue avec une grande lenteur.

Pendant cette période, qui se prolonge parfois trois, quatre, cinq ans et davantage, elle ne détermine aucune gêne notable ; à peine quelques démangeaisons, parfois quelques légers saignements, mais il arrive toujours un moment où ce bouton, d’apparence insignifiante, irrité par le frottement de la pipe, par les excoriations ou parfois par des

CANCER DES LÈVRES

applications médicamenteuses irritantes ou caustiques, prend un développement rapide et augmente en quelques semaines au point d’envahir une notable étendue de la lèvre. On constate alors une ulcération bourgeonnante entourée d’une base violacée et dure, recouverte habituellement d’une croûte noirâtre, dans toute la partie qui est exposée à l’air libre. La partie qui est en contact avec la salive, constamment macérée, est au contraire dépourvue de ce revêtement et montre à nu des saillies bourgeonnantes séparées par des dépressions.

Sous la croûte s’accumule du pus ou de la sérosité sanieuse. Cette croûte se détache avec une grande facilité et se reproduit très vite. La surface ulcérée saigne facilement. En l’explorant avec le doigt on détermine presque toujours de ces petits saignements; en même temps on reconnaît la dureté de toute la surface altérée. Il est rare que l’ulcération creuse en profondeur. Très souvent, au contraire, on voit la tumeur proliférer, les bourgeons cancéreux former saillie, la marche de la maladie devient extrêmement rapide quand la muqueuse de la cavité buccale est notablement envahie.

La lèvre est alors éversée et montre à nu la surface néoplasique baignée d’un ichor sanguinolent et fétide.

Dans un cas opéré par Richelot, on pouvait voir, sous la muqueuse, des lymphatiques littéralement injectés par le cancer.

L’exploration est généralement indolente. Pendant très longtemps aussi les douleurs spontanées sont nullesou très modérées, se bornant à quelques vagues sensations prurigineuses, à un léger sentiment de brûlure au moment des repas.

Avec les progrès de l’aftection survient une gêne notable dans l’élocution et aussi dans les mouvements de la mastication et de la préhension des aliments.

La lèvre éversée, tuméfiée et rigide, ne peut plus concourir aux mouvements d’occlusion de l’orifice labial et il y a écoulement permanent de la salive.

Quand il y a envahissement étendu des parties molles et surtout quand il y a propagation au maxillaire, peuvent survenir des douleurs spontanées revêtant un caractère extrêmement pénible. La pénétration des masses néoplasiques dans l’intérieur du canal dentaire détermine en particulier d’effroyables douleurs névralgiques.

La tumeur labiale est rarement régulière ; elle est généralement, quand elle a acquis certaines dimensions, divisée en une série de lobes qu’on a comparés à des marrons ou à des rochers.

Les téguments de la lèvre et du menton, envahis par leur face profonde, présentent une coloration violacée, et, à la palpation, présentent une rigidité spéciale qui ne laisse aucun doute sur leur état pathologique et qui est un signe de la diffusion du néoplasme.

Les ganglions sont très souvent envahis de bonne heure : même

Fig. 12. — Cancer de la lèvre inférieure (d’après Mickijlicz et Michelsox, pl. 5, fig. 1).

quand il n’est pas possible de déceler cliniquement leur engorgement, il faut toujours* faire des réserves sur leur intégrité. Dans quelques cas, à la vérité bien rares, le cancer débuterait non par le bord libre, mais par la face profonde de la lèvre (fig. 12}. J’ai vu récemment un cas de ce genre dans le service de M. Le Dentu. Le bord libre de la lèvre était respecté ; le néoplasme, ayant pris naissance sur la face

muqueuse de la lèvre, avait envahi peu à peu toute l’épaisseur de cet organe jusqu’aux téguments, et de la mortification graduelle des masses néoplasiques était résultée, finalement, une perforation qui faisait communiquer le vestibule buccal avec l’extérieur et par kquelle se déversait constamment la salive. Les ganglions sousmaxillaires et carotidiens étaient engorgés.

Le cancer des lèvres envahit progressivement de proche en proche les joues, les gencives, le maxillaire, les ganglions sous-hyoïdiens, parfois les ganglions carotidiens, mais il n’y a pas de généralisation.

Le malade succombe à la cachexie, rendue plus rapide par la difficulté de l’alimentation et par l’ingestion continuelle de débris cancéreux mêlés à sa salive.

On a vu des cancers secondaires se développer dans l’œsophage ou l’estomac, mais par le mécanisme des greffes.

Bergmann aurait observé une greffe plus exceptionnelle sur la lèvre opposée dans le point en contact avec l’épithélioma ulcéré.

Pronostic. — Le pronostic du cancer des lèvres est moins sombre que celui de la plupart des autres cancers de l’économie. 11 évolue parfois avec une extrême lenteur, pendant une longue période. Il ne se généralise point. Ce sont des conditions qui, jointes à l’accès facile de la lésion, permettent de lui appliquer, plus aisément qu’à tout autre néoplasme de ce genre, un traitement chirurgical convenable.

Il est certain que dans un nombre considérable de cas on a pu obtenir, après opération, la guérison durable, sinon définitive, de ces lésions.

Cependant, l’affection abandonnée à elle-même conduit à une mort certaine, inéluctable; et, si la guérison chirurgicale est possible, c’est quand l’individu qui est porteur de l'épithélioma est encore opérable dans de bonnes conditions. Si la tumeur est diffuse, si les ganglions

CANCER DES LEVRES

dégénérés sont encore adhérents aux parties molles voisines, le traitement est généralement stérile, en ce sens qu’une récidive, habituellement rapide, vient détruire les illusions qu’avait pu conserver le chirurgien sur le sort de son malade.

Diagnostic. — L’affection se présente généralement avec des caractères qui ne laissent absolument auc.un doute sur sa nature.

Le siège de l’ulcération, son fond bourgeonnant et irrégulier, l’induration qui l’entoure, la présence de ganglions chez un sujet âgé, ne permettent guère d’hésiter longtemps sur le diagnostic.

Mais il est des cas où la lésion observée au début peut être confondue soit avec des ulcérations simples, soit, et plus souvent, avec des ulcérations syphilitiques.

Les tumeurs mixtes des lèvres généralement ne rappellent en rien par leur aspect et leur évolution le cancer. Elles occupent habituellement la lèvre supérieure, elles sont sous-muqueuses, mobiles, développées surtout chez des femmes, n’ulcèrent pas la muqueuse, ne lui adhèrent pas : tels sont du moins les caractères des tumeurs mixtes développées aux dépens des glandes. Mais cependant, si l’on admet avec Collet que, par assimilation avec ce qui se passe dans les autres glandes salivaires, l’élément épithélial peut à un certain moment prédominer dans des tumeurs mixtes, qui alors se comporteraient comme des tumeurs malignes, on conçoit que dans ces cas on puisse se trouver aux prises avec les plus grandes difficultés. Cette supposition est d’ailleurs encore purement théorique, ces tumeurs malignes d’origine glandulaire n’étant pas encore décrites.

Pour ce qui est des iumeiirs développées aux dépens du tissu con- , jonctif^ comme les fibromes, les lipomes, elles sont d’une extrême rareté, et leurs caractères spéciaux suffisent à les^ faire reconnaître sans difficulté.

Pour ce qui est des ulcérations tuberculeuses^ elles sont rarement isolées à la lèvre, elles siègent en même temps sur la joue, sur la langue, dans le pharynx et s’accompagnent des caractères propres à ces ulcérations qui permettent difficilement d’en méconnaître la nature (points jaunâtres, bords irréguliers, etc.), outre qu’elles se montrent généralement chez les tuberculeux avérés et qu’elles sont dès le début très douloureuses.

Pour ce qui est des ulcérations simples ^ '\\ certain que de simples gerçures, de petites plaies entretenues par la salive ou les mouvements de la lèvre, des érosions liées à la situation anormale ou à l’état pathologique de quelqu’une des dents antérieures, peuvent simuler l’épithélioma à ses débuts. Cependant les sièges d’élection de ces ulcérations simples ne correspondent pas d’ordinaire à celui de l’épithélioma ; elles sont plus fréquentes chez les jeunes sujets que chez les sujets âgés; enfin, il est rare qu’elles résistent à un traitement sérieux. On a ainsi un excellent moyen de diagnostic, puisque quelques eau-

térisations, lotions et applications de poudres, de pommades antiseptiques suffisent à amener la guérison dans le cas d’ulcération simple, au lieu qu’elles ne modifient en rien la marche de l’épithélioma.

La véritable difficulté consiste à ne pas confondre la syphilis labiale avec Yépithélioma.

Pour ce qui est des labialites tertiaires, la distinction n’est pas trop malaisée ; le syphilome diffus présente une physionomie trop caractéristique pour prêter à confusion, et pour les gommes, elles siègent le plus souvent à la lèvre supérieure et respectent le bord libre. Mais il n’en est pas de même du chancre : celui-ci peut rev êtir absolument les caractères extérieurs de l’épithélioma au début, et plus d’une fois la confusion a été commise.

J’ai vu commettre cette méprise par un de mes maîtres les plus distingués. L’erreur fut soupçonnée sur la table d’opération. L’opération fut remise, et fort heureusement, car, quelques jours après, une éruption de syphilides vint dissiper tous les doutes.

Dans un autre cas, un malade qui faisait l’objet d’une épreuve de concours pour le Bureau central fut considéré comme atteint d’un chancre de la lèvre. Cependant, au bout d’un certain temps, la marche de la maladie vint démontrer qu’il s’agissait d’un épithélioma.

Dans d’autres circonstances, on voit des cliniciens de premier ordre suspendre leur diagnostic pendant plusieurs jours, attendant l’apparition de quelque symptôme complémentaire ou le résultat de l’examen histologique.

Dans l’immense majorité des cas, cependant, l’examen minutieux du malade permet de reconnaître sans hésitation la nature de la maladie.

Le chancre se développe un peu partout sur la lèvre, et en particulier, au niveau même du tégument, à distance du bord libre de la lèvre. Il s’accompagne d’un engorgement ganglionnaire très rapide et généralement considérable.

L’induration, signe habituel du chancre, manque ici très fréquemment ou est peu prononcée.

L’ulcération du chancre est extrêmement superficielle, sèche, présente parfois un aspect vernissé et vermeil.

En outre, il se rencontre fréquemment dans des circonstances où il est exceptionnel d’observer l’épithéliome, chez des sujets jeunes et chez des femmes principalement.

Enfin, la marche de la maladie vient, au bout d’un certain temps, dissiper tous les doutes. L’ulcération chancreuse a en effet tendance à la guérison spontanée, puis d’autres manifestations viennent généralement trancher la question.

Traitement. — On a renoncé depuis longtemps à détruire les cancroïdes des lèvres par les applications de caustiques, de pâte arseni-

CANCER DES LEVRES

cale, de pommade du Frère Côme, de poudre de Rousselot, de flèches de Canquoin, etc.

Après quelques améliorations plus apparentes que réelles, la maladie reprenait toujours sa marche inexorable. C’est donc à l’extirpation qu’il faudra avoir recours, sauf dans quelques cas tout à fait rares, où la trop grande étendue des lésions, aussi bien que l’état misérable du malade, contre-indiquent une intervention, dont les chances d’insuccès seraient considérables, alors qu’on ne pourrait conserver qu’un espoir absolument insignifiant et illusoire de guérir son malade.

Ces interventions ne sont d’ailleurs point comparables au point de vue de la gravité. D’une grande bénignité la plupart du temps, alors qu’il s’agit d’enlever simplement un segment de la lèvre, elles peuvent devenir meurtrières quand, la tumeur étant adhérente au maxillaire et les ganglions envahis, il faut supprimer une partie de cet os et extirper une notable étendue du plancher buccal.

Enfin, la nécessité de faire suivre l’opération fondamentale d’une opération autoplastique rend parfois ces interventions aussi laborieuses que délicates.

Quand la tumeur est limitée et de petit volume et que tout se borne à enlever une portion de la lèvre, le procédé de choix est l’excision en coin des tissus comprenant la tumeur, coin limité par deux incisions se réunissant en forme de V. Ces deux incisions doivent naturellement passer à bonne distance des limites apparentes du néoplasme.

Dupuytren, Riclierand et Velpeau préconisaient l’ablation de la tumeur à l’aide d’une incision en demi-lune. La plaie ainsi produite était abandonnée à elle-même, et Velpeau fait remarquer que quand même ce lambeau comprendrait tous les tissus jusqu’à la rainure mento-labiale, l’échancrure qui en résulte ne serait pas aussi marquée qu’on pourrait le croire après la cicatrisation. Sans doute, cette difformité peut dans une certaine mesure se réparer spontanément et n’être pas trop apparente, de même qu’au point de vue fonctionnel, ses conséquences peuvent être négligeables. Cette conduite, cependant, ne saurait plus être considérée que comme un pis-aller, et habituellement on a recours à une pratique plus conforme aux règles de la bonne chirurgie qui est de réunir les surfaces cruentées pour en éviter l’infection, abréger la durée du traitement et restaurer autant que possible la forme naturelle des parties. Aussi l’excision en V, qui se prête mieux à la réunion, est généralement adoptée. Elle sera suivie de sutures soigneusement faites qui comprendront toute l’épaisseur de la lèvre moins la muqueuse pour assurer l’affrontement et l’hémostase. Quelques auteurs conseillent même de faire une suture spéciale de la muqueuse. Les suites de cette opération sont presque toujours simples et satisfaisantes. La plaie se réunit d’une façon irrépro-

chable et ne laisse qu’une petite ligne cicatricielle peu visible.

La forme générale des lèvres n’est pas compromise et même nombre de vieillards sont ainsi avantageusement modifiés par la suppression d’une partie des lèvres, que l’âge et la chute des dents avaient rendues excessives et llottantes. Mais ce procédé n’est malheureusement pas applicable à tous les cas, et quand la tumeur présente des dimensions transversales trop étendues, les bords de la perte de substance ne peuvent être réunis directement; aussi est-il alors indiqué d’avoir recours, pour combler cette perte de substance, à l’un quelconque des procédés de cheiloplastie.

Cette opération réparatrice et complémentaire doit-elle suivre immédiatement l’opération d’exérèse ou bien au contraire faudra-t-il différer la restauration et attendre que le malade soit remis de la première opération et que la nature elle-même ait fait les premiers frais de la réparation ?

Cette dernière opinion était celle que soutenait Verneuil avec beaucoup de ténacité et de talent. Il attendait, appliquant là, d’ailleurs, des règles qu’il avait posées pour les autoplasties en général, il attendait quelquefois des semaines, pour pratiquer l’opération anaplastique devenue alors plus facile et nécessitant des sacrifices moindres, des lambeaux moins étendus. Ouelque sage que soit cette conduite, à part certains cas où il y a en effet intérêt à surseoir à ce complément d’intervention, soit à cause de l’état d’affaiblissement du malade qui commande de ne pas trop prolonger les manœuvres opératoires, soit que réellement on craigne de ne pas trouver immédiatement l’étoffe suffisante, il vaut mieux épargner au malade les ennuis d’une nouvelle intervention et abréger la durée totale de la cure en procédant sans délai à l’opération complémentaire. Cette conduite a encore cet avantage, en restaurant immédiatement la forme, de permettre plus rapidement une alimentation régulière. Les procédés cheiloplastiques usités en pareil cas sont extrêmement variés, et nous retrouvons là l’utilisation des principales méthodes d’autoplastie : française, indienne et italienne. L’antique procédé deChopart consiste à attirer en avant les téguments de la région sus-hyoïdienne, préalablement libérés à l’aide de deux longues incisions antéro-postérieures, de façon que l’extrémité de ce lambeau vienne au contact de la lèvre supérieure, et à la fixer dans cette position. Ce procédé est vraiment très défectueux; il nécessite une longue dissection, l’étendue du lambeau compromet sa nutrition; ce lambeau fort mince et exposé à se sphacéler présente encore ce désavantage de se recroqueviller, de se raccourcir, d’adhérer au maxillaire et d’être absolument dépourvu de muqueuse et d’éléments musculaires.

Les procédés qui consistent à tailler des lambeaux d’un côté, ou des deux côtés, sont plus commodes, en ce sens que ces lambeaux sont plus commodément maniables, comme ceux de Sédillot, de Serres,

TUMEURS DES JOUES

de Trélat, de Dieffenbach. Dans certains cas, on est autorisé à imiter la conduite de Stein (de Copenhague), d’Estlander, de Larger, de Guinard (1), et à tailler un lambeau aux dépens de la lèvre opposée. Enfin, dans certains cas, la méthode par transplantation de lambeau peut donner des résultats superbes.