VI

Ii6 H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

cale, porte d’enlrée de l’agenl morbifique, caractérisée par une iudiiratiou à tendance gangreneuse, à marche envaliissante de la région sus-hyoïdienne, par une évolution clini({ue propre et accompagnée de symptômes généraux graves ». Il accepte en la modifiant l’idée émise autrefois par von Thaden et en fait un bubon infectieux sous-maxillaire.

Plus récemment cette question a été reprise devant la Société de chirurgie, à la suite d’un rapport de Nélaton, sur une observation de Linon. M. Linon, ayant observé un phlegmon sus-hyoïdien ayant fusé jusque dans le médiastin, se demandait s’il ne s’était pas trouvé en présence d’une angine de Ludwig. Or le rapporteur, qui avait eu luimême l’occasion d’observer deux cas de phlegmon septique du cou, conclut qu’on peut observer à la région cervicale exactement comme aux membres : « Lia septicémie aiguë ; 2° le phlegmon diffus gangreneux ; 3° les phlegmons circonscrits plus ou moins étendus, et qu’en définitive le terme d’angine de Ludwig devait être rejeté, si nous ne voulons nous servir d’un terme dont nous ne connaissons en aucune façon la portée ».

M. Delorme, d'après les observations de sa pratique, pensait ([u’il U ne lui semblait pas possible de méconnaître l’existence du phlegmon sublingual, ({ui a surtout été décrit sous le nom d’angine de Ludwig. Son siège, sa symptomatologie, sa gravité et son traitement spéciaux forcent à le distinguer ».

Comme échos de cette discussion, il faut signaler la thèse de Leterier, élève de Delorme, le mémoire de Demoulin, et celui de Muguet et de Bovis.

De ce court historique, il résulte tout d’abord ce fait que le terme d'angine de Ludwig est deux fois malheureux, d’abord parce qu’il ne s’agit pas d’une angine, ensuite parce que l’affection dont il s’agit avait été décrite avant Ludwig; d’autre part, que les cliniciens qui semblent avoir vu les mêmes faits, diffèrent dans leur interprétation; et qu’enfin il s’agit d’une affection difficile à classer dans le cadre nosologique. Et c’est peut-être pourquoi nous revenons toujours à ce mauvais mot d’angine de Ludwig, condamné par tous ceux qui s’en servent, et dont la signification est discutée, mais ([ui reste néanmoins dans le langage scientifique.

Bien ({u’il soit couramment employé, nous le laisserons de côté pour nous servir du terme de phlegmon infectieux du plancher de la bouche, qui nous paraît mieux répondre au siège et au caractère de la maladie.

Symptômes. — Voici quelle est habituellement la marche de la maladie. A la suite d’une plaie, d’une lésion de la langue ou des gencives, et le plus souvent d’une extraction dentaire pratiquée sans précautions antiseptiques, on voit survenir une tuméfaction de la région sus-hyoïdienne, tuméfaction le plus souvent unilatérale au

début, parfois se développant simultanément des deux côtés. Cette tuméfaction se développe parfois sans grande douleur au milieu de phénomènes généraux d’emblée inquiétants, insomnie, agitation, délire, pâleur de la face, teint jaunâtre et terreux, température élevée, âlais ces phénomènes peuvent être plus tardifs, et les accidents évoluer au début sous des apparences trompeuses.

La peau, au niveau de la tuméfaction, est parfois de coloration normale, parfois rosée ou grisâtre. La palpation révèle une dureté ligneuse dans toute l’étendue de la zone œdématiée. Cette masse, dure comme du bois, s’étend dans tout le plancher delà bouche, vers la joue, vers le cou, déformant considérablement toutes ces régions, et donnant au malade un singulier aspect, que plusieurs auteurs trouvent « grotesque ». Le gonflement s’étend dans toute l’épaisseur des parties molles qui séparent la peau delà cavité buccale. Il refoule en arrière la langue, et vient faire derrière l’arcade dentaire une saillie en relief en forme de bourrelet.

Naturellement, il en résulte une gène considérable de la mastication, de la déglutition et de la respiration. La bouche resteouverte et laisse écouler la salive. La langue est sale, d’abord blanchâtre et plus lard sèche et fuligineuse.

Les symptômes sont ainsi au complet vers le quatrième jour. Après cette période d’induration, en vient une autre de morti- \fication. La peau se couvre de marbrures, de phlyctènes remplies de sérosité roussâtre, puis on voit apparaître au niveau de ces phlyctènes des taches noirâtres qui ultérieurement deviendront le centre des escarres. De même, sur la muqueuse, on voit aussi des plaques grisâtres ou noirâtres, indices de mortifications partielles. A travers les solutions de continuité spontanément survenues au pourtour de ces escarres, on voit suinter un liquide sanieux, ichoreux et fétide. L’état général s’aggrave, les signes d’infection et d’adynamie se prononcent, les phénomènes d’asphyxie s'accentuent, et le malade succombe, soit à la dyspnée d’origine laryngée, soit avec des phénomènes de broncho-pneumonie diffuse, soit par intoxication, soit enfin par pyohémie quand il a résisté jusqu'à la période d’élimination des escarres.

Dans des cas malheureusement trop rares, la maladie serait susceptible de rétrocéder et de guérir spontanément. Mais il ne faut pas compter sur cette terminaison, et si les malades échappent à la mort, ils le doivent presque toujours à une intervention chirurgicale, rapide et large. Il s’agit en effet d’une affection grave, très grave.

J’ai pour ma part été témoin de deux faits de ce genre, dont l’un m’est resté profondément gravé dans la mémoire, à cause précisément de l’apparente bénignité des symptômes du début. Il s’agit d’un boucher de quarante ans qui fut amené un matin à la consultation de l’hôpital Broussais pour une tuméfaction sous-maxillaire du côté

I'i8 H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

tlroiU A la suile d’une avulsion dentaire pratiquée deux jours auparavant, il avait vu apparaître cette tuméfaction. La peau était considérablement soulevée, la muqueuse très légèrement, celle-ci présentait une teinte d’un gris bleuâtre, les téguments légèrement œdématiés étaient à peine rosés. Son médecin, qui l’accompagnait, avait fait le diagnostic de... « grenouillette sanguine » 1 I I Je fis sur la tuméfaction, qui était dure comme de la pierre, une longue et profonde incision parallèlement à la branche horizontale de la mâchoire, et traversai, dans une épaisseur de plus de deux doigts, des tissus infiltrés et présentant une teinte d’un jaune rougeâtre. Très profondément, mais je ne suis pas sur que ce soit au-dessus du mylohyoïdien, je finis par rencontrer une petite collection d’un pus grisâtre, une cuillerée à café à peu près. Le malade revint le lendemain ; malgré mes conseils il n’avait pas voulu entrer à l’hôpital. En dépit de toniques, de sulfate de quinine, son état général s’était aggravé. Il n’avait pas de fièvre, mais la figure était pâle, d’une pâleur jaunâtre, le nez effilé ; il avait passé une mauvaise nuit et qiiehpie peu déliré. La tuméfaction n’avait pas augmenté du côté de la région sus-hyoïdienne, mais elle conservait sa dureté, et, au centre de cette masse dure, on voyait l’incision, creusée comme un puits, ses lèvres demeurant écartées et rigides, ne donnant issue qu’à une petite ({uantité d’un liquide grisâtre. D'autre part, le pilier gauche du voile du palais, l'amygdale et la paroi correspondante du pharynx étaient depuis la nuit le siège d’une tuméfaction rougeâtre, qui donnait absolument l’aspect de ce qn'on observe dans une amygdalite phlegmoneuse avec symptômes accusés, à cela près que la rougeur était un peu moins vive. Le malade se refusant toujours à rester à l’hôpital, une nouvelle incision fut pratiquée sur la tuméfaction amygdalienne ; elle ne donna issue qu’à du sang noirâtre. Gargarisme au sublimé. Le surlendemain il y avait une légère diminution de la masse sus-hyoïdienne et de la tuméfaction amygdalienne, mais toute la région parotidienne gauche avait pendant la nuit augmenté de volume et cette saillie considérable donnait l’impression, non pas d’une infiltration œdémateuse par propagation, mais bien d’une véritable parotidite. Toujours pas de fièvre, mais la nuit avait été détestable. Cette fois la famille du malade réclama son hospitalisation. Il mourut le lendemain dans le service de mon excellent maître Campenon.

L’autre cas a été également recueilli à la consultation de l'hôpital Broussais. Il s’agissait d’un enfant de trois ans, qui nous fut amené 48 heures après le début des accidents. Il avait une énorme tuméfaction du plancher delà bouche, de la joue et de la partie supérieure du cou, tuméfaction dure comme du bois. La langue était soulevée et repoussée en arrière par un bourrelet œdémateux sublingual considérable. État général sérieux, fièvre vive. Lue large incision sous-

maxillaire pratiquée du côté gauche où était le maximum de la tuméfaction ne rencontra point de pus, bien qu’elle eût intéressé tous les plans de la région jusqu’à la muqueuse buccale. L’enfant guérit après nous avoir inspiré pendant deux jours de grandes inquiétudes. L’induration considérable des tissus persista pendant une dizaine de jours. La résolution se fit peu à peu. C’est à peine s’il V eût quelques gouttes de pus dans la plaie à partir du quatrième ou du cinquième jour.

Diagnostic. — Le diagnostic du phlegmon infectieux sus-hyoïdien n’est pas difficile, puisque sa gravité, sa tendance à la diffusion et sa dureté sont pour ainsi dire caractéristiques. Sa marche diffère singulièrement de l’adéno-phlegmon ordinaire, des périostites du maxillaire, de l’ostéomyélite de cet os ; pas n’est besoin d’insister sur les glossites, ni sur les accidents assez bizarres, mais éphémères, désignés sous la rubrique de grenouillette aiguë.

L’important est de ne pas méconnaître au début la nature de la maladie, pour ne pas formuler un pronostic rassurant que l’événement viendrait démentir, et pour pouvoir instituer en temps opportun un traitement convenable.

MM. Brault et Brousses, en appelant l’attention sur le phlegmon <le la loge glosso-thyro-épiglottique, ont signalé ce fait que l’inflammation pouvait diffuser dans la région sous-maxillaire, et qu’il devenait alors à peu près impossible d’en reconnaître le point de départ. Toutefois l’analyse serrée des symptômes présentés par le malade, et surtout l’étude attentive de la marche et du mode de début, suffiront dans bien des cas pour conduire au diagnostic exaei. D’ailleurs, il s’agit d’une affection peu commune, qui commence par de la dysphagie et des troubles respiratoires et dans laquelle l’œdème, qui débute au niveau de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde, et qui est donc purement cervical à ce moment, n’envahit pas la partie tout antérieure du plancher, et ne détermine pas la production du bourrelet œdémateux sublingual.

Anatomie pathologique. — L’étude des désordres causés par cette maladie nous donne peu de renseignements bien utiles. Les autopsies, d’ailleurs rares, nous montrent du tissu cellulaire infiltré de sérosité ou mortifié, les muscles détruits, transformés en bouillie grisâtre, les glandes sous-maxillaires et sublinguales, parfois respectées, ailleurs baignant dans un liquide ichoreux et fétide ou encore dissociées et parliellement détruites.

Ces constatations n’ont donc rien de particulièrement concluant.

La bactériologie nous donnera-t-elle la clef des phénomènes observés? Tissier, sous l’influence des idées courantes au moment où il écrivait son travail, pensait qu’il devait y avoir un microorganisme spécial, spécifique, un microbe de l’angine de Ludwig. Ce qu’on sait aujourd’hui des variations de virulence d’un même microbe qui.

sous riiiflueiice de causes variables, peut ici être inofieusif,- ailleurs déterminer les plus formidables accidents, ne nous autorise })lus à accepter l’opinion de Tissier. Et même c’est le contraire qui paraît })lus probal)le ; des microbes vulgaires peuvent déterminer les plus terribles phénomènes : question de terrain et ({uestion de virulence. On ne peut plus admettre aujourd’hui qu’il s'agisse en pareil cas du parasite de l’actinomycosej comme l’avaient dit Bollinger, Israël» Esmarch et Ponfick.

Les staphylocoques ont été rencontrés à différentes reprises, mais le streptocoque paraît être plus souvent le microorganisme en cause (Chantemesse et ^^hdal, d'édenat et Lyons), et même Lyons (1) va jusqu’à dire que les streptocoques, à cause de leur grande virulence, sont les principaux, peut-être les seuls agents microbiens de l’affection (jue nous étudions.

Étiologie. — Il faut, dans ces conditions, faire une part considérable au terrain, à l’organisme sous lequel évolue la maladie. Une foule de circonstances peuvent prédisposer à cette grave infection.

Bien qu’on ait cité des cas (dont plusieurs il est vrai sont discutables) chez de tout jeunes enfants, le phlegmon infectieux sus-hyoïdien s’observe ordinairement chez des adultes, plus souvent chez des hommes. Ceux qui ont une dentition défectueuse y sont exposés plus que d’autres. Les débilités, les albuminuriques, les diabétiques y seraient particulièrement exposés. M. Beynier insista sur les circonstances prédisposantes, lors de la discussion delà Société de chirurgie, appuyé en cela par Verneuil, qui défendait depuis longtemps ces idées comme doctrine générale.

Traitement. — L’affection une fois reconnue, sans délai, immédia tement, on instituera un traitement très énergique.

Dans certains cas où le malade serait en état d’asphyxie, il pourrai! être indiqué de faire avant toute chose une trachéotomie, comme intervention d’urgence absolue, mais, sauf le cas où l’on aurait la main pour ainsi dire forcée, il ne faudra pas recourir à ce moyen.

D’emblée on s’attaquera à la cause première des accidents. Le phlegmon incisé, la dyspnée cessera immédiatement.

Cette incision peut être médiane ou latérale. Médiane, elle a été surtout conseillée lors de phlegmon bilatéral : on passe entre les ventres antérieurs des digastriques, et on traverse le mylo-hyoïdien. On a ainsi un accès facile dans le creux sublingual, oii, dit-on, débute l’inflammation. Mais cette voie est étroite et insuffisante. Il vaut mieux faire des incisions latérales, parallèles à la mâchoire, d'un seul ou des deux côtés. Ces incisions pourront être faites au bistouri ou au thermocautère. 11 faut aller profondément, très profondément, et ne pas craindre d'inciser le mylo-hyoïdien, au-dessus duquel se

(1) Lyons, thèse de Montpellier, 189".

ABCÈS RÉTRO-PHARTNGIENS.

trouve souvent Je pus, parfois Ijien lié et verdâtre, mais généralement grisâtre et en petite quantité.

Bien entendu on remontera le malade par toutes sortes de bois sons réconfortantes, champagne,' café, grog, potion à la caféine. Actuellement, étant donnés les résultats qu’on obtient par les injections de sérum dans les diverses septicémies, il serait indiqué d’y avoir recours dans ces cas d’infections éminemment septiques.

B. - DES SUPPURATIONS PÉRIPHARYNGIENNES.

Comme M. A. Broca, je décrirai à part les abcès rétro-pharyngiens et les abcès latéro-pharyngiens. Aces deux localisations des infections péripharyngiennes, je pense aussi qu’il faut en ajouter une autre, le phlegmon pharyngo-laryngé. Enfin, pour compléter la série des phlegmons développés au voisinage des voies digestives supérieures, je dirai quelques mots du phlegmon de la loge glosso-thyro-épiglottique, variété spéciale qui ne peut être décrite avec les glossites et que, d’autre part, il est difficile de faire rentrer dans les phlegmons sus-hyoïdiens.

A. Abcès rétro-pharyng'îeiis ( 1 ). — Le tissu cellulaire qui sépare la paroi postérieure du pharynx de l’aponévrose prévertébrale est le siège de suppurations qui portent le nom d’abcès rétro-pharyngiens. B y en a de deux espèces : des collections froides, lentement développées, de nature tuberculeuse, presque toujours liées à des lésions tuberculeuses des vertèbres supérieures et en particulier au mal sous-occipital. Ce sont là des abcès par congestion, qui ne diffèrent de ceux qu’on observe aux régions dorsale ou lombaire que par leur localisation, qui peut prêter à des considérations particulières et légitimer des indications thérapeutiques spéciales. Nous les éliminerons de notre cadre, l’étude de ces lésions trouvant sa place naturelle dans la partie de cet ouvrage consacrée au mal de Pott, à ses complications et aux interventions chirurgicales qu’il comporte (*2) .

Chassaignac consacre, il est vrai, un chapitre aux abcès froids rétropharyngiens, qu’il ne confond pas avec les abcès tuberculeux, et cite des observations, l’une de Desault, où la simple incision procura l’évacuation d’une quantité considérable de pus et amena la guérison, et une autre de Dupuytren, cette dernière plus qu’insuffisante, puisque le diagnostic ne fut pas même vérifié par l’incision. Outre

(1) Gillette, thèse de Paris, 1867. — Roustan, thèse de Paris, 1869, no 105, ind. bibl. — Arnozan et Moure, Dict. encycl. des sc. inéd., art. Pharynx, 1887. — Chiene, Brit. méd. Journal, 1877, vol. II. — De Saint-Germain, Rev. des mal. de Venfance et Leçons cliniques, 1888. — Burckharot, Centralhlait f. Chir., 1888.

— PoLLARD, Lancet, 1892, vol. I. — Phocas, Semaine méd., 1892. — Lafont, thèse de Montpellier, 1891, — Reumaux, thèse de Lille, 1895. — Thoyer Rozat, thèse de Paris, Juin 1896, t. XXXV, ind. bibl. — Edmond Moreau, thèse de Paris, Mars 1896.

— Gouguenheim, Gaz. méd., de Paris, Paris, 1894. — Mermet, Gaz. des fiôp., 1895.

(2) Voy. Ghipault, Tj'aité de chirurgie clinique, t. IV, p. 922.

c^sdeux observations, Gillette en rapporte d’autres, dont une personnelle, qui lui font admettre aussi que les abcès rétro-pharyngiens peuvent avoir une marche chronique et même parfois très chronique. Ces faits sont intéressants, mais à coup sûr exceptionnels. Nous les laisserons complètement de côté, et nous nous occuperons des seuls aljcès chauds qui constituent l’autre variété, la plus fréquente, la plus importante aussi à bien connaître.

Immédiatement accolés à la paroi pharyngienne, tout près de la ligne médiane, et symétriquement placés au-devant de la première ou de la deuxième vertèbre du cou, on trouve à l’ordinaire deux ganglions lymphatiques de notable volume. Ces ganglions reçoivent des lymphatiques de la paroi postérieure du pharynx, mais spécialement du pharynx nasal et de l’amygdale de Luschka, et de la pituitaire.

Ce sont ces ganglions qui sont le plus souvent le point de départ des abcès rétro-pharyngiens. Infectés par des germes transportés par les vaisseaux lymphatiques qui les auront puisés dans le pharynx supérieur ou dans les fosses nasales, ils infectent à leur tour le tissu cellulaire qui les entoure. Il y a donc d’abord adénite, puis périadénite, et les abcès rétro-pharyngiens sont en définitive des adénophlegmons profonds du cou. Cette manière de comprendre l’abcès rétro-pharyngien, admise par Verneuil, défendue par Gillette, est aujourd’hui partout adoptée. Cependant, et à titre exceptionnel, le tissu cellulaire rétro-pharyngien peut être infecté directement par effraction de la paroi pharyngée, soit par une plaie par arme à feu, soit par quelque corps étranger du pharynx, piqûre par une arête, dilacération par un corps étranger irrégulier, ulcération par contact prolongé, ou blessures pendant des tentatives d’extraction, ou encore après ablation d’une tumeur du pharynx, ou enfin comme complication secondaire au cours d’une ulcération évoluant dans la cavité de cet organe. Mais il s’agit de modes d’infection très rares. J’en dirai autant de l’apport de microbes par la voie sanguine, qui serait possible, comme en tout autre point de l’économie, à la suite de fièvres puerpérale ou typhoïde, de pyohémie, etc., et en définitive la règle est que Linfection soit d’abord ganglionnaire et du ganglion diffuse dans le tissu cellulaire ambiant.

Il serait possible, d’après Bokai, que le ganglion infecté et tuméfié puisse, après quelques jours, revenir à ses proportions normales; cette inflammation bénigne, cette augmentation de volume temporaire, et cette résolution spontanée constituent une formerare de la maladie qui, d’une façon presque constante, se termine par sujipuralion.

Aviragnet (1) a cité un cas où le pus siégeait non pas dans le tissu cellulaire prc vertébral, mais dans l’épaisseur même de la paroi pharyngée.

(1) Aviragnet, Revue des mal. de Venfance, 1893.

ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS.

Étiologie. — L’abcès rétro-pharyngien s’observe presque exclusivement dans l’enfance, et surtout dans la première enfance. Aussi l’aflection a-t-elle été surtout étudiée et décrite par les médecins et chirurgiens d’enfants. Exceptionnellement, toutefois, on la rencontre chez des adolescents ou les adultes. Je viens d’en observer un à la consultation de l’hôpital Broussais, sur un jeune homme de dix-huit ans. On en a vu même chez des vieillards.

Les lésions des fosses nasales et de leurs arrière-cavités en constituent la cause première habituelle. C’est le plus souvent chez de petits nourrissons hérédo-syphilitiques, ou bien encore chez des enfants dont le pharynx supérieur est rempli de végétations adénoïdes. La syphilis agit ici de deux manières, d’abord en diminuant la résistance de l’organisme et en le rendant ainsi plus apte cvv inlcclici s d’autre part en fournissant à celles-ci des portes d’entrée à cause de la fréquence des lésions nasales. Il en est de même de la scrofule, et de la plupart des fièvres éruptives de l’enfance, dont les manifestations pharyngées sont si communes, ainsi de la rougenle qui commence toujours par un catarrhe intense de la pituitaire, de la scarlatine dont les manifestations angineuses sont constantes pour ainsi dire. Les abcès du sein, les galactophorites chez la nourrice seraient susceptibles d’amener chez le nourrisson des abcès rétro-pharyngés (1). La diminution de fréquence chez Tadulte doit être attribuée vraisemblablement à la diminution graduelle du tissu lymphoïde dans la paroi du naso-pharynx, et à la rareté plus grande des inflammations naso-pharyngiennes.

On a attribué cette immunité relative de l’àge adulte vis-à-vis des abcès rétro-pharyngiens à la diminution et à la disparition des ganglions lymphatiques rétro-pharyngiens. Je ne sais où cette opinion a pu prendre naissance. Ces ganglions sont constants, chez les enfants comme chez les adultes, et rien n’est plus facile que de les mettre en évidence même chez des sujets déjà avancés en âge, et loin de diminuer, ils semblent ({u’ils soient plus volumineux chez l’adulte que chez l’enfant.

On a réparti les abcès rétro-pharyngiens, d’après leur siège, en trois variétés cliniques, cette division étant superposable à la classique division du pharynx en trois segments: supérieur ou nasal, moyen ou buccal, inférieur ou laryngien.

Cette division est à la vérité un peu théorique ; presque tous ces abcès prennent naissance au niveau du pharynx buccal, on ne les voit presque jamais au niveau du pharynx supérieur, et quand ils siègent au niveau du troisième segment du pharynx, c’est presque toujours que le pus a accompli une migration. Si l’on songe d’ailleurs à l’exiguïté du pharynx d’un tout petit enfant, on comprend sans

(1) Damourette, thèse de Paris, 186 5.

peine qu’un abcès n’aura pas besoin d’avoir un gros voluine ni de fuser bien loin pour répondre à la fois aux portions moyenne et inférieure du pharynx.

Signes. — A la suite d’un coryza, d’une fièvre éruptive, presque toujours chez un nourrisson, débute d’une manière habituellement très brusque l’abcès rétro-pharyngien. Exceptionnellement, le mode de début est un peu dilTérent, lent, presque insidieux, graduel. A l'ordinaire il n’en est pas ainsi, l'enfant est pris de fièvre, de convulsions, de vomissements.

Au moment des telées on observe un phénomène très particulier et qui doit immédiatement appeler l’attention du côté du pharynx. Il y a, en elTet, une gène considérable de la déglutition, qui se traduil de la manière suivante. L’enfant prend le sein, mais, dès les premiers mouvements de succion, il se rejette en arrière, en poussant des cris.

Parfois les troubles de la respiration prennent dans la symptomatologie une importance prédominante. La dyspnée peut être telle, et même présenter nn tel caractère de rapidité dans son développement, qu’on songe à des spasmes de la glotte, à la laryngite striduleuse, ou au croup.

Il est d’autant plus important de ne pas se laisser égarer par ces signes que l’enfant presque toujours est trop jeune pour s’exprimer. Quand le malade peut parler, on remarquera que la voix a un timbre nasonné, comparable à celui de la voix amygdalienne. Un peu plus âgé, il pourra fournir d’utiles renseignements sur le siège de la douleur, sur la difficulté de la déglutition. An début, la gêne de la déglntition est liée à la douleur; plus tard à cette cause s’ajoute l’obstacle mécanique causé par la saillie de l’abcès.

Parfois la tête et le cou sont immobilisés par la contraction des muscles, et l’on a une sorte de torticolis, dont on n’aura généralement pas de peine à reconnaître la nature A^éritable.

L’examen du petit malade doit commencer par la palpation du cou qui, dans certains cas, permettrait de déceler un empâtement, nue résistance anormale dans les parties profondes du cou. ^lais cette exploration restera la plupart du temps négative, et aurait-on perçu quelque chose, qu'avant de rien conclure il faudrait faire l’exploration endo-pharyngée.

L’examen de la gorge et du pharynx doit être fait pour ainsi dire d’nne façon systématique chez tout enfant qui commence une maladie aiguë; ici cette exploration est absolument de rigueur, et doit comprendre deux temps, examen par la vue, exploration par le toucher. L’examen par la vue, en s’aidant de l’abaisse-langue, est toujours une exploration un peu délicate chez les enfants très jeunes, surtout quand il s’agit de voir non seulement le voile du palais et les amygdales, mais le fond même du pharynx. Que penser alors de rusage du laryngoscope, préconisé par Arnozan et Moure? L’introduc-

ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS.

lion (run miroir laryngoscopique nécessite de la part du su jet beaucoup de bonne volonté, de résignation et de docilité. C’est dire que les indications de cette méthode resteront forcément très restreintes chez les enfants très jeunes, oii la dyspnée rendrait l’opération encore plus laborieuse et son succès plus aléatoire.

On peut heureusement se passer de ces procédés compliqués d’investigation.

Le toucher digital vérifie et complète les données acquises par la simple inspection, et l’on peut ainsi établir son diagnostic avec une très suffisante précision. On aperçoit la paroi postérieure du pharynx soulevée par une tuméfaction au niveau de laquelle elle présente une rougeur plus ou moins intense. Ce soulèvement de la paroi pharyngée est unilatéral, ou asymétrique, au début diCmoins. La tuméfaction est plus ou moins étendue, plus ou moins limitée, mais le seul fait d’avoir constaté ce soulèvement anormal vous met sur la voie. Mais on ne peut rien affirmer avant d’avoir touché du doigt le fond du pharynx. Il faut autant que possible se mettre à l’aise et prendre quelques précautions si l’on veut percevoir des sensations bien nettes. L’enfant doit être immobilisé ; pour cela un bon moyen est de l’enrouler dans une serviette ou une alèze, et de le tenir soi-même. Assis sur une chaise, le chirurgien serre entre ses genoux les jambes du petit malade, et maintient sa tête appliquée contre sa poitrine. Il faut alors introduire son index jusqu’au fond du pharynx, faire une exploration rapide et cependant complète, ce qui est beaucoup plus facile à dire qu’à faire. L’introduction du doigt détermine souvent les crises de dyspnée, qui obligent parfois à s’y « reprendre ». Mais enfin voici ce qu’on constate.

Le pharynx paraît soulevé par une bosselure, parfois résistante, presque toujours molle et dépressible. Il est rare qu’on puisse introduire simultanément les deux index, pour y chercher la fluctuation par le procédé usuel. C’est d’ailleurs inutile. On peut arriver beaucoup plus simplement à acquérir cette notion. La pression brusque sur la tumeur avec le bout du doigt qu’on laisse ensuite immobile, appliqué contre la paroi pharyngienne, est suivie d’un choc en retour, dû au liquide déplacé qui vient soulever à nouveau cette paroi. On perçoit ainsi une sorte de ballottement qu’on a comparé au ballottement de la tête fœtale, comparaison empreinte, il est vrai, d’une certaine exagération. Bref cette sensation est pathognomonique de la présence d’un liquide, qui, dans lecas particulier, nepeutêtre que du pus. Sitôt constaté, on peut affirmer la présence de l’abcès rétro -pharyngien.

Diagnostic. — On trouve dans les livres la longue énumération des erreurs de diagnostic auxquelles ont donné lieu et donneraient même encore lieu les abcès rétro-pharyngiens, depuis la méningite, l’otite, jusqu’aux corps étrangers des voies aériennes, au croup et au torticolis. En réalité, ces méprises ne sont plus excusables, et seul un

examen trop rapide, incomplet, insuffisant, peut conduire à un diagnostic erroné. On ne saurait trop insister sur la nécessité de reconnaître de bonne heure la nature de la maladie.

Faire d’une façon précoce le diagnostic exact, c’est se mettre en mesure d’appliquer en temps opportun le traitement convenable, et l’on peut dire que de ce traitement dépend le salut du malade. Il est heureusement, non seulement possible, mais meme facile dans la majorité des cas de ne pas se tromper, puisque l'exploration du pharynx nous met en possession de signes physiques positifs et pathognomoniques. Les signes fonctionnels variables dans leur intensité sont bien moins importants, et d’autant plus difficiles à interpréter qu’ils peuvent tous être observés dans d’autres affections. C’est surtout en s’arrêtant à ces seuls signes fonctionnels qu’on est exposé à s’égarer.

Quelques particularités symptomatiques permettraient de distinguer les abcès supérieurs, moyens et inférieurs. Les abcès supérieurs, gênant les mouvements du voile du palais, amèneraient le reflux des liquides par le nez; les inférieurs, gênant d’une autre manière la déglutition, occasionneraient le passage du lait, ou autres liquides, dans les voies aériennes, d’où accès de suffocation, crises de dyspnée, etc. D’ailleurs leur simple présence au niveau de l’orifice supérieur des voies aériennes explique que la dyspnée soit, dans ces cas, plus accentuée qu’à l’ordinaire.

Marche. — Abandonnés à eux-mêmes, les abcès rétro-pharyngiens peuvent aboutir à la guérison spontanée, en s’évacuant dans la cavité pharyngienne. Mais il ne faut pas compter sur cette terminaison favorable. La plupart du temps il n’en est pas ainsi et le malade succombe ; ou bien il est emporté avant l’ouverture de son abcès par la gêne delà respiration, par propagation au tissu cellulaire du médiastin, ou bien par septicémie après rupture de la poche, qui se vide incomplètement par une ouverture insuffisante et trop tardive. Dans une thèse récente, M. Thoyer-Rosat étudie une complication qui serait une cause fréquente de mort dans le cours de l’abcès rétro-pharyngien. Beaucoup d’enfants mourraient par syncope, attribuable, suivant lui, dans un certain nombre de cas, à des lésions du pneumogastrique situé au voisinage du foyer. La mort subite a été en effet observée dans différentes circonstances, et attribuée dans nombre de cas à l’introduction du pus ou de liquides alimentaires dans les voies aériennes.

Pour M. Thoyer, il s’agirait plutôt de syncope, les autopsies ne révélant habituellement rien dans le poumon, la trachée et les bronches et par contre montrant un cœur petit, contracté, en systole, hypothèse que viendrait encore corroborer l’étude des circonstances dans lesquelles se produit cette mort, et tout particulièrement son caractère de brusquerie.

ABCKS RETRO-PHARYNGIENS.

Au sort lamentable des malheureux petits entants dont l’abcès aura été méconnu, il faut opposer celui des malades traités de l)onne heure par l’incision de leur abcès.

L’évacuation du pusamène un soulagement immédiat, la disparition de la dysphagie, delà dyspnée, la chute de la fièvre, et la guérison complète suit de près la cessation de ces phénomènes alarmants. Mais prati([uée trop tard l’intervention peut demeurer impuissante. On a cité des cas de mort, les uns au moment de l’incision, par syncope, ou par introduction du pus dans le larynx, d’autres le jour même ou les jours suivants, l’organisme, infecté déjà profondément, ne pouvant arriver à reprendre le dessus.

En somme, on peut, sans trop d’exagération, résumer la marche, le pronostic et les indications dans la formule suivante. L’affection est aussi bénigne quand on a appliqué en temps opportun le traitement nécessaire, qu’elle devient grave quand elle a été abandonnée à elle-même ou que l’intervention aura été insuffisante ou trop tardive.

Traitement. — Il va sans dire qu’en présence de l’abcès confirmé il n’y a pas lieu de songer à autre chose qu’à donner au pus une issue rapide et large. Or comment satisfaire à cette indication? Deux voies peuvent donner accès sur la collection. Celle-ci n’est séparée de la cavité du pharynx que par la mince paroi de cet organe. Il suffira de la traverser, à l’endroit même où le doigt aura perçu de la fluctuation, pour évacuer le contenu de la poche. D’autre part, une incision cutanée peut conduire sans de grandes difficultés sur les parties latérales et la face postérieure du pharynx et permettre d’appli(}uer à l’abcès rétro-pharyngien le traitement général des abcès, c’est-à-dire l’ouverture large, la désinfection de ses parois, le drainage, le pansement rigoureusement antiseptique.

La première voie a paru suffisante à tous les chirurgiens jusqu’à ces dernières années. La seconde, adoptée par Chiene (d’Ëdimbourg), défendue par Watson Cheyne, préconisée par Phocas, compte aujourd’hui de nombreux partisans. Les uns, comme Cheyne, incisant derrière le bord postérieur du sterno-mastoïdien, les autres, à l’exemple de Burckhardt, préférant suivre le bord antérieur de ce muscle. Il est certain que leurs arguments ne sont pas négligeables. Traiter ces abcès par des procédés applicables actuellement à tous les abcès, procédés dont on connaît les sûrs résultats, c’est-à-dire la cessation des accidents et la mise à l’abri d’une complication, d’une réinfection nouvelle, qui pourrait entraver la cicatrisation régulière, est à priori fort séduisant, si l’on songe surtout qu’en ouvrant par la bouche, on met la cavité de l’abcès en communication avec un milieu septique, si bien qu’on expose la poche à des infections secondaires, et en laissant, d’autre part, cette cavité déverser dans le pharynx les produits septiques, on est conduit à craindre l’infection

de Torganisme, on peut se demander s'il ne vaut pas mieux délibérément renoncer à rincision pharyngienne, toujours délicate d’ailleurs sur un petit être indocile, dont un mouvemenl intempestif peut amener un malheur — pour adopter la voie cutanée qui se prête mieux à une opération méthodique, à un drainage parfait et n’ouvre pas les voies digestives. Toutes ces raisons sont excellentes et feraient triompher immédiatement les partisans de l’incision sterno-mastoïdienne, si l’expérience de tous les jours ne montrait qu’en réalité les craintes exprimées au sujet de l’ouverture de ces abcès par le pharynx n’étaient parfaitement chiméri([ues. En réalité, les choses marchent d’une façon très simple, l’abcès vidé se cicatrise et le malade guérit.

L’intervention n’est pas grave et ne nécessite ni anesthésie ni dextérité particulière, et dure quelques secondes. Disséquer la région carotidienne pour aller derrière le pharynx est évidemment une méthode très élégante, mais cette dissection n’est guère possible qu’après anesthésie ; elle n’est, à vrai dire, ni dangereuse ni difficile, mais, pour être menée à bien, elle nécessite toujours du temps et l’obligation d’appliquer un pansement prolonge encore les manœuvres. L’enfant guéri conserve une cicatrice, considération (|ui est loin d’être négligeable, quoi qu’on en puisse dire.

On passerait outre évidemment, si c'était indispensable, mais pourquoi se donner tant de mal, quand, à si peu de frais, on obtient une guérison sûre et rapide par l’antique et simple méthode de l’incision pharyngée.

Le traitement doit être institué sitôt le diagnostic formulé. Sur le doigt qui a perçu la Iluctuation, on glisse un bistouri jusqu’à ce qu’on sente la pointe libre dans la cavité ; on incisera alors de bas on haut et verticalement. Si cette incision est d’emblée assez étendue; on n’aura pas à craindre d’être obligé de refaire, les jours suivants, une nouvelle intervention.

Pour éviter l’introduction du pus dans les voies aériennes, Desprès vidait d’abord la collection à l’aide d’un trocart et incisait ensuite. De même Dubreuil commence par faire une ponction aspiratrice avec l’appareil Potain, pour inciser ensuite. C’est beaucoup compliquer une opération simple, et si de pareilles mamcuvres étaient véritablement nécessaires, je cesserais d’être partisan de la voie buccale pour adopter immédiatement la pratique de W. Cheyne et de Phocas.

B. Abcès latéro-pharyng-îeiis. — Les abcès latéro-pharyngiens, ({ueM.Broca a distingués avec raison des abcès rétro-pharyngiens (1), siègent sur les parties latérales du pharynx « dans l’espace maxillo-

(1) A. Buoca, Traité de chirurgie, publié sous la direction de Duplay et Reclus, Paris 1891, t. V.

ABCÈS LATÉRO-PHARYNGIENS.

pharyngien ». Cette séparation s’impose, bien qu’en clinique la ilistinction ne soit pas toujours aisée entre les deux ordres d’abcès, ([ue relient entre eux certains cas mixtes en quelque sorte, qui servent de transition. Ces abcès latéro-pharyngiens ont une symptomatologie propre, dont Broca a bien groupé les principales lignes, et diffèrent de l’adéno-phlegmon rétro-pharyngien dont nous venons de donner la description par leur étiologie, leurs signes, et ne comportent pas les mêmes discussions sur la voie qu’il convient de suivre pour les inciser.

Nous comprendrons sous ce titre une variété d’abcès péripharyngiens développés immédiatement au contact de la paroi pharyngienne, dans la région de l’amygdale, au-dessus de l’os hyoïde, à la hauteur de l’angle de la mâchoire. La paroi pharyngée présente là un point faible. Entre le constricteur supérieur et le constricteur moyen, des lymphatiques, des veines, passent par l’hiatus créé par l’écartement des libres musculaires, et l'on trouve communément à ce niveau de petits ganglions lymphatiques.

Les lésions amygdaliennes et périamygdaliennes sont la cause habituelle de ces abcès latéro-pharyngiens, qui peuvent en outre se <lévelopper à la suite d’une lésion de la base de la langue, du voile ou des piliers. L’âge n’aurait pas la même importance que pour les adéno-phlegmons rétro-pharyngiens, et l’on ne retrouverait plus là l’énorme prédominance chez les jeunes enfants.

Signes. — Les symptômes diffèrent très notablement. Les signes fonctionnels sont bien moins accusés, les signes physiques le sont bien davantage. La dyspnée et la dysphagie constituent encore les signes fonctionnels principaux, mais les troubles respiratoires, qui d’ailleurs peuvent manquer complètement, ne présentent jamais le caractère d’immédiate et excessive gravité que revêtent fréquemment les abcès rétro-pharyngiens. Par contre, la dysphagie est au moins aussi accentuée, et se traduit chez les jeunes enfants à peu près de la même façon.

Je passe rapidement sur les phénomènes généraux, fièvre, céphalalgie, qui accompagnent toute suppuration aiguë, et ne présentent ici rien de particulier.

Les signes physiques sont plus nettement perceptibles. Le gonflement se manifeste à la fois du côté de la peau et du côté de la cavité pharyngienne. Une tuméfaction se dessine en arrière et au-dessous de l’angle de la mâchoire et au niveau du bord antérieur du sternomastoïdien. A ce niveau la palpation révèle de l’empâtement, de l’œdème, de la douleur. Celle-ci est d’ailleurs spontanée et détermine de la raideur de la tête et du cou. A l’ouverture de la bouche, qui n’est pas toujours facile, l’affection s’accompagnant fréquemment de trismus, on voit l’amygdale et la paroi pharyngienne repoussées vers la ligne médiane et présentant une coloration d’un rouge vif. Le

maximum de la tuméfaction serait un peu en arrière de l’amygdale.

Ces abcès peuvent s’ouvrir spontanément du côté de la peau ou dans le pharynx. Ils peuvent, après avoir traversé la paroi pharyngienne, former une poche secondaire para amygdalienne et présenter ainsi une disposition en bissac. Etant interne de M. Richelot, j’ai observé à l’hôpital Tenon un abcès ([ui présentait cette disposition. On se transmettait la fluctuation de la poche cervicale à la poche intrapharyngée. 11 est probable que le pus s’était formé d’abord en dehors du pharynx ; la collection péripharyngienne était beaucoup plus considérable que la para-amygdalienne, et cette dernière, si elle avait été primitive, se serait sans doute rompue dans le pharynx avant d’avoir déterminé ce volumineux abcès péripharyngien. L’incision, pratiquée sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, me montra tous les organes de l’espace maxillo-pharyngien dissociés par le pus et comme disséqués, et me permit d’introduire une sonde cannelée jusqu’à la muqueuse du pharynx, au-devant de l’amygdale.

Dans cette variété d’abcès, le pus se trouve au contact d’une foule de vaisseaux importants, et il n’est pas surprenant qu’un certain nombre de ces abcès, principalement de ceux qui sont consécutifs à rangine scarlatineuse, puissent déterminer des ulcérations vasculaires.

Le pronostic des abcès latéro-pharyngiens, malgré la possibilité de cette complication, reste beaucoup moins grave que celui des abcès rétro-pharyngiens; ils sont moins immédiatement graves, à cause surtout de l’importance moindre des troubles respiratoires. Abandonnés à eux-mêmes ils sont susceptibles de s’ouvrir spontanément, soit dans le pharynx, soit à la peau. Dans tous les cas le traitement ne présente pas le caractère d’urgence que nous avons indiqué pour les abcès rétro-pharyngiens.

Le diagnostic ne présente en général pas de difficulté, sauf toutefois avec l’amygdalite phlegmoneuse, comme l’établit dans une excellente leqon M. Gouguenheim (1). La tuméfaction rétro angulo-maxillaire, la douleur à ce niveau, existent, mais à un moindre degré dans l’amygdalite phlegmoneuse. iMais surtout le gonilement pharyngien n’a pas le même siège. C’est en arrière du pilier postérieur que la paroi du pharynx est soulevée dans le cas d’abcès latéro-pharyngien. C’est le grand caractère^ dit Gouguenheim. D’ailleurs, il peut y avoir coïncidence, et le phlegmon péri-pharyngien peut reconnaître pour cause une amygdalite phlegmoneuse.

Il n’y a pas lieu d’hésiter ici sur la voie à choisir pour l’intervention. Sans doute la collection soulève la paroi pharyngée et bombe dans le pharynx, mais l’opération pratiquée par le pharynx devient aléatoire et dangereuse. Le voisinage du paquet vasculo-nerveux

(1) Gouguenheim, Gazette médicale de Paris, 189L

PHLEGMON PHARYNGO-LARYNGÉ.

caroliclien doit inspirer les plus sages réserves sur les conséquences possibles de cette intervention. L’incision cutanée s’impose sans aucune contestation possible. Il faut donc faire une incision sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, et prudemment, lentement, avec la sonde cannelée, aller à la recherche du pus, qu’on trouve généralement en notable quantité, et moins profondément qu’on ne serait tenté de le supposer. C’est évidemment à ces cas d’abcès latéro-pharyngiens que s’applique le procédé de Petrunti, que Chassaignac recommande pour les cas d’abcès rétro-pharyngiens^ où « l’inspection bucco-pharyngienne ne fait pas découvrir l’abcès au delà de l’isthme du gosier ». Petrunti « incisa verticalement les tissus, au niveau du point saillant et oedémateux, avec une lenteur étudiée, comme dans une préparation anatomique. Cette incision porta sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, dans l’étendue d’un pouce et demi. Il ne s’écoula pas moins de douze onces de pus. Le malade ouvrit aussitôt la bouche, fit un grand soupir, et la déglutition et la respiration recouvrèrent leur intégrité ». Ce cas de Petrunti, considéré par Chassaignac comme abcès rétro-pharyngien^ est rangé par Goix parmi les abcès rétro-taryngés. La lecture de l’observation montre qu’il s’agit sans aucun doute d’un abcès tatéro-pharyngien.

C. Plilegfinoii pharyng^o-laryng'é (1). — La paroi postérieure du larynx est séparée de la muqueuse pharyngée par un tissu cellulaire lâche qui en haut se continue avec les replis aryténo-épiglottiques. Ce tissu cellulaire est le siège du phlegmon pharyngo-laryngé, inflammation qui précisément, à cause de son siège, présente un caractère de haute et immédiate gravité.

L’infiltration très rapide du tissu cellulaire lâche des replis aryténoépiglottiques entraîne en effet des troubles respiratoires qui prennent rapidement une importance prédominante. Aussi ces cas ont-ils été pendant longtemps confondus dans une description commune avec les autres affections susceptibles de déterminer les mêmes phénomènes, et faut-il chercher les premières observations dans les travaux consacrés à l’œdème de la glotte, à l’angine laryngée œdémateuse, à l’angine infiltro-laryngée. Plusieurs cas ont été publiés sous la rubrique de laryngite phlegmoneuse, de laryngite rétro-laryngée, d’abcès rétro-laryngés primitifs, ou encore désignés sous le nom d’abcès antéro-pharyngiens. Il y a en effet une certaine difficulté à circonscrire exactement les limites du sujet, tant sont étroites à ce niveau les connexions du pharynx et du larynx.

Les inflammations du tissu cellulaire pharyngo-laryngé peuvent survenir au cours de l’évolution d’une maladie antérieure, soit du larynx, soit du pharynx, chondrites et périchondrites, rétrécisse-

(1) Sestier, Angine laryngée œdémateuse. Paris, 1852. — Janicot, thèse de Paris, 1879. — Goix, Laryngite phlegmoneuse, abcès rétro-laryngés primitifs, thèse de Paris, 1881. — Mandelstamm, thèse de Paris, 1891. — Dudefoy, thèse de Paris, 1894.

Traité de chirurgie. VI. — 11

ineiits, néoplasmes, etc. Leur intérêt est alors médiocre, car elles constituent de simples complications d’une lésion plus grave.

Le phlegmon primitif, rare il est vrai, nous occupera exclusivement.

L’infection du tissu cellulaire dans la région qui nous occupe peut être produite, dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, par une blessure extérieure, l’agent vulnérant ayant traversé les parties molles du cou. C’est ce qui arriva au malade de Larrey, qui est un des premiers cas connus. Sous-officier dans un régiment de la garde, il s’était battu en duel. L’épée de son adversaire lui fit une petite blessure au-devant du sterno-mastoïdien du côté droit. Des accidents de dyspnée obligèrent Larrey à faire la trachéotomie.

Le malade mourut, et, à l’autopsie, on trouva, derrière le larynx, un gros abcès, qui, soulevant la paroi du pharynx, oblitérait presque ce conduit.

Dans d’autres cas c’est une plaie endo-pharyngienne qui a causé la lésion, par exemple une déchirure laissée par le passage d'un os ou d’un corps étranger quelconque.

Ailleurs on note que des fièvres graves, comme la variole, ou la dothiénentérie, ont parfois précédé les accidents. Mais la plupart du temps on ne trouve rien de semblable et l’affection se développe presque toujours chez des sujets dont jusque-là la santé paraissait satisfaisante, souvent chez des sujets jeunes, sans distinction de sexe, et sans autre cause occasionnelle que l'inlluence du froid, de la fatigue vocale, parfois d’excès de table et de libations trop copieuses.

Anatomie pathologique. — L’autopsie ne donne pas toujours une idée complète des lésions. Les infiltrations séreuses sont fugaces et peuvent diminuer ou disparaître après la mort. Or ces phénomènes d’infiltration ont dans l’espèce une importance considérable. Quoiqu’ils soient secondaires, la gravité de l’affection dépend d’eux parfois plus que de la lésion initiale.

La matière purulente peut être à l’état d’infiltration, ou collectée, de manière à former un abcès ou plusieurs petits abcès.

(( Tantôt le tissu est simplement infiltré d’une sérosité purulente blanchâtre, ayant l’apparence du petit-lait. » (Sestier.)

« D’autres fois les bourrelets sont durs; ils offrent un aspect blanchâtre presque nacré et ayant l’apparence de tubercules non encore ramollis. » (Sestier.) « Parfois encore les bourrelets, également durs et résistants, otïrent une muqueuse lisse, pointillée de taches rouge brun et parsemée de taches blanchâtres qui simulent des pseudo- I

membranes; leur dissection montre d’abord la muqueuse épaissie et j

plus ou moins gorgée de sang, puis au-dessous un plasma jaune |

verdâtre disposé par couches stratifiées. » (Dudefoy.)

Parfois, mais exceptionnellement, le pus a le temps de se col-

PHLEGMON PIIARYNGO-LARYNGÉ.

lecler en un ou plusieurs petits abcès, du volume d’un pois ou d’une noisette. Les accidents évoluent avec une telle rapidité que ces abcès n’ont pas toujours le temps de se former.

Ces abcès ont été à diverses reprises examinés au point de vue bactériologique : on y a trouvé des staphylocoques, des streptocoques, des pneumocoques, ces derniers dans un cas où il y avait en même temps une pneumonie.

Signes. — La maladie ne se présente pas toujours avec la même physionomie, il y a des formes bénignes et des formes graves.

Mais voici la marche habituelle. Les accidents débutent avec une grande brusquerie, fièvre, douleur, dysphagie et surtout dyspnée. Parfois ce brusque début n’est qu’apparent, et l’on peut retrouver dans les commémoratifs, que les jours précédents le malade souffrait de la gorge et avalait avec quelque difficulté. Mais souvent il s’agit d’individus frappés en pleine santé, qui le jour même avaient pu aller à leur travail. Les phénomènes revêtent bien vite un caractère très alarmant. La dyspnée augmente, s’accompagnant de tirage, de cornage, d’angoisse, de sueurs froides. C’est surtout l’inspiration qui est gênée. L’expiration s’effectue avec une facilité relative.

La difficulté de la déglutition est aussi considérable. Les mouvements du larynx, de la langue, du cou réveillent de vives douleurs.

L’exploration par la vue ne révèle souvent rien de bien anormal, à part quelquefois un peu de rougeur du pharynx et des amygdales ; l’introduction du doigt jusque derrière l’épiglotte fait percevoir les replis aryténo-épiglottiques, infiltrés, tuméfiés et enraidis.

On a pu, dans certains cas, faire l’examen laryngoscopique, bien que cet examen présente ici de grandes difficultés, et puisse même déterminer quelques accidents, tels que syncope ou accès de suffocation. On a constaté alors, de visu, le nivellement des gouttières latérales du pharynx, l’épaississement des replis aryténo-épiglottiques, déformant et rétrécissant l’orifice supérieur du larynx, la tuméfaction et la rougeur de la muqueuse pharyngienne, derrière le larynx.

Dans certaines formes, à évolution lente et relativement bénigne, on aurait pu reconnaître, au laryngoscope, la présence et le siège des petits abcès. Ce sont les cas favorables, dans lesquels on peut espérer sauver son malade. Mais les formes graves sont plus communes et se terminent fréquemment par la mort. Celle-ci peut survenir de différentes façons, ou bien par asphyxie graduelle, lente et progressive, ou bien par syncope, ou bien par dilïusion du processus inflammatoire aux parois du pharynx et au tissu cellulaire péripharyngien.

Diagnostic. — Reconnaître un phlegmon pharyngo-laryngé n’est pas toujours chose facile, puisqu’en présence du malade, amené d’urgence le plus souvent, on aura à songer à toutes les causes de dyspnée d’origine laryngée, tumeurs, syphilis, tuberculose, œdème d’origine brightique, corps étrangers, etc. Mais la brusquerie même

des accidents permettra d’éliminer un certain nombre de ces affections, la température élevée fera songer à une maladie inflammatoire, les commémoratifs viendront en aide dans une certaine mesure, la dysphagie et le siège des douleurs appelleront l’attention dans le pharynx inférieur, la constatation parle toucher pharyngien de l’épaississement des replis aryténo-épiglottiques, la douleur déterminée en pressant sur les parties latérales du larynx, comme si on voulait rapprocher les deux bords postérieurs du cartilage thyroïde, mettront sur la voie du diagnostic. ' ‘ “

Traitement. — En présence des accidents dyspnéiques, on est conduit à faire la trachéotomie d’urgence, qui empêche le malade de mourir d’asphyxie. Mais on est fort désarmé contre la maladie elle-même. Dans le plus grand nombre des cas, l’on doit se borner à soutenir l’état général, et à calmer les douleurs. Chez les plus favorisés, l’œdème rétrocède, l’état général se maintient, l’abcès se collecte et s’évacue spontanément, et la guérison survient. Il faudrait, bien entendu, inciser cet abcès si le laryngoscope en avait décelé la présence. On peut dire, en somme, que le pronostic dépend surtout de la forme de la maladie, et que ce pronostic doit toujours être réservé.

I). Phleg’moiis infectieux du jiharynx (1). — Les phlegmons infectieux du pharynx, étudiés par Sénator, Landgraff, Baruch, Merklen, etc., ne doivent être confondus avec aucune inflammation plus ou moins circonscrite du tissu cellulaire pharyngo-laryngé. Ils ont, en eflet, une physionomie tout à fait à part.

L’inflammation revêt, dans la forme qui nous occupe, une marche foudroyante et une gravité telle que tous les cas connus se sont terminés par la mort. C’est une affection dont l’allure rappelle un peu celle de certains phlegmons infectieux du plancher de la bouche.

On trouve à l’autopsie du pus infiltré dans l’épaisseur du pharynx, dans tout le tissu cellulaire qui l’entoure, parfois jusque dans le médiastin, avec çà et là des points mortifiés.

Cliniquement l’affection débute comme une maladie infectieuse au premier chef, avec fièvre, délire, douleurs, frissons, albumine dans les urines; le pharynx est rouge, tuméfié dans toute son étendue, la dysphagie considérable. La dyspnée peut être extrême ; mai& elle peut manquer ou être intermittente. Le cou habituellement est empâté, tuméfié, douloureux, d’un seul ou des deux côtés. ^lais ce symptôme lui-même n’est pas constant. L’attention est alors attirée seulement du côté de la cavité pharyngienne et les lésions péripharyngiennes se monlrent comme une surprise d’autopsie.

(1) SÉXATOR. Rert. klin. Wochenschr. ,188S. — Landgraff, Bei'l. klin. Wochenschr.,. 1888. — Baruch, Reri. klin. Wochenschr., 1888. — Joannes Schwamm, thèse de Munich, 1888. — ]Massei, Congrès de Berlin. 1890. — Merklen, Soc. méd. des hôp., 1890. — Sauvineau, Soc. anal., 1891.

TUMEURS DES LEVRES

Tout traitement est impuissant à conjurer ces terribles accidents, dont la mort a été jusqu’à présent la terminaison constante.

E . Phleg-nion de la log e glosso-thy ro-épîglottiqiie ( 1 ) . — L’inllammation de la loge celluleuse comprise entre la base de la langue et l’hyoïde d’une part, l’épiglotte de l’autre, a fait l’objet' d’un mémoire important de MM. Brault et Brousses qui ont donné, de cette variété rare de phlegmon à point de départ bucco-pharyngien, une description, que les travaux de Vidal et Sestier avaient laissée incomplète.

Or il s’agit d’une affection fort sérieuse qui, méconnue, peut déterminer les plus graves accidents. De la loge où elle a pris naissance, l’inllammation peut se propager vers les voies respiratoires et déterminer des phénomènes d’asphyxie par refoulement de l’épiglotte et infdtration œdémateuse des replis aryténo-épiglottiques, créant ainsi un danger immédiat et formidable. Elle peut en outre envahir le cou et le plancher buccal. A cette dernière période il est à peu près impossible de reconnaître l’origine du phlegmon, mais au début, il aurait une symptomatologie propre. D’après MM. Brault et Brousses, dans ce premier stade de l’aflection, 1° la tuméfaction et la douleur seraient circonscrites à une petite étendue du cou, à l’union des régions sus et sous-hyoïdiennes, si bien qu’au point de vue symptomatique, cette localisation semble établir un trait d’union entre les phlegmons rangés classiquement en sus et sous-hyoïdiens ; 2° d’autre part, on constaterait « une légère infdtration de la région glossoépiglottique », sans que toutefois l’exploration digitale permette de sentir à ce niveau ni soulèvement marqué ni collection ; 3° il y aurait enfin, et ces constatations sont de la plus haute importance pour le diagnostic, intégrité complète de la langue et du plancher buccal.

Indépendamment du caractère infectieux que ce phlegmon est sans doute susceptible de revêtir dans certains cas, le pronostic est assez alarmant à cause de l’intensité des phénomènes respiratoires. Aussi faut-il donner issue au pus par une intervention. C’est par l’extérieur qu’il faut aller à sa recherche, et pour cela faire une incision sushyoïdienne et aller couche par couche jusqu’au foyer, en sectionnant s’il le faut une partie des insertions de la langue à l’os hyoïde.