SARCOME UE LA LANGUE

soit rare de voir des gommes uniques, volumineuses et isolées de la langue, sans lésion de la muqueuse, il est bon d’envisager cette hypothèse dans la discussion du diagnostic, quand le sujet est un adulte, et le moindre doute à cet égard commanderait l’institution d’un traitement d’épreuve, qui, en peu de temps, jugerait la question.

La forme pédiculée ne donne pas lieu à d’aussi grandes incertitudes, et sa physionomie est assez spéciale pour qu’on puisse, dans certains cas, formuler un diagnostic presque ferme. Cette forme pédiculée ne doit jamais être absolument primitive. Elle succède sans aucun doute à un sarcome développé dans l’épaisseur de la langue. Il y a seulement une différence, c’est que dans la forme interstitielle proprement dite, celle que nous venons d’étudier, les tissus qui la recouvrent sont assez épais pour que la tumeur puisse évoluer longtemps sans détruire la muqueuse, et se présenter aux cliniciens avec les apparences d’une tumeur intralinguale, au lieu que, dans celle qui doit actuellement nous occuper, le néoplasme est superficiel, séparé de la muqueuse par une couche très mince de tissus. Ceux-ci sont rapidement détruits, et la 1 limeur peut se développer du côté de la cavité buccale. Rien ne gênant l’accroissement de cette sorte de fongus, il finit par devenir plus volumineux ((lie la partie in- c i i i i

1 1 big-. 19. — Sarcome de la langue. Cas de Berger

tralinguale du néoplasme. (d’après Mariox) .

L’ulcération rapide de la

tumeur, et la saillie qu’elle forme dans l’intérieur de la bouche, attirent l’attention de bonne heure: aussi est-il fréquent d’observer cette forme à une date assez rapprochée du début. Les troubles fonctionnels sont naturellement un (leu plus accentués que dans la première. La douleur est ici la règle, bien qu’elle soit encore assez modérée. La surface, ulcérée et végétante, devient la source de petites hémorragies, bornées d’ailleurs à quelques filets de sang. Mais ce sont surtout les signes physiques qui caractérisent cette forme. On observe en effet, en explorant la bouche, une sorte de chou-fleur, une tumeur irrégulière et bourgeonnante (fig. 19), de couleur grisâtre, de volume variable, implantée par une base étroite. Des sillons, parfois assez profonds, lobulent cette masse. Quand elle est volumineuse, elle se moule sur la voûte palatine, ou conserve l’empreinte

des dents voisines. Au pourtour du pédicule de la tumeur, qu’on peut apercevoir en soulevant le bord du champignon sarcomateux, on trouve la muqueuse linguale légèrement modifiée, mais non atteinte. La palpation fait reconnaître au-dessous de cette muqueuse, dan^ l’épaisseur de la langue, un noyau dense assez bien limité. La partie libre de la tumeur est plus ou moins consistante, généralement assez ferme ; sa surface est peu saignante et les explorations ne déterminent pas habituellement d'hémorragies. La salive est fétide, mais cette fétidité est moins accusée que dans le cancer de la langue.

L’engorgement ganglionnaire est assez fréquent, mais il semble que ces adénopathies ne soient pas de nature sarcomateuse. Elles reconnaîtraient alors pour cause des infections secondaires qui se produiraient au niveau delà surface ulcérée.

Pronostic. — Marion, qui a compulsé toutes les observations, et a soigneusement noté, d’après tous les cas publiés, la marche et la terminaison de la maladie, assure que, la tumeur enlevée, le malade pourrait rester définitivement guéri, que des opérations répétées dans le cas de récidives, ont pu donner de bons résultats, et cite même un cas où la malignité du sarcome a paru s’atténuer, la vitalité de la tumeur semblant s’amoindrir après chaque intervention. Or, chez ce malade précisément, la récidive subintrante qui avait suivi la première ablation, pourtant fort large, avait fait tout d’abord désespérer du succès. Bref, il arrive à cette conclusion que le pronostic n’est pas trop défavorable. Cette conclusion est empreinte d’un certain optimisme, et bien qu’elle soit basée sur le dépouillement d’un assez grand nombre d’observations, et que l'auteur lui-même ait eu soin de l’entourer de sages réserves, je ne saurais me résoudre à l’accepter, car, comme d’ailleurs le fait remarquer Marion lui-même, elle vient à l’encontre de tout ce que nous savons de la marche ordinaire des sarcomes.

Traitement. — Cependant, il me semble qu’il y a là un encouragement à poursuivre avec énergie ces tumeurs, et à les opérer malgré leur volume, malgré l’engorgement ganglionnaire et en dépit de leurs récidives. La constatation de localisations secondaires, attestant la généralisation, sera seule une contre-indication. L’extirpation de la tumeur devra presque toujours être pratiquée par la voie buccale avec ou sans débridement commissural, mais, en tous cas, elle devra être très large. Beaucoup de chirurgiens se sont contentés tl’enleverla tumeur et ont laissé les ganglions. Bien que parfois ils aient pu rétrocéder spontanément après l’ablation de la tumeur, prouvant ainsi qu’ils n’étaient pas toujours sarcomateux, il est plus prudent d’en pratiquer aussi l’extirpation, considérant que leur simple augmentation de volume les rend suspects, et que le malade n’a rien à perdre à ce complément de l’intervention.

CANCER DE LA LANGUE

Cancer de la laiig-iie (1). — La langue est pour le cancer un siège d’élection. L’épitliélioma de la langue est en efïet très fréquemment observé. Il n’y a guère de service à Paris où l’on n’en trouve toujours un ou deux. Dans une statistique générale des cancers, l’épithélioma de la langue figure parmi les plus communs, immédiatement après les cancers de l’utérus et de la mamelle, sur le même plan à peu près que ceux des lèvres. Mais un point frappe immédiatement, en comparant les observations, c’est qu’il s’agit presque toujours d’hommes. Il y a une énorme prédominance en faveur du sexe masculin ; chez la femme, le cancer de la langue est une exception. Parmi les cas publiés, on en trouve un certain nombre observés chez des femmes, mais c’est précisément à cause de leur caractère anormal qu’ils ont été produits, et le chiffre auquel on arrive en les additionnant est absolument infime, comparé à celui qu’on obtiendrait en réunissant la totalité des cas de cancers observés chez l'homme. Barker, compulsant les statistiques de plusieurs auteurs différents, y trouve 46 femmes sur 293 cas. Cette proportion d’un sur six est certainement exagérée. D’après les rapports statistiques du St. Thomas Hospital, de 1881 à 1893 inclusivement, on trouve 160 cas de cancer de la langue, dont 16 seulement chez des femmes, chiffre qui paraît luimême bien élevé. En pratique, on est toujours surpris de rencontrer cette affection chez la femme. Des chirurgiens à la tête de grands services dans nos hôpitaux n’en ont jamais rencontré, d’autres n’en ont vu qu’une fois ou deux. Trélat n’en avait recueilli qu’un seul cas. Terrillon s’entourait d’une foule de précautions oratoires pour faire admettre à la Société de chirurgie qu’une femme opérée par lui était bien atteinte de cancer de la langue, et il suffit de lire un certain nombre des observations publiées pour voir qu’elles l’ont été uniquement parce qu’il s’agissait de femmes. Ainsi celles de Denpy, Warrington, Haward, etc. Ghauncy Pusey (de LiverpooL en a observé deux en 1892 et les fait connaître parce que ce sont les seuls qu’il ait vus en vingt ans de chirurgie. Encore faut-il faire la part des erreurs de diagnostic, quand il s’agit de cas anciens, où la syphilis et la tuberculose linguales, fort mal connues, pouA^aient induire en -erreur le chirurgien.

Le cancer de la langue s’observe habituellement chez des hommes de quarante à cinquante-cinq ans ; il est exceptionnel chez les AÛeil-

(1) Maisonneuve, thèse de concours, Paris, 1848. — Tu. Anger, Du cancer de la langue, thèse d’agrégat., Paris, 1872. — Whiteheau, Conc/rès internat, de Londres, 1881. — Rocher, Deutsche Zeitschr. für Chir., 1882. — Verneuil, Trélat, Soc. de chir., 1880. — Monod, Soc. de chir., 1886. — Quénu, Jalaguier, Soc. de chir., 1891. — WoLFLER, Arch. für klin. Chir., 1881. — E. Varnier, thèse de Montpellier, 1896. — Grellety, thèse de Bordeaux, 1891. — Hulsmeyer, Inaugural Dissertation, Würzburg, 1888. — J. Noethen, Inaugural Dissertation, Bonn, 1889. — J. Meyer, Inaugural Dissertation, Kiel, 1888. — A. Sehlbach, Inaugural Dissertation. Würzburg, 1896.

lards très âgés et très rare chez des individus jeunes. Variot (1) en aurait vu un cas chez un enfant de onze ans.

C’est naturellement chez des arthritiques qu’on l’observe. Presque toujours il s’agit d'hommes vigoureux, robustes et bien nourris.

Le cancer de la langue est toujours primitif. On l’a vu coïncider avec un autre cancer du tube digestif, de l’estomac par exemple. Pour en expliquer le développement, on peut dans ce dernier cas invoquer le mécanisme de la greffe, par transport de parcelles détachées de la surface du néoplasme. Dans d’autres, il faut admettre le développement simultané de deux cancers (2).

Dans quelques observations (Larrey, Demarquay), etc., on aurait noté l’hérédité. Ces faits, qui n’ont en somme rien de particulier au cancer de la langue, seraient peut-être plus communs si la plupart des sujets n'ignoraient à peu près complètement leurs antécédents héréditaires. Les arthritiques procréent des arthritiques, en leur léguant une prédisposition aux maladies que comporte l’état arthritique, et parmi ces aflections se trouve le cancer, susceptible de se développer chez un arthritique comme chez ses ascendants sous l’inlluence de causes encore mal connues.

Il y a en effet des causes déterminantes dont l’importance prime, pour quelques auteurs, la question de terrain. Celle qu’on invoque le plus fréquemment est l’usage ou l’abus du tabac. Lsage ou abus, c’est tout un quand il s’agit d'une chose nuisible. Pour ce qui est du tabac, en particulier, il est certain qu’il a sur les muqueuses de la ^

bouche et du pliarynx une action irritante incontestable. Mais de ;

là à faire de l’épithélioma de la langue une spécialité des fumeurs, il y ^

a loin. Cependant, depuis que Bouisson a soutenu cette doctrine, elle a toujours trouvé des défenseurs. Bouisson, frappé du grand nombre de cancers des lèvres et de la bouche qu’il avait à soigner à l’hôpital Saint-Eloi de Montpellier, rechercha les facteurs étiologiques susceptibles d’influer sur le développement de cette maladie. 11 trouva i[ue ces malades, de professions très diverses, menant une vie active ou sédentaire, riches ou pauvres, laborieux ou désœuvrés, avaient ceci de commun qu’ils fumaient. Il en conclut que le tabac est un facteur '

essentiel dans la genèse de leur maladie, et s’élève avec véhémence contre cette herbe malfaisante. .J’ai lu avec intérêt cet éloquent plaidoyer, qui cependant n’a pas entraîné complètement ma conviction.

Car enfin, si l’épithélioma lingual est commun chez les fumeurs, combien plus grand le nombre des fumeurs qui ne deviennent pas cancéreux, malgré une prodigieuse consommation de tabac. Comme le dit Lortet, Bouisson ne nous a montré que le revers de la médaille.

Avant Bouisson cette idée avait été émise, et on avait cru surprendre cette coïncidence entre le cancer et l’usage du tabac. On trouvera à

(1) Variot, Jofzrn. de clin, et thérap. iiif., 1894.

(2) Letl’lle, Presse méd., 1897.

CANCER DE LA LANGUE

cct égard tous les renseignements nécessaires dans le travail de Lortet. Mais on peut dire qu’en vulgarisant cette opinion, il l’a faite sienne, par sentaient et son opiniâtreté à la défendre, et sa conviction profonde à cet égard. Si la diffusion de ces idées sur les dangers du tabac n’a jamais empêché personne de fumer, ni corrigé aucun fumeur, par contre presque tout le monde s’est déclaré convaincu; et les personnes les plus étrangères à la médecine savent qu’il existe un cancer des fumeurs.

Dans une thèse récente, M. Cortyl vient de rajeunir cette doctrine ancienne en l’appuyant de ses observations. Bouisson avait été frappé de la quantité de cancers qu’il rencontrait dans le âlidi ; Cortyl n’est pas moins frappé du grand nombre de ceux qu’il a pu observer dans le Nord. La cause est la même, l’abus du tabac, l’usage de la pipe.

Dans son travail, d’ailleurs consciencieux et écrit d’après des documents recueillis avec soin, M. Cortyl croit pouvoir établir presque mathématiquement le point où, une pipe étant donnée, doit se développer le néoplasme. Le cancer prendrait naissance à un centimètre et demi en arrière de l’orifice postérieur du tuyau de la pipe et du côté où le fumeur tient habituellement la pipe; le néoplasme se propagerait dans la direction de la fumée, etc. Quand il s’agit d’un édenté qui, ne pouvant maintenir entre les arcades dentaires le tuyau de la pipe, l’enfonce profondément dans la bouche, la langue n’aurait plus rien à craindre. C’est au niveau de l’amygdale que se développerait le cancer des fumeurs!

On a surtout accusé les pipes à court tuyau, le brûle-gueule, pour employe-r le terme vulgaire, mais compris par tout le monde, et presque passé dans le langage et dans les livres, et il faut reconnaître qu’il réalise toutes les conditions pour que le tabac produise sur la bouche son maximum d’effets délétères. Cortyl consacre aux diverses variétés de pipes un long chapitre, dont je conseille l’utile lecture aux jeunes fumeurs, qui ont besoin d’être guidés et documentés dans le choix d’un instrument convenable pour satisfaire leur vice.

Il y a longtemps qu’on a fait remarquer que les plus grands fumeurs ne sont pas les plus punis, que de temps à autre on voit mourir de cancer de la langue des malheureux qui n’ont jamais fumé, ou si peu qu’en vérité on ne saurait les ranger parmi les fumeurs, que par contre d’autres, en nombre infini, fument toute leur vie toutes les variétés de pipes sans s’en porter plus mal. Les Orientaux, dont le tabac occupe l’oisiveté, sont, dit-on, peu sujets aux cancers buccaux; les femmes bretonnes fument, paraît-il, d’horribles brûle-gueules, sans y être exposées ; dans nos colonies, les nègres des deux sexes fument perpétuellement des feuilles de tabac, simplement séchées au soleil et d’une extrême âcreté, dans des pipes de terre dont le tuyau est rudimentaire, et cependant chez eux les cancers de la bouche sont d’une extrême rareté. Enfin l’habitude de fumer est si généralement

répandue, qu’il est tout naturel, eu faisant le bilan d'une maladie ([uelconque, de trouver parmi les sujets qui en sont atteints une grande prédominance de fumeurs.

Il ne faut donc rien exagérer et retenir ce simple fait que le tabac, comme tout irritant des muqueuses buccales, peut, jusqu’à un certain point, agir comme cause prédisposante.

La syphilis, d’après certains auteurs, crée un terrain favorable au développement du cancer; en tant que maladie générale, la syphilis ne saurait être incriminée, mais les lésions tertiaires de la langue seraient susceplibles de faciliter la production du cancer dans cet organe. Cela est possible à la rigueur, mais en réalité les cas que l’on peut invoquer en faveur de cette opinion sont en fort petit nombre. Pour ce qui est des cas hybrides, mélange de syphilis et de cancer, sans nier l’existence éventuelle de pareilles associations, je pense qu’elles doivent être peu fréquentes, et qu'il y a avantage à les laisser provisoirement de côté, me bornant à les mentionner, sans essayer de les décrire.

Le cancer de la langue se développe fréquemment chez des sujets porteurs, depuis plus ou moins longtemps, de plaques blanches, de leucoplasie buccale.

La fréquence de ces plaques sur les lèvres, les joues et la langue est, nous l’avons vu, considérable. Les sujets qui en sont porteurs paraissent présenter pour l’épithélioma une prédisposition particulière. Nous avons déjà attiré l’attention sur cette importante queslion des rapports de la leucokératose et de l’épithélioma. Rappelons que si la coïncidence fréquente des deux atfections est admise sans conteste, on discute encore sur la façon dont il faut interpréter l’évolution des lésions. S’agit-il d’un accident fortuit, la leucoplasie facilitant seulement à ce niveau le développement du cancroïde? ou, au contraire, d'une transformation directe de la plaque blanche en épithélioma? La question a été tranchée dans les deux sens. Mais la dernière opinion tend à prévaloir. Elle a été soutenue par J\l. Le Dentu dans un remarquable mémoire, dont Cestan et Pettit viennent, tout récemment, d’appuyer les conclusions.

Ils pensent que « toute plaque leucoplasique semble dev oir presque fatalement évoluer vers le néoplasme, soit par dégénérescence cancéreuse au niveau d’une fissuration, soit par transformation épithéliomateuse proprement dite des éléments leucokératosiqnes » et considèrent « la dégénérescence cancéreuse, non pas comme un simple accident de la leucokératose, mais bien plutôt comme un stade évolutif ultime de celle-ci ».

Enfin, pour en finir avec ces considérations étiologiques, il nous faut ajouter qu’on a cru pouvoir soupçonner quelques cas de cancers de la bouche, en général, et de la langue, en particulier, d’avoir été transmis par contagion. De Richter cite un médecin belge qui suc-

CANCER DE LA LANGUE

comba à un cancer de la langue, après avoir reçu dans la bouche un Tragment d’épilhéliome labial. Francliomme nous parle d’un malheureux alleinld’un épithéliome buccal pour avoir hérité de la pipe de son oncle mort d’un cancer des fumeurs. Un antre pauvre diable, pour avoir tuméfia pipe de son frère, atteint de cancer de la base de la langue, aurait contracté la même maladie.

M. Guermonprez pense que les verres malpropres des cabarets, {{u’on se contente de tremper dans une eau douteuse et d’essuyer vaguement d’un linge crasseux, peuvent transmettre l’affection, ([uand le hasard fait boire un individu, en état de réceptivité, après un cancéreux. Quelques cellules laissées par la salive de ce dernier pourraient ainsi se greffer dans la bouche du sujet sain et y déterminer un cancer. MM. Guermonprez et Cortyl en concluent à la nécessité de prendre des mesures sérieuses au sujet de ces verres, (|ui, à cause meme de leur banalité, devraient être l’objet d’une surveillance toute spéciale. Rien de mieux, mais pour ce qui est du fait même de la transmission du cancer dans ces conditions, il ne paraît pas le moins du monde établi sur des preuves incontestables.

Dans ces questions obscures, on ne peut accepter comme vérités démontrées que celles qui reposent sur des faits nombreux et rigoureusement observés (1).

Les greffes cancéreuses sont possibles, elles constituent même un mode fréquent de dissémination (tes épithéliomas du tube digestif, mais s’il s’agit de greffes sur le sujet lui-même, c’est-à-dire sur son organisme en état de réceptivité morbide idéale ; la matière d’ensemencement est fournie constamment, en abondance, et ces greffes se font d’ordinaire sur les muqueuses revêtues d’épithéliums cylindriques, estomac et intestin.

11 s’en faut de beaucoup que des circonstances aussi favorables se retrouvent dans le cas que nous supposions tout à l’heure.

Anatomie pathologique. — Nous avons jusqu’ici employé indifféremment les termes de cancer et d’épithélioma. C’est qu’en effet le cancer de la langue se présente toujours sous la forme d’épithélioma.

On décrivait autrefois dans cet organe toutes les variétés de cancer, erreur dont on a fait depuis longtemps justice. Si, de temps à autre, on rencontre un cas présentant la forme histologicjue du carcinome, ces faits exceptionnels ne sauraient influencer la règle générale s’applicjuant à l’immense majorité des faits.

Bref, depuis la remarquable thèse de Théophile Anger (2), cette notion s’est vulgarisée et ne fait plus aucun doute pour personne. Je m’abstiendrai donc de reproduire ici les controverses auxquelles a donné heu ce point d’anatomie pathologique. Il s’agit toujours d’un

(1) Voy. Cazin, thèse de Paris, 1894.

(2) THÉoriiiLE Aps’ger, thèse d’agrégation, 1872.

240 H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYxNX.

épillîéliome pavimenteux ([ui prend naissance aux dépens des couches profondes de l’épithélium de la muqueuse.

A la muqueuse de la langue sont annexées des glandes qui siègent an niveau de la base, des bords et de la pointe. Partout les glandes sont fréquemment le point de départ d’affections malignes, et l’on pourrait supposer ({u’ici elles ne font pas exception, et doivent être parfois l'origine des cancers de la langue. Cette supposition n’a pas été confirmée par les recherches de Robin et de Thiersch et l’on a admis que tous les cancers prennent naissance aux dépens de l’épithélium de la muqueuse. Cependant, tout n’est peut-être pas dit là-dessus. Certains cas semblent établir d’une façon nette l’existence d’nn cancer d’origine glandulaire ; ces faits doivent être assez rares, mais la question mériterait d’être reprise, et de nouvelles recherches apporteraient peut-être sur ce point délicat une solution définitive.

La muqueuse de la langue appartient au groupe des muqueuses dermo-papillaires ; l’épithéliome et le chorion s’unissent par des surfaces hérissées de saillies que séparent des dépressions. Les saillies du chorion sont les papilles, les dépressions les sillons interpapillaires. Or l’épithélium qui revêt ces papilles, et comble ces sillons, serait susceptible de donner naissance à deux variétés un peu distinctes, suivant que la prolifération atypique se fait au niveau des papilles ou au niveau des sillons. Dans le premier cas, l’épithéliome est dit superficiel ou papillaire, dans le second profond ou interstitiel. Le premier aurait tendance à s’étaler en nappe, le second à s’infiltrer en profondeur, laissant pendant quelque temps la muqueuse dans une apparente intégrité.

La première variété a souvent pour origine les plaques blanches de la muqueuse buccale. Sur les préparations il n’est pas toujours facile d’interpréter les lésions, faute de tomber sur des points où elles présentent un aspect caractéristique. Trélat cite un cas où une seule préparation, sur un nombre considérable, avait pu mettre en évidence deux globes épidermiques, dont l’un même n'était pas aljsolument typique. Tant qu’il y a seulement prolifération épithéliale, il n’y a pas encore épithéliome ; mais aussitôt que les cellules sont atypiques et s’enfoncent en forme de bourgeons dans la profondeur, la néoplasie maligne est constituée. Dans cette variété, l'alfection a tendance à s’étaler en surface, envahissant de proche en proche les parties superficielles en même temps qu’elle gagne en profondeur.

Dans la seconde, qui part du fond des espaces interpapillaires, les couches superficielles de la muqueuse ne sont pas immédiatement envahies sur une grande étendue ; les lésions s’infiltrent dans l’épaisseur de la couche musculaire, et forment une masse d’abord sousmuqueuse. Au bout de peu de temps, d’ailleurs, ces distinctions sont superflues : dans le premier cas, le néoplasme ne tarde pas à s’infiltrer dans la profondeur; dans le second, à envahir la miufueuse, et les

CANCER DE LA LANGUE

lésions deviennent à peu près identiques. La tumeur, de volume variable, forme une masse à limites indé.cises qui, sur la coupe, présente un aspect blanchâtre, dont la consistance est ferme, et qui adhère par toute sa périphérie au tissu de la langue. Au microscope, on y trouve les lésions ordinaires de Eépithélioma, stroma conjonctif, boyaux épithéliaux, îlots de cellules qui, sur la coupe, se présentent sous forme de cercles, et dont l’aspect est très caractéristique. Dans certains cas, le stroma conjonctif s’épaissit beaucoup et l’on peut avoir des alvéoles séparés par des travées épaisses, et remplies de cellules épithélioïdes, qui donnent l’aspect du carcinome, et répondent en effet à une forme ({lie nous retrouverons à la clinique et où la langue est atrophiée et squirreuse.

Le cancer est généralement unilatéral. « Il est sans exemple, dit Th. Anger, que le cancer se soit développé à la fois et indépendamment dans les deux moitiés de la langue. » On a vu cependant des cas où le cancer était double, bilatéral. C’est ce qui s’était produit chez un malade de Vidal, dont le moulage est déposé au musée de Saint-Louis, et chez celui de Trélat.

Pendant toute son évolution, le cancer n’occiipe habituellement que la moitié de la langue oîi il a pris naissance. La cloison antéropostérieure, qui sépare la langue en deux moitiés distinctes, serait en grande partie la cause de cette évolution localisée. Le fait, qui est d’observation courante, n’est pas douteux. C’est l’explication qui est plus contestable. Cette cloison, dont Trélat mettait en doute l’existence, n’est qu’une toile celluleuse difficile à mettre en évidence par la dissection, et même au niveau de la racine de la langue il n’y a sûrement pas de cloison, mais un interstice rempli de tissu cellulaire extrêmement lâche et chargé à sa partie supérieure d’une traînée graisseuse. Le cancer, qui ne respecte rien, arrêté par cette fragile barrière !

Si limitée que paraisse une lésion, on trouve presque toujours à distance, dans les interstices musculaires, des éléments épithéliaux, gages certains de récidive, si l’extirpation n’est pas très large, énorme, et en apparence disproportionnée avec les lésions que la clinique a fait constater.

Le cancer de la langue peut se développer en un point quelconque de la langue, mais on peut dire qu’il y a deux sièges d’élection, la partie moyenne des bords, et la base de la langue, au niveau du sillon glosso-amygdalien. Dans ce dernier cas, l’épithéliome infiltre rapidement le pilier antérieur du voile du palais et se propage vers le pharynx : dans le premier, c’est le plancher de la bouche qui est rapidement menacé.

Le côté gauche, sans qu’on en puisse fournir la raison, paraît un peu plus prédisposé que le droit.

Les ganglions lymphatiques sont toujours envahis de bonne heure.

Traité de chirurgie. VI. — 16

c[uancl, dans leur terriloire, se développe une production épithéliale. Cette loi trouve ici son application directe. Bien avant d'être appréciables par l’exploration clinique, les ganglions peuvent être infectés, dégénérés, et leur abandon frappe d’insuccès toute opération uni({uement dirigée contre la tumeur elle-même. Cette notion est de la plus haute importance. Trélat disait : « Quand il n’y a pas de ganglions, j’opère; quand il y en a, je m’abstiens ». Cette formule doit être modifiée, car il faut admettre que toujours les ganglions sont suspects sinon malades, et accepter une règle, aujourd’hui banale pour le cancer du sein, c’est-à-dire que toute opération régulière et méthodique dirigée contre l’épithélioma de la langue doit comprendre : l’ablation de la tumeur, des ganglions et des voies lymphatiques intermédiaires.

Ce point est d’autant plus important que le cancer de la langue ne se généralise pas : il gagne de proche én proche, mais ne présente aucune manifestation viscérale. Despfès a bien parlé, à la Société de chirurgie, de métastase, de généralisation jusque dans les ganglions du mésentère, mais sans fournir la moindre preuve à l’appui de son assertion. Quelques observations prouvent toutefois ({u’à titre exceptionnel on peut rencontrer des cas de généralisation. Le fait que M. Weill (1) a récemment présenté à la Société anatomique est de ce nombre. Chez un malade ((ui était mort d’un épithélioma lingual, le myocarde contenait dans son épaisseur un noyau cancéreux, présentant une structure identique à celle de la tumeur primitive. De même celui que M. Jeanne (2) vient de citer à la mêmes Société anatomique. Le cancer s’était généralisé au poumon, à la plèvre et au myocarde.

Dans l’immense majorité des cas, la mort survient alors que l’infiltration néoplasique n’a pas dépassé les ganglions du cou. Si l’on en croit la description que donne Sappey des lymphatiques de la langue, les ganglions envahis devraient être toujours les carotidiens. L’observation clinique montre cependant que les ganglions sousmaxillaires sont toujours les premiers envahis, et pendant longtemps les seuls.

Les ganglions situés dans la même loge que la glande sous maxillaire, en contact intime avec les lobules de cette glande, parfois enchâssés dans son épaisseur, lui adhèrent rapidement, et, au point de vue opératoire, glandes et ganglions forment une masse suspecte et solidaire, qu’il faut toujours enlever d’un bloc et en totalité.

Signes. — Il est assez rare d’observer les cancers de la langue, encore tout au début.

Ignorés du malade, ou considérés par lui comme chose insignifiante, ils présentent déjà presque toujours un notable volume quand le

(1) Weill, Soc. anat., 1897.

(2) Jea>'ne, Soc. anal., 1897.

CANCER DE LA LANGUE

chirurgien est amené à en faire E examen, surtout quand il s’agit (l’iiommes du peuple, insouciants et peu disposés à se soigner tant <{u’ils ne souffrent point.

Cela est surtout vrai pour la forme interstitielle qui, ne s’accompagnant pas tout d’abord d’ulcération de la muqueuse, est plus longtemps indolente.

D’ailleurs l’aspect de l’épithélioma à son début peut être très variable : simple fissure à bords indurés, noyau sous-muqueux, induration enchâssée dans l’épaisseur de la muqueuse, plaque de leucoplasie graduellement modifiée. Ce dernier mode de début est un des plus communs et répond au type ordinaire de l’épithéliome papillaire. Sur une langue affectée depuis longtemps de psoriasis, une des plaques blanches devient plus épaisse, plus irrégulière, et bientôt s’ulcère. Cette ulcération, d’abord sans grand caractère et susceptible d’être confondue avec une ulcération simple, prend peu à peu la physionomie spéciale à l’épithélioma, et les tissus linguaux sousjacents, rapidement infiltrés, ne tardent pas à former tumeur. Quel que soit son mode de début, quand la maladie arrive à la période d’état, les signes physiques et fonctionnels sont à peu près identiques.*

La langue est augmentée de volume et déformée. La moitié qui est le siège de falfection, double ou triple de volume et remplit presque la cavité buccale. La partie saine de la langue, refoulée et déviée, se montre comme une annexe sur le côté de la tumeur, ({ui constitue la masse principale.

Cette partie saine a conservé sa couleur et sa souplesse normales; elle est souvent agitée de mouvements fd^rillaires, et peut changer de volume et de forme. La partie occupée parla tumeur est immobile.

On observe à sa surface un, deux ou plusieurs points ulcérés. Bientôt ces ulcérations se fusionnent pour former une large perte de substance, profondément creusée, à bords irréguliers et déchiquetés, à fond grisâtre, couverte de détritus sphacéliques, ou d’un ichor sanieux et fétide.

Au pourtour de la grande ulcération, on voit de petites saillies où la muqueuse amincie et comme transparente laisse voir la coloration d’un blanc jaunâtre de la substance cancéreuse. Ces petites saillies s’ouvrent à leur sommet, et la pression fait sourdre par chacun des pertuis ainsi formés de petites masses blanches, allongées, vermiformes. C’est la matière cancéreuse, ramollie, qui, sortant par l’orifice encore étroit^ s’est comme étirée à la filière. Cet orifice s’agrandit par mortification graduelle et désagrégation des tissus à son pourtour, et l’ulcération qui en résulte s’unit bientôtà l’ulcération principale.

Tout au pourtour de cette dernière, la muqueuse est lisse et comme dépourvue de papilles, d’une coloration d’un rouge violacé à

24'i H. MORESTIN.— MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

la périphérie de la limieur, plus pâle et striée de petites veines au voisinage de Tulcéralion cratériforme. La palpation fait reconnaîlre, dans toute l’étendue de la tumeur, une dureté ligneuse.

On ne peut imprimer à la muqueuse le moindre déplacement à la surface delà tumeur; celle-ci, d’ailleurs, adhère aux tissus environnants, et fait corps avec eux.

Quand la tumeur a pris les proportions que nous venons d'indiquer, il est bien rare qu’elle n’ait pas encore envahi le plancher de la bouche et les ganglions.

Cet envahissement se reconnaît tout

Fig. 20. — Cancer de la langue (d’après Buti.in).

Fig. 21. — Cancer de la langue (d’après Butlin).

d’abord à la limitation ou à la suppression des mouvements de la langue. L’exploration digitale révèle en outre l’induration et la rigidité du plancher.

L ne légère augmentation de consistance, une moindre dépressibilité de la région sous-maxillaire, c’est d’abord tout ce que l’exploration permet de reconnaître de ce côté. Peu à peu des saillies ganglionnaires plus nettes se dessinent, et comme il arrive toujours en pareil cas, les ganglions, d’abord isolés et mobiles, forment rapidement une masse volumineuse, indolente et dure, dont l'aspect et la consistance sont caractéristiques.

Les signes fonctionnels, quand il existe des lésions aussi étendues, sont toujours très marqués.

L’augmentation de volume et la rigidité de la langue la rendent d’abord maladroite, rendent difficile la mastication, la déglutition et l’élocution. La salivation est exagérée, et ce symptôme est d’autant plus pénible ipie le malade a plus de peine à avaler sa salive. Tous ces symptômes s'aggravent quand l’infiltration atteint le plancher buccal et que la langue est à peu près immobile. Les débris cancéreux se mêlant à la salive lui communiquent une odeur infecte, qui dépasse parfois tout ce qu’on peut imaginer. Un malheureux, recueilli dans le service de Verneuil, avait été chassé par sa femme de la maison conjugale, à cause de l’odeur effroyable qu’il exhalait.

CANCER DE LA LANGUE

Précoce ou tardive, la douleur ne manque jamais, pour ainsi dire, et si parfois elle est modérée et tolérable, le plus souvent elle revêt un caractère d’acuité qui rend' le sort de ces malades extrêmement misérable. Il y a tout d’abord des douleurs au niveau même du néoplasme et dans la moitié correspondante de la langue. Ces douleurs sont réveillées ou exacerbées par les mouvements ou les tentatives de mouvements de la langue, par la mastication, la déglutition, la parole, par le contact de certains aliments irritants, mais elles surviennent aussi spontanément, lancinantes, pulsatives, cuisantes, otfrant en somme toutes les variétés. Très souvent elles présentent des irradiations à distance dans tout le territoire du trijumeau. Quand le maxillaire est envahi, on peut voir survenir des douleurs dentaires d’une terrible acuité.

Mais ce qu’il est commun d’observer, c’est une douleur spéciale, encore mal connue dans sa pathogénie, la douleur de roreille. Cette otalgie, qui manque rarement, est une des plus pénibles manifestations de la douleur dans le cancer de la langue; son intensité est parfois excessive et elle résiste souvent à toutes les médications.

IS aturellement les dilférentes sensibilités sont plus ou moins altérées, modifiées et perverties, dans toute l’étendue de la langue occupée par la tumeur, et même dans son voisinage. Mais ce sont là des signes de peu d’intérêt.

La surface ulcérée du néoplasme peut donner naissance à des hémorragies, généralement de peu d’importance, mais parfois abondantes et même très abondantes.

La difficulté de l’alimentation, les douleurs, l’insomnie, amènent un amaigrissement rapide. Puis survient la cachexie, avec la teinte jaune caractéristique. Les ganglions envahis grossissent rapidement, adhèrent à la peau, qui finalement s’ulcère, et le malade succombe quinze ou dix-huit mois après le début de son affection, quand elle a été abandonnée à elle-même.

Cette terminaison par cachexie est la règle ; parfois c’est une hémorragie, une pneumonie septique ou des accidents d’asphyxie qui amènent la mort. Parfois aussi les douleurs atroces conduisent le malade au suicide.

Dans un cas que j’ai observé à Broussais, la tumeur, située au niveau de la partie postérieure de la langue, entrait en contact avec le voile du palais. En ce point se développa sur le voile une plaque cancéreuse, comme s’il y avait eu une grelfe à ce niveau.

Cette forme, dans laquelle la langue est augmentée de volume en même temps que creusée d’une large et profonde ulcération, est la forme habituelle.

Mais, assez fréquemment on rencontre des cancers à forme proliférante, hypertrophique, la tumeur formant alors un gros champignon bourgeonnant à large base.

11 est moins fréquent de rencontrer des sqnirres de la langue. L’existence de cette forme n’en est pas moins parfaitement établie. J’ai eu occasion d’en observer un cas, où la moitié malade de la langue contrastait tellement par son petit volume avec le côté sain que le chirurgien, à un premier et sommaire examen, avait pris le côté sain pour le côté malade et songé à une glossite. Ce qu’il y a de plus frappant, en effet, dans ces cas, c’est la rétraction des tissus malades. Le néoplasme s’ulcère plus tardivement qu e dans les cas ordinaires et cette ulcération progresse avec lenteur.

Pronostic. — Le pronostic est d’une effroyable gravité, d’une gravité telle que pendant longtemps la maladie a passé pour incurable. Al)andonnée à elle-même, elle conduit fatalement le malade à une mort certaine.

Les opérations chirurgicales, même précoces, même étendues, sont elles-mêmes trop souvent impuissantes à en arrêter la marche. Les etforts du chirurgien restent stériles ; les interventions les mieux conduites peuvent demeurer sans résultat; et Desprès déclarait qu'il « n’appartient qu’aux charlatans de dire qu’ils guérissent le cancer », que les chirurgiens dignes de ce nom « savent que le cancer est une maladie organique qui, quand elle commence, ne guérit jamais » et « mettait au défi » de lui montrer un malade guéri. Certes, les cas sont rares où l’on ait pu obtenir des résultats durables, mais c’est aller trop loin que d’en nier la possibilité. Il existe heureusement quelques exemples de guérison, qui rendent moins sombre le pronostic de cette triste maladie. Verneuil pouvait dire sans exagération : (( J’affirme que nous guérissons le cancer de la langue », et Trélat, insistant sur la marche toute locale de l’affection, montrait avec raison que si, à un moment donné de son évolution, on pouvait supprimer le mal tout entier, on devait en obtenir la guérison. On peut dire que les travaux plus récents viennent à l’appui de cette doctrine consolante, et que les résultats qu’on peut obtenir aujourd’hui par les interventions chirurgicales ont certainement amélioré le pronostic général du cancer delà langue. Verneuil, Trélat, Delens, Le Dentu et d’autres avaient déjà cité des succès très remarquables, lors de la discussion de 1880 à la Société de chirurgie. Depuis, ces faits se sont multipliés, et l’on connaît aujourd’hui bon nombre de survies si longtemps prolongées qu’elles peuvent passer pour des cas de guérison.

Diagnostic. — Quand le cancer de la langue est arrivé à ses dernières périodes, qu'il s’accompagne d’infiltration du plancher de la bouche et des ganglions, il ne saurait y avoir aucun doute sur le diagnostic qui d’emblée s’impose, les signes étant au grand complet et formant un ensemble absolument caractéristique. Mais il n’en va pas de même dans les premiers stades de l’affection.

Il peut être, par exemple, fort délicat de reconnaître la transformation d’une leucoplasie en épithélioma. Quand la plaque devient-elle

CAXCER DE LA LANGUE

é})illu‘liomaloiisc ? oii commence répilhélioma? Sans donte il arrive un moment où des signes évidents et presque grossiers lèvent toute hésitation. Mais c’est de bonne heure qu’il faudrait être fixé pour intervenir d’une façon absolument précoce. Je viens d’observer un malade à Broussais dans ces conditions. Sur sa langue couverte de leucoplasie s’étaient développées trois ulcérations de la largeur de l'ongle ; ces ulcérations, à bords irréguliers, très légèrement creusées, ne reposaient pas sur une base positivement indurée, mais tout autour la muqueuse, siège de lésions leucoplasiques, était plus ferme qu’tà l’ordinaire. Pas de douleur, pas de ganglions, ces ulcérations résistaient à tous les topiques, et grandissaient malgré des soins minutieux de la bouche et la suppression de tout ce qui aurait pu les entretenir. Il était véritablement impossible de dire que ces ulcérations étaient bénignes ou malignes. Je penchai toutefois vers la première h}q)othèse, à cause de leur nombre et de leur lente évolution. Deux d’entre elles furent enlevées au bistouri. Les plaies, suturées, réunirent par première intention. Les pièces examinées par un histologiste, on nous affirma qu’il était très probable que nous étions en présence d’un début d’épithélioma. Le malade fut vite recherché pour subir l'extirpation de la troisième petite ulcération. Mais celle-ci avait guéri spontanément. Nous en étions surpris, quand un deuxième histologiste, examinant les pièces, se montra plus rassurant que le premier en nous affirmant qu’il n’y avait point de lésions caractéristiques et qu’il s’agissait d’ulcération simple. Dans un grand nombre de circonstances, la meilleure façon de sortir d’embarras, c’est d’extirper toute plaque leucoplasique suspecte, et de faire largement cette extirpation. La plaque devient suspecte quand elle présente en un point un aspect papillomateux ou des exulcérations rebelles aux traitements anodins, ou des fissures à bords indurés, à plus forte raison quand elle s’épaissit et repose sur un noyau induré situé dans l’épaisseur du tissu de la langue.

Indépendamment de ces cas oii l’on a affaire à une lésion tout au début, les conditions dans lesquelles on peut avoir à discuter et à établir le diagnostic de cancer de la langue, permettent de les répartir en deux groupes. On a affaire à une ulcération, ou à une tumeur non ulcérée encore. Dans le cas d’ulcération, on est obligé d’envisager toutes les lésions ulcéreuses possibles de la langue, dans le second de faire la part de toutes les tumeurs intralinguales. Ces diagnostics sont généralement faciles dans les livres. C’est au pied du mur, c’est-à-dire au lit du malade, qu’on sent toute la difficulté qu’il y a parfois à prendre un parti.

Deux maladies surtout peuvent simuler l’ulcération du cancer, la syphilis et la glossite localisées d’origine dentaire. Il y a bien longtemps qu’on a signalé les ulcérations étendues et rebelles, reposant parfois sur une base indurée, et que tiennent sous leur dépendance

des dents déviées ou cariées. La présence d’une dent susceptible de blesser la langue doit toujours faire songer à la possibilité de celte cause pathogénique, mais il faut savoir toutefois que la dent en question peut avoir agi comme simple cause déterminante; qu’elle a pu, précisément parce qu’elle blessait un peu la langue, favoriser en ce point le développement d’un épithélioma. L’aspect de l’ulcération suffit parfois à éclairer le diagnostic; elle siège presque invariablement sur la partie libre de la langue et sur ses bords. Elle est à grand axe antéro-postérieur. Habituellement son fond est à peine creusé, et ce fond n’est ni bourgeonnant, ni irrégulier, ni couvert de détritus comme le sont les ulcérations du cancer. Généralement elles ne reposent pas sur une tumeur : s’il y a induration, celle-ci est superficielle et peu étendue. En outre, les douleurs sont parfois vives, mais ne présentent pas d’irradiations vers l’oreille. Enfin il s'agit souvent de sujets jeunes, et quand c’est une femme qui est l’objet de l’observation, le sexe même pourra aider dans une certaine mesure. D’ailleurs la moindre incertitude commande l’ablation de la dent suspecte, ou la suppression de la pointe qui entre en contact avec la langue. Sablata causa tollitur effectiis.

Pour la tuberculose linguale, dans sa forme typique il est impossible de la confondre avec la tumeur ulcérée du cancer, et Th. Anger a eu raison d’écrire ({u’il suffisait d’avoir vu une ulcération tuberculeuse pour ne pas se tromper. Cela n’est plus vrai évidemment dans quelques cas, mais il s’agit alors de formes anormales.

Presque toujours, en effet, l’ulcération bacillaire se développe chez des tuberculeux avérés, fréquemment chez des phtisiques très avancés ; elle est souvent à localisations multiples : il peut y en avoir deux ou trois sur la langue. Parfois elles siègent en même temps sur le pharynx, la joue, la lèvre. Au pourtour de l’ulcération dont les bords sont décollés, et qui est surtout étalée en surface sans tumeur notable sous-jacente, on trouve des points jaunâtres disséminés, lésions élémentaires dont Trélat a bien mis en lumière Limportance sémiologique. J’ai peine à comprendre que des erreurs de diagnostic aient conduit des chirurgiens à faire l’amputation de la langue pour des tuberculoses de cet organe, et, jusqu’à plus ample informé, ayant toujours vu autour de moi faire ce diagnostic par mes maîtres ou mes collègues, je pense qu’on doit pouvoir éviter ces confusions par l’étude attentive de la lésion et du malade qui la porte. Pour plus amples détails, je renvoie aux remarquables Leçons du regretté Trélat.

Les accidents primitifs et les accidents tertiaires de la syphilis peuvent seuls prêter à confusion, les plaques muqueuses, si communes dans la bouche, ne pouvant donner lieu à aucune hésitation.

Lechancre peut ressembler beaucoup à un épithélioma encore petit. En pratique, toutefois, il estrare qu’on le méconnaisse. Tout d’abord

CANCER DE LA LANGUE

il se rencontre souvent chez des femmes et chez des femmes jeunes, circonstances oii l’on ne songe guère à l’cpithélioma. Son évolution est rapide, il s’accompagne d’une adénopathie indolente et bien trop considérable pour un cancer d’aussi petites dimensions. Ce n’est pas une ulcération à proprement parler, mais une induration qui s’exulcère sans perte de substance véritable. Bref, on a généralement, dans l’examen local, les éléments d’un diagnostic exact. La marche de la maladie vient d’ailleurs, au bout de peu de temps, confirmer ou infirmer le diagnostic. Souvent d’ailleurs, au moment où le malade se présente, il est déjà en pleine poussée d’accidents secondaires dont la constatation ne saurait laisser de doute sur la véritable nature de la maladie.

Autrefois les glossites tertiaires étaient souvent confondues avec le cancer de la langue.

Les gommes ulcérées, par exemple, pouvaient induire en erreur. Cependant, dans les cas ordinaires, on peut assez aisément les reconnaître. D’abord elles sont souvent multiples, et à divers stades d’évolution; les unes, encore sous forme de noyaux, sont enchâssées sous la muqueuse, les autres ramollies, d’autres enfin largement ulcérées.

L’ulcère gommeux est généralement de petites dimensions. «Best, dit Fournier, surtout remarquable par les quatre attributs suivants; 1° c’est un ulcère creux, notablement creux, eu égard à sa petite étendue, et quelquefois aussi creux que large ; 2® c’est un ulcère entaillé dans les tissus durs et manifestement infiltrés ; 3“ c’est un ulcère à bords nettement découpés, souvent taillés à pic dans toute l’acception du mot, de façon à simuler une entamure faite à l’emportepièce ; 4*^ enfin, et surtout, c’est un ulcère à fond jaune blanc l)Ourbillonneux, tapissé d’un enduit adhérent, lequel n’est autre qu’un relhiuat de l’escarre gommeuse en voie de liquéfaction et d’élimination progressive. »

Dans le cas où il n’y a pas d’ulcération, la tumeur épithéliale peut être confondue avec les tumeurs intralinguales. Mais, à vrai dire, pour la plupart des tumeurs bénignes, il est difficile de s’y tromper, d’abord parce que, ces tumeurs étant rares, en pratique on n’a pas trop à se préoccuper de les faire entrer en ligne de compte, ensuite parce que certaines d’entre elles, comme les lipomes, ont des caractères spéciaux qui les font reconnaître immédiatement, enfin parce que ces tumeurs bénignes ne sont généralement observées qu’après avoir acquis un notable volume, un volume tel qu’un cancer ayant ces proportions aurait depuis longtemps ulcéré la muqueuse, envahi les ganglions et déterminé de vives douleurs. En réalité, c’est avec des glossites scléreuses ou scléro-gommeuses qu’on est le plus exposé à les confondre. Sans doute, dans ces derniers cas, il n’y a pas habituellement de ganglion engorgé, ni de notables douleurs. En outre, il y a habituellement des lésions de la muqueuse linguale, qui font

immédiatement songer à la syphilis. ^lais quelquefois, malgré les lésions superficielles, on peut rester dans le doute, tant les cas sont parfois complexes.

Aussi est-on amené souvent, pour trancher la question, à instituer un traitement d’épreuve. Cette pratique a été sévèrement jugée, et c’est aA’ec raison, car, appliquée sans modération, elle peut conduire à des résultats désastreux. Trélat, faisant allusion à cette habitude très répandue d’instituer un traitement d’attente, destiné à faire ou à corroborer le diagnostic, disait que « neuf fois sur dix, le malade qui consulte un médecin pour un cancer de la langue, en reçoit un mauvais conseil », et de toutes ses forces il appuyait les conclusions de Verneuil, qui était venu porter plainte à la Société de chirurgie contre les praticiens obstinés dans la routine, persistant quand meme à prescrire en pareil cas le mercure et Tiodure de potassium. Depuis longtemps les effets funestes de ces médicaments avaient été signalés, en particulier par Th. Anger, dans son classique et remarqualde travail .

L’iodure, en effet, donnerait une sortede coup de fouet à la maladie et en rendrait la marche plus rapide et plus grave. Le mercure agit d’une façon tout aussi nuisible et détermine avec la plus grande facilité des stomatites, qui aggravent tous les symptômes pénibles du néoplasme, et qui ne rétrocèdent qu’avec lenteur et difficulté. Cependant on ne saurait proscrire absolument ces agents thérapeutiques merveilleux, qui, là comme ailleurs, dans les cas douteux, peuvent en quelques jours nous tirer d’embarras. L’abus seul est nuisilde. Il n’est pas nécessaire, pour être fixé, de pousser le traitement d’épreuve à ses extrêmes limites. Si, au bout d’une semaine ou deux, il n’y a pas de modifications, il faut, loin de persévérer dans une voie qui deviendrait dangereuse pour le malade, admettre l’hypothèse d'une tumeur maligne et agir en conséquence.

On peut dire qu’en définitive, dans l'immense majorité des cas, le diagnostic s'impose, et que dans nn petit nombre il est très épineux. Généralement très facile, il peut être d’une extrême difficulté, pour un temps du moins. Car l'évolution inexorable du mal vient malheureusement et trop vite détruire toute illusion quand il s’agit de néoplasme. Pour Trélat, le diagnostic s’imposant presque toujours, l'important était de saisir Voccasio praeceps^ d'opérer en temps opportun, sans hésitation, sans retard, sans gaspiller en traitement d’attente et dépenser un temps irréparable, sans attendre l'envahissement ganglionnaire. « Cette redoutable affection est curable quand elle est peu étendue et bien limitée, c’est-à-dire à ses débuts. Elle est curable par une opération facile et inoffensive. Plus tard, et ce plus tard vient rapidement — lorsque les vaisseaux et les ganglions lympbati([ues sont pris, — tout traitement est impuissant. Voilà les deux termes du problème. Entre eux on introduit des considérations

CANCER DE LA LANGUE

dilatoires. On parle de difficnltés ou d’erreurs de diagnostic, de certains cas rares on les médicaments internes auraient réussi. Et c’est par ces insuffisances ou ces raretés qn’on voile l'effrayante netteté des indications thérapeutiques dans l’éminente majorité des cas (1). »

Traitement. — Quand la tumeur, par bonheur reconnue à son début, est limitée et de petit volume, l’indication n’est pas discutable, et il n’est pas de chirurgien qui se refuse à cette ablation facile. Mais il n’en va pas de même quand le néoplasme est étendu et les ganglions envahis.

Dans un grand nombre de cas l’indolence est parfaite, pendant les premières périodes de la maladie, l’incurie des malades inconcevable, et la tumeur a déjà pris, quand le chirurgien peut l’observer, de telles proportions, qu’il doit se résignera ne rien faire. C’est entre ces deux extrêmes que se placent les cas le plus souvent observés. L’indication opportune n'est pas toujours facile à saisir, et bien délicate est souvent la conduite du chirurgien, ayant à choisir entre une opération grave dont le résultat, probablement médiocre ou nul, peut être <lésastreux, et l’abandon du malade à ses douleurs, à sa dégoûtante affection, à sa lente et terrible agonie. Est-il temps encore de faire ([uelque chose, et peut-on le faire sans tuer presque à coup sûr son patient? Graves questions qu’il est toujours difficile de trancher, et qn’on tranche parfois dans le mauvais sens.

Il s’agit souvent de malades âgés, emphysémateux, diabétiques, parfois déjà en voie de cachexie, dont la résistance est diminuée considérablement; il s’agit en outre d’interventions longues, laborieuses, et que leur gravité range encore parmi les plus meurtrières de la chirurgie. Mais aliandonnés à eux-mêmes, ces malades sont perdus, irrémédiablement perdus, sûrement condamnés à une mort prochaine, après d’atroces souffrances. On est donc autorisé à passer outre, et à intervenir dans des conditions en apparence défavorables, quand on peut espérer, si peu fondé que paraisse cet espoir, quelques mois de survie, de bien-être, pendant lesquels l’opéré cessera de souffrir et pourra croire à sa guérison. Trélat, nous l’avons vu, simplifiait beaucoup sa ligne de conduite. Il opérait dans les cas limités, s’abstenait dès qu’il trouvait des ganglions. Perrin, Le Eort soutenaient la même doctrine. Découragés par les insuccès presque constants après les opérations les mieux conduites, beaucoup de nos maîtres se comportaient de la même façon. Dans la discussion de 1880, Verneuil mit bien en lumière le point le plus important du débat. Oui ou non, disait-il, faut-il opérer quand il y a des ganglions? et il répondait par l’affirmative. Il y a donc an traitement curatif, ou du moins prétendu tel, des limites que chacun comprend à sa manière <^t modifie suivant les résultats de sa pratique. A défaut de guérison.

(1) Trélat, Clinique clnrurj^icale. Paris, 1891, t. I.

2o2 H. MORESTIN. — MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

les partisans des interventions, même dans les mauvais cas, plaident pour la survie, plus longue, disent-ils, en somme, pour les malades qui ont subi l’opération.

Labbé, par exemple, revendiquait « le droit et le devoir » d’opérer ces cas défavorables. Ce à quoi Le Fort répondait : « Oui, sans doute, on peut procurer ainsi un an de survie. Mais quelle triste survie ! »

Les travaux plus récents paraissent être plutôt en faveur des opérations, même pratiquées dans de mauvaises conditions ; la formule de Trélat est devenue insuffisante, et, d’une façon générale, on peut dire que les interventions, sinon plus larges et plus hardies, mais peut-être plus méthodiquement conduites, permettent d’obtenir des résultats meilleurs qu’on n’aurait osé l’espérer.

Nous allons rapidement passer en revue les principales méthodes d’exérèse utilisées pour l’ablation du cancer de la langue; nous dirons ensuite quelques mots du traitement palliatif applicable aux cas inoj)érables.

Dans des cas, qui malheureusement ne se présentent pas assez souvent au chirurgien, la tumeur étant petite et siégeant vers la pointe ou les bords, dans la partie accessible de la langue, il est facile de l’enlever par les voies naturelles, et pendant longtemps Faction chirurgicale s’est bornée là. Il est inutile de rappeler les anciens procédés de la ligature, de la destruction par les caustiques, etc. Ces moyens sont heureusement tombés en désuétude. La ligature élastique, encore en faveur il y a peu d’années et défendue pendant un temps par Trélat, est aussi complètement abandonnée.

Il en est de même de Vécraseiii^ dont Desprès fut à la Société de chirurgie le dernier partisan. Le mieux est actuellement de se servir <lu bistouri et des ciseaux. Suivant les cas, on pratiquera des incisions en ellipse, en V, ou telle autre que comporteraient la forme et les dimensions de la tumeur. Le tissu de la langue est très richement pourvu de vaisseaux et l’hémorragie (jui résulte des sections pratiquées dans l’épaisseur de cet organe était justement redoutée autrefois; de cette crainte naquirent les multiples procédés de ligature extemporanée et progressive. Les procédés d’hémostase dont nous disposons aujourd’hui permettent d'intervenir en toute sécurité.

Pincer au fur et à mesure les vaisseaux est ici un peu long et aussi parfois un peu gênant, à cause du grand nombre d’instruments qui encombrent la Imuche. Comme Font indiqué Péan et Richelot, le mieux, c’est d’ischémier la langue, en plaçant préventivement de longues pinces, à mors lisses ou armés de dents, autour de la tumeur. On peut ainsi faire l’ablation du cancroïde sans perte de sang.

Un autre danger redouté des anciens était l'infection de la plaie. La suture exacte des surfaces cruentées, généralement acceptée aujourd’hui, est une excellente pratique qui, jointe à l’antisepsie buccale,

CANCER DE LA LANGUE

simplifie grandemenl les suites opératoires. En somme, l’excision de ces petites tumeurs est simple, facile et sans danger.

Mais ce n’est pas le cas habituel. Ainsi que le disait Trélat, « d’un côté les malades atteints de tumeurs petites et circonscrites se détournent des chirurgiens, craignent ou fuient leurs conseils et la possibilité de leur intervention ; de l’autre, les malades dont l’ulcère a progressé à travers tous les traitements décevants qu’ils ont tentés, viennent réclamer notre secours ».

Aussi est-on amené soit à s’abstenir, soit à pratiquer des interventions étendues pour lesquelles il est nécessaire de s’ouvrir une voie artificielle, les voies naturelles étant impraticables, insuffisantes ou dangereuses. Or, pour aborder la langue enfermée dans la cavité buccale, entourée du maxillaire inférieur, et reposant sur le plancher buccal, trois voies artificielles peuvent être admises à priori : la voie génienne qui ouvre la bouche par le vestibule buccal, la voie transmaxillaire, et la voie sous-maxillaire ou sus-hyoïdienne. Ces trois voies ont été suivies et nous allons passer brièvement en revue les ilivers procédés ([ue comportent ces trois méthodes différentes. L’opération peut être dite simple quand on la pratique par les voies naturelles, et (pie tout l’acte opératoire consiste dans l’ablation du néoplasme. Quand, par suite du siège profond de la tumeur, de son grand volume, ou simplement guidé par des considérations théoriques et le désir de faire une intervention plus complète, le chirurgien prend le parti de s’ouvrir une voie artificielle, l’acte opératoire proprement dit est précédé et facilité par une opération préliminaire. D’autres manœuvres peuvent être pratiquées pour rendre plus sûre et moins grave V opération fondamentale. Ainsi la ligature des linguales, ou la trachéotomie. Ce sont des opérations adjuvantes. Enfin, l’ablation terminée, il faudra songer à réparer, dans la mesure du possible, les dégâts causés par l’extirpation de la tumeur, et l’on est alors conduit à des opérations réparatrices ou complémentaires^ lesquelles peuvent d’ailleurs être immédiates ou tardives.

La voie jugale, préconisée pour la première fois par Jaeger, suffit parfois à des opérations étendues sur la langue. Dans ce procédé, on incise la joue dans toute son épaisseur. L’incision commence au niveau même de la commissure, et s’étend horizontalement en arrière, allant, s’il est nécessaire, jusqu’au bord antérieur du masséter (fig. 2*2).

On a ainsi beaucoup de jour et une plus grande facilité de manœuvres. Cependant, pour ma part, les indications m’en paraissent restreintes.

Sans doute, cette incision n’augmente en aucune manière la gravité de l’opération. On peut affirmer aussi que, suturée immédiatement, elle a de grandes chances de réunir par première intention et de ne laisser qu’une cicatrice peu visible. Fût-elle disgracieuse, que ce

25i H. MORESTIN. —MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

serait encore un mince argument, quand il s’agit de cancéreux, déjà âgés, et à qui on vient de supprimer une partie de la langue. Qu’importe pour ces pauvres gens ({uel([ues centimètres de cicatrice ! Mais, en réalité, ce débridement commissural est presque toujours inutile L'orifice buccal est facilement dilatable; on peut, en procédant par les voies naturelles, enlever la langue entière, avec une facilité relative, quand le plancher n’est pas envahi. Cet envahissement rend l’extirpation par la voie buccale à peu près impossible, si on la veut correcte et complète. Le débridement de la joue y aiderait, mais, à mon sens, l’envahissement du plancher commande l’emploi d’une

autre voie plus directe, plus large, transmaxillaire ou sous-maxillaire.

11 est à peine besoin de mentionner cette singulière ])roposition de Little, qui voulait luxer temporairement les deuxcondyles pour produire l'écartement permanent des mâchoires, sans bâillon, et l’hyperdilatation de la bouche et de l’orifice buccal. Cette conduite ne serait peut-être pas plus déraisonnable qu'une autre, si elle n'était inutile pour les cancers limités, et insuffisante pour les cancers étendus.

Roux, le premier, scia le maxillaire sur la ligne médiane, après avoir fendu verticalement la lèvre inférieure et les parties molles situées au-devant et au-dessous du menton. Sédillot, préoccupé de la difficulté de maintenir au contact les deux fragments du maxillaire divisé par la scie et d’empêcher leur chevauchement, modifia bientôt le procédé; au trait de scie vertical, il substitua une section en ligne brisée, de sorte que des deux fragments, l’un était en forme de coin, et l'autre en forme de fourche, et qu’emboîtés l’un dans l’autre, ils avaient peu de tendance à s'abandonner.

Syme, en Angleterre, adopta le procédé de Roux. Ces sections du maxillaire donnent un jour énorme : la section faite, l'ablation de la langue devient un jeu. On a les organes sous la main, et l’on opère à l’air libre et avec toutes ses aises. J’ai assisté à plusieurs opérations de ce genre, et réellement la facilité des manœuvres est extrême. Mais la gravité de cette opération, d’ailleurs réservée le plus souvent à des cas détestables, est excessive. La plaie de la lèvre réunit habituelle

Fig. 22. — 1, débridement commissural ; — 2, incisions de Kocher pour l’alilation du cancer de la langue (d’après Buti.in).

CANCER DE LA LANGUE

ment d’une façon rapide et parfaite, quand le malade survit, malgré le voisinage de la bouche, ainsi que j’ai pu m’en assurer, entre autres, sur un opéré de Reclus. On craignait autrefois que l’os divisé ne se reconsolidàt point. Cette crainte est chimérique, et la suture osseuse maintient les deux fragments bien mieux que ne ferait l’encoche de Sédillot. La suppression des incisives médianes, nécessitée généralement pour le passage de la scie, est une considération bien secondaire. Il en est de même de la chute de la langue en arriére, que pourrait déterminer la section de son point d’attache antérieur. Il est toujours facile de parer à cet accident, en transfixant le moignon lingual à l’aide d’un fd qu’on fixe hors de la bouche.

En réalité tout cela est peu de chose, et s’il n’y avait que ces objections, cette méthode qui permet l’éradication facile et complète de la langue et du plancher buccal serait une méthode de choix. Malheureusement l’opération préliminaire ajoute beaucoup à la gravité de l’opération fondamentale, et produit de grands délabrements, qui sont pour beaucoup dans le fâcheux pronostic que comporte l’amputation de la langue pratiquée par la voie transmaxillaire. Il faut la garder pour les cas où il est véritablement impossible de faire autrement, et, ainsi comprise, l’indication en sera très rare.

M. Richet avait modifié ce procédé, en ce sens qu’il reportait la section osseuse en dehors vers le point où siègent habituellement les fractures du maxillaire et ménageait ainsi l’insertion antérieure des muscles de la langue. J’ai vu, alors (jue j’étais élève de Richet, mon vieux maître appliquer son procédé avec l’habileté qui lui était ordinaire. L’intervention fut rapide et le talent de l’opérateur contribua peut-être à nous convaincre de sa facilité. Cependant, si ma mémoire ne me trompe point, l’opéré mourut.

Langenbeck faisait aussi une section latérale du maxillaire, un peu plus en arrière que celle de Richet.

Tous ces procédés transmaxillaires doivent céder le pas à ceux dont nous devons maintenant nous occuper et qui me paraissent des procédés de choix. Ils consistent à s’ouvrir une voie à travers le plancher de la bouche. C’est la méthode créée par Regnoli. Regnoli, pour un cas où le diagnostic de cancer est d’ailleurs discutable, fit l’ablation de la langue par la voie sus-hyoïdienne. Il incisa d’abord les téguments sur la ligne médiane du menton à l’os hyoïde, jDuis, à l’extrémité antérieure de cette première incision, en fit tomber une autre qui la croisait perpendiculairement et était parallèle au bord du maxillaire. Après section des muscles sus-hyoïdiens, il ouvrit par cette voie la cavité buccale, et après avoir attiré toute la langue, il en fit l’ablation, après avoir appliqué une série de ligatures. Le procédé de Billroth est une modification du précédent. Supprimant l’incision médiane, il donne de plus grandes dimensions à l’incision curviligne dont les extrémités postérieures vont presque jusqu’aux angles de

la mâchoire. Au lieu de deux petits lambeaux, il y a un grand lambeau. De cette manière on peut faire très facilement l’ablation de la langue, des ])arties suspectes du plancher, des glandes et ganglions sous-maxillaires. C’est un manuel opératoire qui convient surtout pour l’ablation de la totalité de la langue.

Or, d’ordinaire l'organe n’est pas envahi dans sa totalité : une des moitiés seulement est occupée par le néoplasme. Mais, par contre, les ganglions sont infiltrés de bonne heure, et toujours suspects du côté correspondant.

Terrillon a insisté sur ce point dans la discussion de la Société de chirurgie en 1880. Sur deux malades, il avait trouvé ces ganglions infdtrés et néoplasiques, alors que cliniquement rien ne permettait de soup(jonner renvahissement. Les ganglions sous-maxillaires sont toujours suspects au même titre que les ganglions de l’aisselle dans le cancer de la mamelle, même quand l'exploration reste négative. Dans un cas comme dans l’autre, cette considération doit entraîner des conséquences analogues. Toute opération bien conduite, dirigée contre un cancer du sein, doit comprendre comme temps complémentaire et indispensable le curage de l’aisselle et l’éradication complète de ses ganglions et de sa graisse. Il en est de même pour le cancer de la langue, et à part des cas très limités, et tout au début, où l’on peut admettre qu’il n’y a pas d’envahissement ganglionnaire, et pour lesquels on est autorisé à se contenter de l’ablation de la tumeur, le curage de la région sous-maxillaire, l’extirpation de tout ce qu’elle contient, s'impose absolument.

La voie sous-maxillaire est donc celle qui trouvera le plus communément son indication. C’était celle que préférait Verneuil, c'est celle que conseille Kocher. On peut dire que ce dernier auteur, en insistant sur ce point et en vulgarisant cette méthode, a rendu à la chirurgie du cancer de la langue un énorme service, et reculé les limites de l’intervention utile. On fait ainsi une opération raisonnable logique et sûre, et qui a quelque chance d’être complète.

Kocher trace un grand lambeau, circonscrit par deux incisions (fig. •22) dont Tune va de la pointe de la mastoïde à Los liyoïde, l'autre de la grande corne de l’hyoïde au menton ; d’autres se contentent d’une incision parallèle à la mâchoire, plus ou moins recourbée en haut à sa partie postérieure. Mais là n’est pas le réel intérêt de la méthode. L’important, je le répète, c’est de détruire tous les tissus suspects, c’est-à-dire tout ce que contient la loge sous-maxillaire, glande et ganglions.

Pendant ({u’on est dans la région, et qu’on a sous la main la carotide externe et ses branches, il est bon de lier la linguale ou mieux encore la carotide externe. Les temps délicats de l’opération s’exécutent alors sur des tissus exsangues, et avec une grande sécurité. Après ablation de la sous-maxillaire, on effondre la muqueuse

CANCER DE LA LANGUE

buccale, ou mieux ou l’incise au ras du maxillaire, et la langue, ^ saisie par de fortes pinces à traction, est attirée dans la ])laie sushyoïdienne, fendue sur la ligne médiane, et la moitié malade est extirpée.

Dans nne clinique récente, M. Le Dentu (1) recommande d'utiliser l’anse galvanique pour faire l’ablation de la tumeur linguale après évidement de la loge sous-maxillaire. Une aiguille spéciale facilite le placement des fils, manœuvre qui, sans cela, est toujours un peu laborieuse.

Si l’on ne se sert pas de l’anse galvanique, il est bon de rapprocher par des sutures les bords des surfaces cruentées, pour éviter, comme toujours, de laisser les plaies librement en contact avec le milieu buccal.

Cette voie sous-maxillaire me paraît être la meilleure et la plus sûre, et je ne saurais trop en recommander l’emploi. C’est d’ailleurs la conclusion à laquelle arrivent une foule d’auteurs qui ont récemment écrit sur le traitement du cancer de la langue. Spencer (2), Cotterell (3), Grellety (4), A. Sehlbacli, etc.

Pour ce qui est du traitement de la plaie sous-maxillaire, ^'erneuil exigeait qu’on la laissât béante, préférant « ouvrir la porte aux microbes du dedans (jiie la fermera ceux de l’extérieur ». Il recouvrait donc la plaie d’un léger pansement qu’on enlevait plusieurs fois par jour, pour faire des lavages et de la pulvérisation phéniquée. En opposition à ce pansement, qu’il appelait antiseptique ouvert, il faut opposer la manière de Kocher, qui tamponne la bouche, le pharynx, et réunit la plaie extérieure. Ce tamponnement nécessite le maintien de la canule de la trachéotomie, qu’on a pratiquée alors comme opération préliminaire, et l’alimentation parla sonde œsophagienne ou les lavements nutritifs. En Erance, du moins, la plupart des chirurgiens suivent une pratique intermédiaire : ils réunissent la peau complètement ou incomplètement, et comptent, pour désinfecter la bouche, sur de fréquentes irrigations antiseptiques, suivies d’applications de gaze iodoformée sur la plaie buccale, mais sans tamponnement du pharynx. La sonde œsophagienne, qu’on fait d’habitude passer par les fosses nasales, rend de grands services pour alimen ter le malade pendant les premiers jours.

Pour ce qui est de la trachéotomie préliminaire, elle a été très vantée, surtout à l’étranger. Elle rendrait plus facile l’anesthésie, permettrait d’obturer les voies aériennes, soit en utilisant la canule de Trendelenburg, soit en appliquant une éponge sur l’orifice supérieur du larynx, et empêcherait ainsi la chute du sang, de la salive, des

(1) Le Dextu, Bulletin médical, 1897.

(2) Si'ENCEu, Lancet, 1896.

(3) Cotterell, Lancet, 189 i.

( i) Grellety, th. Montpellier, 1891.

Traité de chirurgie.