VI

Les tumeurs graisseuses sont en général d’une indolence reinar- (juable. PoniTant, à la langue, elles seraient susceptibles d’occasionner quelques douleurs, soit qu’elles compriment quelque fdet nerveux, compression que la texture serrée de la langue rendrait plus efficace, soit plutôt que quelque ulcération de la muqueuse en soit la source véritable.

l/augmentation de volume de la langue et l’amincissement de la muqueuse rendent plus facile le développement de ces ulcérations, qui se produisent, le plus souvent, au point de contact d’une dent pointue ou cariée.

Les signes fonctionnels sont peu accentués. Les mouvements de la langue sont un peu gênés, et cette gêne est proportionnelle aux dimensions de la tumeur. Cette inhabileté de la langue se traduit surtout par une difficulté à prononcer les « linguales ». La déglutition est peu intluencée. On parle aussi de modifications de la sensibilité générale de la langue, et de troubles dans les sensations gustatives, sur lesquels nous n’avons encore aucune donnée précise.

Les lipomes de la langue, si l’on en croit quelques auteurs, seraient susceptibles de se transformer, de se chondrifier, de subir la calcification ou rossification.

Il est manifeste qu’il ne s’agit plus dans ces cas, d’ailleurs bien exceptionnels, de lipomes purs, mais de tumeurs mixtes, véritables tératomes, qui ne rentrent pas à proprement parler dans notre sujet.

Traitement. — A part les cas où existe quelque contre-indication tirée de l’état général ou d’une maladie concomitante, il est évident (pie l’ablation de la tumeur est la seule indication que comporte cette alfection. Follin a employé l'anse galvanique. Cette méthode peut rendre des services dans l’exérèse de-certaines tumeurs de la langue, mais elle est ici contre-indiquée. Personne ne songera à imiter Daniel Mollière, qui, appliquant sur la bouche un carton percé d’un trou, attira la langue à travers cet orifice, et détruisit le lipome à l’aide des pinces à hémorroïdes de Guersant. Pas n’est besoin de discuter les inconvénients de cette manière de faire. L’extirpation au bistouri est seule indiquée. Laroyenne tailla sur la langue un lambeau en forme de V. On devra ordinairement se contenter d’une incision longitudinale qui, après ablation de la tumeur, sera réunie par première intention.

Dans un cas d’Iversen, l’extirpation, outre la guérison de la tumeur, aurait amené un résultat inattendu. Le malade était fou, il devint raisonnable.

Fibromes de la laiig’ue. — « Les fibromes de la langue sont excessivement rares, déclare Kraussnitz, et il n’y a de plus rare que les lipomes. »

FIBROMES DE LA LANGUE

Hichard (1) en a publié un cas recueilli chez Laugier; l’année suivante, Nolla (2) en faisait connaître une autre observation.

^^'arellOuse, àpeuprèsà la meme époque, en publiait un analogue (3). Mais c’est en 1892 que l’attention est attirée sur cette affection par les observations de Pooly et de Fith.

Depuis, le nombre des cas connus a grossi lentement, et récemment du Fayet de Latour a consacré au fibrome de la langue une importante monographie (4).

Étiologie. — Cette affection serait un peu moins rare chez l’homme que chez la femme, et c’est surtout chez l’adulte qu’on l’observe. Cependant plusieurs cas se rapportent à de jeunes enfants, et l’on peut alors se demander si l’on n’a pas affaire à une maladie congénitale. La question est d’autant plus difficile à trancher que sous la rubrique de fibrome, on décrit souvent des tumeurs mixtes. La nature du tissu prédominant fait classer la tumeur dans le groupe caractérisé parce tissu. Encore n’est-il pas toujours facile de se prononcer, puisque le meme cas de Poucet est décrit p ar du Fayet de Latour comme fibrome, tandis que Derégnaucourt le cite dans sa thèse comme lipome.

La tumeur est presque toujours unique, mais deux ou trois fibromes peuvent coïncider.

La face dorsale est leur siège habituel. On a dit qu’ils se développaient surtout au niveau de la base, opinion qui n’est pas en rapport avec le texte des observations, car, en dépouillant celles-ci, on voit qu’ils peuvent siéger un peu partout sur la face dorsale (d u Fayet de Latour).

La tumeur est habituellement circonscrite et encapsulée. D’abord logée dans l’épaisseur du corps charnu de la langue, elle tend à s’énucléer — elle serait même susceptible de n’être plus reliée à la langue que par un étroit pédicule et de former ainsi un polype. Mais, par contre, la tumeur peut être mal limitée, adhérente aux tissus ambiants, et son extirpation devient alors laborieuse. Dans ces derniers cas il s’agit souvent de tumeurs où le tissu fibreux est dominant, il est vrai, mais associé à du tissu graisseux, ou même à des productions cartilagineuses, osseuses (Tizzoni et Parona), ou bien ayant subi en certains points la dégénérescence hyaline (Zahn).

Symptomatologie. — Les symptômes déterminés par ces tumeurs ne sont pas extrêmement caractéristiques. Les signes fonctionnels sont ceux que détermine toute augmentation de volume de la langue : gêne de la parole, difficulté de la déglutition, salivation un peu exagérée, troubles dyspnéiques quand le fibrome est volumineux et

(1) Richard, Gazette des hôpitaux, 1855.

(2) Notta, Gazette des hôpitaux, 1856,

(3) Wauehouse, Boston med. Journal, 1855.

(4) Du Fayet de Latour, thèse de Paris, 1894.

implanté au niveau de la base, ou pédicule et susceptible, en se renversant dans le pharynx, d'obturer Torifice supérieur du larynx.

La douleur est habituellement nulle.

Quand la tumeur est volumineuse, la muqueuse qui la recouvre est susceptible de s’ulcérer, et ces ulcérations peuvent donner lieu à de petites hémorragies, d’ailleurs sans importance.

Les signes physiques ont plus d'intérêt. On constate, dans une des moitiés de la langue, une tumeur dure, arrondie, hémisphérique, ou ovalaire, ou encore séparée par de légers sillons en deux ou trois lobes. Sa consistance est dure et uniforme. Ses limites sont généra ilement assez faciles à préciser. La pression à son niveau est parfaitement indolente. La muqueuse qui la recouvre est généralement intacte, signe important qui permettrait de la distinguer d’une gomme.

En présence d’une tumeur pédiculée, ou très superficiellement placée, le diagnostic est facile, mais il en est tout autrement quand on se trouve dans les conditions opjiosées, tumeur siégeant vers labase delà langue et plus ou moins enfoncée dans l’épaisseur de sa masse charnue. La coloration rouge de la tumeur et sa consistance ferme suffiraient à distinguer un fibrome d’un lipome, si nous ne savions qu’il y a des tumeurs qui forment pour ainsi dire transition de l’un à l’autre. La forme pédiculée du sarcome est assez facile à distinguer — mais <[uand ce dernier est interstitiel, il est difficile de formuler extemporanément un diagnostic ferme. Il est vrai qu’au bout de peu de temps la marche de la maladie guidera le clinicien.

De même certains kystes profonds, où la fluctuation est obscure, et dont la paroi tendue donne la sensation d’une tumeur solide, peuvent prêter à confusion.

A cette liste il faut ajouter encore certaines glossites partielles et scléreuses, qui se présentent comme des noyaux indurés. Tel est le cas montré par L. Lévy à la Société anatomique (1896) et qui me paraît devoir être considéré comme une glossite localisée, et non comme un fibrome.

Il faut encore songer à certaines formes d’abcès froids de la langue, et aussi aux gommes syphilitiques, généralement multiples, il est vrai, et accompagnées d’altérations superficielles, qui permettent de reconnaître de la maladie, que le traitement spécifique viendrait mettre en évidence si l’on conservait le moindre doute.

Le diagnostic peut donc être fort délicat, et, dans certaines circonstances, il faut s'attendre à ne pouvoir l’établir d’une façon bien ferme.

On est heureusement autorisé à intervenir, sans diagnostic absolument précis.

Traitement. — Le traitement des fibromes de la langue ne saurait donner lieu à de longues considérations. Ils ont tendance à grossir,

SARCOME DE LA LANGUE

ils peuvenl se transformer et ils sont gênants. Leur ablation s’impose. Mais cette opération simple quand la tumeur est petite, bien limitée ou encapsulée, peut devenir laborieuse. Bergmann fut obligé de faire une incision sus-hyoïdienne pour mener à bien l’extirpation. Toutefois ce n’est que par exception qu’on peut admettre la nécessité de ces incisions extérieures; presque toujours l’ablation sera possible par les voies naturelles.

Tumeurs malignes.

Sarcome de la lang'iie. — Le sarcome de la langue est une rareté. On en compte les observations, et môme parmi les cas publiés quelques-uns sont contestables. Aussi la plupart des traités classiques le passent sous silence, ou lui consacrent une simple mention. De fait, les premières publications ne datent pas de bien longtemps ; c’est en 1869 que Jacobi et Ileiter en firent connaître les premiers cas. Puis vinrent ceux d’Albert, d’Hutchinson. Avec ces pauvres documents, Butlin pensait « qu’il était inutile d’essayer une description de cette affection ».

On peid aujourd’hui tenter d’établir cette symptomatologie. Les travaux de Poucet, de Mikulicz et Michelson, de Targett, de Max Scheier, etc., ont peu à peu facilité cette tâche, et mon ami Marion (1), dans un mémoire très complet, vient de rassembler toutes les observations connues, au nombre de vingt-quatre.

Étiologie. — Ce chitïre est très significatif. Il prouve l’extrême rareté de la maladie.

Il est vraisemblable cependant que le chiffre des cas méconnus serait plus considérable encore.

La lecture des observations montre que les malades porteurs de sarcomes de la langue étaient en général de jeunes sujets, ce qui n’a rien de surprenant, les sarcomes se développant avec une prédilection particulière dans les organismes jeunes. La plupart n’avaient pas trente ans. Dans un cas (.Jacobi) l’alfection aurait été congénitale (?). Plusieurs malades étaient de tout petits enfants, âgésseulement de quelques mois.

Loin de frapper presque exclusivement les hommes, comme le cancer de la langue, le sarcome se répartit à peu près également suiv ies deux sexes. Nous sommes dans la plus profonde ignorance au sujet des causes qui peuvent favoriser son développement au niveau de la langue. Dans beaucoup d’organes, on peut admettre des

(1) Jacobi, Americ. Joiirn. of Ohstetrics, 1869. — Hueter, Berlin, klin. Wochenschrift^ 1869. — Albert, Wiener ined. Presse, 1885. — Hutchinson, The Lancet, 1885. — PoNCET, Lyon méd., 1889. — Mikulicz et Michelson, Atlas der Krankheiten der Mund und Rachenliohle. Berlin, 1892, avec 44 pl. — Targett, Guy's Hospital Reports, 1890. — Max Scheier, Berlin, klin. Wochenschrift, 1892. — Marion,. Revue de chiruryie, 1897.

sarcomes primitifs et des sarcomes secondaires, véritables métastases, développées à la période de généralisation de la maladie. A la langue, cette division n’a pas de raison d’être. On ne connaît encore que des sarcomes primitifs.

Anatomie pathologique. — L’étude microscopique des tumeurs sarcomateuses de la langue y fait reconnaître les deux principales formes qu’on est habitué à rencontrer dans l’économie, les sarcomes fuso- cellulaires et globo-cellulaires. D’après l’aspect macroscopique du tissu morbide, on peut, avec IMarion, admettre deux variétés. La tumeur peut être en effet complètement englobée dans l’épaisseur des fibres musculaires de la langue, interstitielle^ ou bien saillante sur un des bords ou l’une des faces et pédiciilée.

L’une ou l’autre variété peut occuper la base, la pointe, la face dorsale, ou l'inférieure.

Pendant les premiers stades de son évolution, au moins, la tumeur est nettement limitée, encapsulée et énucléable, plus tard elle s’in-

mateuse fait hernie à travers cette perte de substance (fig. 18). Elle végète et grossit, formant une sorle de fongus. Il existe une masse néoplasique intralinguale, une autre saillant à l’extérieur, réunie à la précédente par un pédicule qu’entoure la muqueuse. Celle-ci, généralement respectée par le tissu morbide, entoure ce pédicule comme d’une collerette sans lui adhérer.

Pédiculé ou non, le'sarcome peut atteindre un notable volume; on parle de tumeurs qui présentaient le volume d’un œuf ou celui du poing, mais à l’ordinaire on intervient avant que l’affection ait présenté une pareille extension — et l’on se trouve en présence de tumeurs du volume d’une noix ou d’un œuf de pigeon.

Abandonnée à elle-même, la maladie peut envahir le plancher buccal, les ganglions et même se généraliser. Au sujet des ganglions, il y aurait une distinction à établir. Tous ceux qui sont augmentés de volume ne sont pas forcément le siège d’un envahissement néoplasique; ils peuvent avoir subi simplement une tuméfaction inllamma-

filtre et envahit les tissus voisins.

Fig’. 18, — Sarcome de la langue. Coupe longitudinale. Cas de M. Berger (d’après Mariox),

Dans la forme pédiculée, la tumeur peut être coilfée de la muqueuse, qu’elle a peu à peu repoussée dans son lent accroissement; mais cette disposition est exceptionnelle. Le plus souvent la muqueuse, distendue et amincie, s’ulcère et se détruit, et la masse sarco-

SARCOME DE LA LANGUE

toire, et sont susceptibles de rétrocéder après ablation de la tumeur linguale.

Signes. — Le début de la maladie est lent et insidieux, et l'absence habituelle de douleur fait que, dans ses premiers stades, la tumeur n’appelle pas l’attention et passe inaperçue. Bientôt cependant l’augmentation de volume et la déformation apportant quelque gène dans les mouvements de la langue, le malade finit par découvrir lui-méme l’existence de la production anormale.

Je pense qu’il y a grand intérêt à conserver ici la division adoptée par Marion, et à décrire deux aspects cliniques répondant aux deux formes anatomiques dont nous avons plus haut donné les caractères. Le malade peut en effet se présenter avec une tumeur siégeant dans l'épaisseur de la langue et recouverte d’une muqueuse intacte et ininterrompue, ou bien avec une tumeur pédiculée faisant saillie dans la cavité buccale.

Cette division est nécessaire, et tous les cas connus peuvent prendre place dans l’une ou l’autre catégorie.

Dans le premier type, le diagnostic est bien plus délicat et à peu près impossible à établir d’une façon ferme. La déformation de la langue est plus ou moins considérable, mais l’aspect de la tumeur n’est jamais caractéristique, et c’est à peine si l’on peut, en procédant par exclusion, arriver à soupçonner ce dont il s’agit. La tumeur, généralement unique et unilatérale, siège plus ou moins près de la pointe, ou de la base. Dans ce dernier cas, l’exploration étant moins aisée, les difficultés deviennent encore plus grandes. Cependant, à défaut de constatations par la vue, l’exploration avec le doigt donne d’utiles renseignements, qui permettent parfois d’arriver à un résultat satisfaisant.

La tumeur fait une saillie du volume d’une noisette, d’une noix, d’un œuf, et, suivant son siège, change et déforme d’une façon variable l’aspect de la langue. Quand elle est petite, on en apprécie facilement l’étendue et les limites. A son niveau, la muqueuse est lisse, rouge ou rosée, parfois finement vascularisée. Dans certains cas, on aurait pu constater la mobilité de la tumeur au milieu des tissus qui l’entourent, et ce signe, caractère pathognomonique d’une tumeur encapsulée, est du plus haut intérêt, car il établit d’une façon péremp toire que la production morbide n’adhère pas à la muqueuse, et par conséquent n’est pas d’origine épithéliale. Mais, à vrai dire, il n’est pas commun de le constater, tant les tissus de la langue sont denses, serrés, feutrés; la muqueuse elle-même, qui reçoit l'implantation des fibres musculaires dans presque toute son étendue, ne peut être détachée des tissus sous-jacents qu’en certains points de la surface de la langue.

La tumeur, dont le doigt apprécie bien les limites, est d’une consistance plus ou moins ferme, parfois dure et résistante, mais souvent

molle, au point de donner l’apparence de la fluctuation. Les manœuvres d’exploration ne déterminent aucune douleur. Ordinairement il n'y a pas non plus de douleiu* spontanée. On a bien cité un cas où le malade était torturé par d’intolérables soulfrances, mais cette exception n’infirme pas la règle générale. La maladie, pendant une longuejpériode, est parfaitementHndolente, dans la très grande majorité des cas. Elle cesse de l’étre quand survient une ulcération de lal muqueuse, ulcération qui se produit quand l’augmentation de volume de la langue rend trop intime le contact de cet organe avec queb{ue chicot, ou bien simplement parce que, la vitalité de la muqueuse étant amoindrie, il se produit de petites mortifications superficielles. A défaut de véritables douleurs existent un certain nombre de troubles fonctionnels, qui d’ailleursne sont passpéciauxàla maladie qui nous occupe, troubles parmi lesquels la gène de l’élocution tient la première place. Puis vient la difficulté de la déglutition. — Dans certains cas, la tumeur remplit la cavité buccale, masquant parfois d’une façon presque complète la partie saine de la langue, réduite à l’état d’appendice de la tumeur, ou repousse le plancher buccal de façon à déterminer, comme chez le malade de Poucet, la production d’une saillie sus-hyoïdienne.

La pauvreté de cette symptomatologie ne permet pas, en somme, d’arriver rapidement à un diagnostic précis et méthodiquement établi. Si l’on joint à cela que l’affection étant peu fréquente, on est malgré soi exposé à la considérer en clinique comme quantité négligeable, on conçoit que la véritable nature de la tumeur soit souvent méconnue. Cependant une tumeur unique, isolée, siégeant dans l’épaisseur de la langue, indépendante de la muqueuse, évoluant sans douleur sur un sujet jeune, devra, maintenant que l’attention est appelée là-dessus, faire songer au sarcome. Certes, toutes les tumeurs intralinguales pourront 'donner lieu à des constatations identiques ; des lipomes, des kystes, voire des abcès, se présentent dans les mêmes conditions. Quand il s’agit d’une tumeur graisseuse, la coloration jaunâtre qui transparaît à travers la muqueuse amincie permet ([uelquefois de faire le diagnostic, mais entre un fibrome et un sarcome ou un fibro-lipome et un sarcome la distinction est malaisée, de même ({u’entre un kyste ou un abcès froid et un sarcome, attendu que le sarcome peut donner la sensation de fluctuation, et le kyste ou l’abcès se présenter avec les caractères d’une tumeur solide. Une ponction exploratri ce trouverait alors son indication. L’exploration des ganglions peut aussi apporter une notion utile, mais on peut constater des adénopathies dans la tuberculose linguale comme* dans le sarcome. L’évolution, généralement rapide, du néoplasme viendrait dissiper toute hésitation. Heureusement, avec les ressources opératoires de la chirurgie actuelle, on n’a pas besoin d’attendre pour prendre un parti que le diagnostic soit absolument fixé. — Bien qu’il