IV. — TUMEURS DU PLANCHER DE LA BOUCHE
Le plancher de la bouche comprenant toutes les parties molles situées entre la peau et la muqueuse buccale d’une part, entre le maxillaire inférieur et l’os hyoïde d’autre part, nous devrions décrire ici les tumeurs de la glande sous-maxillaire qui occupent la région sus-hyoïdienne latérale. Il est préférable toutefois, nous conformant d’ailleurs à l’exemple de nos devanciers, d’en réserver l’étude. Ces tumeurs, ayant de grandes analogies avec celles de la parotide.^ seront décrites avec elles dans un chapitre commun. Autour de la glande sous-maxillaire on trouve des ganglions susceptibles de devenir le siège de tumeurs. Mais ces tumeurs ne méritent point une étude distincte. Leur hypertrophie et leur dégénérescence tuberculeuse coïncident avec des lésions analogues des ganglions cervicaux (1), et ce serait faire double emploi que d’en présenter ici une description spéciale. D’autre part, les ganglions sous-maxillaires, s’ils sont très rarement le siège primitif de tumeurs malignes, sont fréquemment envahis secondairement. Nous avons suffisamment insisté sur les caractères de ces adénopathies cancéreuses pour n’avoir plus à y revenir. Aussi laisserons-nous de côté les maladies de ces ganglions, bien qu’elles soient communes et importantes, pour n’en parler qiUà propos du diagnostic des autres affections, et ne décrirons-nous que les tumeurs du plancher de la bouche proprement dit. Quelques lignes suffisent pour les lipomes, les angiomes, mais nous nous étendrons un peu plus longuement sur les kgstes du plancher, qui constituent la plus intéressante variété de tumeurs qu’on puisse constater à ce niveau, et sur Vépithélioma, dont l’étude mérite aussi quelques développements.
Lipomes. — Dupuytren recueillit en 1830 la première observation
(1) Voy. Traité de chir. clin., t. IV.
de lipome du })lanclier de la bouche. Il prit tout d’abord la tumeur pour une greiiouillette, mais une ponction au bistouri lui montra son erreur. Il fit l’extirpation de la masse graisseuse et le malade guérit.
Marjolin, un peu plus tard, commettait la même erreur en prenant un lipome sous-lingual pour une grenouillette.
En 1863, Landeta (I j, dans son important travail sur les tumeurs du plancher de la bouche, en rapporte trois observations.
En 1874, l’excellente thèse de Labat réunit toutes les observations, connues à ce moment, de lipomes buccaux. Sur trente-deux cas qui répondent à cette dénomination, il en est neuf qui siègent dans le plancher de la bouche.
Depuis ce travail fondamental, les nouvelles observations n’ont apporté aucune notion importante sur cette question, et cela se conçoit si l'on songe que le lipome, tumeur bénigne et en elle-même banale, ne présente ici d’iiîlérêt que par son peu de fréquence en ce point de l’économie.
Il existe dans le })lancher de la bouche deux couches graisseuses, l’une au-dessus du mylo-hyoïdien, entourant la glande sublinguale, l’autre au-dessous de ce muscle, entre la peau et l’aponévrose sushyoïdienne.
Indépendamment des lipomes qui peuvent prendre naissance dans •ces deux couches, il semble qu’il y en ait un certain nombre dont on puisse soupçonner l’origine congénitale.
La tumeur n'est pas toujours constituée seulement par du tissu adipeux. Souvent une trame conjonctive dense sépare les pelotons graisseux et l’on a affaire à un fibro-lipome.
La masse lipomateuse entoure parfois le mylo-hyoïdien, en se réfléchissant sur son bord postérieur, de façon qu’une partie soit située au-dessus et l’autre au-dessous de cette sangle musculaire.
Cliniquement, la tumeur ne saurait présenter un aspect caractéristi([ue qu'après avoir acquis un notable volume. Constamment indolente, évoluant avec une extrême lenteur, elle détermine rarement des troubles fonctionnels sérieux. Il faut pour cela qu’elle ait atteint des dimensions relativement considérables. Or, à ce moment, on constate dans le plancher buccal une masse assez bien limitée, de consistance mollasse, pseudo-fluctuante, et donnant aussi parfois rillusion de la réductibilité. La muqueuse buccale, soulevée par la tension et amincie, laisse transparaître la coloration du tissu adipeux.
On peut être embarrassé pour reconnaître la nature de l'affection, alors surtout que le lipome est encore d’un médiocre volume.
En pareille circonstance, on peut être amené à penser à toutes les tumeurs du plancher buccal: grenouillette, kystes dermoïdes, an-
(1) La>'deta, thèse de Paris, 1863.
A>iGIOMES DU PLANCHER DE LA BOUCHE.
^'iomes, etc. Mais riiicerlilude ne saurait être de bien longue durée, et les caractères propres à ces différentes atîec lions permettent presque toujours de sortir d’embarras.
Bien cpie le pronostic soit par lui-même sans gravité, il n’est pas contestable que l’indication qui résulte de la constatation d’un de ces lipomes est d’en pratiquer l’ablation. C’est par la bouche qu’on procède à cette ablation. Dans certains cas, les choses se passent avec une extrême simplicité. Ce lut ce qui arriva en particulier pour celui <[ue Monod a communiqué à la Société de chirurgie (1). On incise la muqueuse, la masse graisseuse vient faire hernie entre les lèvres de la plaie. Saisie avec une pince, elle se laisse entraîner sans difficulté. Queh|ues légères tractions, quelques coups de sonde cannelée, et la tumeur est énucléée. Ce n’est pas toujours aussi simple, mais enfin il n’y a jamais de bien sérieuses difficultés. Il est inutile d’ajouter (jue la guérison doit toujours suivre cette intervention.
Aiig'ionies. — Dolbeau, en 1857, a décrit les grenoiiilleltes sanguines. Ce mot ancien et défectueux n’a plus de raison d’être. Le plancher de la bouche est parfois le siège de tumeurs érectiles; mais ces angiomes sont assez rares, du moins ceux qui prennent véritablement naissance dans cette région, celle-ci pouvant être envahie secondairement par des tumeurs sanguines occupant primitivement la langue, le cou, le pharynx ou la joue. — Bien ne les distingue anatomiquement des angiomes ordinaires, et il n’y a rien de bien particulier non plus à signaler au sujet de leur étiologie ou de leurs symptômes, l'dles sont susceptibles d’occuper tous les plans de la région, d’acquérir des proportions considérables et d’amener les plus étranges déformations (fig. 23;.
J’en ai observé un cas remarquable sur un malade du service de M. Bicard. Il s’agissait d’un jeune homme de vingt ans, chez lequel la maladie s’était manifestée quelques mois seulement auparavant. La tumeur, soulevant la muqueuse du plancher de la bouche, formait une voussure, une saillie arrondie et légèrement bleuâtre qui repoussait la langue en arrière.
A la région sus-hyoïdienne existait également une légère voussure,
Fig. 23. — Tumeur érectile du plancher (d’après LiSTt»>).
(1) Monod, Soc. de chiv., 1881.
(jui prédominait du côté gauche. La pression affaissait la saillie buccale et la voussure sus-hyoïdieuue.
La dilatation veineuse était peu marquée au voisinage, et la tumeur ne présentait ni tlirill, ni mouvements d’expansion. D’ailleurs, fort peu de gène dans les mouvements de la langue, l’élocution est correcte et la déglutition s’effectue sans difficulté. Dans ce cas le diagnostic était assez délicat, et l’on pouvait songer soit à un lipome, soit à une de ces grenouillettes sus-hyoïdiennes à parois mal tendues et comme flottantes. Mais l’examen soigneux du malade permit d’établir qu'on obtenait par la compression une réduction véritable, la tumeur sè vidant sous la main, pour reparaître instantanément aussitôt que cessait celte compression.
Le pronostic est évidemment extrêmement sérieux, pour peu que la tumeur ait de la tendance à l’extension. — Il semble qu’à la longue certaines de ces tumeurs puissent subir, partiellement tout au moins, la transformation fibreuse (1).
On est assez désarmé contre cette tumeur érectile, dont le siège rend le traitement particulièrement difficile. Dolbeau conseillait de ne rien faire, conduite qu’il faut évidemment tenir (juand la tumeur est peu volumineuse et sans tendance à la diffusion.
Mais dans ce dernier cas, on peut être amené à mettre en œuvre l’électrolyse, les injections de perchlorure de fer, d’alcool, de chloral, etc. Fayrer ule Calcutta) (2 1 prétend avoir guéri à l’aide d’une seule injection d’acide tannique en solution concentrée dans l’alcool un anévrysme cirsoïde étendu qui aurait pris naissance aux dépens de l’artère sublinguale. M. I annelongue a obtenu un très beau succès par les injections sclérogènes de chlorure de zinc. Cette méthode trouve ici une de ses meilleures applications, et doit être placée avant toute autre, car dans des cas aussi graves, il n’en est point qui soit susceptible de donner, à si peu de frais, des résultats aussi complets et aussi rapidement acquis.
Mon maître et ami, M. Hartmann, conseille « dans le cas où Ton se déciderait à interAenir, de recourir franchement à l’extirpation, la forcipressure mettant aujourd’hui à l’abri de l'hémorragie ». Rien de mieux, en effet, quand la tumeur est d’un petit volume et fait saillie du côté des téguments. Mais quand l’angiome est étendu et profond,, si l’on songe à l’étendue et à la gravité des sacrifices que commanderait alors l’ablalion des parlies malades, on ne s’y résignera qu’à son corps défendant, et après avoir épuisé toutes les ressources d’une thérapeutique plus douce.
Kystes. — Les kystes du plancher de la bouche peuAœnt être rangés en plusieurs catégories, ces diverses variétés n’ayant ni la même fréquence ni la même pathogénie.
(1) Fisciieu, Ang'io-fibromc du plancher de la bouche et de la langue (lEze/i. med^ Presse, 1885).
(2) Fayueh (de Calcutta) Clin. Surg, in India.
Il existe en eflet dans cette région des kijsles parasitaires ou hydatiques^ des kystes séreux^ dermoides^ mucoïdes et sativaires.
Kystes hydatiques (1). — Il n’y a pas de région de l’économie où l’on ne puisse rencontrer des kystes hydatiques. Quelques observations (Gosselin, Richet, Tillaux, Reclus) prouvent que le plancher de la bouche ne fait pas exception. On a désigné autrefois ces kystes sous le nom de grenouillette hydatique, mais le mot n’a plus cours. On peut se demander si le parasite s’introduit directement dans le plancher de la bouche en pénétrant à travers la muqueuse, ou bien s’il est amené par la voie sanguine. Cette dernière interprétation est aujourd’hui la seule admissible, et là comme ailleurs c’est le torrent circulatoire qui transporte dans la profondeur des tissus l’embryon qui doit donner naissance à l’hydatide.
Ces kystes peuvent occuper un point quelconque du plancher. On sait toutefois leur prédilection pour les muscles, et il est possible de supposer que leur siège primitif a été le mylo-hyoïdien, le digastrique ou l’un des muscles géniens. Dans le cas observé par M. Tillaux, la tumeur proéminant à la fois du côté de la bouche et du côté de la peau, l’auteur admet que le kyste a pu prendre naissance dans le mylo-hyoïdien. Mais chez le malade observé par Reclus, le kyste était médian et se trouvait entre les muscles géniens. Ces kystes arrondis, bien limités, Iluctuants et indolents, passent longtemps inaperçus, grossissent avec lenteur et sont pris généralement pour des kystes congénitaux ou salivaires.
Leur rareté meme est cause qu’on ne peut jamais les faire entrer sérieusement en ligne de compte dans la discussion du diagnostic.
Cependant certains caractères permettraient de soupçonner la nature de l’afl'ection. Ainsi les kystes dermoïdes, auxquels ressemblent surtout au point de vue clinique ces kystes hydatiques, sont le plus souvent médians, au lieu que les kystes siègent un peu partout. Ils n’ont jamais la consistance pâteuse qu’on attribue à certains dermoïdes, ni la coloration spéciale que possèdent quelques-uns d’entre eux, et n’adhèrent non plus jamais au maxillaire ni à l’os hyoïde. Ces signes suffiraient s’ils étaient constants, mais il n’en est rien et tous peuvent manquer, le kyste dermoïde étant parfois latéral, souvent sans adhérence, et ne présentant que très rarement la consistance spéciale qui, dit-on, suffirait à le faire reconnaître.
Si par hasard on soupçonnait que le kyste fût de nature hydatique, il serait utile de faire tout d’abord une ponction exploratrice. Dans le cas où cette hypothèse serait confirmée, une injection parasiticide amènerait sans doute la guérison. Celle-ci serait ainsi obtenue à peu de frais et l’on n’aurait à se préoccuper ni de l’ennui des manœuvres
(1) Laugier, Arch. çfén. de méd., Paris, 1871. — Gillette, Clinique chirurgicale des hôpitaux de Paris. Paris, 1877, p. 112.
<]iie nécessite une intervention par la voie buccale ni de la cicatrice que laisse une opération par la voie sus-livoïdienne.
Kystes séreux. — Les kystes séreux du plancher buccal coïncident fréquemment avec des lésions du même ordi-e du cou, de la langue. Ils peuvent présenter les plus curieuses dispositions et l’étendue la plus variable.
On peut a<lmettre qu'à la rigueur de pareilles productions puissent résulter de la transformation d’un angiome : ce fait que des kystes séreux peuvent résulter de risolement, puis de la dilatation d'un département de la tumeur caverneuse, était décrit autrefois par Broca et d’autres, et les recherches de Cornil, Ranvier et Yersin paraissent le démontrer pour certains angiomes. Mais, dans le cas particulier, ce n’est pas l’explication la plus plausible, et tout porte à croire qu’il faut chercher dans le système lymphatique l’origine de ces kystes.
La clinique autorise ce rapprochement, car on les voit souvent exister chez des sujets présentant dans le voisinage des affections dont l’origine lymphangiectasique paraît maintenant hors de doute. Puis l’étude de ces cavités kystiques fait trouver toutes les transitions entre les fentes lymphatiques et ces cavités remplies de liquide.
Il est rare (pie le kyste soit uniloculaire; le plus souvent la tumeur est formée par une agglomération de vésicules qui, distinctes en certains points, communiquent ailleurs les unes avec les autres. Le contenu en est séreux, citrin, transparent, et la paroi conjonctive de ces petites cavités tapissée à sa surface interne de cellules endothéliales.
J’emprunte ces détails à l’ouvrage de MM. Lannelongue et Achard, qui ont eu l’occasion d’en étudier avec détails un cas remarquable oii il y avait en outre lymphangiectasie de la langue.
Ces kystes sont généralement constatés au moment delà naissance ou peu de temps après. Ils sont souvent un prolongement de kystes cervicaux. Ils font saillie tant(U vers la bouche, tantcU au-dessous du menton, le plus souvent des deux cijtés. Ils forment des tumeurs irrégulières, souvent fort étendues, tluctuautes et absolument indolentes.
Une figure de Lannelongue et Achard montre un kyste en fer à uheval occupant la région sus-hyoïdienne.
Quand leur volume est considérable et qu’ils repoussent en arrière la langue, ils peuvent déterminer de la gêne de la succion et de la respiration. Aussi est-on parfois arrivé, pressé par ces sympt(>mes, à tenter quelque chose, même chez des enfants très jeunes. C’est ainsi que Lannelongue, sur une petite fille de six jours, fut obligé de ponctionner, puis d’inciser le plancher de la bouche, d'y placer un séton, d’inciser la région sus-hyoïdienne, sans réussir pourtant à sauver l’enfant.
Si le sujet est plus âgé et surtisammeut résislaut, on se comportera dilleremmeut suivant les circonstances, et on sera conduit tantôt à s’abstenir, tantôt à prali({uer des ponctions suivies d’injections modificatrices, tantôt à tenter l’exlirpalion.
Kvstes dermoïdes (1). — Le plancher de la bouche est un siège relativement fréquent de kystes dermoïdes. Longtemps confondus avec les grenouillettes, ils sont aujourd’hui parfaitement connus, et le nombre des cas publiés augmente rapidement.
On trouve, paraît-il, dans Celse et Fabrice d’Acquapendente, quelques allusions à ces tumeurs. Mais la première observation relatée avec détails est celle de P. de Marchettis, qui vivait à Padoue au xviU siècle, et aurait donné ses soins à un Père théatin, porteur rl’un volumineux Ivyste du plancher de la bouche, observation d'autant plus intéressante qu’il ue s’agissait pas d’un kyste dermoïde vulgaire. Hélait de dimensions considérables et situé latéralement. Puis Gérard, en sa Liijtiologie, distingue les loupes sublinguales des grenouillettes proprement dites. Mais c’est presque de nos jours qu’ou a abordé l’étude sérieuse de cette question. Un premier travail d’ensemble date de 1845. C’est la thèse de Bertherand. Un peu plus lard Lebert essaye d’établir la pathogénie des dermoïdes, puis vinrent la thèse de Perrault et le remarquable travail de Laudeta. Un excellent mémoire d’Ozenne, en 1883, contribue beaucoup à faire connaître ces tumeurs intéressantes. Depuis ont paru sur ce sujet un grand nombre de publications, parmi lescpielles je mentionnerai la communication <le Gérard Marchant, les chapitres importants de Lannelongue et Achard, Lannelongue et Ménard, les thèses récentes de Caye, de Faure et de Bollaud.
Anatomie pathologique. — Les kystes dermoïdes ont généralement une forme arrondie, et leur volume varie des dimensions d’un })ois à celui d’uue grosse orange; mais presque toujours, à la période oïl les malades viennent consulter le chirurgien, la tumeur est du volume d’une noix, d’une amande ou d’un petit œuf de poule.
Ils sont situés le plus souvent dans le plan médian, mais on en connaît un certain nombre dont la situation était latérale, et qui occupaient la région sous-maxillaire.
Leur contenu, épais et bulyreux, d’apparence blanche ou grisfilre, a été comparé à delà substance cérébrale, à de la purée de châtaignes, à de la glace au café. Plus ou moins concret et pâteux, il est généralement homogène, mais quelquefois on y trouve des grumeaux plus denses et plus consistants. Il y a parfois des poils, mais il est relati-
(J) Geiik, tl\cse de Paris, 1882. — Ozekne, Arch. c/èn. de méd., 1883. — Géuard XIakchant, Soc. aiuü.., 1881, Soc. de chir..^ 1880. — Gâte, Ihcse de Paris, 1892. — Faure, Üièsc de Lyon, 1893. — Rolland, thèse de Montpellier, 1891. — Martin, thèse de Paris, 1895, — Soc. de chir., 1891 et 1893. — Ruscarlet, thèse de Genève,
vement assez rare de faire ceUe conslalalion. Jamais on n'y a trouvé d’os, de dents, comme dans un cerlain nombre de kystes dermoïdes.
La paroi, qui est relativement épaisse et résistante, a souvent moins d’épaisseur. Elle est formée par une couche conjonctive où l’on trouve une grande quantité de fibres disposées parallèlement à la paroi et d’une couche stratifiée, présentant avec l’épiderme une grande analogie, c’est-à-dire que les cellules profondes, applif[uées à la paroi conjonctive, véritable derme, sont formées de cellules allongées, parallèles, perpendiculaires à la paroi, et que sur cette assise de cellules, on en trouve d’autres polyédriques, puis aplaties et lamelleuses. Ces cellules tombent finalement dans la cavité du kyste, dont elles constituent le contenu crémeux ou butyreux.
A la limite du derme et de l’épiderme, on trouve quelquefois des inégalités, des saillies en forme de papilles plus ou moins bien caractérisées, mais cela est rare et la règle est qu’il n’en existe aucune trace. Il en est de meme des glandes sébacées et sudoripares dont la présence est exceptionnelle. Les follicules pileux eux-mêmes manquent deux fois sur trois, et n’existent jamais en grande abondance. En définitive, comme le dit Lannelongue « le kyste dermoïde est un organisme essentiellement ectodermique ».
L’augmentation parfois rapide de ces kystes à un certain moment, après une longue période de torpeur, avait fait soulever l’hypothèse ([lie ce changement brusque dans la marche de l’affection jusque-là silencieuse pouvait tenir à l’arrivée de microorganismes dans la cavité du kyste. Cette supposition n’est pas confirmée par les recherches de Lannelongue, qui, de l’étude d’un assez grand nombre de faits, tira cette conclusion que ces kystes sont parfaitement aseptiques, ou du moins qu’ils ne contiennent aucun organisme susceptible de cultiver sur les milieux habituellement employés en bactériologie, et d’être décelé par les procédés actuellement usités pour la recherche des microbes, sauf, bien entendu, les cas où le kyste a été ouvert à l’extérieur.
Par sa surface extérieure le kyste est séparé des organes avoisinants par du tissu plus ou moins lâche, sauf toutefois quand il a suppuré ou qu’il a subi différentes tentatives opératoires, telles que injections caustiques, drainage, etc., auquel cas il adhère généralement d’une façon assez intime à tout ce qui l’entoure.
Aussi, dans la majorité des cas, son énucléation est-elle relativement facile.
Cependant, en dehors de toute infection secondaire, on trouve fréquemment une adhérence soit au maxillaire inférieur, soit à l'os hyoïde. Le kyste est alors relié à l’im ou à l'autre de ces deux os par un cordon fibreux plus ou moins volumineux, plus ou moins long, plus ou moins résistant. Ce cordon, en général, va directement s’attacher
au s({uelelle; c’est le cas ordinaire. Mais parfois il se confond avec un des tendons des muscles géniens, ou encore avec les membranes aponévrotiques qui partent de l’os hyoïde, et il s’attache ainsi indirectement au squelette.
Un point important, c’est que cette insertion se fait d’nne façon constante sur la ligne médiane. On peut préciser encore davantage. Ouand elle se fait au maxillaire inférieur, c’est toujours à la face postérieure de cet os, entre les apophyses géni. Pour l’os hyoïde, c'est tantôt à la face antérieure, tantôt au bord supérieur, tantôt à la face postérieure. Letractus fd^reux qui unit le kyste au squelette est généralement plein, mais il peut exceptionnellement être canaliculé comme chez les malades de Nicaise et Combalat.
On a considéré pendant un temps cette adhérence comme à peu près constante. Il est certain que ce caractère manque dans bon noml)re de cas, et même dans la majorité, d’après Rolland, qui a fait le dépouillement de toutes les observations actuellement publiées.
A côté de ces kystes situés dans le plan médian, il en est d’autres qui sont latéraux. Ils présentent les mêmes caractères au point de vue de leur contenu, de la structure de leur paroi. Ils sont bien moins fréquents et leurs rapports avec le squelette ne sont pas encore aussi exactement connus que pour les précédents.
La situation un peu variable des kystes dermoïdes du plancher de la bouche alégiliméun certain nombre de tentatives de classification. U’est ainsi que, d’après Barker, il faudrait les ranger en :
1° Kystes unilatéraux, situés entre les muscles géniens et mylohyoïdien ;
2° Kystes médians, entre les géniens;
.‘P Kystes bilatéraux.
Streckheisen prend les rapports du kyste avec l’os hyoïde comme liasede sa classification. Aussi distingue-t-il des kystes préhyoïdiens, suprahyoïdiens, épihyoïdiens, intrahyoïdiens. Cette nomenclature est évidemment défectueuse, elle pèche par la base en faisant graviter ces kystes autour de l’hyoïde, sans tenir compte de ce fait que la pluparl des tumeurs dermoïdes proprement dites du plancher n’ont pas de rapport direct avec cet os, que d’autres sont en connexion intime avec le maxillaire. Enfin, ces diverses variétés ne diffèrent que par des nuances, bien difficiles à séparer en clinique.
Aussi adopterait-on plus facilement la classification simple et séduisante de Gérard Marchant, qui range les kystes en deux catégories, les antérieurs, les postérieurs, ceux qui tiennent au maxillaire, ceux qui s’attachent à l’hyoïde. Non seulement l’anatomie pathologique, mais la clinique justifierait cette division, et il serait possible par l’examen méthodique du plancher de la bouche d’en faire le diagnostic avant toute intervention. Malheureusement ce dernier point a été contesté à la Société de chirurgie par des cliniciens émi-
nents, et des travaux plus récents nous montrent ces adhérences squelettiques comme très inconstantes. Il est donc difficile de conserver cette division. Comme le dit le professeur Lannelongue, il serait logi(iue de répartir ces kystes en groupes distincts suivant l’ordre de superposition des plans, d’après leur situation dans l’épaisseur du plancher buccal. Mais cette répartition topographique présente de grandes difficultés, car il est à peu près impossible d’établir exactement dans quel plan anatomique la tumeur a pris naissance, car au moment où on l'examine, elle occupe généralement presque toute l’épaisseur du plancher de la bouche.
Le mieux est donc de ne pas trop chercher à préciser et à décrire simplement des kystes médians et latéraux, quitte à compléter la notion de kyste médian, en ajoutant une épithète, quand par bonheur on aura pu constater son rapport avec le maxillaire ou l’hyoïde.
La pathogénie des dermoïdes du plancher buccal a donné lieu récemment encore à d’importantes controverses.
Plusieurs théories ont été produites pour expliquer le développement de ces tumeurs. Invoquer avec Lebert l’hétérotopie plastique, c’est voiler d'un mot son ignorance. La théorie de la diplogenèse ne paraît guère applicable ici. Celle de Uemak, ou de l’invagination, n’est guère admise. Celle de l'enclavement est encore la plus en faveur, et c’est certainement celle qui répond le mieux à la généralité des faits. Cette théorie, Verneuil l’avait formulée en 1852 pour les kystes dermoïdes du pourtour de l’orbite. Plus tard, il adopta pour ceux du plancher la même explication. C’est cette théorie que Lannelongue a cru devoir accepter, et qu’il défend dans son beau livre Des kystes congénitaux^ avec un talent qui entraîne la conviction. Il y aurait, pendant la formation de la cavité buccale de l’embryon, pincement sur la ligne médiane de petites portions d'ectoderme, qui, après avoir longlemps sommeillé, deviendraient ultérieurement l’origine de kystes. Ainsi s’explique leur situation médiane habituelle, — leurs adhérences au squelette datant de la période embryonnaire. — Ce fait que le kyste, quand il est fixé au maxillaire inférieur, y prend inserlion toujours à la face postérieure, s’explique, d’après Lannelongue et Achard, par cette considération que le véritable maxillaire inférieur prend naissance à la face externe du cartilage de Meckel, qui constitue la mâchoire de l’embryon ; qu’il s’agit d’une formation secondaire et relativement tardive, apparaissant bien après le moment de l’évolution, où ont pu se produire les petits enclavements ectodermiques dont il s’agit, et qu’il n’est pas étonnant que, se développant à la face externe du cartilage de Meckel, il est, par ce fait même, dans une situation antérieure à celle des productions kystiques qui pourront résulter de ces enclavements.
Ces faits méritaient d’autant plus d’être rappelés qu’il y a quelques années on a voulu invoquer pour ces tumeurs une origine toute
ditïërenle. Des travaux importants avaient attiré rattention sur le canaldc l^ochdaleck, le tractus thyréo-glosseet leur rôle pathologique. Exagérant des données dont la valeur était incontestable, on a voulu un instant faire rentrer tous les kystes du plancher de la bouche dans le domaine des affections dépendant du tractus thyréo-glosse. C’est contre cette tendance que s’est élevé Lannelongue, qui, invoquant la structure histologique du kyste dermoïde, repousse formellement la doctrine qui voudrait en faire un dérivé du canal de Bochdaleck. Cette opinion du professeur Lannelongue est pleinement justifiée en ce qui concerne les kystes dermoïdes proprement dits, à la vérité de beaucoup les plus fréquents parmi les kystes congénitaux du plancher de la bouche.
Les travaux plus récents sont venus toutefois démontrer qu’elle n’était pas applicable à la totalité des productions kystiques qu’on observe en cette région, et moins encore aux kystes thyro-hyoïdiens (ju’il englobait dans la meme pathogénie.
L’origine d’un certain nombre de kystes du plancher doit être rattachée, le fait n’est plus douteux, à l’évolution du tractus thyréoglosse. Ils doivent être rapprochés des kystes thyro-hyoïdiens et de certains kystes de la langue, qui reconnaissent une origine analogue et constituent avec eux une meme famille. Les kystes dits mucoïdes, rares à la vérité, semblent reconnaître cette origine. Ils s’opposent ainsi aux kystes dermoïdes proprement dits, et constituent une variété toute différente de kystes congénitaux.
Pour ce qui est des kystes latéraux, malgré leur situation en dehors du plan médian, ils sont quelquefois réunis par un pédicule à la partie moyenne du maxillaire ou de l’hyoïde, comme les précédents, mais ce fait est fort inconstant et ordinairement ils paraissent indépendants de toute connexion squelettique.
Ils sont peu communs. Quand Th. Anger, il y a une vingtaine d’années, en cita un exemple à la Société de chirurgie, il eut beaucoup de peine à faire admettre qu’il n’y avait pas eu dans son cas une erreur de diagnostic.
Depuis, un certain nombre d’observations mettent ce fait hors de contestation. Sur 30 cas rassemblés par Gérard Marchant, G fois le kyste était latéral, et Monod, relatant un exemple nouveau et bien intéressant, déclarait que le fait n’est pas absolument exceptionnel.
D’ailleurs, le cas célèbre de Marchettis, le kyste praeceps,éVdi\i déjà un exemple de kyste dermoïde latéral.
Il faut admettre, pour expliquer la genèse de ces kystes, un enclavement latéral, pendant la formation du champ mésobranchial.
Étiologie. — • On sait peu de choses à ce sujet. Les kystes dermoïdes sont, à n’en pas douter, des productions congénitales. Mais le moment où se fait leur développement et où l’on en constate la présence est extrêmement variable. Ils peuvent se montrer à tous les âges de la vie.
Mais cependant, si on en a vu se manifester seulement dans la vieillesse, cette évolution tardive est rarement ol:>servée.
Bien qu’on en ait noté quelquefois à la naissance, ou peu de temps après, cette éclosion précoce n’est pas non plus la règle, et habituellement c’est vers l'adolescence, ou pendant la jeunesse et plus particulièrement autour de la vingtième année, qu’on les observe le plus souvent.
Rolland, qui a pu réunir une cinquantaine d’observations, trouve que les garçons sont plus fréquemment atteints ({ue les filles, et cela <lans la proportion des deux tiers. Il constate, en outre, qu’on ne peut ni invoquer l'hérédité, ni incriminer les traumatismes.
Signes. — Pendant longtemps la tumeur passe inaperçue. Souvent c'est le hasard qui en révèle la présence et fait constater un kyste d’un volume déjà notable. C’est quelquefois au cours d’un examen fait pour une tout autre maladie, que le chirurgien a découvert dans le })lancher une grosseur anormale, dont le malade ne soupçonnait pas l’existence. C’est généralement une déformation croissante de la région sus-hyoïdienne ou une gène des mouvements de la langue, qui attirent l'attention, à un moment donné, et déterminent le malade à s’adresser au médecin. C’est dire que l'évolution est habituellement lente, graduelle et s’elTectue sans occasionner de douleurs.
Chez les nouveau-nés, les troubles de la succion sont parfois très prononcés dès le début.
Ouand on examine un malade porteur d'un de ces kystes congénitaux, voici ce qu’on observe en général. — Le plancher de la bouche est occupé par une tumeur qui fait le plus souvent, saillie à la fois du côté de la région sus-hyoïdienne et du côté de la cavité ])uccale. Mais il est des cas où la tumeur proémine exclusivement ou principalement dans la bouche, et d’autres où elle ne fait saillie que du côté de la peau.
La région sus-hyoïdienne est déformée, soulevée, sur la ligne médiane par une saillie plus ou moins volumineuse, mais toujours arrondie, hémisphérique ou ovoïde. A ce niveau, les téguments ont conservé leur aspect normal, et la plus simple exploration montre qu’ils glissent à la surface de la tumeur et n’ont avec elle aucune connexion.
Dans la cavité buccale fait saillie également une masse arrondie que recouvre une muqueuse intacte, qui se déplace aussi à sa surface. La saillie buccale présente une coloration variable, jaunâtre, grisâtre ou rosée, mais en tout cas son aspect ne rappelle en rien la teinte bleuâtre qu'offrent la plupart des grenouillettes. La palpation montre que la tumeur qui occupe ainsi l'épaisseur du plancher buccal et fait saillie sur ses deux faces, est bien limitée, nettement circonscrite, et de forme arrondie, et en outre qu’elle est parfaitement indolente. — La consistance en est variable, parfois dure au point de
KYSTi:S DERMOIDES DU PLANCHER DE LA BOUCHE.
simuler une tumeur solide, ailleurs molle et nettement fluctuante; dans certains cas la tumeur pourrait, dit-on, conserver l’empreinte du doigt.
Ce dernier signe serait pathognomonique. Malheureusement, il est bien rare de le constater, et s’il faut se féliciter quand on le rencontre, on ne peut de son absence rien conclure pour ou contre le diagnostic de kyste dermoïde.
On peut quehjuefois reconnaître ensuite l’adhérence de la tumeur soit au maxillaire, soit à l’hyoïde. — Gérard Marchant va plus loin et pense qu’on peut déterminer en clinique, d’une façon assez constante, le point d’implantation, et reconnaître si l’on a affaire à un kyste adgénien ou adhyoïdien : « Les adhyoïdiens suivent cet os, dans les mouvements de la déglutition. Pour être sûr de ne pas être victime d’une illusion, et de ne pas rapporter à la tumeur une mobilité qui appartient à toute la région sus-hyoïdienne, il suffit d’interposer le pouce et l’index de la main droite entre la tumeur et l’os hyoïde. Alors, dans les mouvements de déglutition, la tumeur vient buter contre le doigt et témoigner ainsi de ses adhérences hyoïdiennes. »
Reclus a contesté la valeur de ce signe. 11 est certain, nous l’avons vu, qu’il doit être inconstant, puisque bon nombre de kystes sont indépendants de toute insertion osseuse.
Quelques troubles fonctionnels sont déterminés par les kystes d’un certain volume. Ce sont les troubles de la mastication, de la déglutition, de l’élocution ([ui sont communs à toutes les tumeurs du plancher de la bouche. — 11 arrive un moment où ils empêchent l’occlusion de la cavité buccale et déterminent ainsi l’issue continuelle de la salive hors de la bouche.
Ils peuvent aussi, repoussant la langue en arrière, déterminer des accidents de dyspnée et d’asphyxie. J’ai vu autrefois à l’ Hôtel-Dieu le malade de Reclus, chez lequel un kyste gros comme le poing déterminait la plus grande gêne respiratoire. Cet homme était venu du fond du Réarn ; une crise de dyspnée l’avait brusquement décidé à quitter sa province pour venir à Paris : il fit ce long voyage dans un état voisin de l’asphyxie, et peu s’en fallut qu’il ne succombât avant d’avoir reçu les soins qu’il venait chercher de si loin.
Diagnostic. — Il y a encore quehpies années, la relation d’une série d’erreurs de diagnostic aurait composé tout ce chapitre.
Aujourd’hui les kystes dermoïdes, mieux connus, ne doivent plus être confondus avec les grenouillettes vulgaires, et ce n’est plus que dans certains cas exceptionnels qu’ils peuvent donner lieu à une interprétation erronée.
Pour les kystes médians^ leur aspect clinique diffère sensiblement de celui de la grenouillette ordinaire. Celle-ci fait toujours saillie principalement dans la bouche, elle est habituellement latérale, ou prédomine d’un côté. Sa teinte bleuâtre est caractéristique. Sa
Tuaité de chirurgie. VI. — 18
consislance plus molle, sa paroi plus mince, l’absence constante d'adhérence au maxillaire permettent de la distinguer assez aisément.
Mais il existe des grenoiiillettes en bissac pour lesquelles il est facile de se tromper, comme cela est arrivé, par exemple, dans le cas de Schmidt, qui fut l’origine d’une intéressante discussion à la Société de chirurgie.
De même, quand il s’agit de kyste dermoïde latéral on peut encore songer à la grenouillette sus-hyoïdienne.
Cette erreur paraissait inévitable dans le cas de Gibert et Monod, où l’analyse minutieuse des symptômes ne put apporter aucun élément sérieux ({ui fît trancher le diagnostic.
Cependant, en pareille circonstance, il y a un fait qui peut guider le chirurgien. C’est que la grenouillette sus-hyoïdienne est, l'étude des observations le prouve, presque toujours précédée par le développement d’une^/’c/2on///c//e sublinguale. C’est en général après que celle-ci a été ponctionnée, injectée, incisée, qu’on voit se produire la tumeur sus’-hyoïdienne. En l’absence de ces commémoratifs, toutes choses égales d’ailleurs, il faudrait plutôt pencher en faveur du kyste dermoïde.
Les kystes hydatigiies peuvent plus comj)lètement encore simuler les dermoïdes, et Maurice Laugier, décrivant la grenouillette hydatique, le premier cas connu, celui de Gosselin, déclarait f[ue le « frémissement était le seul signe (la ponction exploratrice mise à part) (|ui nous permît de différencier cette atïection du kyste dermoïde ».
Ouand la tumeur fait saillie exclusivement du côté de la peau, elle peut être confondue avec une adénopathie sus-hyoïdienne médiane, isolée, chronique et indolente. J’ai vu à l'hôpital Necker, en 1893, un jeune homme de quinze ans, chez lequel le diagnostic resta en suspens jusqu’au moment de l’opération. Il en tut de même chez un malade que j’ai observé en 1888 dans le service de M. Verneuil.
D’autres affections peuvent encore donner lieu à des méprises, mais il est rare en somme que l’examen minutieux ne conduise pas à un diagnostic exact. Une réserve doit être faite toutefois pour les kystes mucoïdes du plancher, dont l’examen histologi({ue permettra seul de reconnaître d’une fa(jon catégorique la nature véritable.
Traitement. — Ces kystes sont des tumeurs essentiellement Inùngnes. On ne connaît aucun exemple de transformation maligne de leur paroi ; ils ne retentissent pas sur l’état général et ne déterminent point de douleur. Leur pronostic est donc favorable. Cependant on ne saurait les abandonner à eux-mêmes. Ils constituent une ditformilé disgracieuse et gênante, appelée à augmenter sans cesse et susceptible de déterminer quelques accidents. — Il est donc nécessaire d’en débarrasser le malade. Ce que nous savons de la structure de leur paroi ne nous permet pas de rien espérer de simples ponctions, ni du drainage, ni des injections de liquides irritants. — Les
caustiques violents, tels que le chlorure de zinc, ont pu donner quelques succès, dont un remarquable chez la jeune fdle opérée par Monod (1). Cette pratique loutelbis ne saurait être acceptée qu’à titre exceptionnel, et tout le monde paraît d’accord pour adopter l’extirpation du kyste comme méthode de choix. Mais comment procéder à cette intervention? Faut-il opérer par la bouche ou par la région sus-hyoïdienne? La voie buccale était habituellement suivie, quand Reclus et Gérard Marchant ont préconisé l’extirpation par une incision sus-liyoïdienne, non sans faire valoir à l’appui de leur thèse de forts bons arguments, tirés de la facilité, de l’élégance, de la simplicité de l’opération ainsi conduite, et de la bénignité de ses suites, l’infection venue de la bouche ne pouvant envahir la poche et compromettre la réunion par première intention. Cependant ([uelques chirurgiens sont restés partisans de la voie buccale.
M. Monod insiste surtout sur l’ennui de la cicatrice, tare indélébile qui peut grandement compromettre l’avenir d’une jeune fdle.
« Une cicatrice, même à la suite de la meilleure réunion, est toujours visible et la question vaut f[u'on se la pose, lorsqu’il s’agit, comme dans mon cas, d’une jeune fdle du monde pour qui le mariage commence à avoir quelque attrait. » Il est vrai que Gérard Marchant répond en citant l’observation d’une jeune mondaine qu’il a opérée par une incision sus-hyoïdienne, et chez laquelle, cependant, « le résultat satisfait grandement l’opérateur et l’opérée ».
M. Ouénu a plus récemment présenté à la Société de chirurgie ( 2) un cas destiné à « réhabiliter la voie buccale ». 11 recommande la réunion complète sans drainage, en faisant des sutures perdues profondes et des sutures superlicielles sur la muqueuse, et personne, je pense, ne voudra contester qu’il ait raison en déclarant que « quelque chose vaut mieux qu'une cicatrice peu visible, c'est de n’avoir pas de cicatrice du tout ».
A la vérité, on peut mettre assez facilement tout le monde d’accord en adoptant la sage conclusion de Delens. Il y a des indications pour l’une et l’autre voie. « Les tumeurs adhérentes à l’os hyoïde et volumineuses doivent être attaquées par l’extérieur; la voie buccale peut convenir si le néoplasme proémine de ce côté et si sa mobilité permet de supposer qu’il n'y a point d’adhérence sérieuse. »
Kystes mucoïdes. — Les cas en sont peu nombreux. L-annelongue et Achard n’en mentionnent que trois. Mais depuis quelques années leur étude paraît avoir fait un progrès assez notable.
Entre ces kystes et ceux de la base de la langue, il y a de grandes analogies qui correspondent d’ailleurs à une pathogénie identique. Le même kyste peut occuper à la fois la langue et le plancher de la bouche. Il y a ainsi parfois certaines difficultés à établir topographi-
(1) Monod, Soc. de chir.., 1891.
(2j Quénu, Soc. de chir.., 1892.
quement le siège du kyste, et certains cas décrits par quelques auteurs comme kystes du plancher sont rangés par d’autres dans les kystes de la langue. Au fond ces distinctions n’ont qu’une importance très secondaire, puisqu’il s’agit en somme d’une seule et même alfection.
Ce qui caractérise ces tumeurs, au point de vue anatomo-pathologique, c’est la structure de leur paroi, ou plus exactement l’épithélium qui tapisse la face interne de cette paroi.
Cette couche épithéliale est formée de cellules allongées, cylindriques, présentant à leur extrémité libre un plateau finement strié, que couvrent souvent des cils vibratiles. Ce dernier caractère est inconstant, mais le caractère muqueux de ce revêtement épithélial n’est pas contestable.
La couche conjonctive qui sert de chorion à cet épithélium ne présente rien de spécial. Elle est assez épaisse et résistante.
Le contenu, visqueux et filant, est comparable « à du blanc d'œui non cuit, rappelant également le mucus utérin ou nasal. Il peut être aussi citrin, de consistance huileuse. 11 peut être également rouge, brun ou couleur chocolat. D’ailleurs, dans sa coloration pas plus que dans sa consistance il ne faut chercher de caractère pathognomonique ». (Martin.)
Dans ce liquide flottent des cristaux de cholestérine, des débris de cellules, dont quelques-unes présentent encore les caractères des éléments qui tapissent la paroi.
Le kyste se sépare assez aisément des parties environnantes, mais parfois il adhère par un pédicule à l’os hyoïde, ou s’enfonce dans l’épaisseur de la base de la langue.
C4e sont ces kystes qui dépendent du trac tu s thyréo-glosse. Dans un travail récent, Martin expose les multiples raisons qu’on peut invoquer en faveur de cette interprétation et réunit dans une étude d’ensemble ; ces tumeurs, les kystes thyro-hyoïdiens, et les kystes delà base de la langue, car ils présentent une structure identique et une origine embryonnaire commune.
Au point de vue clinique, il n’y a pas lieu d’insister longuement sur ces productions, dont la nature kystique est généralement reconnue sans difficulté, de même que leur situation dans le plancher buccal et leur caractère congénital. Cette symptomatologie les rapproche beaucoup des kystes dermoïdes, dont il est à peu près impossible de les différencier autrement que par l’opération. Même alors, il peut subsister quelques doutes, que l’examen microscopique seul pourra dissiper d’une façon définitive, en mettant en évidence les caractères de l’épithélium de la paroi.
Le traitement^ d’après ce qui précède, ne saurait être que l’extirpation, pour laquelle la voie sus-hyoïdienne est la plus commode et la plus sûre. Cette intervention est souvent délicate. Il faut, pour que
GRENOUILLETTES
la guérison soit obtenue, que la paroi soit tout entière enlevée par la dissection. Une observation de Ueverdin {in Buscarlet) montre qu’il faut parfois s’y reprendre à plusieurs reprises pour atteindre ce résultat.
Greiiouîllettes. — Les kystes salivaires du plancher buccal portent le nom de grenouillettes (1).
Quand on observe dans une région des tumeurs spéciales à cette région, il faut toujours en chercher l’origine dans les organes qui eux aussi sont spéciaux à cette région. Dans le cas particulier, les tumeurs spéciales sont les grenouillettes, les organes spéciaux les glandes et glandules salivaires. A priori^ c’est donc ces glandes qu’il faut incriminer. Il s’est passé cependant un fait curieux dans l’histoire pathologique de cette région. Fleischmann ayant décrit une sorte de bourse séreuse au niveau de la face inférieure de la langue, on a voulu y localiser la grenouillette. Cette opinion a été longtemps acceptée par beaucoup de bons esprits. Deux considérations toutefois auraient du la faire rejeter; la première, c’est que l’existence de cette bourse n’est pas démontrée, et la seconde que l’inflammation d’une bourse séreuse devrait donner naissance à un hygroma, qui par son contenu, la structure de sa paroi, par sa marche, aurait été comparable vraisemblablement aux autres hygromas qu’on observe dans le reste de l’économie.
Nous rejetons donc la division ({ue formulait encore Landeta en grenouillettes d’origine glandulaire et d’origine cellulaire. Il n’existe à notre sens que des grenoiiilleites glandulaires.
Ce terme de grenouillette, aujourd’hui assez nettement défini, servait autrefois à désigner toutes les tumeurs du plancher de la bouche. Il y avait des grenouillettes graisseuses, sanguines, hydatiques, etc. Ce qui veut dire qu’il peut exister dans le plancher de la bouche des lipomes, des angiomes, des kystes hydatiques. Desprès, en 1872, protestait encore contre la tendance à restreindre la signification de ce mot (2). Mais il y a véritablement trop d’intérêt à donner aux termes un sens précis pour que personne soit aujourd’hui de l’avis de Desprès.
Bref, des deux grandes catégories de grenouillettes que reconnaissait Perroud en 1851, grenouillettes sialangiques et grenouillettes asialangi({ues, nous ne conservons plus aujourd’hui que les premières, et cette division est aujourd’hui surannée.
U vaudrait mieux évidemment, pour éviter toute confusion et toute ambiguïté, et oublier jusqu’au souvenir de ces vaines querelles de nomenclature, abandonner le mot lui-même, qui aurait bien mérité
(1) Peuraui.t, thèse de Paris, 1851. — Soc. de c/i/r., 1869, 1872. — Démons, thèse de Paris, 1868, ind. bibl. — Bazy, Progrès inéd.^ 1883. — Chauvel, Dict. encyclop. des sciences inéd.^ art. Grenouillette. — Suzanne, A rch. de physiol. Paris, 1886-1887. — Gillette, Clinique chirurgicale des hôpitaux de Paris. Paris, 1877, p. 111, — Masse (de Bordeaux), Mém. de inéd. et dechir. Paris, 1885.
(2) Desprès, Dict. de inéd. et de chir. praE, 1872, t. XVI.
de tomber en désuétude, n’ayaiit par lui-méme aucune signification. Commeul est-il entré dans le langage des anciens chirurgiens? Les uns disent que la difficulté d’élocution, que détermine la présence d'une tumeur dans le plancher de la bouche, rappelle vaguement le coassement des grenouilles; d’autres affirment que la déformation visible à l’extérieur, quand la tumeur est volumineuse, peut faire songer à la saillie que déterminent, au-dessous de la mâchoire, chez les batraciens, les mouvements de déglutition et de respiration.
Le kyste fait presque toujours saillie dans la cavité buccale. On dit alors que la grenouillette est sublinguale, parfois au-dessous du maxillaire. La grenouillette est dans ce cas sus-hyoïdienne. Chez les enfants nouveau-nés on rencontre, rarement il est vrai, de petits kystes salivaires un peu particuliers qui méritent une place à part sous le nom de grenouillette congénitale.
Nous avons donc à étudier successivement la (jrenomllelle ordinaire ou sublinguale^ la grenouillelle sus-hi/oulienne^ la grenouillette congénitale.
Grexoi iLLETTE SUBLINGUALE. — Voici Comment se présente presque toujours la grenouillette sublinguale.
L’affection présente un début tellement insidieux, lent, indolent, ([ue la tumeur présente déjà un certain volume quand le malade s'en aperçoit. Pendant longtemps les troubles qu’elle occasionne sont insignifiants. Quand elle présente un notalile développement, la mastication, la déglutition, mais surtout l’élocution sont gênées. Enfin, remplissant la cavité buccale, le kyste gêne le rapprochement des mâchoires, et la bouche demeurant entr’ouverte, il y a un écoulement constant de salive.
A l’examen on constate entre l’arcade alvéolaire et la face inférieure delà langue [la présence d’une saillie anormale, de volume variable. Au début cette tumeur est unilatérale, mais pour peu que son volume soit un peu considérable, elle franchit la ligne médiane et remplit tout l’espace compris entre la langue et la mâchoire ffig. *24). Elle est parfois asymétrique, et comme partagée en deux, au niveau de la ligne médiane, par le frein de la langue.
La tumeur présente un aspect d’un gris rosé, ou une teinte bleuâtre. A sa surface on voit de petits vaisseaux étalés dans l’épaisseur de la muqueuse, ou immédiatement au-dessous. La muqueuse buccale est mobile sur la tumeur. Celle-ci est lisse, indolente, nettement Iluctuante.
Fig'. 24. — Grenouillette subli ngu ale" (d’a près Mi- KUMCz et Michei.so>’).(1)
(1) Mikulicz et Miohelson.
GREXOUILLETTES.
Son aspect est tel, quand elle présente un certain volume, qu’on n'hésite pas, et que d’emblée on formule le diagnostic de grenouillette.
Si l’on ponctionne ce kyste, on en retire un liquide filant, visqueux, comparable à du blanc d’œuf, présentant une teinte légèrement oj)aline. Abandonné à lui-même, ce kyste n’a aucune tendance à rétrocéder. 11 augmente, repoussant de plus en plus la langue en arrière, déprimant en bas le plancher delà bouche. Quand la maladie survient dans le jeune âge, la pression du kyste sur la face postérieure du maxillaire et les dents déforme ces organes et détermine leur renversement en dehors.
Un kyste de grandes dimensions peut finalement déterminer une gêne considérable de l’alimentation et du langage et des phénomènes alarmants du côté de la respiration. Mais souvent la poche s’ouvre spontanément. L’orifice qui a livré passage au contenu se referme rapidement et le kyste se remplit de nouveau. Nous n’observons plus guère ces grenouillettes énormes, susceptibles d’amener des troubles graves et des déformations, comme celles dont parlent Louis et Jourdain. Les malades nous viennent plus tôt, avec des tumeurs dont le volume varie de celui d’une noix à celui d’un œuf de poule. 11 est extrêmement rare que l’évolution de cette maladie soit troublée par (pielque complication. Contrairement à la plupart des cavités kystiques, les grenauillettes s’infectent et suppurent difficilement.
11 s’agit donc d’une maladie sans gravité, mais néanmoins source d’ennuis considérables, à cause de la tendance aux récidives, de la longueur et des dil'ticultés du traitement.
Anatomie pathologique. — A. Paré considérait la ranule comme un amas de pituite tombée du cerveau sous la langue. Quand on euf découvert les voies d’excrétion des glandes salivaires, tout naturellement l’idée vint de placer dans ces canaux les kystes observés dans les régions qu’ils traversaient. Le canal de Wharton fut ainsi rendu responsable de la grenouillette sublinguale.
Cette interprélation ne saurait plus être admise, dans la majorité des cas tout au moins. Sans nul doute ce canal est comme tous les conduits d’excrétion susceptible de s’oblitérer, de se laisser distendre, mais il est certain qu’il n’est pas en cause dans la grenouillette vulgaire. Tout d’abord, quand dans une glande le conduit excréteur se dilate, la glande elle-même subit d’une façon constante une altération plus accentuée et plus rapide encore. Ainsi le rein, quand il y a altération ou rétrécissement de l’uretère, se dilate infiniment plus que l’uretère lui-même. Or ici la tumeur est sublinguale. Sans doute, chez un certain nombre de sujets il y a à la fois une tumeur sus-hyoïdienne et une tumeur intrabuccale, et pour ces cas-là cette explication pourrait être maintenue. Mais il suffit d’un seul cas où il existe un kyste sublingual sans kyste sous-maxillaire, pour ruiner la théorie en tant que théorie générale ; or ces cas sont la règle. D’autre
part, la tumeur envahit rapidement tout l’espace compris entre la langue et l’arc du maxillaire, formant une tumeur sphérique, aspect qu’on comprendrait mal si la maladie était due à une dilatation du canal de Wharton. Enfin, chez nombre de sujets, on a pu établir manifestement que la tumeur était indépendante de ce conduit, en mettant en évidence son orifice buccal, en le cathétérisant, en constatant l’issue de la salive dont on déterminait l’afflux par l’excitation des terminaisons nerveuses gustatives, en déposant par exemple un peu de sel sur le bout de la langue.
« Oui ne croyait que le siège de la grenouillette, et par conséquent sa nature, ne fût définitivement établie par le mémoire de Louis ? ’Mais attendu que ce siège n’avait été établi que rationnellement et non sur des faits d’anatomie pathologique, il a suffi de la découverte d’une bourse muqueuse sous la langue pour ébranler cette doctrine. Fleischmann décrit cette bourse, y place le siège de la grenouillette, qu’il transforme ainsi en hygroma, et cette opinion est accueillie avec une faveur générale. Mais le fait est que cette bourse muqueuse n’existe pas, au moins chez le plus grand nombre des sujets, et qu’on doit la considérer comme une bourse muqueuse accidentelle, et cependant il estrésullé de cette détermination erronée du siège de la grenouillette que la question a été approfondie, et il est certain aujourd’hui que la grenouillette n’a pas toujours son siège dans le canal de Wharton, car on a pu cathétériser le canal et le suivre jusqu’à la glande sous maxillaire, chez des individus affectés de grenouiUettes. » (Cruveilhier.)
Les glandes sublinguales sont sans aucun doute le point de départ de la grande majorité des grenouiUettes. Ces tumeurs prennent naissance au niveau meme de ces glandes, leurs connexions avec la muqueuse buccale, le plancher, la langue, sont telles que cette proposition est à peine discutable, une fois le canal de Wharton dépossédé de son rôle pathogénique.
Cependant Recklinghausen, dont l’opinion a été acceptée par Cornil, a voulu mettre en cause l’amas glandulaire décrit vers la face inférieure de la langue, au voisinage de sa pointe, par Blandin et Xuhn. Pour Becklinghausen, ce serait là l’organe dont la transformation kystique produirait la grenouillette.
Cette assertion s’appuie sur ce fait qu’au cours d’une intervention opératoire on aurait constaté que la cavité kystique s’étendait jusqu’au voisinage de la pointe, d’autre part sur la présence révélée par le microscope de fibres musculaires striées sur la face antérieure de la poche, fibres striées inexplicables si l’on n’admet pas que le kyste a pris naissance au milieu du tissu musculaire.
Il n’est pas douteux que la glande de Blandin, comme toute glande en général, comme toute glande salivaire en particulier, ne puisse donner naissance à un kyste ; mais de là à en faire le point de départ
GRENOUILLETTES
constant de la grenouillette sublinguale, il y avait évidemment une singulière exagération.
Le travail de Suzanne, en établissant qu’il existe normalement, à la face profonde de la muqueuse du plancher, des faisceaux de fd^res striées dont la direction est antéro-postérieure, a infirmé le principal argument de Recklinghausen. Suzanne nous ramène à l’opinion, qui d’ailleurs était restée en France l’opinion commune, d’après laquelle le point de départ de la maladie est la glande sublinguale.
Mais comment se fait le développement de ce kyste, comment et pourquoi? Nous n’en savons rien. Quel est le processus qui peu à peu transforme la glande normale en une cavité contenant du liquide. Nous l’ignorons encore absolument. Les circonstances qui y prédisposent, aussi bien que les causes déterminantes, nous échappent, et l’on peut dire que malgré tous les travaux qu’elle a suscités, la grenouillette est une affection encore fort mal connue.
La cavité kystique est uniloculaire, et la surface interne paraît lisse.
Dans un cas de Masse, la poche était multiloculaire, divisée en six loges distinctes, mais c’est là une disposition tout à fait exceptionnelle. Assez facile à séparer de la muqueuse qui couvre sa face supérieure, et qui n’adhère que dans le cas de ruptures ou d’opérations antérieures, la poche au contraire tient dans la profondeur; et tous ceux qui ont tenté l’extirpation de ces tumeurs savent combien la dissection devient difficile quand on veut détacher le segment inférieur du kyste.
Étudiée au microscope, la paroi kystique paraît formée d’une membrane celluleuse plus ou moins épaisse, tapissée à sa face interne d’un épithélium cubique (Ch. Robin), d’un épithélium stratifié (Razy et de Gastel). Dans l’épaisseur de la paroi, Bazy et de Gastel ont vu de petits diverticules, de petits kystes en miniature, qui, après l’oblitération de la poche principale, seraient susceptibles d’augmenter de volume et de reproduire une nouvelle grenouillette. Ce serait là pour eux l’explication des récidives, si communément observées dans cette maladie.
Quant au liquide contenu dans la poche, il présente microscopiquement de grandes analogies avec la salive, bien qu’il soit plus dense, plus visqueux, et moins limpide. Chimiquement, il en diffère parla présence d’une plus grande quantité de mucus, l’absence du ferment diastasique, et du sulfocyanure de potassium, différences qui ne contredisent pas le moins du monde l’origine salivaire du liquide. Fourni par les cellules d’une glande altérée et pathologique, il serait extraordinaire qu’il fût semblable à la salive liljrement déversée dans la bouche par des glandes normales.
Traitement. — Guérir la grenouillette n’est pas toujours chose aisée. Il faut parfois beaucoup de patience de la part du malade et du chirurgien pour mener à bien cette cure délicate. Toutes les
méthodes applicables au traitement des cavités kystiques en général ont été employées contre ces kystes salivaires. On les a incisés, drainés, traA ersés par des sétons, marsupialisés, on y a injecté toutes sortes de liquides irritants ou caustiques, et enfin on en a tenté l’extirpation.
L’incision simple, si large soit-elle, échoue toujours. Le kyste vidé, la plaie se réunit presque par première intention, et la tumeur se reproduit.
Dans un cas pressant, où il y aurait quelque danger d’asphyxie, cette incision resterait encore cependant, l’intervention de choix, comme interA^ention palliative et opération d’urgence.
C’est souvent en vain qu’on tente de maintenir béante l’ouAerture créée par l’incision, en y introduisant des mèches.
Dupuytren, frappé de cette difficulté, avait imaginé un bouton spécial terminé par deux pla([ues dont l’une était logée dans le kyste, l’autre dans la cavité buccale. Il le laissait en place plusieurs mois ; la cavité, se vidant sans cesse, se rétrécissait peu à peu.
D’autres sont arrivés au même but en traversant la poche par un séton, ou encore en excisant une partie de la paroi supérieure de la poche, de façon à y créer une notable perte de substance.
Jobert, pour mieux assurer la libre communication de la cavité kystique avec la cavité buccale, ouvrait largement la poche, et suturait les lèvres de l’incision du kyste aux lèvres de la plaie faite à la muqueuse. C’est ce qu'il désignait sous le nom de batrachosioplastie.
Bouchacourt (de Lyon) a préconisé les injections de teinture d’iode.
Plus récemment, le chlorure de zinc a été beaucoup vanté par MM. Th. Anger et Le Dentu. Cette méthode a donné cfe remarquables succès. JMais il faut l'appliquer avec prudence, et en prenant certaines précautions, nettement formulées par Le Dentu, sous peine d'exposer son malade à d’assez graves accidents. Deux gouttes de chlorure de zinc déliquescent, jamais plus de trois, doivent être injectées dans la cavité qu’il est inutile de vider. La réaction est assez AÛA’e, mais la douleur se calme rapidement; la tumeur, qui d’abord avait augmenté de volume, diminue et soinent disparaît.
Verneuil, séduit par les résultats des injections de chlorure de zinc, avait renoncé en leur faveur au séton, qu’il avait autrefois préconisé. Seulement, il avait un peu modifié le manuel opératoire. Après avoir ôté une demi-seringue de Pravaz du contenu du kyste, il le remplaçait par une égale quantité de solution de chlorure de zinc au dixième.
Par contre. Le Dentu, dans des cas qu’il a eu à traiter récemment, a pensé que la guérison serait plus sûrement obtenue en drainant la poche, quelques jours après l’injection de chlorure de zinc. Il a fait construire pour cet usage des drains spéciaux. Une des extrémités
GRENOUILLETTES
de ces tubes est munie d’une plaque de caoutchouc, arrondie.
Le tube est introduit dans la poche par son autre extrémité, la plaque de caoutchouc s’interpose au plancher buccal et à la face inférieure de la langue. L’appareil tient tout seul et ne cause aucune gene.
L’extirpation, toujours laborieuse et délicate dans les cas de kystes volumineux et anciens, est rarement pratiquée. Elle expose à la blessure du canal de Wharton, du nerf lingual, et des veines ranines. Les parois de la poche sont si minces vers la profondeur, que souvent il est difficile de détacher le segment inférieur du kyste.
M. Félizet (1), pour faciliter cette dissection, a recommandé de faire, après cocaïnisation, une véritable hydrotomie du plancher buccal, à l’aide d’une injection d’eau boriquée dans le tissu cellulaire sousmuqueux.
On aurait ainsi triple avantage. Anesthésier le malade sans l’endormir, disséquer plus facilement la poche, dontles limites sont plus faciles à reconnaître, et que le liquide infiltré dans les mailles du tissu cellulaire écarte déjà des organes voisins, diminution de l’écoulement sa nguin.
OiŒNoujLLETTE sus-iiYoïDiENNE (2). — Parmi les grenouillettes, il en est un certain nombre qui font saillie au-dessous delà mâchoire. On les désigne sous le nom de grenouillettes siis-lujoïdiennes.
On admet ordinairement deux catégories de grenouillettes sushyoïdiennes, dont la pathogénie serait un peu distincte, les sus-hyoïdiennes sublinguales, et les sus-hyoïdiennes sous-maxillaires, selon qu’elles prendraient naissance aux dépens de la glande sublinguale ou de la glande sous-maxillaire. — Ces grenouillettes, qui avaient été déjà signalées par Louis, observées de temps à autre par des chirurgiens (.Jol)ert, Velpeau, etc.) qui ne s’étaient guère préoccupés de leurpathogénie, furent en 1809 et 1870, à la Société de chirurgie, l’objet de courtes discussions provoquées par deux rapports successifs de Forget. Néanmoins le sujet demeurait encore neuf quand il fut abordé par Cadiot sous l’inspiration de Cosselin en 1879. Son remarquable travail, celui de M. Delens en 1881, la discussion que provoqua un peu plus tard à la Société de chirurgie l’observation de M. Dieu firent faire un pas considérable à l’étude de la pathogénie de la grenouillette sus-hyoïdienne.
Mais les observations, les interventions et surtout les autopsies sont rares, et l’on coni^oit que, sur bien des points, l’on puisse demeurer dans l'incertitude.
Etiologie. — Il s’agit d’une maladie rare, et pour ma part, en dix
(1) félizet, Soc. dechir., 1891.
(2) Cadiot, thèse de Paris, 1879. — Delens, Revue de chir., 1882. — Dieu, Soc. de chir., 1882. — Péan, Clinique. — Charvailhat, thèse de Paris, 1895. — Boyer, thèse de Lyon, 1895. — Morestin, Gaz. des hôp., 1897.
ans, je n’ai pn en examiner que deux cas, ITin à l’Holel-Dieu, l’autre dans le service de mon excellent maître Le Dentu.
Presque toujours, et ce fait ressort avec une grande netteté de la lecture des observations, la grenouillette sus-hyoïdienne est précédée par une grenouillette sublinguale, et généralement meme elle se développe seulementaprès que la tumeur sublinguale a été l’objet de cautérisations, d’injections, ou bien quand elle s’est spontanément rompue une ou plusieurs fois dans la cavité buccale.
Toutefois un certain nombre de grenouillettes sus-hyoïdiennes et sublinguales paraissent être concomitantes, du même âge, et se développer simultanément.
Enfin, mais très exceptionnellement, on pourrait rencontrer des grenouillettes d’emblée sus-hyoïdiennes et purement sus-hyoïdiennes, comme paraît l’établir l’observation de Gross.
On ne connaît pas d’exemple d’une marche en sens inverse, d’une grenouillette qui d’abord sus-hyoïdienne deviendrait sublinguale.
Signes. — La grenouillette sus-hyoïdienne se présente sous forme d’une tumeur, ou plutôt d’une voussure, siégeant au-dessous de l’arc maxillaire. Le développement en est lent, graduel, absolument indolent, et c’est par hasard que le malade en constate la présence. A ce niveau, les téguments présentent leur coloration normale. La palpation fait voir qu’ils sont simplement soulevés, et qu’ils n’adhèrent pas à la tumeur. Celle-ci est parfaitement fluctuante, elle est parfois réductible, ou du moins elle cède et s’étale sous le doigt, donnant la sensation de réduction. Elle est d’une mollesse remarquable. Il semble que le liquide soit contenu dans une poche mince et incomplètement remplie. On a comparé cette sensation à celle que donnent les épanchements traumatiques de sérosité. Il semble, en outre, que la fluctuation soit très superficielle.
Dans la bouche, on trouve généralement une autre tumeur, qui a précédé le kyste sus-hyoïdien — et qui souvent est une récidive de grenouillette sublinguale. On peut quelquefois se transmettre la fluctuation d’une poche à l'autre. Mais cette manœuvre est délicate, et pendant longtemps on a pu meltre en doute la communicalion des deux poches, et affirmer qu’il s’agissait de deux kystes distincts n’ayant entre eux que des rapports de continuité.
Le diagnostic ne présente en général aucune difficulté sérieuse. Les kystes dermoïdes habituellement médians sont reconnaissables à leurs limites plus nettes, à leur forme arrondie, à leur consistance pâteuse, à leur absence de réductibilité, à leur adhérence au squelette. ]\Iais les kystes dermoïdes latéraux, rares il est vrai, prêtent à confusion. On tâchera d’éviter l’erreur en se rappelant que la grenouillette sus-hyoïdienne est presque toujours précédée d’une grenouillette sublinguale, que la poche sus-hyoïdienne salivaire est mal tendue, mal limitée, tandis que le kyste, arrondi, mieux circonscrit,
GKENOUILLETTES.
se développe presque toujours chez des adolescents, sans avoir été précédé de tumeur sublinguale.
Pathogénie. — Louis pensait qu’il y avait coexistence d’une dilatation de la glande sublinguale et de la glande sous-maxillaire. La présence d’un canal excréteur commun aux deux glandes aurait tout expli({ué très facilement, mais, et Louis le constate comme à regret, c’est un fait établi par Walther que la glande sublinguale a des conduits excréteurs distincts.
Dès lors, pour expliquer ce fait que les deux kystes se sont vidés, dans le cas qu’il rapporte, par une meme incision pratiquée dans la bouche, il est obligé d’admettre que le canal de Wharton a dû être sectionné au cours de l’opération.
Cette doctrine, qui faisait naître la grenouillette sus-hyoïdienne aux dépens de la glande sous-maxillaire, était encore la plus répandue, quand parut en 1879 le travail de Cadiot. Voici pour Cadiot et son maître, Gosselin, comment se produit la grenouillette sus-hyoïdienne dans le cas le plus commun, celui dans lequel la tumeur a été précédée d’une grenouillette sublinguale et dépend en réalité de la glande sublinguale : le kyste primitif, sublingual, s'ouvre spontanément ou devient l’objet d’interventions diverses. Il se produit sous ces diverses influences un travail d’inllammation chronique qui augmente la résistance de la muqueuse du plancher buccal, l’épaissit et lui donne finalement une rigidité telle que cette membrane oppose un obstacle infranchissable au développement du kyste. Aussi ce dernier, ne pouvant lutter contre cette résistance, effondre le mylo-hyoïdien, en écarte les fibres, et, passant par un interstice du muscle, vient se montrer à la région sus-hyoïdienne.
Cette théorie de la migration du kyste est en rapport avec ce fait, bien établi par la clinique, qu’une tumeur sublinguale a précédé la tumeur sus-hyoïdienne. Cependant aucune constatation anatomique ne pouvait encore donner une base sérieuse à cette interprétation. La remarquable observation de Dieu vint prouver qu’il s’agissait bien d’un kyste en bissac, étranglé à sa partie moyenne par une boutonnière musculaire.
Cependant la manière dont s'effectue ce passage à travers les fibres musculaires, et les conditions qui le favorisent, présentaient encore une certaine obscurité. Quelques recherches entreprises à ce sujet m’ont fait connaître un détail anatomique, généralement omis dans les traités classiques, qui m’a paru en fournir une explication assez satisfaisante (1). Chez un grand nombre de sujets, les glandes sublinguales envoient normalement à travers le muscle mylo-hyoïdien des prolongements, parfois volumineux, en continuité avec le reste de la glande (fig. 25 et 26). Chez ces sujets, les glandes sublinguales sont
(1) Morestin, Gaz. des hôp., 1897, et Soc. anat., 1897.
pour ainsi dire en sablier, une portion étant située au-dessus, un autre au-dessous du plan musculaire mylo-hyoïdien. Une grenouillette développée dans une de ces glandes évoluerait forcément dans les deux sens et serait d'emblée une grenouillette en bissac. La situation immédiatement sous-muqueuse de la partie supérieure, fait qu’elle se développe plus librement, plus vite, et qu’elle est plus aisément reconnue que l'inférieure, moins volumineuse et voilée par des parties molles relativement épaisses.
Mais qu’un obstacle vienne contrarier le développement par en
haut du kyste, et sa partie inférieure deviendra prédominante, s’étendant de plus en plus vers la région sus-hyoïdienne.
Traitement. — Si la grenouillette vulgaire est difficile à guérir, le traitement de la grenouillette sus-hyoïdienne est encore plus malaisé.
Toutes les méthodes mises en œuvre contre la grenouillette ordinaire ont été également essayées contre la grenouillette sus-hyoïdienne.
Des ponctions simples nous ne dirons rien, car elles sont justement abandonnées de tout le monde.
Les injections modificatrices sont généralement inefficaces à cause de l’étendue et de la complexité de la poche, et même elles ne sont pas toujours d’une innocuité absolue.
Le drainage par la voie buccale, la fistulisation, l’excision sont
GHENOUILLETTES.
des méthodes défendables pour les grenouillettes simples, mais ici elles ne sont pas de mise, rarrière-fond constitué par la poche sushyoïdienne s’infecte, et des accidents inflammatoires surviennent.
On est donc conduit à faire quelque chose de plus radical, c’està-dire à tenter l’extirpation de la poche. Celle-ci ne peut guère être faite commodément que par la voie sus-hyoïdienne, à laide d’une incision, suivant le cas, médiane ou latérale. La dissection de la poche peut être simple et l’opération rapidement menée, mais il est loin d’en
Fig. 26. — Prolongements des glandes sublinguales à travers les interstices de la sangle mylo-hyoïdienne (Soc. anat.^ Ïü91).
être toujours ainsi. Le kyste sus-hyoïdien est mal tendu, sa paroi est mince et si difficile à isoler quelquefois des organes voisins, qu’on a pu se demander si réellement il y avait une poche et si la salive n’était pas épanchée dans le tissu cellulaire. Il faut donc s’attendre à ce que cette intervention soit quelquefois laborieuse. Cependant, cette conduite nous paraît être la plus régulière et la meilleure, et nous considérons l’extirpation comme la méthode de choix. Mais cependant il faut prévoir tel cas où l'on serait réduit à la laisser inachevée. Il sera temps alors de drainer et de traiter la plaie par le tamponne-
ment, r.es dernières ressources, qui nous paraissent un pis-aller, ont été cependant préconisées comme bases du traitement et procédé (Télection.
Ainsi, on a proposé d’ouvrir le kyste par la voie buccale et par la région sus-hyoïdienne, d’en fixer les deuxouvertures, l’une aux lèvres de fincision faite à la muqueuse, l’autre à la peau, et de drainer ensuite le trajet intermédiaire I). .J’avoue que de toutes les méthodes, celle-ci est la dernière à laquelle je A^oudrais m’adresser.
Une thèse toute récente (2) nous expose la pratique de M. Pxochet (de Lyon). Le spirituel auteur de ce travail nous aA^oue qu’il n’a luiméme aucune expérience du traitement des grenouillettes, n’en ayant vu par lui-meme aucun exemple. Cependant il relate des observations empruntées à son maître, qui aurait obtenu debons résultats, en ouATant le kyste par la région sus-hyoïdienne, en faisant dans la caAité de larges injections de teinture d’iode et en drainant. En matière de thérapeutique chirurgicale, il n’est pas de meilleur argument que le succès. Toutefois, malgré ces obserAations heureuses, je persiste à croire que du moment qu’on fait à la peau une solution de continuité, il n’y a pas de raison pour s’arrêter en chemin, et pour ne pas tenter l’ablation complète de la paroi kystique, quitte à s’arrêter si cette extirpation présentait de trop grandes difficultés.
Crenouillette coxgémtale (3). — Nous aurions pu à la rigueur faire rentrer cette affection dans le groupe des kystes congénitaux. Mais leur nature salivaire doit les faire décrire à côté des grenouillettes véritables.
Ce sont de petits kystes développés aux dépens d’un des organes salivaires du plancher buccal, glandes sublinguales, ou canal de \\’harton. Pour ne pas morceler l’étude des kystes de la langue, nous aA'ons déjà parlé des kystes saÜA’aires congénitaux que peut engendrer la glande de Blandin.
La première observation est due à Stoltz (1833), puis viennent les faits de Guyon, Lannelongue, Démons, Sonnenburg.
M. Lannelongue fait remarquer que, malgré le petit nombre défaits publiés, il est probable que l’affection n’est pas très rare, et qu’elle doit passer facilement inaperçue.
La tumeur est constatée à la naissance ou peu de jours après. Ouand son volume est notable, elle détermine en effet de la gêne dans la succion et l’enfant tette avec difficulté.
En ouvrant la bouche et en soulevant la langue, on A oit « une tumeur à parois très minces, ressemblant à une vessie transparente dont le
(1) Kiœbel, Centralblatt füv chir., 1886.
(2) Boyer, thèse de Lyon, 1895.
(3) Goejo^', Soc. de chir.., 1866. — Lannelongue, Soc. de chii'.^ 1879. — Deniguet, thèse de Paris, 1881. — Lannelongue et Achard, Traité des kystes congénitaux. Paris, 1886.
GRENOUILLETTES
volume varie de celui d’une plume d’oie à celui d’un œuf de pigeon ». M. Lannclongue figure un cas où il y avait deux petits kystes, symétriquement placés de chaque côté du frein.
Le plus souvent il n’y en a qu’un, et la règle est qu’il siège latéralement, dans la région occupée par le canal de Wharton. C’est en clfet aux dépens de ce canal, dont l’extrémité libre est restée imperforée, que paraît se constituer le plus souvent la grenouillette du nouveau-né, très dilTérente en cela de celle de l’adulte, pour lequel cette pathogénie ne saurait plus être admise.
« La tumeur, allongée transversalement, se termine en dedans par une extrémité libre, conoïde, formant une sorte de papille, au sommet de laquelle on voit parfois un point grisâtre qui correspond à l’orifice oblitéré du conduit glandulaire » (Lannelongue et Acbard).
La tiuneur est Iluctuante, non réductible et généralement mobile, d’ailleurs absolument indolente.
Le contenu du kyste est transparent, légèrement visqueux; il a été comparé à du blanc d’œuf.
Le diagnostic de cette affection est évident et son pronostic ne comporte aucune gravité. 11 est aisé d’en obtenir la guérison, puisqu’il suffit, pour remédier à ce vice de conformation, d’enlever d’un coup de ciseaux un fragment de la paroi kystique. La poche revient sur elle-même et l’affection ne se reproduit pas.
Épîthélioiiia du plancher de la bouche (1 ). — On trouve dans les anciens auteurs un certain nombre d’observations de cancers du plancher de la bouche mêlées à l’histoire des grenouillettes ; mais il y a peu de teiu[)s qu’on leur consacre une description isolée. Verneuil et Tillaux, il y a une trentaine d’années, ont publié les premiers cas. Dej)uis sont venus un certain nombre de thèses spécialement consacrées à ce sujet.
Les cancers du plancher de la bouche sont primitifs ou secondaires.
Ces derniers, de beaucoup les plus communs, résultent de l’extension d’un cancer ayant pris naissance dans un organe voisin, langue, amygdale, mâchoire, glande ou ganglions sous-maxillaires.
Ceux-là sortent de notre sujet et nous devons nous occuper exclusivement ici des cancers primitifs.
Ceux-ci sont peu fréquents, si on les compare aux précédents, qu’on rencontre pour ainsi dire à chaque instant. En réalité;, pourtant, ils ne sont pas très rares, et pour ma part j’en ai déjà rencontré plusieurs exemples. Comme tous les cancers ils se développent surtout chez les vieillards, et ils présentent, avec les autres cancers de la cavité buccale, cette particularité de se montrer presque exclusivement chez l’homme. L’abus du tabac et de la pipe, ou toute autre cause d’irri-
(1) Veuxeuil, Soc. de chir., 1871. — Margnat, thèse de Paris, 187 7. — Larrieu, thèse de Paris, 1879. — Faure, thèse de Paris, 1883-1884. — Feuilletaud, thèse de Paris, 1885-1886. — Péax, Clinique. — Mikulicz u. Michelson, Atlas.
Traité de chirurgie. VI. — 19
290 H.MORESTIN.— MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARTiNX.
lation, peuvenl aussi être invoqués clans une certaine mesure comme l'acteurs accessoires, susceptibles d’en faciliter le développement. Cependant on ne trouve pas d’une façon constante ces différents facteurs étiologiques. Il est bien rare aussi qu’on puisse faire remonter Taffection à la transformation de cjuelc[ue plac{ue leucoplasic[ue, ces })laques étant plus rares sur la muqueuse du plancher qu’en tout autre point de la cavité buccale.
^ erneuil admettait que la glande sublinguale était le point de départ constant de ces épithéliomes du plancher de la bouche. Cependant il faut bien aussi accepter que la muqueuse puisse leur donner naissance. Il y aurait ainsi deux variétés distinctes.
Uapidement tous les plans anatomiques de la région sont envahis, mmiueuse, muscles, ganglions, et le plancher est transformé en un bloc rigide épithéliomateux, dans toute son épaisseur et dans toute son étendue.
Signes. — Le début de l’affection est rarement observé. L’épithélioma se montrerait sous la forme d’une petite fissure linéaire, à base indurée, d’une nodosité dure et arrondie, etc. En réalité, quand le malade se présente au chirurgien, le cancer est presque toujours assez étendu et loin de ses premiers stades. Cependant je crois avoir observé, dans le service deM. Tillaux, en 1894, unépithélioma encore relativement récent du plancher de la bouche. Il s’agissait d'un vieillard qui portait sous la langue une tumeur arrondie du volume d’une toute petite noisette. Il en avait constaté la présence quelques jours seulement auparavant. Cette production très dure paraissait mobile sur les parties profondes, mais adhérait à la muqueuse dans presque toute son étendue. Elle était située un peu à droite du frein, sous la muqueuse du plancher, et ne déterminait encore ni gêne ni douleur.
Depuis j’ai vu à la consultation de l’hôpital Broussais un autre épithélioma du plancher encore tout au début. Le malade est âgé de plus de soixante ans et grand fumeur. Il présente au niveau du frein de la langue, à égale distance de la face inférieure de cet organe et de la symphyse, une petite ulcération grande comme une pièce de vingt centimes. Elle est à peu près arrondie ; ses bords sont assez irréguliers, mais épais et indurés. En plusieurs points, ce bord présente une teinte légèrement jaunâtre, striée de petites veines comme le sont les muqueuses envahies par le cancer. La surface de l’ulcération est végétante, papillaire, et légèrement saignante. Il y a en somme une petite plaque ulcérée reposant sur une induration étalée ayant des dimensions à peine plus grandes que celles de l’ulcération.
Dans le voisinage immédiat de celle-ci, du côté gauche, on trouve une toute petite plaque de leucoplasie. C’est la seule qui existe dans la bouche. La petite tumeur est superficielle, mobile avec la mu- ({Lieuse sur les parties profondes. Le malade ne souffre point, mais
