MALADIES DE L’ŒSOPHAGE

disparaissent assez vile pour faire place à un calme trompeur. Nous distinguerons les symptômes en immédiats et en consécutifs.

Ordinairement les sujets sont pris (ï étouffement, de suffocation, (rune sensation d'angoisse extrême. Le sujet se lève, porte la main à son cou, s’enfonce les doigts dans le gosier et se livre à des efforts de vomissements. La face est rouge, violacée, tuméfiée : la voix est altérée, la déglutition impossible.

En outre, il existe des douleurs plus ou moins vives irradiées dans les régions cervicale, sternale et aussi interscapulaire, suivant le siège plus ou moins profond du corps étranger, les irrégularités situées à sa surface. Nous avons été frappé de l’extrême insensibilité d’un aliéné qui avait avalé le caillou figuré (fig. 43). Sans la gêne absolue de toute alimentation solide ou liquide, on ne se serait pas douté de cet accident. .

Après un certain temps, ces accidents se calment plus ou moins, mais reparaissent si le sujet fait des tentatives de déglutition ou des efforts de vomissement. Quant aux troubles de la respiration et de la phonation, ils peuvent être assez marqués pour faire hésiter quelquefois sur le siège même du corps étranger.

Dans certains cas, une saitlie plus ou moins marquée à la région cervicale indique l’endroit même où il est arrêté ; mais cela est, en somme, assez rare.

Les douteurs spontanées ou provoquées par la déglutition, les phénomènes réflexes de toux, de suffocation, sont déterminés par le corps étranger sur la muqueuse œsophagienne et probablement aussi par l’excitation des fdets du pneumogastrique.

La paratgsie définitive d'une corde vocale a été mentionnée ; nousmême l’avons observée : mais assez souvent elle n’a été que transitoire. Le malade reprend peu à peu son timbre de voix antérieur.

Cock cite un faitpersonnel où son malade avait vu sa voix «fraîche et claire de ténor devenir une voix grave de basse profonde ». Le plus souvent, c’est la corde vocale gauche qui est paralysée : cela tient aux rapports étroits du récurrent gauche et de l’œsophage.

Poulet et Nevot ont rassemblé quarante-deux cas d'hémorragie, Kœnig, vingt Ü).

L’aorte est le siège le plus fréquent de l’ulcération, en raison de ses rapports immédiats avec la portion rétrécie de l’œsophage ; la carotide (six fois, Kœnig), l’artère pulmonaire, la veine cave ont été le point de départ d’hémorragies mortelles. Celles-ci surviennent en général au bout de six à dix jours, mais elles peuvent encore se montrer à une époque plus éloignée, six mois sur notre malade. Erichsen a vu mourir d’hématémèse un malade qui avait un fragment de guttapercha depuis six mois dans l’œsophage. Rarement fhémorragie est

(1) KœMG, Die Krankheiten des unteren Theiles des Pharynx und der CEsophagus {Deutsche chirurgie von Billroth und Lucke, Lief. 35).

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immédiate. Tantôt une seule hémorragie enlève le patient, tantôt ce sont des hématémèses répétées.

On peut voir, sur les photographies ci-jointes (fig. 44 à 47), les

Fig-. 44. — Dentier implanté dans Pœsophag-e Fig. 45. — L’aorte est également peret ayant perforé la bronche gauche A. forée : une sonde cannelée est intro- L’aorte est refoulée à droite, la trachée et duite à travers l’orifice, la bifurcation des bronches sont incisées.

perforations déterminées par un dentier du côté de l’aorte et de la bronche gauche. La malade sur laquelle ces pièces furent recueillies

fût enlevée par une hémorragie foudroyante provenant d'une très petite perforation de l’aorte. De son vivant, nous avions diagnostiqué ces connexions dangereuses grûce à la paralysie permanente de la

Fig. 46. — L’œsophage est incisé en arrière dans toute sa longueur : le dentier

apparaît.

corde vocale gauche, à la toux, à l’expectoration parfois un peu sanguinolente, grâce aussi à l’exploration au moyen d’une sonde.

La lésion du récurrent gauche, le siège à 25 ou 27 centimètres des

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arcades dentaires, les quintes de toux au moment de la déglutition des liquides, nous avaient conduit à affirmer que le dentier était implanté au niveau de la crosse de l’aorte, et avait perforé la bronche gauche. Nous nous préparions à tenter l’extraction par l’œsophagotomie externe après gastrostomie préalable, lorsque la malade mourut. Quelques jours plus tard nous l’aurions à coup sur vu succomber pendant nos tentatives d’extraction.

Lorsque les vomissements, les tentatives d’extraction n’ont pas réussi à débarrasser le patient, on peut observer de graves complications. Et d’abord la déglutition peut être absolument impossible même pour les liquides, ce qui était le cas de l’aliéné auquel nous avons pratiqué l’œsophagotomie externe pour enlever un volumineux caillou.

Sans être poussée à ce degré extrême, la gêne de V alimentation peut être suffisante pour menacer l’existence plus ou moins rapidement.

La dgspnée diminue en général au bout des vingt-quatre premières heures ; toutefois, si le corps est très volumineux, siège en arrière du cricoïde, etc., elle peut persister avec toute son intensité : ordinairement, elle se montre plutôt quand le sujet cherche à avaler des liquides ou des substances demi-solides. A une époque plus éloignée, elle peut devenir très évidente ; cela tient alors à des lésions de la trachée et des bronches.

La phonation est assez fréquemment modifiée si le corps étranger est irrégulier, volumineux et situé dans la portion thoracique.

Les perforations de la trachée, des bronches, de la plèvre entraînent forcément l’apparition de symptômes qui amènent plus ou moins rapidement la mort (épanchements pleuraux, pneumonie par pénétration de matières alimentaires).

L’ulcération de la paroi œsophagienne s’accompagne naturellement de symptômes de voisinage. Dans un grand nombre de cas, on signale le développement de fusées purulentes dans le médiaslin, décollant et isolant les divers organes qui s’y trouvent contenus. Nous avons été frappé de l’absence de tout symptôme d’infection locale chez notre malade. Il fallait ouvrir les organes intéressés, œsophage, bronche, aorte, pour apercevoir le corps du délit; rien ne révélait extérieurement le travail pathologique qui s’était accompli durant le séjour du corps étranger. Par contre, nous avons pu, au cours de l’œsophagotomie pratiquée pour enlever le caillou figuré page 457, nous rendre compte du sphacèle de la plus grande partie

lie Pœsophage, qui était jaune feuille morte, au niveau du corps étranger. Un léger degré d’infdtration purulente, d’odeur repoussante, existait en ce point.

Les aiguilles semblent avoir une destinée spéciale, comme le dit Gross (de Nancy); quoique avalées parfois en assez grand nombre, elle provoquent rarement des symptômes graves. On les voit se montrer parfois à des distances très grandes de Eœsophage.

Les expériences d’Omboni sur les animaux nous ont renseigné sur ce point. Mais ce sont là, nous le répétons, des circonstances tout à fait exceptionnelles et d’où il ne faudrait pas conclure forcément à l’absolue bénignité de telles lésions.

Witli a signalé une perforation de l’aorte par une aiguille.

En tout cas, les fragments d’os très effdés, les arêtes, malgré leur exiguïté, peuvent amener de redoutables accidents parmi lesquels les hémorragies sont à mettre en première ligne.

Diagnostic. — On peut hésiter tout d’abord sur le siège du corps étranger: a-t-il pénétré dans les voies aériennes ou dans l’œsophage? L’intensité des troubles respiratoires peut être telle que la trachéotomie soit nécessaire ; cependant, en général, il n’en est pas ainsi et l’on peut, avec les doigts, plus rarement à l’aide du laryngoscope, reconnaître que le corps étranger n’est pas fixé au niveau du larynx.

La prédominance de la gêne de la déglutition, le siège de la douleur, la saillie et plus encore l’exploration à l’aide d’une sonde œsophagienne, permettront de ti ancher la question. A ce point de vue, Lœsophagoscopie ne peut pas nous otfrir de ressources dans la grande majorité des cas, pas plus que l’auscultation de l’œsophage. Ge n’est guère (ju’entre les mains d’un spécialiste exercé et pour une oreille rompue à cette méthode d’investigation que ces moyens seraient de quelque utilité.

Le siège du corps étranger est souvent difficile à préciser. Les symptômes indiquent que le corps étranger doit être dans l’œsophage et l’exploration ne donne aucun résultat. Quelquefois on ne rencontre aucune résistance; l’explorateur passe librement sans provoquer de douleur plus aiguë, et cependant le corps est bien dans l’œsophage. Témoin le cas de Cheever qui, ayant rencontré sur l’éponge fixée au l)out de son explorateur un petit filet de sang, put affirmer la présence du corps étranger et pratiquer l’œsophagotomie externe avec plein succès. La connaissance du siège d’un corps dont on connaît déjà la nature a une importance capitale, ainsi que nous le verrons plus loin, et arrête, dans quelques cas, des manœuvres inutiles ou dangereuses.

Duplay a proposé d’utiliser le résonnaleur inventé par Collin pour la recherche des corps étrangers de l’estomac (fig. 48).

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Enfin, récemment, Aragon s’est avantageusement servi de la radiographie pour déceler la présence d’une pièce de monnaie fixée dans l’œsophage d’un enfant. L’œsophagotomie externe, pratiquée par Péan, guérit le malade, qui aurait certainement succombé si le diagnostic n’avait pas été fait. Nous ne saurions donc trop insister sur les services que peut rendre la radiographie lorsqu’il subsiste quelques doutes sur le séjour d’un corps étranger dans l’œsophage.

h' explorateur à houle olivaire^ dans les cas récents,* oii la paroi œsophagienne n’est pas altérée, est l’instrument de choix, mais il peut se faire que l’on sente mal ou même pas du tout l’obstacle, et que l’on abandonne alors toute idée d’intervention. La radiographie peut alors rendre de réels services.

Pronostic. — Le pronostic est essentiellement variable, suivant la nature, le volume, le siège du corps étranger, ou l’ancienneté de sa pénétration. Alph. Robert a publié le cas d’un fragment d’os avalé en mangeant la soupe et ayant séjourné treize jours dans l’œsophage; nous en donnons la figure (fig. 49). Nous ne pouvons comparer entre eux les cas dans lesquels il s’agit d’un fragment de pomme de terre avalé gloutonnement ou d’un dentier aux crochets aigus : on ne saurait pas non plus assimiler les observations de corps étrangers irréguliers, fixés dans la portion cervicale, à celles qui concernent les mêmes corps arrêtés au voisinage 'de l’aorte. Nous n’insisterons pas davantage.

Traitement. — L’indication d’extraire le plus tôt possible les corps étrangers peut être remplie de diverses façons. S’agit-il d’un corps d’origine alimentaire, morceau de viande, fragment de pomme de terre, ou même d’un petit caillou, d’un corps arrondi, on peut tenter, si le volume le permet, la propulsion dans l’estomac.

Xous avons réussi, clans un cas, à refouler un fragment de viande de mouton. Pour un petit osselet à surface polie, non rugueuse, on pourrait se comporter de même.

Quand la propulsion ne paraît pas possible, en raison du siège élevé du corps étranger, de sa nature, l’extraction par les voies naturelles s'impose, à moins qu'il ne s’agisse de corps irréguliers, volu-

Fi^. 50. — A, explorateur à tige de baleine et boule Fig. 51. — Pinces œsophad’ivoire; — B, tige de baleine portant un panier de giennes à branches glissan- De Graefe (G) et une petite éponge (D). tes de Mathieu.

milieux, fixés dans l’œsophage, dentiers par exemple. Dans ce dernier cas, l’œsophagotomie externe seule, ou meme combinée à la gastrotomie, paraît être indiquée.

Propulsion et extraction. — On a souvent cherché à provoquer le vomissement, et par suite le rejet des corps étrangers. Il est inutile d'insister sur les dangers de cette thérapeutique, en dehors des cas où le corps peu irrégulier siège au voisinage de l’infundibulum pharyngo-œsophagien.

Ainsi que le conseille Félix Guyon, nous n'hésiterons pas à y recourir s'il s’agit de petits fragments osseux, après avoir, au préalable,

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lait prendre un repas avec une grosse bouillie de pommes de terre.

La propulsion était déjà employée par Ambroise Paré, qui se servait simplement d’un poireau. Depuis, la tige de baleine, garnie d’éponge (lig. 50), a remplacé ce propulseur primitif. Il est évident (ju’un corps régulier, pas trop volumineux, même non alimentaire, s'il est resté dans la portion thoracique de l’oesophage, pourra être utilement refoulé ; néanmoins nous sommes peu partisan de ce procédé.

Martin, sur vingt-deux cas de propulsion, a relevé huit morts. Dans un cas où nous avons réussi à repousser dans l’estomac un morceau de viande, nous avions songé, en cas d’échec, à utiliser l’ingestion de suc gastrique, dans le but de digérer^ et par suite de ramollir le corps étranger.

Si l’on se décide à tenter la propulsion, on pourra recommander

Fig. 52. — Pince œsophagienne flexible et à croisillons multiples pour saisir et extraire toute espèce de corps étrangers de l’œsophage.

au malade d’avaler de l’eau, ou mieux encore de l’huile, pour faciliter le glissement. Peut-être aussi retirera-t-on quelques bénéfices de l’administration de chloral, de valériane, bromure, et même de la morphine.

L'extraction a été et est encore le procédé le plus employé et assurément le plus recommandable, lorsque la nature et le siège du corps l’autorisent. On peut même dire qu’elle est applicable à tous les cas, pourvu que l’on sache ne pas faire d’efforts inconsidérés pour extraire un corps généralement implanté assez profondément dans les parois œsophagiennes.

Depuis le crochet de J.-L. Petit, les instruments les plus variés ont été inventés pour extraire les corps étrangers de l’œsophage (Voy. fig. 51 à 55). De tous ces instrumenls, le panier de de Graefe

Traitk de chirurgie. VI. — 30

est le plus souvent employé et grâce à sa simplicité et à sa manipulation facile a donné beaucoup de succès. Il n’est toutefois pas exempt d’inconvénients. On aurait plus d’une perforation, plus d’une hémorragie mortelle à lui reprocher.

A notre avis, c’est un instrument dont il faut se méfier : s’agit-il de

Fig-. 53. — InsU'ument de M. A'erneuil pour la dilatation progressive de l’oesophage sur conducteur.

Fig. 5-i. — Crochet mobile de Collin pour extraire les corps étrangers de l’oesophage.

corps de petit volume, on peut l’employer, mais il faut savoir qu’entre les mains de chirurgiens de haute valeur il n’a été qu’une source de complications : Le Fort, Félizet, Berger, après l’avoir introduit, n’ont pu le retirer. Segond relatait, il y a quelques années, le fait suivant :

« Une femme, en toussant, avale deux dentiers: le])lus petit estévacué par les selles ; le plus gros reste fixé dans l'œsophage, à la hauteur de

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la fourchelte sternale. Le panier de de Graefe est introduit, il est impossible de le retirer : avec une sonde on cherche à le dégager, la sonde reste elle-même fixée. L’œsophagotomie externe dut être faite pour extraire corps étranger et instrument (1). >>

Les diverses pinces construites dans le but d’aller saisir sur place

55. — Pinces pour l’extraction des corps étrangers de rœsopliage. — A, l’ancien modèle; — B, pince de Collin, dont une grande partie (G) est relativement souple.

les corps étrangers n’ont guère donné de succès que pour les corps situés dans la portion cervicale de l’œsophage. Si le corps est engagé plus bas, elles deviennent d’une manipulation difficile, et si elles ne saisissent pas le corps étranger, il n’est pas rare de leur voir déchirer la muqueuse.

Cependant, c’est encore à elles que nous donnerions la préférence. Itécemment M. Berger (2) en présentait un excellent modèle de Collin (fig. 55). Cette pince diffère de celle qui est dans l’usage courant,

(1) Second, Bull, de la Soc. de chlr., 1893.

(*2) Berger, Bull, de la Soc de chir., 1895.

par le volume plus grand de son extrémité qui, quand la pince est fermée, a les dimensions d’une petite olive œsophagienne ; par sa puissance de préhension qui est due tant à la force des branches qu’à la disposition particulière des mors de la pince ; enfin par un dispositif permettant de s’assurer que le corps étranger est saisi, et de mesurer ses dimensions.

Nous préférons les pinces au panier, et aux divers crochets. L’important est d’avoir un sujet un peu tolérant, de n’ouvrir les mors que lorsqu’on sent le contact avec le corps étranger, et de ne serrer (ju’après s’être assuré de la prise par quelques pressions douces. Cdiez l’aliéné sur lequel nous avons pratiqué l’œsophagotomie, nous avons fait une longue tentative à l’aide de pinces, et cela en ayant une sensation de sécurité à peu près complète.

Il y a aussi des dilatateurs (éponge, ballon de caoutchouc) qui, placés au-dessus ou au-dessous du corps, peuvent, dans quelques circonstances, faciliter l’extraction ou la propulsion en écartant les parois de l’œsophage, où les aspérités du corps se fixent et l’empêchent de se déplacer.

Nous estimons que l’éponge, le faisceau de fds, le parapluie de Fergusson peuvent rendre de réels services s'il s’agit de petits fragments d’os, de très petites pièces dentaires, ou d’arêtes fichés dans l’œsophage.

En cas d’insuccès de ces manœuvres, on devra recourir à l’intervention sanglante :

Méthodes opératoires. — L’opération sera ditférente suivant le siège même du corps étranger. Se trouve-t-il dans la région cervicale? l’incision de l’œsophage, V œsophagotomie externe cervicale est naturellement indiquée. Le corps étranger est-il situé dans la portion thoracique, au-dessous de la fourchette sternale, on pourra hésiter entre plusieurs procédés :■

r Essayer de l’extraire à l’aide de pinces en incisant l’œsophage, au cou, le plus bas possible [voie cervicale) ;

2° Ouvrir le médiastin et attaquer directement l’obstacle [œsophagotomie externe par la voie médiastinale) \

3° Le corps étranger est-il plus rapproché encore du cardia, on pourra chercher à l’enlever au moyen d’une gastrotomie préalable, soit en l’attirant à l’aide de pinces à travers le cardia et l’incision de l’estomac, soit en le refoulant du côté du pharynx de bas en haut.

Notice historique. — Cette opération fut proposée pour la première fois par Verduc en 1643. Dans sa Pathologie chirurgicale, il préconise comme dernière ressource l’œsophagotomie externe, mais seule-

ment pour la région cervicale, encore faut-il sentir le corps étranger pour inciser dessus.

Guattani (1747) essaya l’opération sur des chiens et des cadavres, et affirma sa possibilité chez l’homme vivant. La communication de Guattani est postérieure à l’exécution des deux premières œsophagotomies (1738), mais ces dernières ne furent publiées qu’en 1757.

C’est à Goursaud père, médecin à Goussac-Bonneval en Limousin, que revient l’honneur de la première œsophagotomie. Elle fut pratiquée, en 1738, chez un homme qui avait dans la région cervicale un morceau d’os faisant saillie sur le côté gauche. L’incision fut pratiquée en ce point et le malade guérit.

L’intervention, exclusivement réservée au début aux corps faisant saillie sur le côté de l’œsophage, fut ensuite considérée comme possible dans les cas où le corps n’est pas senti à l’extérieur. Cette idée amenait l’intervention de conducteurs permettant de trouver facile-

ment l’œsophage. L’ectopœsophage de Vacca Berlinghieri (fig. 56) et la sonde à dard du Frère Côme étaient recommandés dans ce but. On discutait aussi pour savoir quel était le côté où devait porter l’incision et les opinions se trouvaient divisées ; quelques-uns voulaient opérer à droite, d’autres optaient pour l’incision médiane, la plupart préféraient l’opération à gauche.

Mais toutes ces opinions restaient dans le domaine de la théorie. Malgré les deux succès de Goursaud et Rolland, les opérations de Ricchi et Rossi étaient inconnues (ou passées sous silence), il n’y avait aucun chirurgien qui osât tenter l’opération, car il faut bien admettre que l’occasion s’est présentée nombre de fois. 11 suffit, pour s’en convaincre, de jeter un coup d’œil sur les publications faites par les chirurgiens militaires du commencement du siècle. C’est que tous les chirurgiens dont l’autorité faisait loi étaient peu partisans de l’opération, et, sans l’avoir jamais pratiquée, lui trouvaient des difficultés si considérables avec des chances de guérison si faibles qu’ils en parlaient en quelque sorte la main forcée.

Delpech admettait la pharyngotomie « quand il s’était produit une inflammation alarmante » et son intervention consistait sans doute alors en l’ouverture d’un abcès.

Boyer surtout était opposé à cette opération qu’il n’admettait que lorsque le corps faisait saillie, et sa grande autorité a été pour beaucoup dans l’abstention opératoire qui a duré un siècle tout entier.

Cependant Richerand trouvait l’opération moins dangereuse qu’il

ne semble d'abord et Vacca Berlinghieri déclarait l’opération très rationnelle, étant donnée l’innocuité relalive des plaies incomplètes et surtout longitudinales de IVesopliage.

Bégin enfin est assez audacieux pour tenter à nouveau l’opération

Fig:, ol. — ( Esophagotoniie. — A, veine jugulaire ; — B, artère carotide; — CG', 1)1)', vaisseaux thyroïdiens supérieur et inférieur; — E, trachée; — F, muscles sous-hyoïdiens : — G, G, sterno-mastoïdien coupé : — II, sonde de Vacca ; — I, ressort de la sonde ; — L, tige de la sonde (Shdillot, Médecine opératoire).

et deux succès démontrent la possibilité etrinnocuilé de l'intervention.

Peu à peu, sous l’influence de l’autorité et des publications d’Arnott, Cdi. Bell, Velpeau, de Lavacherie, Vidal (de Cassis), Chever, Sédillot, Terrier! 1 ;, Duplay, rœsophagotomie externe entrait dans le domaine de la pratique.

La pratique démontrait de plus en plus la bénignité de l’opération et son efficacité quand elle est faite de bonne heure.

Les relevés de Fischer (1888), complétés par ceux de

(1) Terrier, thèse de Paris, 1870.

Gross (L21 cas, 1891) (1) indiquent une mortalité de 20p. 100 pour 1er opérations faites dans les trois premiers jours, de 38 p. 100 lorsque cet intervalle est dépassé. Frœlich (1894) ajoute dix-sept nouvelles observations avec un seul décès ; et encore ce dernier doit-il être mis sur le compte de tentatives trop longtemps prolongées d’extraction par les voies naturelles : le sujet succomba à des suppurations pleurales et médiastiniques. Nous pourrions ajouter une douzaine de faits à cette statistique, tous suivis de succès.

L’œsophagotomie externe doit donc entrer dans le cadre des opérations d’urgence, et c’est à ce point de vue que nous l’avons décrite dans nos conférences de médecine opératoire.

Terrier arrivait déjà aux mêmes conclusions. Il s’exprimait ainsi : « Pour résumer notre pensée, nous dirons qu’imitant la conduite du chirurgien qui est appelé auprès d’un malade atteint de hernie étranglée et qui ne le quitte qu’après avoir réduit ou opéré la hernie, le praticien ne doit guère quitter le malade qui a un corps étranger arrêté dans l’œsophage, qu’après l’en avoir débarrassé, soit en enlevant ce corps par la bouche, soit en le poussant dans l’estomac, soit enfin en |)ratiquant l’œsophagotomie externe. Cette dernière opération est d’autant mieux indiquée qu’elle n’est pas très difficile, et surtout (ju’elle n’offre pas les grands dangers mentionnés par les classiques. »

Récemment M. Lemaistre (de Limoges) communiquait un fait d’œsophagotomie externe pratiquée chez un enfant de six mois.

Manuel opératoire (fig. 57) (2,i. — Quoique l’on puisse opérer à droite, la position de l’œsophage qui déborde le côté gauche de la trachée indique tout naturellement l’intervention en ce point. La position du chirurgien à gauche du malade permettra d’ailleurs plus facilement l’introduction du doigt et des instruments par la plaie œsophagienne. L’incision médiane, préconisée par Nélaton, rend la recherche de l’œsophage moins aisée.

L’incision cutanée doit être faite assez bas et être assez longue [)Our permettre d’aborder l’œsophage en un point aussi rapproché ({ue possible du siège du corps. Elle doit avoir au moins 10 centimètres, et partir à 1 centimètre environ au-dessous de la fourchette sternale, pour remonter suivant le bord antérieur du muscle sternomastoïdien, jusqu’au cartilage cricoïde. Le malade est dans le décubitus dorsal la tête en extension : la face tournée du côté droit, un coussin résistant placé sous les épaules, la tête débordant en arrière et portant à faux, la région opératoire est bien mise en évidence.

Après avoir incisé la peau et l’aponévrose cervicale superficielle, on divise avec les doigts le tissu cellulaire compris entre le muscle sterno-mastoïdien et le corps thyroïde, de façon à laisser en contact

(1) Gross, Semaine médicale, 1891.

(2) La figure remet sous les yeux du lecteur les principaux rapports anatomiques de la région; nous ferons remarquer qu’il est préférable de choisir le côté gauche.

MICHEL GANGOLPHE.