MALADIES DE L'ŒSOPHAGE

avec le muscle les vaisseaux et uerfs de la région, (ju’iiii écarteur attirera eu masse eu deliors.

Ou peut être embarrassé par la présence du muscle omo-liyoïdieu et, si Tou ne peut le récliner lacilemeut, le meilleur parti à prendre est de le sectionner. De même, l’artère thyroïdienne inférieure sera incisée entre deux ligatures.

Le lobe gauche du corps thyroïde peut, dans quelques cas, être hypertrophié et masquer complètement la trachée et l’oesophage. Il faut le récliner en dedans, mais on ne fera aisément cette manœuvre qu’après avoir sectionné les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, dont les chefs seront réunis après l’opération.

On arrive alors sur la trachée, et l'on reconnaît eu général sans trop de difficulté l'œsophage qui vient saillir en arrière et de côté, ayant sur la partie libre de sa face antérieure le nerf récurrent gauche.

Avant l'ouverture du conduit, il est nécessaire de reconnaître ce nerf afin d'éviter de le sectionner en ouvrant l’o'sophage, accideni qui est arrivé plusieurs fois. Pour courir moins de risques de l’intéresser, il sera utile de prati({uer l'incision œsophagienne aussi près que possible de la face postérieure de ce conduit.

Après cela, il ne reste qu’à ouvrir l’œsophage sur lequel on fait une incision de i à 5 centimètres, aussi bas (jue le permet le champ opératoire.

Si, par suite d'inllammation ou de toute autre cause, on arrivait dilïicilement à distinguer l'œsophage, une sonde à bout olivaire, ou même recourbée, introduite par la bouche, permettrait de le trouver facilement.

Soins consécutifs. — Une sonde en caoiilchonc roiuje, conduite par la plaie jusijue dans l’estomac, est laissée à demeure pendant une dizaine de jours: on aura soin de la fixer par un point de suture à l’ime des lèvres de l’incision. Chez notre opéré elle fut retirée vers le dix-septième jour, et l’alimentation fut immédiatement reprise par les voies naturelles; mais dix à douze jours nous paraissent suffisants.

Naturellement, on ne fera pas de sature, ou seulement un ou deux points; tamponnement léger à la gaze iodoformée ou salolée.

Duplay et Terrier sont d'avis de suturer quand l'œsophage n'est pas trop altéré : mais ces conditions n’existent pas ; et dans les cas où la suture a été pratiquée elle n'a pas donné une guérison plus rapide; les fils ont cédé et tout s'est passé comme si l’on avait laissé la plaie non réunie.

On peut permettre l'alimentation parla bouche dès le douzième jour. Chez notre malade, nous avions prolongé quelque peu cette période, à cause de l'altération de l’œsophage.

Un fait qui paraît certain, c’est la rareté sinon t' absence des rétré- ’

ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE PAR LA VOIE MÉDIASTINATÆ. 473

cissements consécutifs à rœsophagotomie. Sur 110 ou 120 observations de sujets opérés et guéris, nous voyons seulement Krtuilein et Billrotli obligés d’intervenir deux fois sur les memes malades, mais [)onr des corps étrangers déjà volumineux (noyaux de prune, fragment d’osj arrêtés dans l’œsophage. Pour nous, plus de trois ans et demi a|)rès notre opération, nous n’avons pas trouvé de difficulté au cathétérisme pratiqué avec une grosse olive.

OEsopliag'otoniîe. — Gastrostomie préalable. — Dans les cas où l’ancienneté du séjour du corps étranger, son volume, son irrégularité, permettraient de redouter la dilacéralion de rœsopbage au moment des tentatives d’extraction, on pourrait, comme nous l’avons conseillé et tenté, faire la gastrostomie préalable. Le malade' peid s’alimenter, et l’on n’a pas à se préoccuper de faire passer une sonde à demeure dans un conduit dont les parois sont plus ou moins altérées. Cette prudence est justifiée par ce fait qu’à la suite de l’œsopliagotomie externe, on a été parfois dans l’impossibilité de placer une sonde à demeure, ce qui eut pour conséquence la mort par inanition.

ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE PAR LA VOIE MÉDIASTINALE.

Dans la séance du 4 février 1891, M. Quénu a communiqué à la Société de chirurgie, en son nom et en celui de M. Ilarlmann, un nouveau procédé pour pénétrer chirurgicalement dans le médias! in postérieur. Il décrit les divers temps de l’opération de la manière suivante :

1° Incision verticale des téguments à égale distance de la ligne médiane et du bord spinal de l’omoplate; l’épine scapulaire en indique la limite supérieure, le Ijistouri s’arrêtera inférieurement après un trajet de 12 à 15 centimètres;

2” Incision de quelques fibres trapéziennes ;

3^" Incision du rhomboïde ; c’est le seul muscle qu’il soit nécessaire de sectionner ;

4° On tombe alors sur le bord externe du muscle sacro-lomljaire <[u’on récline en dedans pour arriver directement sur l’angle postérieur des côtes;

5° Résection costale portant sur les deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes, dans une étendue de 2 centimètres.

On crée ainsi un orifice suffisant pour introduire la main, décoller et refouler la plèvre et le poumon, et arriver très facilement dans le médiastin postérieur.

L’auteur choisit le côté gauche pour l’opération. A gauche, en elïèt, la plèvre se porterait directement' d’arrière en avant le long des corps vertébraux pour gagner le sternum.

A droite, au contraire, après avoir tapissé les corps vertébraux, la

plèvre s’insinuerait sous l’œsophage et le tapisserait postérieurement en formant un cul-de-sac dans toute la partie située au-dessous de la crosse de la veine azygos.

Ouénu et Hartmann ont eu surtout en vue l’extraction des corps étrangers fixés dans l’œsopliage.

Potarca s’est livré à des recherches sur le même sujet et ses travaux sont des plus intéressants.

Au début, il a cherché, lui aussi, à pénétrer dans le médiastin postérieur par le coté dorsal gauche, mais il a vite acquis la conviction qu’attaquer l’œsophage par ce coté était chose impraticable « tant à cause des nombreux vaisseaux intercostaux qui barrent le chemin (jii’à cause de l'aorte qui contracte des adhérences intimes avec la plèvre médiastine gauche ».

Une série de coupes pratiijuées sur des sujets congelés lui a montré que la plèvre médiastinale droite n’empêche pas du tout d’arriver à l’œsophage, à la condition de ne pas dépasser la huitième ou neuvième vertèbre dorsale. Depuis ce point la voie vers l’œsophage par le côté droit n’est pins libre, la plèvre recouvrant entièrement l’oesophage. Mais si l'on reste au-dessus de ce niveau, excepté la grande veine azygos, on ne trouve pas du côté droit, d’organes importants : cette veine n’est pas un obstacle sérieux; on peut la refouler, ou la sectionner entre deux iigatures; elle constitue même un point de repère ])récieux, car dès ([u’on l’a rencontrée au fond de la plaie, on sait qu’immédiatement en avant se trouve l’œsophage.

Du côté gauche, choisi de préférence par Ouénu et Hartmann, on rencontre l’aorte qui barre le chemin et oblige à passer en avant ou en arrière d’elle. D’après Potarca, il serait impossible de passer en arrière à cause des réseaux artériels et veineux situés entre l’œsophage et la colonne vertébrale.

Hartmann dit qu'il passe en avant, mais sur ce point ses expériences et celles de Potarca sont en désaccord complet. A partir de la cpiatrième dorsale, la plèvre médiastinale gauche recouvre l’aorte; or les chirurgiens parisiens affirment avoir pu facilement la refouler, tandis que Potarca déclare qu’il n’a pu, malgré toutes lesprécautions, éviter la perforation du sac pleural. Potarca affirme, en outre, que les auteurs précités n’ont pu atteindre l’œsophage entre la racine des bronches et le diaphragme. Pour arriver à ce résultat, il faudrait cjue la fenêtre thoracique gauche intéresse des portions costales inférieures à la cinquième. Il a tenté de telles interventions du côté gauche, sur le cadavre, et a toujours retrouvé les difficultés causées par l’adhérence intime de la plèvre avec l’aorte. « On peut se demander si, dans des cas oii le corps étranger 'se serait arrêté au voisinage du cardia, l’opération de la gastrotomie ne serait pas préférable à l’œsophagotomie intrathoracique.

ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE PAR LA VOIE MÉDIASTINALE. 475

D’autre part Potarca, se rappelant les tentatives infructueuses faites par Severanu pour extraire par la voie cervicale un dentier fixé dans la portion thoracique, estime qu’il vaut mieux choisir la voie médiastinale.

Manuel opératoire. — Voici maintenant le manuel opératoire suivi par cet auteur.

1° Le sujet couché sur le ventre, faire, à égale distance du bord spinal de l’omoplate droite et des apophyses épineuses des vertèbres dorsales, une incision de 15 centimètres de longueur et dont le centre correspond au niveau de la quatrième vertèbre dorsale. Section successive des plans suivants : de la peau, fascia superficialis, aponévrose du trapèze, aponévrose du rhomboïde, fibres inférieures des deux petits dentelés; passer dans l’interstice du sacrolombaire et du long dorsal, pour couper et désinsérer le muscle transversaire épineux ;

2° Résection sous-périostée de 3 centimètres de la troisième, quatrième et cinquième côte dont les sections rasent les apophyses transverses des vertèbres correspondantes. Il décolle ensuite la plèvre des fragments vertébraux des côtes, et de la colonne vertébrale, sans la perforer. On aperçoit alors au fond de la plaie la grande veine azygos dont la crosse correspond au niveau de la quatrième vertèbre dorsale. Immédiatement devant elle, on reconnaît l’œsophage, qui est à une profondeur de 10 centimètres de la plaie cutanée.

DE LA GASTROTOMIE POUR EXTRAIRE LES CORPS ÉTRANGERS ARRÊTÉS DANS LA PARTIE INFÉRIEURE DE L’ŒSOPHAGE.

Jusqu’à ces dernières années, la seule opération qui ait été prati- (juée pour extraire les corps étrangers de l’œsophage ayant résisté aux diverses manœuvres d’extraction était l’œsophagotomie. En 1886, Richardson, appelé à donner ses soins à un homme qui avait avalé un dentier, trouva le corps situé très bas, au-dessus du diaphragme et, n’espérant pas arriver à l’extraire par une incision œsophagienne, proposa et fit la gastrotomie.

Il fut amené à cette idée par la connaissance d’un certain nombre de cas de gastrotomies pratiquées pour dilater des rétrécissements du cardia ou de la partie inférieure de l’œsophage (1).

Dans tous ces cas, l’ouverture faite à l’estomac a toujours été très petite et juste suffisante pour l’introduction de bougies ou de dilatateurs de petit diamètre.

Richardson dit qu’il n’a pas rencontré dans la littérature de cas où l’œsophage ait été exploré avec les doigts et la main introduits dans l’estomac.

(1) Faits de Loretta, Bergmann, Schattauer, Weim.echner, Raivdolphe Viivslow.

A})rès avoir fait des recherches anatomiques sur lesquelles nous reviendrons plus tard, Richardson se décida à pratiquer l’opération de la gastrotomie, et il le fit de la façon et dans les conditions suivantes (1) :

Opérafion. — Une incision de 6 ponces de long (lo cenlimètres) fui faite à lin [)once et demi (:18 millimètres) et parallèlement au bord des deux côtes sur fhypocondre gauche. Elle commençait au bord externe du droit de fabdomen à :i pouces (7l) niillimètres) du cartilage xiphoïde et s'étendait en dehors et en bas; paroi abdominale rapidement incisée couche par couche, hémostase jiarfaite et ouverture du péritoine. L’ouverture abdominale est maintenue par un crochet en T à cluupie extrémité. L’estomac ajiparut vide, dans sa situation normale. Examen externe du cardia et de tout l’estomac pour voir si le coiqis pourrait être trouvé et délogé par des manœuvres. Rien ne fut découvert, soit dans l’estomac, soit dans l’orifice diaj)hragmati([ue. L’estomac fut alors tiré aussi loin ({ue possible hors de la cavité abdominale et placé sur une serviette stérilisée.

Une petite incision d’un pouce et demi millimètres) fut d’abord faite à travers la paroi stomaeale, commençant au jiylore et s’étendant en haut et en arrière à égale distance des deux courbures. Les jiarois étaient très épaisses et vascularisées. Hémorragie assez abondante due un réseau vasculaire volumineux et sinueux; on l’arrêta avec des pinces hémostatiijues lisses.

A[)i‘ès deux essais infructueux pour introduire des instruments dans l’œsophage à travers celte petite ouverture, incision agrandie suffisamment pour permettre fintroduction de la main et de l’avant-bras. L’intérieur de l’estomac fut nettoyé avec des éponges et on fixa les bords de la plaie j)ar des crochets en T. Qnehpies difficultés pour trouver le cardia. Le médius et l'index furent alors introduits dans l’œsophage jusqu’à ce ({ue fût senti le râtelier dont les dents tournées en bas étaient enchâssées dans une masse de granulations molles. La main fut retirée et une longue pince introduite dans l’œsophage, sur l’index comme conducteur. Les essais d’extraction furent infructueux. La main réintroduite dans l’estomac put, par des manœuvres faites avec douceur, détacher l’extrémité gauche du corps, puis celle du côté droit, et le corps fut alors facilement saisi et extrait sans instruments.

La mu({ueuse stomacale fut réunie iiar une suture continue au fil de soie, pour pouvoir réprimer l’hémorragie qui se produirait à l’enlèvement des jiinces.

Surface péritonéale réunie par trente-six sutures de Lemberl au fil de soie espacées de 3/16 de jiouce l™'”,")). La réunion était parfaite. L’estomac fut alors rentré dans l’abdomen et des sutures ordinaires à deux étages appliquées sur la plaie extérieure. Quoiijue peu de sang se fût échappé, la cavité péritonéale fut soigneusement épongée. A la fin de l’opération, le pouls du malade était plein et fort.

Opéré le 6 août, le malade partait en convalescence le 18 septembre.

L’année suivante, un autre chirurgien américain, J. Bull, s’inspirant des observations de Richardson et encouragé par son succès, prati-

(l) Richardsox, Boston msd. Journal, 1883, p. 567-73.

ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE PAR LA VOIE MÉDIASTINALE. 477

quai! encore la gastrotomie pour extraire un noyau de peche arrêté à la partie inférieure de l’œsophage d’un jeune garçon. L’age du malade et la nature du corps lui firent choisir un manuel opératoire particulier et nous trouverons dans la publication les motifs qui l’ont amené à employer ce procédé aussi ingénieux.

29 août. — Juste une semaine après l'accident, l'opération était prati(|uée en présence de (juel([ues chirurgiens. Anesthésie à Péther. Une sonde à boule <l’ivoire fut passée et rencontra le corps toujours à 13 pouces des dents. On donna deux ou trois petits coups sur le corps, pensant ({ue, grâce à la suppression du spasme, le corps pourrait être refoulé. Essais infructueux de passerai! delà du corps une fine bougie et un crochet d'argent.

La cavité abdominale fut ouverte }iar une incision médiane de 3 pouces de long (77 millimètres), s’étendant du cartilage de la neuvième côte à 2 pouces environ au-dessus de l’ombilic, l’extrémité supérieure de l'incision étant déterminée par le point où disparaît la matité hépati({ue. On découvrait ainsi une })ortion de la jiaroi antérieure de l’estomac, et sa grande courbui'e à environ 2 })Ouces 1/2 du pylore, tandis (|ue, dans l'angle supérieur, on apercevait le bord inférieur du lobe gauche du foie. L'index pouvait sentir les battements du cœur à travers le diaphragme, mais ne rencontrait pas de corps étranger à l’orifice œsophagien. L'estomac était vide. On reconnaissait le pylore, et on choisissait pour l’ouverture slomacalcun point situé à 3 }iouces (77 millimètres) du pylore et à égale distance des deux courbui’cs, endroit oii les vaisseaux superficiels sont moins volumineux. (îette })ortion de l'estomac fut attirée hors de l’incision abdominale et deux fils de soie passés à travers la paroi stomacale on ligne verticale à une distance de deux pouces (3 centimètres) l’un de l’autre. Entre les deux fils, incision d’un pouce un quart 1 32 millimètres) parla([uelle s’échappent des gaz et (|uel([ues gouttes de li([uide brunâtre. Deux nouveaux fils de soie furent passés à travers les extrémités de l’incision stomacale, de façon à bien les tenir, et, après avoir placé des éponges aux angles de l’incision abdominale, le doigt fut introduit dans l’estomac, directement en arrière vers la colonne, puis en haut jusiju'à l'ouverture du cardia. Le doigt obturait complètement la blessure, de façon que rien ne pouvait s'échapper de l'estomac. Grâce à cela, l’auteur put refouler la paroi stomacale de façon à pousser le doigt aussi loin que possible. Dans cette manœuvre, la paroi antérieure avec les fils qui la retenaient suivait le doigt dans la cavité stomacale et était repliée sur lui, comme le scrotum invaginé dans l’examen du canal inguinal. Le corps ne put être senti que lorsque le doigt fut entré complètement dans l’œsophage.

Le noyau do pèche se présentait ayant une de ses faces aplatie enchatonnée dans la muqueuse, et un léger effort fut fait pour le soulever avec l’ongle, de façon que son extrémité se tourne en bas. Une pince recourbée fut immédiatement passée sur le doigt, le corps fut saisi, et la paroi antérieure de l’estomac fut alors attirée au dehors avec les fils, le doigt continuant à boucher l’ouverture stomacale. Un ou deux efforts d’extraction avec cette pince et une autre pince droite furent infructueux, quoi({ue le corps fût bien saisi.

Le chirurgien se décida alors à pousser le corps de bas en haut. Le doigt fut introduit, une fine bougie passée par le cardia jusque hors de la bouche, et une petite éponge d’un pouce de diamètre sur un pouce et demi de long fixée à

rextrémité inférieure delà sonde avec un fort fd de soie dont on laissa un bout assez long’. L'éponge tirée en haut rencontra une faible résistance, mais le cor|)S, quoiciu’il })arût se déplacer, ne put être retiré. Une éponge plus grosse fui alors attachée au fd de soie resté libre. Elle réussit à entraîner le corps jus([ue dans la bouche, où on le saisit avec les doigts.

Pendant ces manœuvres, les premiers fds de soie passés dans l'estomac retenaient celui-ci en dehors de l'incision abdominale, tandis que les seconds, placés aux angles de l'incision stomacale, rendaient plus facile l'introduction du doigt dans l'intérieur.

Quelques gouttes de liquide brun s'échappaient de temps en temps, mais étaient absorbées par les éponges placées de chaque côté de l'incision.

La guérison était complète au bout de quinze jours.

L'auteur attire l’attention sur quelques points de sa méthode opératoire :

U La petitesse de l’incision stomacale juste suffisante pour livrer passage à un doigt;

'2° L’invagination de la paroi antérieure de l'estomac;

d'’ L’usage de fils passés dans les parois stomacales, dont la traction amène l’oblitération de l’incision sur le doigt, de façon que celui-ci agit comme un tampon et prévient l’issue des liquides;

L La modération des manœuvres faites sur l’estomac, qui n’a jamais été attiré au dehors de plus de deux pouces et dans la cavité duquel il n’y a jamais eu qu’un doigt.

Il reconnaît que, s'il n’a pas dû introduire la main dans l’abdomen, cela tient au jeune Age et à la minceur de la paroi abdominale de son malade, mais que chez l’adulte il serait nécessaire de passer la main et une partie de l’avant-bras dans la cavité péritonéale pour pouvoir refouler la paroi stomacale jus({u’à l’orifice du cardia sur le doigt introduit dans l’incision stomacale.

Il ajoute qu'il n’a pas ci*u devoir prolonger les tentatives d’extraction par l’estomac, de crainte de déchirer les parois œsophagiennes peut-être ulcérées, tandis que l’extraction par la bouche lui paraissait sans danger, vu l’état de la muqueuse assurément saine dans la partie supérieureet la petitesse du corps. Ce dernier était, selon lui, situé au niveau du bord supérieur de la cinquième côte.

Il estime que l’opération de Richardson est très précieuse pour les corps étrangers de la partie inférieure de l’œsophage, et il base son jugement sur l’innocuité des deux opérations pratiquées par Richardson et lui-même dans ce but, ainsi que sur une statistique de Plichardson des gastrotomies faites pour des corps étrangers de l’estomac.

Pour un corpsétrangerqu’on sentaità32centimètresde l’arcade dentaire,chez un sujet porteur, dit-il, d’un rétrécissement, Kôrle(l), ayant

(1) Kôrte, Congrès des chirurgiens allemands, 1896.

ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE PAR LA VOIE MÉDIASTINALE. 479

inutilement tenté l’extraction par les voies naturelles, fit la gastrotomie, et parvint à introduire de bas en haut, par le rétrécissement qui siégeait inimédiatement au-dessus du cardia, un drain armé de deux fils de soie et à attirer ainsi le corps étranger dans le pharynx. Le drain fut fixé dans le rétrécissement, le fil supérieur sortant par la bouche, l’inférieur par la plaie abdominale. Au bout de cinq jours, le drain fut enlevé, la fistule stomacale se ferma rapidement, guérison.

Ces observations montrent, de la façon la plus évidente, Tutilité de la gastrotomie pour extraire les corps étrangers de la partie inférieure de l’œsophage. Mais dans quelles conditions doit-on la pratiquer?

Richardson a pris soin de l’indiquer lui-même, et nous ne saurions mieux faire que de reproduire les conclusions auxquelles il est arrivé après de nombreuses recherches.

11 trouve que la distance des incisives supérieures au cardia est en moyenne de 14 pouces 1/2 (36*"“, 7). Cette dimension nous paraît un peu inférieure à ce qu’elle est réellement et nous en trouvons l’explication dans ce fait, que la mesure a été prise la tête étant en déflexion complète. La longueur du cartilage cricoïde au cardia est, d’après lui, de 7 pouces 1/2 en moyenne, soit 19 centimètres. Il conclut que tout corps étranger situé à plus de 13 pouces des incisives, ou plus de fi pouces du cricoïde doit être extrait par la gastrotomie. Les raisons pour lesquelles on doit préférer cette opération à l’œsophagotomie dans ces cas sont les suivantes :

1° Toutes les fois que l’on pourra extraire un corps avec le secours seul des doigts, on devra y avoir recours, car on agit avec plus de sécurité et d’intelligence. Or le doigt introduit par une incision cervicale ne peut guère dépasser le bord inférieur de la crosse de l’aorte, tandis qu’à travers le cardia les doigts peuvent remonter jusqu’à 3 pouces (7*^", 5) au-dessus de la terminaison de l’œsophage.

2° Les corps arrivés en ce point sont en contact moins intime avec les organes importants, le cœmr, l’aorte, les plèvres; d’où une plus grande sécurité pour l'extraction pareil bas. Plus haut, au contraire, à 3 pouces, l’œsophage est en rapport étroit avec ces organes, et il est dangereux de risquer la déchirure des parois œsophagiennes en ce point.

3° Le trajet que le corps aura à parcourir sera bien moindre, et si une lésion des tuniques de l’œsophage a provoqué des abcès de voisinage, il sera bien plus facile et plus sûr de faire vider ces collections dans l’estomac.

Nous croyons que ces observations sont parfaitement justes et suffisantes pour légitimer la gastrotomie.

La manière d’intervenir a été également étudiée par Richardson et il adopte, en somme, le manuel opératoire qu'il a employé dans le cas oii il a pratiqué la gastrotomie.

L’incision oblique et parallèle aux côtes lui paraît préférable à toute

aulre, lors(|iron se propose (rintroduire la main dans restomac. Si l'on croit pouvoir, avec le seul secours des instruments, arriver à extraire le corps, on peut alors faire l’incision médiane qui sera plus commode, quoique rincision oblicjue permette la même manoeuvre.

Cette dernière a encore l’avantage de permettre d’atlirer au dehors une plus grande partie de l’estomac et de faciliter ainsi le choix du point où on l’ouvrira.

L’auteur, sans attribuer une grande importance aux inconvénients des manœuvres manuelles dans l’intérieur de l'estomac, recommande cependant d’essayer toujours le passage d’instruments par une petite boutonnière stomacale. Par cette méthode il a pu, dans plusieurs expériences cadavériques, arriver à saisir et à extraire des corps situés flans l’œsophage au delà de l’atteinte des doigts. Le meilleur moyen de pratitpier cette mameuvre est le suivant : L’estomac, attiré hors <ie l’incision abdominale, est maintenu par un aide qui tire sur lui suftisamment pour redresser la petite courbure. L’instrument est alors passé dans l’estomac par une petite ouverture et suit la poulie formée jiar le redressement des bords de la petite courluire. Pendant ce tenq)s, la main gauche introduite dans la cavité péritonéale saisit le cardia par sa face externe et ne permet pas à rinstrument de s’égarer dans le cul-de-sac (pie vient former la grande courbure au niveau de l’orilice œsophagien.

Si cette mameuvre ne réussit pas, il ne faut })as hésiter à ouvrir l'estomac d’une fa(jon plus large, en évitant les réseaux vasculaires, et à introduire dans sa cavité la main pour aller à la recherche du corps. Dans ce dernier cas, l’incision oblique permet d’agir plus à l'aise, comme nous l’avons déjà dit.

Dull jiréfère l’incision abdominale médiane, parce que, dit-il, le cardia est ainsi plus à portée, étant lui-méme à peu près sur la ligne médiane, et la colonne vertébrale servant de guide pour aller à sa recherche. Ouoi({ue dans son observation il n’ait pas introduit la main dans la cavité péritonéale, il croit que pour un adulte chez ([ui la paroi abdominale est moins souple, on ne pourrait agir de même; mais, dans tous les cas, il pense cpie l’on peut se contenter d’une incision stomacale tout juste suffisante pour l'introduction du doigt. Celui-ci refoule devant lui la paroi antérieure de l'estomac et pénètre dans le cardia sans trop de peine.

Le traitement consécutif à l’opération est des plus simples. Des lavements nutritifs permettent au malade d’attendre au moins quarante-huit heures. Après ce temps, on peut donner quelques liquides par la bouche, et au bout d’une semaine le patient peut reprendre l’alimentation commune.

En tout cas, la gastrotomie semble être l’opération de choix pour les corps étrangers situés à la partie inférieure de l’œso-

RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS DE L’ŒSOPHAGE

pliage. Ainsi (pi’on a pu le voir au chapitre précédent, l’œsophagotomie a bien été pratiquée quelquefois pour des corps situés très profondément, mais au prix de quelles difficultés et de quels désordres?

Aussi croyons-nous devoir conclure avec Bull : « Comme règle générale, on peut agir sur tous les corps engagés dans lœsophage par une opération sur le cou, s’ils sont arretés à la portée du doigt opérant dans la blessure œsophagienne. Cette distance est de 6 pouces à partir du cartilage cricoïde, selon les mensurations de Richardson. Au delà de ce point, la gastrotomie serait nécessaire et probablement sûre et efficace. »

Nous croyons pouvoir tirer de ces travaux les conclusions suivantes :

D La fourchette sternale correspondant à la troisième vertèbre dorsale, on peut admettre que rœsophagotomie cervicale aussi basse ([ue possible permet d’atteindre, à l’aide du doigt ou d’une pince, uii corps étranger situé à quelques centimètres plus bas. Comme le dit justement Hartmann, l’obliquité en bas et en avant des côtes est un fait qu’il ne faut pas oublier, et région cervicale n’est pas synonyme de segment du cou correspondant aux vertèbres cervicales. Uneincisiou cervicale permet d’aller plus bas qu’on ne le supposerait à priori.

*2° Quant aux corps étrangers arretés au niveau de la bifurcation des bronches (cinquième dorsale), ou un peu au-dessous, jusqu’à la septième, huitième au maximum, si Hartmann, Krônlein, estimeni qu’il faut encore chercher à les extraire par l’œsophagotomie externe, (et nous partageons cet avis), on ne peut disconvenir que la voie médiastinale ne soit parfaitement justifiée.

3® Mais plus bas, à partir de la huitième dorsale, en raison dès rapports étroits de l’œsophage avec la plèvre, nous conseillerions de recourir à la gastrotomie.

RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS DE L’ŒSOPHAGE

Le titre meme de ce chapitre indique que nous éliminerons de notre étude tous les faits de réduction du calibre de l’œsophage d’origine extérieure, par compression, déplacement, etc., ou tenant simplement à un spasme de sa tunique musculaire. Nous n’avons en vue que les atrésies consécutives à la cicatrisation des plaies résultant de lésions traumatiques., de brûlures ou d'ulcérations.

Étiologie. — Anatomie pathologique. — Le plus souvent, les rétrécissements cicatriciels succèdent à l’ingestion de liquides caustiques,, ou brûlants : parfois une inflammation chronique de l’œsophago

Traité de chirurgie. VI. — 31

une ulcération (Debove), la syphilis (?) peuvent déterminer la formation d'une sténose. Dans un certain nombre de cas (Günther), il serait impossible de reconnaître nettement Torigine de l’atlection.

Les rétrécissements cicatriciels consécutifs aux brûlures peuvent siéger dans toute rétendue du conduit alimentaire; parfois c’est surtout aux deux extrémités qu’ils sont le plus marqués. En général ditfus, irréguliers, portant sur la totalité ou une partie de la circonférence, ils diffèrent des rétrécissements produits par le contact d’un corps étranger, qui eux sont localisés à la région atteinte.

Nous formulons cette opinion d’après les auteurs. A notre avis, il faut de graves désordres pour qu’un rétrécissement survienne dans ces conditions. Nous avons cité ailleurs un fait de sphacèle partiel de l’(esophage, avec œsophagotomie externe, sans qu’il y ait eu de sténose consécutive.

Ordinairement, il n’y a pas de dilatation en amont de l’obstacle (West), bien qu’on ait pu en observer exce})tionnellement ; par contre, les parois peuvent être plus ou moins altérées, friables ; aussi le cathétérisme devra-t-il toujours être fait avec la plus grande prudence. Histologiquement, on constate l’existence d’un tissu fdjreux remplac^ant en grande partie les éléments normaux des diverses tunicpies (csophagiennes.

Symptomatologie. — L’apparition des phénomènes de sténose a été précédée d’une période plus ou moins longue de souffrances, de dysphagie, parfois de signes d’intoxication, succédant immédiatement à l'ingestion de liquides caustiques et toxiques. C’est souvent au moment où le malade croit revenir à la santé que surgissent les premiers signes de rétrécissement. Peu à peu la gêne de la déglutition augmente; malgré une mastication parfaite, le choix d’aliments de consistance molle, la précaution de boire entre chaque gorgée, le malade n’avale que lentement, péniblement. Les liquides eux-mêmes finissent par ne plus passer; les régurgitations deviennent constantes ; en même temps l’état général s’aggrave et la mort surviendrait si l’on ne parait à l’inanition.

Le diagnostic s’établit à la fois par les commémoratifs et par l’exploration de l’œsophage.

Nous avons dit qu’il valait mieux employer des bougies en gomme que les tiges de baleine : on procédera toujours avec la plus grande prudence. En général, le diagnostic est facile à poser ; et nous n’insisterons pas sur les caractères propres au spasme de l’œsophage, au cancer, exposés ailleurs.

Nous n’attachons qu’une importance secondaire au ralentissement de la déglutition (12 ou 15 secondes au lieu de 4) constaté à l’auscultation ; de même l’œsophagoscopie ne peut être employée que très exceptionnellement et par des mains exercées.

Le pronostic est grave; abandonnées à elles-mêmes, ces lésions

RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS DE L’ŒSOPHAGE

entraînent ordinairement la mort, soit par inanition, soit par lésions de voisinage (perforation, suppuration), ou encore par tuberculose. Même traitées et guéries chirurgicalement, elles restent exposées à la récidive.

Traitement. — Le traitement des rétrécissements cicatriciels esl entièrement chirurgical.

La cautérisation (nitrate d’argent, alun) employée par Gendron, Andrews, Hamburger, doit être abandonnée à cause de son action aveugle, difficile à limiter ; au surplus n’est-il pas illogicpie de substituer à une cicatrice un autre tissu cicatriciel présentant les mêmes propriétés de rétraction ?

œsophagotomie interne imaginée par Maisonneuve en 1861 est loin de présenter les mêmes avantages et surtout la même innocuité que l’urétrotomie interne. Malgré les efforts de son auteur, de Lannelongue, Trélat (fig. 58), Dolbeau, Tillaux, Le Dentu, Rose, Schiltz, on tend de plus en plus à l’abandonner. Les hémorragies, les phlegmons périœsophagiens ont trop souvent entraîné la mort des opérés (27 sur 100, Mackenzie). Cependant Schiltz aurait sauvé tous ses malades (9 cas : 9 succès).

Il est évident que les succès fournis par la gastrostomie combinée à la dilatation se multiplient et contribuent à substituer l’intervention à ciel ouvert aux sections profondes, toujours forcément plus ou moins aveugles.

h'étectrotgse (Stern, Bœckel, Fort) unie à la dilatation aurait donnée plusieurs succès. Toutefois nous ne saurions la préconiser à cause des escarres profondes et du tissu inodulaire qu’elle peut ultérieurement déterminer.

Quant à V œsophagotomie externe, faite audessus ou au niveau du rétrécissement, elle ne peut être que très exceptionnellement pratiquée, en raison de la diffusion des lésions. Waldenburg, Mikulicz, ayant fait une boutonnière cervicale, ont pu introduire des bougies et dilater un rétrécissement situé plus bas.

Gussenbauer a débridé directement par la même voie une sténose cicatricielle.

Ajoutons que la création d’une bouche œsophagienne [œsophagostomie) au-dessus de l’obstacle, toujours pour les raisons sus-énoncées, doit être bien rarement possible. Tarenget , cité par Hartmann, relate le fait d’une religieuse qu’on alimenta pendant seize

Fig'. 58. — CEsophagotome de Trélat.

mois par une plaie œsophagienne faite au-dessus du point rétréci.

Dilatation. — Dilatation progressive temporaire. — Bouchard a fait construire une série de bougies cylindro-coniques, régulièrement calibrées (fig. 59), analogues à celles employées pour Eurètre.

La thèse de son élève Lesbini contient tous les détails concernant sa méthode de traitement.

D’après Lesbini, la sonde doit être laissée en place durant cinq à huit minutes au plus, en ayant la précaution de recommander au malade de tenir la tête penchée en avant, pour éviter la pénétration de mucosités dans le larynx dont la sécrétion est momentanément augmentée.

On agira lentement, avec prudence, sans déterminer de violence.

Le même numéro sera passé à plusieurs séances consécutives : celles-ci n’auront lieu (fue tous les deux ou trois jours. D’après Lesbini, la dilatation ne devrait pas être portée au delà de 15 à 19 millimètres pour les enfants de deux à quinze ans, de '2(> à 22 millimètres chez les adultes (J).

La durée du traitement est certainement assez longue ; en outre, si l’on veut éviter les récidives, il est nécessaire de continuer à passer des sondes au moins une fois par rnois^ La dilatation brusque de Flechter est une méthode dangereuse, et qu’il vaut mieux laisser dans l’ombre. Il en est de même du cathétérisme forcé.

Nous ne voudrions pas proscrire d’une façon absolue le procédé de Schreiber (dilatation au moyen de l’eauj, et de Reichmann (air comprimé), puisque l’un d’entre eux, combiné à la gastrostomie, a donné un bon résultat entre les mains de .Jaboulay.

Nous nous contenterons de citer les tentatives de dilatation faites par .Jameson et Senator au moyen de cordes à boyaux ou de tiges de laminaire.

La dilatation immédiate progressive de Le Fort n’est pas autre

(J) Lesbim, Traitement des rétrécissements œsophagiens par la dilatation temporaire progressive, d’après la méthode de Bouchard, thèse de Paris, 1873.

Fig. 59. — A,

Bouchard : — B, G, D, Dilatateurs de Verneuil, Velpeau, Trélat.

RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS DE L’ŒSOPHAGE

chose que l’application à l’œsophage de la méthode usitée pour les d'étrécissements de l’urètre.

Elle consiste essentiellement à introduire à la suite d’une bougie conductrice fine, armée d’un pas de vis, une série de bougies cylindroc uniques de grosseur progressivement croissante. Dans certains •cas de rétrécissements assez souples, peu étendus, cette méthode peut rendre des services; nous serions même disposé à la mettre en vedette, étant donnée son utilité dans la thérapeutique des rétrécissements de l’urètre. On n’est pas tenu de pousser avec rapidité la •dilatation ; on peut aller aussi lentement qu’on le veut et, d’autre part, on évite, grâce à la bougie conductrice, tout tâtonnement. On réduit, par suite, à son minimum l’irritation de l’œsophage.

On peut enfin combiner cette méthode à celle de Bouchard, du moment où l’on est parvenu à introduire facilement une bougie d’un certain calibre, en abandonnant l’emploi du conducteur.

Quant à la dilatation permanente au moyen d’une bougie laissée en place depuis quelques heures jusqu’à un jour, on pourra certainement l’utiliser dans le cas de rétrécissement serré, difficile à franchir. Bien que ne possédant pas de donnée personnelle, il est permis d’en conclure, par analogie avec ce qui se voit pour l’urètre, que •c’est un moyen à employer et susceptible de rendre de grands •services.

Gastrostomie (1). — Lorsque les tentatives de dilatation restent infructueuses, ou du moins ne donnent pas de résultats rapides, il importe de ne pas laisser le malade s'affaiblir.

L’indication qui se pose, dominante, est la création d’une bouche stomacale.

Depuis les premiers succès de Verneuil (1876), de Trendeleniburg, etc., cette opération est devenue presque banale, et c’est à elle •que l’on a recours du moment où la dilatation a échoué.

Non seulement elle permet d’alimenter le malade, mais elle exerce une sorte de sédation sur l’œsophage ; si bien que le cathétérisme et la déglutition deviennent spontanément possibles dans une certaine mesure au bout de quelque temps. On sait que la gastropexie seule a pu donner de tels résultats. 11 en résulte que la gastrostomie n’est pas seulement un moyen palliatif, mais qu’elle facilite la reprise des tentatives de cathétérisme, et par suite la guérison de la sténose.

Démons (2) s’est arrêté à la conduite suivante, après plusieurs séances de recherches prudentes : si le rétrécissement est reconnu infranchissable, ou très serré, ou rebelle à la dilatation, il fait la gastrostomie.

A partir du moment où la bouche stomacale est ouverte, le jnalade n’avale plus rien par la bouche, afin de laisser à l’œsophage le

(1) Voir au chapitre suivant la technique à suivre pour pratiquer la gastrostomie.

.(2) Démons, Concfrès de chir.^ 1895.

temps de se reposer. Après trois semaines ou un mois ou reprend les tentatives de cure du rétrécissement et ou est tout étonné de la facilité avec la<|uelle ou franchit le rétrécissement. Si la dilatation échoue, on i)eut avoir recours à la section du rétrécissement.

Dans un cas où le cathétérisme était extrêmement pénible chez une jeune fille qui avait subi la gastrostomie pour un rétrécissement cicatriciel, Jaboulay (1) imagina de dilater rœsophage au moyen de l’air comprimé. Il fit construire pour cela des sondes spéciales, portant vers leur tiers inférieur un manchon extérieur de caoutchouc, long' de 9 centimètres, communiquant avec l’intérieur de la sonde })ar des trous creusés sur elle à son niveau et pouvant être, par suite, distendu par une insufflation ou une projection d’air faite à l’extrémité libre de cette sonde. Cette insufllation se faisait au moyen d’une })oire en caoutchouc qui s'adaptait à la sonde et dont la capacité est calculée avec celle du manchon pour distendre celui-ci d’environ *25 à millimètres. Un robinet permet d’empêcher l’air insufflé de sortir de l’appareil. On comprend le mécanisme du traitement; la sonde est introduite, puis l’on insuflle la poche; on retire lentement, très lentement la sonde. Il en résulle une pression élastique, plus douce et infiniment moins douloureuse que celle des cathéters ordinaires : ajoutons que la malade guérit.

On peut même profiter de l'ouverlure gastrique pour tenter des manœuvres de dilatation de bas en haut.

Detersen (2) a présenté un jeune homme de vingt ans qui, à la suite de l’ingestion d’une solution de potasse caustique, eut un double rétrécissement : le premier, excentrique, occupait le point d’entre-croisement de l’œsophage avec la bronche ; le second, très étroit, pins inférieur, s’opposait à toute dilatation. Petersen dut établir une fistule gastricjue, mais les tentatives de cathétérisme direct ou rétrograde échouèrent. On eut alors recours au procédé de Kraske. Il recommanda au sujet d’essayer d'avaler chaque jour une ficelle ayant un nœud à l’un des bouts, tandis (jue l’autre bout était maintenu hors de la cavité buccale. Le malade réussit à avaler cette ficelle dont le bout inférieur fut attiré hors de l’estomac. On y fixa une |)etite olive ({ui rendit possible la dilatation du rétrécissement.

Actuellement le sujet peut être considéré comme guéri : la fistule gastri([ue reste à fermer.

P. Abbe '3 ) a préconisé et employé un nouveau procédé d’œsophagotomie, que nous signalons seulement à titre d’originalité, auquel il donne le nom {['œsophagotomie à la ficelle.

(deprocédé, applicable surtout d’après lui aux rétrécissements cicatriciels situés à la partie inférieure de l’œsophage, nécessite l’ouver-

(1) Jadoulay, Lyon méd., 1896.

(2) Peteusex, Congrès des chir. nllemands, 1896.

(3) P. Abbe, New York rned. Journ., juillet 1896.

RETRECISSEMENTS CICATRICIELS DE L’ŒSOPHAGE.

ture simultanée de Pœsophage (au cou) et de resioiuac. Ceci fait, voici comment il opère. Après avoir franchi le rétrécissement avec une fine bougie et guidé au moyen de celle-ci la ficelle qui traverse le rétrécissement, on introduit rapidement une bougie conique que Ton pousse par l’orifice du cardia jusqu’à ce qu’elle ne puisse pénétrer davantage. Cette bougie étant tenue par un aide, l’opérateur imprime à la ficelle des mouvements de scie et divise le tissu du rétrécissement dont la tension est maintenue par la bougie. A mesure que les tissus sont sectionnés, la bougie est poussée davantage, de manière à opérer la tension d’une façon permanente. Cette pratique est continuée jusqu’à ce que l’œsophage, au niveau du rétrécissement, ait été ramené à son calibre normal. La compression des tissus divisés étant maintenue pendant tout le temps que s’opère la section, la perte de sang est nulle.

Dans un cas, il suivit cette technique, faisant introduire par le cardia des bougies de plus en plus grosses à mesure que le tissu cicatriciel était divisé. Les suites de l’opération furent des plus simples: on laissa d’abord pendant quelques jours une sonde œsophagienne à demeure ; celle-ci enlevée, la fistule du cou se cicatrisa spontanément. On continua alors à nourrir l'opéré par la fistule gastrique ; celle-ci fut oblitérée à son tour et l’alimentation reprise par les voies naturelles. Deux mois après l’opération, la guérison paraissait complète et le cathétérisme œsophagien avec les grosses sondes des plus faciles.

NÉOPLASMES DE L’ŒSOPHAGE

A. Tiiiiieurs liénîei’iies. — Les tumeurs bénignes de l’œsophage sont des plus rares : un certain nombre d’entre elles mériteraient meme le plus souAœnt d’élre dénommées tumeurs du pharynx. Toutefois, comme elles plongent dans l’œsophage, par suite de leur pédiculisation, nous leur maintiendrons cette étiquette (1). '

Qu’il s’agisse de productions kystiques (kystes dermoïdes, kystes à épithélium cilié) ou de papillomes, fibromes, myomes, leur tendance à revêtir la forme polypoïde est à peu près constante.

L’observation suivante relatée par Minsky, montre dans quelles circonstances particulièrement bizarres on peut observer parfois ces tumeurs polypoïdes de l’œsophage.

Une paysanne de soixante-cinq ans environ vint consulter M. Koch

(1) Kof.mg, Traité de cliirurgie. — Gnoss, Pathol, et clin. chir. — Hartmann, Traité de chirurgie, t. V. — Jeannel, Encyclop. intern. de chirurgie. — Bert, Du traitement des rétrécissements cancéreux de l’œsophage : étude des divers procédés, thèse de Lyon, 1896. — Vergez, De la gastrostomie à l’heure actuelle, thèse de Bordeaux, 1896.

488 MICHEL GANGOLPHE. — MALADIES DE L’CESOPHAGE.

pour une tumeur cylindrique qui faisait issue hors de la bouche, au niveau de la commissure droite et descendait plus bas que le menton. Au dire de la malade, ce néoplasme avait apparu subitement huit jours auparavant et n’avait jamais causé aucun trouble antérieurement. A l’exploration digitale, il était facile de sentir le pédicule plonger du côté de l'orifice supérieur de l’oesophage, derrière le larynx.

Koch enleva le polype d'un coup de ciseau de Cooper. La tumeur présentait une longueur de 14 centimètres et une circonférence variant entre et 3 centimètres. L’examen histologique démontra qu’elle était principalement formée de tissu conjonctif, défibrés musculaires lisses, de tissu adipeux et de fibres élastiques.

Ces éléments renfermaient de nombreuses cavités remplies de sang et de fibrine. La surface du polype n’était pas constituée par une couche de muqueuse, mais par du tissu conjonctif en partie recouvert (le fibrine, sans structure épithéliale.

Minsky conclut de son observation et d’autres analogues recueillies dans la littérature médicale, (pie la plupart des polypes oesophagiens •et pharyngiens tirent leur origine d'une anomalie congénitale, peutêtre d'un développement excessif d’un arc liranchial n’ayant pas subi la métamorphose régressive qui fait disparaître normalement ces organes à une époque précoce de la vie embryonnaire.

Le pronostic présente les mêmes divergences que nous venons de noter dans les symptômes. Dans les cas à issue fatale, les sujets succombent soit à l’inanition, soit à l'asphyxie, soit encore à une hémorragie abondante.

Le traitement variera suivant le siège du polype. D'une manière générale, seuls ceux de la portion cervicale sont justiciables de l’extirjiation, soit par les voies naturelles, directement, ou après rejet dans la bouche par des vomissements provoqués.

L'cesophagotoinie externe peut permettre d'intervenir utilement.

Minsky estime néanmoins que la sonde œsophagienne devra être <Miiployée contre l’inanition pour ceux situés dans la portion thoracique.

Quant aux polypes développés près du cardia, on pourrait tenter de les enlever après gastrotomie préalable.

B. Cancer de l’æsopliage. — Anatomie pathologique. — Il est difficile de préciser le siège de prédilection du cancer de l’fesophage. Tandis que Zenker le regarde comme plus fréquent à la partie inférieure, Mackenzie croit que c’est l’inverse. Tout le monde est à peu près d'accord pour attribuer à ceux de la partie moyenne une proportion <le 25 p. 100.

Au point de vue histologique, il s'agit d’épithélioma du type pavimenteux.

Nous emprunterons à la collection de M. R. Tripier la description anatomo-pathologique suivante, qui donne une idée fort exacte de l’aspect des lésions.

NÉOPLASMES DE L’ŒSOPHAGE.

Sur un sujet de soixante-sept ans, qui aurait commencé à présenter les signes d’un cancer de l’œsophage, deux mois seulement avant la mort on nota les détails ci-joints. 11 existe au niveau de la partie moyenne de l’œsophage une tumeur dont la portion manifestement saillante sur tout le pourtour de la muqueuse du conduit alimentaire mesure 8 centimètres de longueur. L’œsophage est rétréci sur toute cette étendue parla présence de la tumeur qui fait corps avec la paroi, donnant à celle-ci une dureté et une rigidité bien accusées avec un épaississement de 1 centimètre et demi à 2 centimètres au moins, ainsi qu’on peut le constater sur la coupe. A ce niveau, le tissu delà tumeur est d’une coloration blanc jaunâtre. Sur la surface récemment sectionnée, on voit que cette teinte est due à la présence de nombreuses petites nodosités au milieu d’une substance grisâtre. Ailleurs la teinte est un peu plus rosée, mais sur elle se détachent plus nettement encore la coloration blanchâtre de quelques petits nodules, ■de la grosseur d’une tête d’épingle.

La surface interne de la tumeur, de coloration jaune sale, brunâtre sur certains points, a un 'aspect légèrement granuleux qui paraît tenir à sa constitution nodulaire ; mais on trouve aussi des dépressions irrégulières produites par les ulcérations. La plus profonde est située sur la partie antérieure de l’œsophage, à la partie moyenne de la tumeur. C’est une anfractuosité profonde ; deux autres sont placées ■de chaque côté, un peu au-dessus et au-dessous.

La limite supérieure de la tumeur est marquée par un léger bourrelet qui occupe tout le pourtour de l’œsophage, suivant une ligne un peu festonnée et dont les parties plus élevées semblent encore se conitinuer plus haut par la présence de petites nodosités jaunâtres.

La limite inférieure est plus irrégulière, présente des festons plus •étendus, plus aigus ; les nodosités sont plus nombreuses sur la muqueuse située au-dessous de cette limite; elles sont plus visibles, parce que la muqueuse est plus vascularisée. En un point môme, la muqueuse est décollée. Rien à signaler au-dessus ni au-dessous de la portion malade de l’œsophage ; par contre, à son niveau, il existe des altérations importantes des organes voisins. L’aorte descendante adhère à la portion de l’œsophage où se trouve la tumeur, et, en détachant ce vaisseau par la dissection, on voit que des nodules jaunâtres ■ont déjà envahi sa tunique externe sur plusieurs points. En avant et à droite, il existe une adhérence intime de la tumeur avec la partie inférieure de la trachée et les premières divisions bronchiques ; ces parties sont reliées par un tissu conjonctif épais, de coloration blanchâtre, d’aspect dense, fd^reux, dans lequel se trouvent compris des vaisseaux, des nerfs, des ganglions tuméfiés dont le volume varie de celui d’une noisette à celui d’une amande et qui, sur la coupe, olïre une surface blanchâtre et indurée; en somme, cette masse scléreuse comprend ious les organes du médiastin situés en avant de l’œsophage (fig.(30).

En pasï^anl un slylel dans Lulcéralion centrale, on pénètre prolbn- (lément dans une excavation ayant les dimensions d’une amande, située au centre de la masse indurée et qui communique d’autre part avec la bronche g-auchepariine ouverture circulaire de à 3 millimètres de diamètre. I.a bronche ne paraît pas autrement altérée ; poumon droit un peu atélectasié, exsudât blanc jaunâtre à la base. Par le raclage de la coupe de la tumeur, on obtient un licjuide laiteux.

Le rétrécissement paraît dù en grande partie à la dissémination des nodules dans les plis de Lœsophage ; ces nodules rorment des traînées longiliidinales, filant à une grande distance de la masse principale et formées de nodules arrondis variant du volume d’une tète d'épingle à celui d’une lentille. Quehjues-uns paraissent limités à la muqueuse ou à la sous-muqueuse, d’autres sont plus profonds. Rien de semblable à la partie supérieure, ce qui montre (jue si la lésion avait de la tendance à s’étendre à la fois en haut et en bas par ces plis, c'était encore plutôt en bas, non seulement par ces plis, mais aussi à distance, dans des points disséminés, soit par inoculation de la muqueuse, soit par les voies lymphatiques.

La gretle de particules épithéliomateuses au-dessous de la tumeur primitive, sur l’œsophage, plus rarement dans l’estomac, est un fait à retenir (fig. (H).

Ouant à la généralisation, elle serait moins frécpiente que ne l'admettait Pétri, 59 p. 100; toutefois on l’a oljservée assez fréquemment dans le foie, les poumons, les os.

On verra, à propos des com})lications du cancer de l’œsophage, (pielle est sa tendance à l'extension de proche en proche.

Symptomatologie. — Beaucoup plus fréquent dans le sexe masculin (sept fois plus, Zenker), le cancer se présente, avec son maximum de fréquence, de quarante-cinq à cinquante-cincj ans. L’hérédité, l’alcoolisme paraissent jouer un certain rôle dans son apparition.

Le début de l'affection est marqué par de la dysphagie et de la douleur.

Cette dernière se fait sentir au moment de la déglutition, et le malade la localise ordinairement entre les épaules, ou à la région cervicale. Quant à la dysphagie, elle traduit l’état de spasme réflexe causé par l’ulcération, bien plus que la gêne mécanique due au volume de la tumeur. Peu marquée, intermittente, n’existant que pour certaines catégoriesd’aliments,elles’établitpeuà peu d’une façon permanente. Le sujet, après avoir avalé, rejette peu d'instants après les aliments ; des mucosités glaireuses, sanguinolentes, accompagnent ces pseudo -vomissements ; des sensations pénibles de brûlure, même au moment du passage des liquides, ajoutent aux souffrances du malade. Progressivement, et afin de les éviter, celui-ci établit une sélection dans son alimentation et, bien avant que le calibre de Lœsophage soit très sensiblement effacé, il s’est décidé à une

Fig, 60. — Cancer de l'extrémité Fig. 61. — Cartcer de l'œsophage. On voit sur inférieure de l’œsophage, s’ar- ^ cette pièce deux tumeurs complètement disrêtant sur les limites mêmes du tinctes, séparées par des tissus absolument cardia. (Collection K. Tripier). sains. La plus petite, située au-dessous, paraît

être une grelïe de néoplasme primitif développé au-dessus (Collection R. Tripier).

'i92 MICHEL GANGOLPHE. — MALADIES DE L’ŒSOPHAGE.

nourriture uniquement constituée de purées très claires, d’œufs crus, de lait.

La nutrition devient de moins en moins facile et ramaigrissement, qui n’avait pas tardé à se] manifester, augmente considérablement. Nous avons vu certains sujets perdre sous nos yeux 12 ou 15 kilos, alors qu’ils continuaient à absorber trois litres de lait par jour, des œufs, du bouillon. La cachexie cancéreuse et l’inanition amènent les sujets à un véritable état squelettique. Huit à dix mois environ sufOsent pour déterminer la mort.

Il suffit de parcourir rénumération ci-jointe, des diverses complications du cancer de l’œsophage, pour se rendre compte de sa rapide et inexorable fatalité.

Des complications du cancer de l'œsophage (1). — Hémorragies. — Ordinairement le cancer de l’œsophage ne s’accompagne pas d’hémorragie bien abondante, quelques mucosités teintées de sang sont le seul résultat de l’ulcération épithéliomateuse. Par contre l’exploration, les cathétérismes peuvent déterminer des hémorragies profuses, parfois foudroyantes. L’aorte est généralement en cause, mais la carotide gauche, la sous-clavière droite, la seconde intercostale droite, la branche droite de l’artère pulmonaire ont été la source d’hémorragies mortelles.

Suppurations périœsophagiennes. — A côté des suppurations circonscrites, développées au voisinage même de l’épithéliome, déterminées par la présence de germes septiques, de débris alimentaires, on a vu des suppurations dilfuses envahissant tout le médiastin.

Envahissement du tarijnx. — Certains cancers siégeant à la partie supérieure de l’cesophage envahissent le larynx et produisent assez rapidement des troubles de la phonation et de la respiration. J’ai vu un malheureux porteur d’une canule placée après trachéotomie et d’une sonde à demeure introduite à travers le rétrécissement œsophagien afin de permettre l’alimentation.

Lésions des nerfs récunxnts. — Comme le dit Galliard, l’œsophage est pour les nerfs récurrents, le gauche surtout, un dangereux voisin ; déjà, à jiropos des corps étrangers, nous attirions nous-même l’attention sur la fréquence de la paralysie de la corde vocale gauche. C’est la dysphonie, la voix bitonale qui d’habitude frappe l’observateur ; lorsqu’on examine le larynx, on trouve la corde vocale gauche en position cadavérique. Comme la dégénérescence ne se limite pas longtemps aux filets de l’appareil phonateur, les désordres respiratoires ne tardent pas à s’associer à la dysphonie, la paralysie récurrentielle devient complète.

En pareil cas, la trachéotomie s’impose et permet seule de prolonger la vie du patient.

(1) Galliard, Méd. mod., 1896. — Traité de médecine de Brouardel, t. IV.

NÉOPLASMES DE L’ŒSOPHAGE.

Lésions du corps thyroïde^ de la trachée et des bronches. — Il est bien rare d’observer des lésions du corps thyroïde ; il n’en est pas de même pour la trachée et les bronches. Ces organes peuvent être atteints de diverses façons. L’œsophage cancéreux peut comprimer la trachée, les bronches, en les refoulant, et amener la mort j)ar asphyxie : ce qui est tout à fait exceptionnel. On a encore signalé le développement à distance de noyaux cancéreux sur un point de l’arbre respiratoire. Le plus souvent, il y a continuité entre les noyaux trachéo-bronchiques et la masse primitive.

Au point de vue clinique, l’infiltration de la trachée se traduit, comme la compression, par une dyspnée sans cesse croissante, sans dysphonie; on constate en même temps l’atténuation ou la suppression du murmure vésiculaire. S’il s’agit seulement de l’oblitération de l’une des deux grosses bronches, on note le souffle caractéristique.

Mais l’envahissement des tissus par l’épithélioma donne lieu le plus souvent à des perforations, à des fistules œsophago-trachéales ou œsophago-bronchiques.

Sur 100 examens œsophagiens, Mackenzie a trouvé :

Perforations trachéales 20

— de la bronche droite 7

— de la bronche g'auche 6

L’ouverture des voies aériennes se traduit par la respiration bruyante, le râle trachéal, la dyspnée et surtout les quintes de toux au moment où le malade avale des aliments, notamment des liquides. En même temps les sujets rejettent des aliments, des mucosités plus ou moins teintées. On peut observer l’issue de l’air par la sonde servant à un cathétérisme.

Une telle situation ne peut se prolonger : il faut immédiatement recourir à l’alimentation par la voie rectale ou à la gastrostomie ; un opéré d’Heydenreich survécut dix-sept jours.

Lésions des poumons. — Le développement de noyaux secondaires cancéreux dans les poumons est démontré, mais il est tout à f^it rare. Il n’en est pas de même delà gangrène pulmonaire, conséquence du cancer et de sa propagation aux voies respiratoires.

Comme le fait remarquer Galliard(l), les microbes pathogènes qui pullulent à la surface de l’ulcération œsophagienne sont susceptibles d’aborder le poumon par trois voies :

1° Par la voie sanguine, embolies septiques ;

*2® Par pénétration directe à la suite de perforations trachéales, bronchiques :

3® Par pénétration directe à la suite de perforations pulmonaires.

Les deux premiers modes de pénétration sont moins habituels que

(1) Galliard, Traité de médecine de Brouardel, t. IV.

le troisième. Les matériaux anatomo-pathologiques abondent : on note le plus souvent la contiguïté entre les loyers pulmonaires et le cancer de l'œsophage.

Tantôt la communication est directe, tantôt un trajet plus ou moins étendu les réunit ; ce dernier peut être constitué par un ganglion ramolli.

Le diagnostic de la gangrène pulmonaire s’établit d’après l'expectoration fétide, les hémoptysies, la fièvre, mais ces symptômes peuvent faire défaut et la lésion rester latente.

L’apparition de broncho-pneumonie, de pneumonie, a été signalée ; ces complications sont habituellement rapidement mortelles.

Nous avons signalé la fréquence de la tuberculose chez les sujets atteints de rétrécissements cicatriciels ; nous trouvons cette même association avec le cancer de l’œsophage.

Les conditions si défavorables de l’alimentation justifient cette pré- <lisposition à l’infection bacillaire.

Lésions des plèvres. — Le cancer pleural, avec épanchement sérohématic}ue, la pleurésie séro-fibrineuse, purulente ou gangreneuse, ont été signalés. En ce qui concerne la pleurésie, il faut, comme pour les complications pulmonaires, faire jouer aux microbes pathogènes, lin rôle plus important qu’à l’intluence de la compression ou de l'irritation des nerfs pneumogastriques.

Lors([ue l’œsophage communique largement avec les plèvres, il livre passage aux solides et aux liquides, rarement à l’air et aux gaz. • Dans les cas où le pneumothorax se produit, il faut toujours rechercher la fistule broncho-pleurale coïncidant avec la fistule œsophago-pleurale.

Lésions du cœur el du péricarde. — Consécutivement aux périœsophagites, aux suppurations diffuses ou circonscrites du médiastin, on peut noter l’apparition d’épanchements séro-purulents péricardiques, la perforation du péricarde. Les noyaux cancéreux peuvent même se propager au cœur et donner des plaques de gangrène du myocarde.

La compression de la veine cave et de ses branches n’est pas exceptionnelle; on a vu aussi la thrombose de l’azygos.

Lésions du squelette. — Dans certains cas, la tumeur envahit de proche en proche les tissus, atteint le rachis ou la clavicule, le sternum et y détermine des noyaux secondaires : sur quelques sujets, il n’y avait pas continuité entre la lésion osseuse et le néoplasme primitif ; le mécanisme de la métastase était seul admissible.

Lésions des viscères abdominaux. — Le cancer de l’estomac coïncide assez souvent avec celui de l’œsophage. Tantôt il n’y a pas d’interruption entre les deux localisations néoplasiques : tantôt le cardia est indemne et les nodules gastriques se développent à distance.

Après l’estomac, le foie paraît le plus souvent atteint.

NÉOPLASMES DE L’ŒSOPHAGE.

Diagnostic. — Quand on se trouve en présence d’un homme d’une cinquantaine d’années, présentant sans motifs apparents de la dysphagie, un certain degré d’amaigrissement, il y a de grandes chances pour qu’il s’agisse d’un cancer de l’œsophage. Nous avons suffisamment insisté sur la nécessité d’une exploration prudente pour ne pas y revenir.

Le cathétérisme permettra seul de reconnaître et de localiser la lésion.

On se méfiera des anévrysmes de l’aorte et l’on recherchera soigneusement les signes fournis par l’examen du système circulatoire.

Si des ganglions apparaissent dans les creux sus-claviculaires ou même à l’aine, le diagnostic devient encore plus évident. (Tostain.)

Il est tout à fait exceptionnel d’observer le cancer à l’état latent, il y a toujours un degré plus ou moins marqué de dysphagie.

Castellino a communiqué deux cas de cancers siégeant au niveau de la deuxième vertèbre dorsale. Il existait une pulsation laryngotrachéale qui n’était pas modifiée par l’inspiration profonde. Ce phénomène était dû à ce que le néoplasme poussait en avant la trachée et la mettait en contact avec l’aorte; le diagnostic qui fut posé, en se basant sur ces constatations, a été confirmé à l’autopsie.

Traitement du cancer de l’oesophage. — Il résulte donc de ce qui précède que traiter un malade atteint de cancer de l’œsophage signifie le plus souvent, et comme on l’a dit : permettre à celui-ci de mourir de son cancer au lieu de mourir d’inanition, et le terme de traitement du cancer de l’œsophage devient alors synonyme de : moyen d’alimentation artificielle. Or ces moyens sont fort nombreux et on peut, pour les classer, prendre comme base le mode d’alimentation qui est, nous le répétons, le but essentiel que l’on se propose d’atteindre.

Nous diviserons donc ces procédés de la façon suivante :

I. Traitement curatif ne pouvant s’appliquer qu’aux cancers du tiers supérieur de l’organe : œsophagectomie.

II. Traitement palliatif. — 1® Procédés permettant Vatimenta- > lion par tes voies naturetles : ditatation temporaire^ ditatation permanente^ ditatation forcée^ cautérisation^ étectrotyse., œsophagotomie interne^ sonde à demeure et œsophago-tubage.

*2® Procédés destinés à atimenter te matade par la création chirurgicate d'une bouche artificietle : a) bouche œsophagienne : œsophagostomie ; b) Bouche gastrique : gastrostomie.

Traitement curatif. — OEsophagectomie. — Le nombre des cas dans lesquels on a tenté d’enlever un cancer de l’œsophage est encore très restreint.

11 résulte, en effet, des recherches récentes de Marwedel (1), que,

(1) G. Marwedel, Ein Fall von Resektion des OEsophagus bei Carcinom {Beitr'Acje zur Chir., t. XIV, p. 3, et Nalur. med. Verein, Heidelberg, 25 juin 1895).

dans la pluj)art des cas, c'est une laryngectomie qui a conduit à imeœsopliagectomie partielle, tandis (jue les cas où la résection a été tentée pour un cancer primitif et limité de Pœsopliage sont excessivement rares (œsophagectomie primitive).

Ou'elle soit donc primitive ou secondaire, rœsophagectomie est toujours une opération exceptionnelle, ce qui est dû, comme il serait facile de le démontrer, aux trois raisons suivantes :

1° A ce que Pœsophage n’est pas accessible chirurgicalement dans tout son parcours ;

’2° A ce que la portion la plus facilement accessible (peut-être même la seule accessible) est justement celle oii le cancer se développe le plus rarement ;

.> A ce qu’il est nécessaire, pour que l’intervention soit légitimée, ({ue l’état général du malade soit bon et que la lésion soit limitée aussi strictement que possible à l’œsophage.

Marwedel, en analysant rigoureusement les observations parues, n'a trouvé que sept cas dans lesquels l’opération a pu se borner à unerésection annulaire de l’œsophage. Aussi n’est-il pas encore possible déjuger de la valeur de cette opération. .lusqu'à présent les résultats sont peu brillants, il faut en convenir, car sur ces sept cas, trois sont morts des suites de l’opération. En voici du reste le détail :

Czerny, survie de treize mois ;

^'on Langenbeck, mort des suites de l’opération ;

Von l)ergmann, mort des suites de l’opération ;

Xovaro, mort de récidive au bout de sept semaines;

Billroth, mort des suites d’une « fausse route », sept semaines après l’opération ;

Mikulicz, survie de onze mois;

\’on Hacker, mort des suites de l’opération.

A ces sept cas, Marwedel en ajoute un huitième opéré par Czerny. Cinquante-trois jours après l’intervention, la plaie était complètement fermée, l’opérée quitta l’hôpital. Elle pouvait déglutir des bouillies, mais il fallait passer la sonde chaque jour pour empêcher la formation d’un rétrécissement.

Malgré ces chiffres, nous estimons que l’œsophagectomie hâtive est parfaitement indiquée : malheureusement, le diagnostic n’est ordinairement établi qu’à une période déjà ancienne de la maladie.

En pareil cas, autrement dit quand il s’agit d’une œsophagectomie tardive, nous conseillons l'abstention ou du moins la gastrostomie.

Il faut convenir que cette dernière opération, simplement palliative, paraît préférable à l’extirpation de « la partie supérieure de l’œsophage, du larynx, d’un goitre, d’une partie du sympathique, etc. », extirpation qui ne peut même pas avoir la prétention d’être radicale.

L’opéré ne peut être nourri que par une sonde passée à travers la brèche faite aux parties molles du cou. Sans doute, on a essayé d’amé-

NEOPLASMES DE L'ŒSOPHAGE.

liorer cette situation au moyen <\q\' œsophagoplastie^ en reconstituant, au moyen de lambeaux cutanés pris au cou, le segment réséqué de l’œsophage. (Van Hacker, 1887.)

Poulsen aurait obtenu un demi-résultat : le malade mourut de pneumonie alors que la déglutition commençait à se faire par la bouche.

Traitement palliatif. — A. Procédés permettant t'atimentatioîi par tes voies naturettes. — Nous renverrons à l’excellent travail de Bert pour tout ce qui concerne l’emploi de la ditatation temporaire ou permanente^ de la ditatation forcée^ de la cautérisation^ de Vélectrotijse, de Vœsophagotomie interne.

A notre avis ces divers procédés thérapeutiques ne méritent qu’un intérêt historique et doivent être abandonnés.

Par contre Vœsophago-tiibage et la sonde à demeure méritent de retenir notre attention en raison des services qu’ils peuvent rendre.

Sonde à demeure. — Appliqué pour la première fois par Boyer en 1799, ce procédé, oublié pendant un siècle, a été repris par Krishaber en 1881 et compte de nombreux partisans. Forgueet Beclus, Le Fort, Kirmisson, Gougenheim, Pollosson, Bouveret, Garel l’ont empjloyé avec avantage et le préconisent: nous-même avons inspiré sur ce sujet la thèse de Pouy (1890).

Toutefois nous ne pensons pas que l’on doive en faire un usage trop hâtif; en outre nous l’abandonnerions volontiers maintenant pour l’œsophago-tubage. Les avantages de ce dernier procédé sont évidents.

La sonde à employer doit autant que possible être en caoutchouc rouge avec mandrin de plomb ; l’extrémité supérieure sera fixée dans une narine ou à une commissure. En tout cas, ne pas l’employer tant que l’alimentation suffisante par les liquides est possible. Il nous est arrivé de laisser la sonde à demeure pendant vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures seulement et de redonner une perméabilité très suffisante à l’œsophage pendant sept, huit, dix jours.

La sonde à demeure, l’œsophago-tubage, font, comme la gastropexie, tomber le spasme.

Œsophago-tubage. — Procécté de Symonds. — Contrairement à tout qui est écrit, c’est à Leroy d’Étiolles qu’il faut attribuer la première tentative de tubage œsophagien. M. de Lavacherie (1) rapporte en effet l’observation d’un malade atteint de cancer de l’œsophage et chez lequel M. Leroy d’Étiolles « enfonça à travers le rétrécissement une canule creuse, avec l’intention de la laisser à demeure; elle était formée d’ivoire dépourvu de son phosphate de chaux au moyen de l’acide nitrique. Cette tentative n’eut aucun succès : des douleurs se

(1) De Lavacherie, De l’œsophagotomie. Bruxelles, 1845, p. 48, et Follix, loc. cit.^ p. 122. Quoique nous n'ayons pas à faire d’historique, il nous a paru intéressant de signaler ce détail, destiné à montrer une fois de plus que ce qui est considéré comme nouveau est bien souvent ancien.

Traité de chirurgie.