COMMOTIONS ET CONTUSIONS DU LARYNX

lequel il jouait. Aussitôt le coup reçu il tomba sans connaissance et mourut presque tout de suite. Son autopsie, à laquelle j’ai procédé trente-six heures environ après la mort, ne m’a permis de constater aucune lésion au niveau du cou et du larynx : pas d’ecchymose, pas de fracture, pas d’épanchement sanguin. Tous les autres viscères des cavités crânienne, thoracique, abdominale étaient sains. En présence de cette autopsie négative et des renseignements qui m’ont été fournis par l’enquête, j’ai dû conclure à une mort subite résultant d’un traumatisme laryngé. Cette mort était certainement le résultat d’une inhibition par sliock sur le larynx. Dans ce cas, il est bien probable que la mort survient par suite d’une action spasmodique rétlexe sur la glotte, ou encore par un de ces phénomènes d’interférence nerveuse, comme on en observe des cas chez les lutteurs lorsqu’ils reçoivent un coup sec violemment appliqué au niveau de la pointe du cœur (I).

Les contusions, au contraire, sont fréquentes et indiscutables. Les lésions produites peuvent avoir une gravité bien différente, suivant les cas, depuis la rupture de quelques vaisseaux sous-muqueux ou sous-cutanés jusqu’à des désordres plus considérables accompagnant une fracture de cartilage ; ces dernières, nous les étudierons dans le chapitre suivant.

Les causes de ces contusions sont des traumatismes directs sur la paroi antérieure du larynx, par chute du corps en avant sur un objet résistant, ou dans une rixe, par un coup de poing, ou bien encore par un coup de pied d’homme ou d’animal. On les observe encore dans le cas de strangulation, très rarement dans les tentatives de pendaison parce que la corde glisse au-dessus du larynx.

Les contusions peuvent porter sur le larynx ou sur la trachée, quelquefois sur les deux.

Elles entraînent une infdtration hémorragique plus ou moins considérable, que l’examen laryngoscopique peut révéler ; Packard en a représenté un exemple que nous reproduisons (fig. 74) ; d’autres fois, elles s’accompagnent de froissement des fdets nerveux, ou même de lésions plus profondes, fractures incomplètes ou complètes des cartilages.

Au point de vue subjectif et fonctionnel, elles se traduisent par de la douleur et de l’intlammation, par de la toux, par de la gêne respiratoire en rapport avec l’épanchement sanguin, gêne qui peut aller jusqu’à entraîner la mort. La voix est enrouée, supprimée quel-

Fig'. 74. — Image laryngoscopique dans une contusion du larynx (Packard).

(1) D'' SocQUET. Communication orale.

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quefois. Dans certaines observations, on a noté des hémoptysies on tout an moins des crachements de sang, provenant d’nne fissure de la muqueuse par où se vide répanchement.

Le pronostic est très varialde, peu grave quand il n’y a aucune lésion profonde, beaucoup plus sérieux lorsqu’il en existe ; ceci sera étudié avec les fractures du larynx.

Le traitement sera en premier lieu le repos fonctionnel de l’organe; on pourra ensuite faire un peu de révulsion en appliquant extérieurement sur le larynx et sur la trachée des compresses d’eau chaude. Enfin, s’il y a du tirage et menace d'asphyxie, il faudra sans hésiter faire la trachéotomie. Celle-ci permettra le repos de l’organe et favorisera la résorption de l’épanchement.

Nous ne nous occupons ici que des plaies pénétrantes du larynx ou de la trachée; celles qui intéressent ces organes sans les perforer, sont relativement rares et échappent à l’observation, parce qu’elles ne présentent pas de symptômes particuliers et qu’elles guérissent avec la plaie du tégument qui les accompagne. Dieffenbach en rapporte cependant un exemple.

La solution de continuité faisant communiquer la cavité du larynx avec l’extérieur peut être produite par un corps pénétrant de dedans en dehors ou de dehors en dedans.

Les plaies de dedans en dehors sont rares ; d’ordinaire elles sont dues à la présence d’un corps étranger à bords durs et anguleux qui, après avoir ulcéré la muqueuse, a pu pénétrer à travers les cartilages par suite des etïorts de toux, et être éliminé au dehors par un abcès. La littérature médicale en rapporte quelques exemples.

Dans la grande majorité des cas, la lésion a été produite de dehors en dedans.

Étiologie. — La proportion des plaies du larynx est peu considérable; les statistiques de la chirurgie militaire comptent seulement () blessures du larynx par 10 000 blessures des autres organes. La position du larynx au-dessous du menton explique cette immunité. Dans la pratique civile, si cette moyenne est plus élevée, c’est que le larynx et la trachée sont atteints dans les suicides et dans les homicides.

C’est généralement aATC des instruments tranchants : couteaux,

1; IIouTEi-oup, Plaies du larynx, thèse d’agrégation. Paris, 1869. — Delens^ Section des deux valves du cartilage thyroïde par un coup de gouge {Ann. des mal. de l’or, et du lar., t. III, Paris, 1877). — Panas, Plaies du larynx {Ann. des mal. de l’or, et du lar. Paris, 1878). — Fischer, Verletzungen des Halses {Deutsche Chir. von Billroth und Lücke. Stuttgard, 1880, Lief. 34). — Petit, Des plaies par armes à feu du larynx et de la portion cervicale de la trachée, thèse de Paris, 1888-1889.

rasoirs, tranchets, haches, etc., que sont produites les plaies du larynx. On a même vu des fous aiguiser sur une pierre le manche de leur cuiller pour servir à des tentatives de suicide. Quelquefois ils^ emploient des débris de verre ou de toute autre chose à leur portée.

Beaucoup plus rarement, les plaies sont produites par un instrument piquant ou par une arme à feu. Ces dernières sont beaucoup plus rares qu’on ne saurait le croire : les mémoires chirurgicaux de beaucoup de guerres contemporaines n’en rapportent pas d’exemple. Un seul cas est relevé pendant la guerre de Crimée, sur 460 blessures^ du cou. Suivant la cause qui les a produites, les plaies prennent un caractère dilïérent ; nous reviendrons sur ces distinctions.

Anatomie pathologique et médecine légale. — Plaies par instruments tranchants. — La direction de la plaie varie suivant la nature de l’instrument qui l’a produite, et suivant la cause. Le plus généralement, ces plaies sont transversales et on les constate, ainsi que nous l’avons dit, à la suite de tentatives de suicide ou d’homicide. Fischer ajoute que les plaies sont dirigées obliquement en bas et à droite dans les tentatives de suicide, en haut et à droite dans celles de meurtre.

Les bords des plaies sont nets ou déchiquetés, suiA ant l’instrument dont on fait usage ; celles qui sont consécutives à un homicide sont généralement plus profondes et à bords plus nets.

Elles atteignent le plus souvent le cartilage thyroïde, le ligament thyro-hyoïdien, le ligament thyro-cricoïdien et le cartilage cricoïde. Horteloup rapporte 36 cas de plaies du larynx, parmi lesquels on voit que 13 fois la blessure a porté sur la membrane thyro-cricoïdienne, 12 fois sur la membrane thyro-hyoïdienne, 10 fois sur le cartilage thyroïde : une fois la plaie intéressait le cricoïde et la trachée.

La situation généralement élevée de ces plaies sur le larynx explique pourquoi l’hémorragie est soinent peu abondante. Malgaigne avait fait remarquer que les jeunes hommes qui essayent de se couper la gorge se blessent ordinairement au-dessus du larynx, tandis que chez les hommes âgés l’incision porte généralement au-dessous du cricoïde. La raison en serait que les hommes âgés éprouvent de la difficulté à rejeter fortement la tête en arrière.

Tantôt la plaie est à peine pénétrante et la partie externe du larynx ou de la trachée sont seules atteintes ; tantôt elle est plus profonde, le larynx et la trachée peuvent même être coupés en entier, l’œsophage et la colonne A ertébrale être entamés.

Le plus généralement les gros vaisseaux artériels ne sont pas atteints parce qu’ils ont glissé sous le tranchant, ou aussi parce que le sujet fait toujours un effort pour porter en avant sa trachée lorsqu’il a résolu d’attenter à ses jours, convaincu qu’il est que c’est par une large incision de la trachée qu’il réalisera mieux son projet. Par

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ce mouvement les slerno-mastoïdiens viennent se porter en avant, refoulent en arrière et recouvrent les gros vaisseaux.

Les nerfs sont aussi épargnés la plupart du temps.

Les plaies par armes à feu sont généralement irrégulières ; elles produisent des désordres très considérables et très variables. Elles sont quelquefois contuses, et la balle peut, dans certains cas, traverser le cou sans laisser de traces de son passage ailleurs que dans le cartilage Ihyroïde, tandis que d’autres fois elle enlève la plus grande partie du larynx. On cite un exemple dans lequel la balle fractura le cartilage Ihyroïde sans détruire la peau (G. Fischer). Ceci est plutôt une fracture analogue à celles que l’on trouve dans la strangulation.

Symptomatologie. — llorteloup divise les plaies du larynx en plaies petites et en plaies larges. Celte division, purement clinique, correspond à des indications spéciales pour le traitement, aussi la conserverons-nous, à l’exenqile d'ailleurs de la plupart des chirurgiens qui ont écrit sur ce sujet depuis Ilorleloup.

Aux symptômes généraux de toute plaie s'ajoutent ici ([uelques symptômes parlicnliers dus à ce que le larynx est un organe de phonation et de respiration. Les signes sont difterents, suivant qu’on est appelé à observer une plaie récente ou une plaie plus ancienne du larynx.

Dès (pi’une plaie pénétrante du larynx est produite, on la reconnaît à ce fait (pi’aussitôl l’air s’échaj)pe par ce })oint à chaque expiration, tandis (ju’à cluujue inspiration il pénètre dans le larynx avec un bruit d'aspiration ])arliculier. Ce bruit est produit et par les vibrations des bords de la plaie faisant drapeau, et par le passage des bulles d’air mêlées au sang. Nous ne saurions mieux comparer ce bruit qu’à celui bien connu qui se produit dans le cours d'une trachéotomie, au moment oîi la trachée est ouverte. Si la blessure est profonde, les bords de la plaie s’écartent fortement l’un de l’autre, et à chaque inspiration ils sont attirés en dedans, tandis qu’à chaque expiration ils sont repoussés en dehors. Cela a peu d’importance s’ils ont été produits suivant une direction verticale, mais s’ils ont été dirigés transversalement, à chaque mouvement d’inspiration le bord inférieur est abaissé et retiré en arrière; il peut résulter de ce phénomène une asphyxie rapide si on n’y obvie par l’introduction d’une canule (jui maintient rigide la lèvre inférieure de la plaie.

La gêne respiratoire qui va jusqu’à l’asphyxie est le symptôme le plus grave des plaies du larynx. Elle peut encore être produite par un lambeau du larynx détaché et obstruant la trachée ou la glotte. L’hémorragie n’entraîne pas généralement cette complication, parce <[ue le sang est rejeté, au fur et à mesure qu’il descend dans la trachée, par les quintes de toux qu’il provoque. Quelquefois, cependant, un caillot sanguin parvient à se former et bouche le passage de l'air.

L’air est expiré dans le tissu cellulaire, si la plaie externe est petite et l’emphysème qui eu résulte est un symptôme en même temps qu’une complication. Il est dû au défaut du parallélisme entre la plaie cutanée et celle du canal aérien. Cet emphysème peut être très étendu.

Dans la plupart des cas de plaies importantes, il y a aphonie. Les quelques variations qui se produisent à ce sujet proviennent soit du point de l’organe où a porté la lésion, soit aussi de la profondeur de la plaie dans le cou. Suppression de la voix si l’ouverture traumatique se trouve au-dessous de la glotte, modification seulement si elle se trouve au-dessus. Si les récurrents ont été sectionnés, il y a perte complète et définitive de la voix.

Diagnostic. — Lorsque dans une plaie de la région laryngée on ne constate ni la sortie de l’air au dehors, ni la production d’emphysème sous-cutané, on est fondé à croire que la plaie n’est pas pénétrante, et on ne doit chercher par aucun cathétérisme ou sondage à contrôler cette présomption. La sortie de l’air ou l’emphysème souscutané sont une preuve suffisante, et l’un des symptômes est nécessaire pour affirmer cette pénétration. L’hémoptysie a, jusqu’à un certain point, une valeur semblable, par exemple dans les plaies par instruments piquants, où le parallélisme immédiatement détruit empêche la sortie de l’air de se produire, mais l’emphysème se produit rapidement.

Pronostic. — Il est variable suivant que le larynx est seul intéressé ou que des organes voisins importants sont intéressés en même temps que lui. La plaie du larynx en elle-même a une gravité variable suivant :

1° Sa direction, les plaies verticales sont moins graves que les plaies transversales ;

2° Sa situation, les plaies du larynx non traitées sont moins graves que celles de la trachée ;

3° Sa dimension : les petites plaies présentent comme complication immédiate, grave, l’emphysème, les grandes plaies l’asphyxie à cause du délabrement des téguments et de l’obstruction du canal aérien par une des lèvres de la plaie ; les plaies petites sont considérées par certains auteurs comme plus graves que les grandes plaies ;

4° L’hémorragie qui accompagne la plaie, considérée seulement au point de vue de l’introduction du sang dans les voies aériennes.

Le pronostic aggravé par les accidents que nous venons de dire peut encore se trouver compliqué par les accidents consécutifs. Ceux-ci peuvent être le fait de l’inflammation ou de la suppuration de la plaie du larynx comme de toute plaie chirurgicale, de l’introduction du pus dans les voies aériennes, causant une broncho-pneumonie. Même sans intlammation septique de la plaie, et par la seule béance de la trachée, la broncho-pneumonie peut se produire.

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Comme accident très éloigné, citons les polypes de la trachée, tumeurs produites par rintlammation de la muqueuse, et susceptibles d’amener la mort par asphyxie si un traitement chirurgical ne vient à temps.

Traitement. — Quelle conduite tenir en présence d’une plaie de la région laryngo-trachéale?

Si elle n’est pas manifestement pénétrante, on se gardera de chercher la conviction par des sondages ou des cathétérismes. Si la direction du coup, la situation de la plaie, etc., nous font supposer, bien qu’il n’y ait pas de symptômes manifestes, que le conduit aérien a été ouvert, on immobilisera le malade, on empêchera les mouvements, on évitera la toux et les elforts qui pourraient déplacer un caillot ou établir une communication entre la cavité laryngée ou trachéale et le système cellulaire ou l’extérieur. Lorsque la plaie est manifestement pénétrante, il faut parer aux accidents immédiats : l’immobilisation, le calme, le silence doivent être conseillés au blessé, tout effort amenant ou augmentant les accidents.

Parmi ces accidents, celui qui a le plus d’importance c’est l’écoulement de sang qui, pénétrant dans la trachée, détermine la toux et gêne la respiration. D’ailleurs, dans les cas de plaie accidentelle du larynx, on se comportera comme dans les cas de plaie chirurgicale, <{iiand on a pratiqué la trachéotomie, par exemple.

On doit chercher à arrêter l’hémorragie par la compression. L’écartement artificiel des lèvres de la jilaie peut produire une hémostase momentanée analogue à celle que l’on produit dans les plaies de la main par l’imcipressure.

L’arrêt de l’écoulement sanguin permet à la respiration de se rétablir, au malade de se calmer, au chirurgien d'observer et de se décider, s’il est nécessaire, à quelque intervention.

Dans les cas de plaies petites et sans emjihysème, les moyens du premier moment suffisent. Si les phénomènes s’accentuent, si la dyspnée augmente, il ne faudra pas hésiter à pratiquer la trachéotomie. C’est là un moyen héroïque qui substitue le connuà l’inconnu, rend vaine la plaie du larynx, puisque l’air, entrant et sortant librement par la canule, ne traverse plus la plaie. La régularisation de la respiration fait cesser la dyspnée et l’asphyxie, partant diminue l’hémorragie. La trachéotomie faite, la plaie du larynx est réduite à une plaie banale qui sera traitée et guérira suivant les règles habituelles de la chirurgie.

Si après la trachéotomie le sang continue à s’écouler dans l’intérieur du larynx et passe de là dans la trachée, on emploiera avec avantage la canule de Trendelenburg. Lorsque la plaie est assez grande, et si elle est dans une région convenable, on introduit la canule dans cette plaie.

C’est dire que les questions de suture ne sont que secondaires.

Verne Liil et Demarquay ont très bien montré les inconvénients de la suture des parties molles. En se contentant de celle-ci, on favorise les inliltrations de pus, de sang et d’air, et on crée, en quelque sorte, une trachéocèle (Berger). La suture profonde des cartilages serait plus admissible et plus rationnelle, mais il faut remarquer que, mal supportée par le sujet, et tiraillée à chaque effort de toux, elle saute et devient souvent inutile. La conclusion serait donc l’absence de toute suture dans la plupart des cas. En un mot, un seul principe ne doit jamais être oublié : surveiller la cicatrisation et ne la laisser se produire que progressivement de l’intérieur à l’extérieur. Souvent il suffira d’affronter le plus possible les lèvres de la plaie et le patient sera maintenu immobile, à demi couché, la tête fléchie et maintenue dans cette position par un bonnet ou un mouchoir. S’il existe une plaie œsophagienne concomitante, on a recours à la sonde à demeure ou au cathétérisme répété. S’il y a de l’emphysème, on le combattra par une compression douce et méthodique ; s’il le faut on fera même une ponction ou on débridera les bords de la plaie.

Ce que nous dirons sur les fractures des cartilages du larynx peut en partie s’appliquer aux fractures de l’os hyoïde: les causes sont les mêmes, les symptômes et le traitement aussi. Nous appliquerons aux fractures de Vos hyoïde ce que nous dirons sur celles des cartilages du larynx.

La même remarque s’applique aux fractures de ta trachée. Rarement la fracture de cette dernière est isolée, elle s’accompagne presque toujours de fractures du thyroïde et surtout du cricoïde. La rareté des fractures de la trachée s'explique par la mobilité de cet organe et la facilité avec laquelle elle glisse sur la colonne vertébrale contre laquelle rien ne la retient, et, tandis que le larynx est fixé et présente devant la colonne vertébrale une surface peu convexe, la trachée est ronde et sans attaches.

Étiologie. — L’influence de l’âge est considérable dans l’étiologie des fractures du larynx ; le fait fut constaté dès la première observation deMorgagni, et Marjolin en donnait l’explication. Les statistiques

(1) Gurlt, Jahresbericht filr gesaminie Medicin, Bd. II, 1866, p. 416. — Catéri- NOPOULOS, Étude sur les fractures du larynx et leur traitement par la thyrotomie immédiate, thèse de Paris, 1879. — Porter, Fi’actures des cartilages du larynx dans la pendaison {Archives of Lari/ngology, vol. I, p. 142). — Wagxer, Fin Fall von Zereinung der Trachea durch indirecte Gewalt-Heilung {Deutsche ined. Wochenschr., Berlin, 1880, p. 485). — Bessières, Fractures des cartilages du larynx, thèse de Paris, 1884-1885. — Scheff, Fractures des cartilages laryngiens d’après des recherches expérimentales et présentation d’une coupe {Wiener Gesellschaft von Laryngologie, 9 janv. 1896). — Brigel, Fracture de la trachée (32 cas) {Seni. méd., 26 février 1896).

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s’accordent d’ailleurs sur celle question : Gurlt a relevé l'âge de 10 sujets, et il en trouve 7 de six à trente ans, 9 de trente à soixantesept ans. La statistique d’IIénocque est plus concluante ; sur 52 observations qu’il a relevées, il trouve seulement 16 individus âgés de moins de trente ans. Toutefois cette règle n'est pas sans exception, et Hunt rapporte 5 cas chez des enfants de un à quatre ans.

La raison anatomique de la plus grande fréquence de ces lésions chez les vieillards est dans l’ossification des cartilages du larynx, ossification qui se fait à l’âge mûr, en général, sauf chez certains individus où elle se produit à des époques fort différentes de la vie.

Ces fractures se rencontrent à peu près aussi fréquemment chez l’homme que chez la femme : sur 20 cas relevés par lui, Gurlt a trouvé 10 hommes et 10 femmes. C’est généralement par une pression excessive exercée sur le cou que se produisent les fractures du larynx; cette pression peut être produite par la main dans les tentatives de strangulation, ou bien encore par une chute du corps, le larynx portant sur un corps dur. Ce dernier cas ne peut être reproduit expérimentalement sur le cadavre : il faut pour qu’une fracture se produise que le larynx soit fixé par les muscles latéraux du cou, et qu’il ne puisse pas glisser sur la colonne vertébrale. 11 est à noter (pie la lésion produite n’est pas toujours en rapport avec le coup porté (Observation de Martin-Damourette).

C’est par écrasement et par compression du larynx contre la colonne vertébrale que se produit la fracture. Les causes occasionnelles sont un choc, les tentatives de strangulation ou de pendaison.

Les violences d’avant en arrière exercées directement sur la face antérieure du larynx aplatissent les cartilages sur la colonne vertébrale, exagérant leur courbure et augmentant l’angle formé par les deux lames du thyroïde à leur union.

Si la pression est exercée latéralement (strangulation), le larynx se trouve resserré de chaque côté, et l’angle du thyroïde est diminué. Dans le premier cas, la fracture se produisait par suite de l’exagération delà courbure des cartilages en dehors, dans le second, c’est par l’exagération de la courbure en dedans.

Dans la pendaison il n’y a que rarement des fractures du larynx, parce que la corde ou l’objet employé glisse le long du cou, au-dessus du larynx, et ne s’arrête que sous le maxillaire inférieur. S’il y a fracture du larynx, elle porte sur l’os hyoïde ou sur les grandes cordes du thyroïde. On sait d’ailleurs que la mort se produit, non par strangulation et asphyxie, mais bien par anémie cérébrale. (Brouardel et Socquet.)

Anatomie pathologique. — Toutes les statistiques montrent que la lésion porte le plus fréquemment sur le cartilage thyroïde ; sur 52 cas recueillis par Hénocque, 23 intéressaient le thyroïde seul, 7 le cricoïde

seul, et 7 les deux cartilages. Gurlt a relevé 18 cas de fracture isolée du thyroïde, 8 du cricoïde, du thyroïde et du cricoïde ensemble. (3n ne trouve pas d’observations où la fracture du cartilage aryténoïde ait été relevée.

Gomme on le voit, ces fractures peuvent porter sur un seul cartilage ou sur plusieurs.

On ne cite pas de cas où la lésion n’ait pas in téressé toute l’épaisseur du cartilage; il est, au contraire, très fréquent que la lésion ne porte pas sur toute sa hauteur, de bout en bout.

Ces fractures sont uniques ou multiples ; quand le cartilage thyroïde est fracturé en un seul point, c’est généralement au voisinage de la ligne médiane et parallèlement à elle. Gavasse attribue cette localisation à l’existence du cartilage médian de Rambaud, intermédiaire aux lames latérales du thyroïde et ne s’unissant que tardivement à celles-ci d’une façon définitive. Le cricoïde se fracture ou sur sa ligne médiane ou latéralement.

La trachée est le plus souvent atteinte en meme temps que les autres parties du larynx. Elle est rarement atteinte, indépendamment des autres cartilages, du cricoïde surtout. Gurlt, cependant, sur y cas de fractures de la trachée, relate 4 cas où elle fut seule atteinte. Ces cas sont toutefois exceptionnels.

Les parties molles présentent des lésions variables, suivant le mécanisme qui a produit la fracture. Si l’angle du larynx a été démesurément ouvert et les lames du cartilage trop écartées, c’est la muqueuse interne qui cède ; si, en sens inverse, les lames trop rapprochées ont cédé par exagération de leur courbure en dedans, le périoste externe seul doit céder, tandis que la muqueuse non distendue reste intacte et maintient en place les fragments fracturés.

Enfin les lésions des cartilages du larynx peuvent s’accompagner de lésions des organes voisins (maxillaire inférieur, veines jugulaires externes) contusionnés parle même traumatisme.

Symptômes. — La cause et l’étendue de la lésion modifient l’intensité des symptômes. Généralement les symptômes subjectifs sont bien plus marqués que les symptômes objectifs. Dnmédiatement après l’accident il peut y avoir perte de connaissance, d’abord à cause des phénomènes d’inhibition, et puis encore parce qu’il s’est produit en même temps une compression des vaisseaux du cou suffisante pour amener une anémie cérébrale subite, et c’est là la raison principale de la mort dans la pendaison .

La douleur, la dypsnée et la toux sont les premiers symptômes. La douleur est continue, intense aux premiers moments ; elle diminue rapidement mais il faut peu de chose pour la ramener ; la palpation du larynx, les mouvements auxquels il prend part directement ou indirectement la font reparaître, de même que les mouvements de la Traité de chirurgie. VI. — 34

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langue, les eftbrts })our parler ou pour avaler suflisent pour éveiller de très vives soulïrances.

La dyspnée est le symptôme le plus grave; elle ne se rencontre pas dans tous les cas, elle est d’ailleurs variable : nulle dans des cas légers, elle entraîne l’asphyxie dans les cas graves. Presque toujours elle se montre immédiatement après l’accident, et elle diminue les jours suivants, à moins que l’inflammation du larynx et l’œdème consécutif de la muqueuse, ne viennent faire réapparaître ce symptôme après qu’il a cessé.

Si la fracture a été assez grave pour que les fragments des cartilages du larynx ne soient pas maintenus par les ligaments, le corps du larynx peut, pendant l’inspiration, s’affaisser et augmenter la dyspnée par diminution de calibre du canal.

La toux est le résultat, soit de l’irritation du larynx, soit de la pénétration du sang qui provient des déchirures de la muqueuse. Les crachements de sang spumeux qui en résultent se montrent au moment de l’accident, et cessent généralement assez vite.

La voix est très différemment atteinte. Le trouble de la voix ne manque jamais, à un degré quelconque, limité parfois à de la simple raucité, amenant dans d'autres cas une aphonie complète qui est le résultat des lésions de l’organe, des modifications des insertions musculaires, des traumatismes du muscle, et aussi de la douleur que causent au malade les efforts de phonation.

Les symplômes objectifs sont : la déformation de la région, la mobilité anormale, la crépitation osseuse et l’emphysème.

La déformation de la région implique un grand traumatisme et de grands délabrements ; elle consiste généralement dans la disparition ou dans la diminution de la saillie normale du larynx. Le gonflement qui survient assez vite après l’accident masque au bout de peu de temps cette déformation. Aussi faut-il se contenter souvent de constater la douleur à la pression sur un point limité.

Par la pression latérale des deux lames du thyroïde, on peut sentir la mobilité anormale. Cette sensation, directement perçue sous le doigt, peut constituer souvent l’unique symptôme de la fracture.

Il faut, pour qu’elle se produise, qu’il y ait fracture complète. Pour rechercher cette mobilité il faut : si la fracture est médiane, prendre le larynx entre les deux mains placées sur les lames du thyroïde et mobiliser l’un des côtés sur l’autre ; si la fracture est latérale, fixer l’angle du thyroïde avec une main, et, avec l’autre, appuyer sur la lame que l’on croit brisée.

Souvent cette mobilité anormale est suivie en même temps d’une crépitation osseuse ou cartilagineuse, suivant les cas, crépitation qu’il ne faut pas confondre avec le bruit produit par le frottement des grandes cornes du thyroïde contre la colonne vertébrale.

Il ne faut pas trop rechercher la crépitation ou la mobilité anormale, de peur de produire de l’emphysème.

L’emphysème est plutôt une complication qu’un symptôme, il est lié à une lésion de la muqueuse et dû à la pénétration de l’air dans l'épaisseur des tissus. Il est plus ou moins considérable suivant les cas, et ne constitue pas, en général, une grave complication.

La déformation, la mobilité anormale, la crépitation, peuvent ne pas être perçues parce que les ligaments intrinsèques et le périoste, d’une part, la muqueuse (fîbro-muqueuse), d’autre part, maintiennent les fragments dans un contact étroit.

L’examen laryngoscopique ne peut guère donner de renseignements très importants. Très difficile à faire supporter au malade à cause de la douleur provoquée par tous les mouvements du larynx, il peut même être dangereux.

Diagnostic. — En général facile, il s’appuie sur les commémoratifs et sur les symptômes que nous avons exposés.

Si les commémoratifs sont difficiles à recueillir, on se bornera, pour affirmer la fracture, sur la présence des symptômes déjà exposés, mais sans attacher à ce diagnostic une grande importance, puisqu’une contusion du larynx peut donner lieu à des symptômes tout aussi graves.

C’est seulement lorsque les symptômes seront tout à fait probants (déplacement, emphysème) que le diagnostic sera utile au traitement.

Pronostic. — Les fractures du larynx sont d’un pronostic grave.

Les accidents causés par la fracture du larynx, ou par le traumatisme sur les régions environnantes, peuvent se terminer rapidement par la mort. La mort survient généralement très vite, quelques instants ou quelques heures après l’accident.

Les premiers accidents calmés, il faut cependant songer que l’état peut se compliquer brusquement, sans qu’il soit possible de le prévoir : Hénocque avait trouvé, sur 52 cas de fractures, 9 guérisons et 43 morts; Fischer, sur 71 cas, compte 57 morts et 15 guérisons.

Toutes les statistiques sont d’accord pour dire que les fractures du cricoïde sont d’une gravité spéciale. Ces fractures nous paraissent en réalité plus graves que les autres, parce qu’elles exigent, pour être produites, des traumatismes plus violents, en raison de l’élasticité de l’anneau cricoïdien.

Gurlt montre que la guérison est impossible. Il est certain que les fractures du cricoïde sont très graves, mais il y a des cas de guérison ; celui de Sanglet et celui de Trenlich, par exemple. Dans ce dernier, il y avait eu fracture du thyroïde, fracture double du cricoïde et rupture de la trachée (rapporté par S. Cohen).

Les fractures de la trachée présentent également une exceptionnelle gravité, pour les mêmes raisons que celles du cricoïde.

Traitement. — Comme dans toutes les lésions du larynx, la

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première instriicLion à suivre est d’assurer, pour le présent et pour la suite, la respiration.

Si la fracture a été reconnue, il est presque toujours bon de pratiquer la trachéotomie, parce que, de la sorte, on met le malade à l’abri de toute surprise. Frédet et Gagnon citent une observation très instructive à ce sujet. Appelés auprès d’un malade, ils diagnostiquèrent une fracture du larynx ; mais, vu l’amélioration des symptômes, à partir du moment de l’accident jusqu’à celui de la visite des médecins, ils crurent pouvoir différer la trachéotomie. Cependant, trois jours après, le malade mourait subitement, au moment où il faisait effort pour remonter sur son lit, qu’il venait de quitter pour satisfaire un besoin. L’autopsie révéla une triple fracture du cricoïde.

La trachéotomie doit être pratiquée, meme dans des cas en apparence désespérés, parce qu’elle permet de rétablir la. respiration et de ramener quelquefois le malade à la vie.

Mais si la trachéotomie est un traitement préventif qui donne de la sécurité au médecin en mettant le malade à l’abri de tout danger d’asphyxie, elle n’est pas toujours suffisante pour donner une guérison définitive. Il est même des cas où il fut impossible d’enlever plus tard la canule par suite des déformations supérieures du larynx. C’est pour cela qu’on a eu recours à d’autres procédés.

Le tubage du larynx trouve ici une application raisonnée, la canule introduite dans le larynx pouvant servir en même temps pour tenir écartées les parties fracturées et pour former, en quelque sorte, une attelle qui présidera à leur consolidation. En même temps la respiration se fera par cette même canule. La tubage a l’avantage de ne pas être une grande opération, de laisser continuer la respiration par le larynx, et de répondre en même temps, au point de vue thérapeutique, à des indications très précises.

La thyrotomie fut conseillée pour la première fois par Panas et Caterinopoulos pour permettre de tenir écartées les deux moitiés du larynx jusqu’à la consolidation de la fracture du cartilage thyroïde dans une bonne position, tandis que la respiration était assurée par l'orifice de la plaie.

Fischer avait déjà proposé de faire de la trachéotomie \\\\e opération définitive en introduisant dans le larynx, une fois la boutonnière faite, un ballon à air, analogue au pessaire Gariel, gonllable après son introduction. Beaucoup plus conforme aux principes de la chirurgie moderne est le conseil de Wagner, qui indique d’abord la trachéotomie, et puis, celle-ci faite, le malade mis à l’abri de tout danger d’asphyxie, la thyrotomie suivie du redressement des parties fracturées et du bourrage de la cavité avec de la gaze iodoformée pour maintenir les fragments. Pour terminer, suture d’une partie de la plaie , laissant seulement l’espace nécessaire pour changer le pansement.

Tels sont les procédés divers dont on peut être appelé à se servir

BRULURES DU LARYNX.

lorsque la fracture du larynx a été reconnue ; mais il n’en est pas toujours ainsi et le diagnostic reste douteux. Dans ces cas, on n’est pas en droit d’intervenir, et l’expectative est la règle. Il faudra se contenter de réduire le malade à l’immobilité la plus absolue, et ne pas meme pousser trop loin les recherches du diagnostic.

Nous sommes convaincu que, la thérapeutique des fractures du larynx se conformant à ces principes, les statistiques de mortalité seront moins déplorables.

BRULURES DU LARYNX (1).

Samuel Cooper et Marjolin ont les premiers parlé des brûlures du larynx et des accidents consécutifs. Ryland a montré qu’elles pouvaient être la conséquence d’inhalations de vapeurs surchauffées ou de flammes.

Ces accidents sont tout particulièrement fréquents en Angleterre et dans les pays froids, surtout dans la classe pauvre où l’habitude de boire du thé bouillant au bec même de la théière est, paraît-il, fréquente.

Les brûlures du larynx peuvent survenir dans les conditions suivantes :

1° Par inhalations de vapeurs surchauffées ou de flammes, surtout de vapeurs enflammées, d’alcool ou d’éther. Celles-là peuvent intéresser tout le larynx.

2° Par ingestion de liquides, lorsque les brûlures sont dues au passage de liquide brûlant ou de liquide caustique dans l’isthme du gosier, elles n’intéressent que la partie tout à fait supérieure du larynx.

Anatomie pathologique. — Les lésions dans les brûlures du larynx, peuvent comme dans les autres parties du corps, atteindre plus ou moins profondément les tissus. Tantôt il y a simplement hyperhémie sans gonflement des parties, tantôt ce gonflement peut être assez considérable pour obturer la lumière du larynx, et, s’il s’agit de liquide corrosif, il peut y avoir mortification de plaques plus ou moins étendues de la muqueuse.

Les lésions portent, en général, non seulement sur le larynx, mais sur les parties voisines. Il est rare, on le conçoit, que la base de la langue, l’épiglotte, le voile du palais et le pharynx soient indemnes, et l’on trouve dans ces régions les mêmes altérations. De plus, la trachée, les bronches peuvent avoir subi les mêmes accidents, et

(1) Jamesots' (W.), OEdema of the glottis occasioned by the attempt to swallow boiling water, illusLrated by 13 cases {Dublin quart. Journ , vol. V, 1848, p. 59). — Hutchinson (J.), On the avoidance of tracheot. in scald of the glottis {The Lancet, 1871). — Hamilto?» (J. -B.), A report of Uvo cases of scalding of the air passages by accidentai inhalation of steam, with remarks {Journ. of the Amer. med. Assoc., Chicago, 1889, vol. XII, p. 47).

LUBET-BARBON. — MALADIES DU LARTNX.

cela se voit surtout lorsqu’il y a eu inhalation de vapeurs enflammées. On peut voir alors la muqueuse se dépouiller de ses couches les plus externes qui sont éliminées par lambeaux plus ou moins étendus.

Les lésions produites par les liquidv'^s bouillants ne dépassent pas la glotte, qui se ferme à leur contact et protège ainsi la dernière portion du canal aérien.

Symptomatologie. — L'ordre et le moment d’apparition des symptômes est variable suivant l’agent de la brûlure. S’il s’agit de liquides très chauds, c’est la douleur qui apparaît tout d’abord. C’est une sensation d’ardeur dans la région du larynx, douleur continue mais exagérée à chaque inspiration par le passage de l'air froid sur la partie brûlée. C’est ce qui fait que la respiration est courte, les malades raccourcissant autant qu'ils peuvent l'inspiration : partant elle est fréquente.

La déglutition augmente la douleur, d'où dysphagie assez prononcée. S’il y a eu inhalation de flammes, la dyspnée, la dysphagie, l’aphonie n’apparaissent que plus lard. S’il y a eu introduction de matières corrosives, les accidents peuvent ne pas être immédiats, il faut laisser à l’agent le temps de faire la destruction par cautérisation chimique des tissus. Portes cite le cas d’une jeune fdle qui, après avoir avalé une quantité assez forte d’acide sulfurique vint s’asseoir avec ses compagnes, put prendre une tasse de Ihé avec elles, et ne fut prise d'accès que quelques instants après. Elle mourut très rapidement et ses compagnes furent accusées de l’avoir ■empoisonnée (Solis Cohen). Lorsque la brûlure est peu profonde, les accidents peuvent s’arrêter là ou rester tels pendant plusieurs jours pour aller en décroissant et disparaître tout à fait. Ils peuvent, dans d’autres cas, s’aggraver par la tuméfaction et legonllement des tissus. Ce gonnement porte surtout sur les régions supérieures du larynx : l’épiglotte infdtrée, rouge et turgide, peut être aperçue en arrière de la langue; ses mouvements d’abaissement ne sont plus possibles, elle ne sert plus d’opercule au larynx et la déglutition est gênée d’autant.

Le gonflement peut gagner des parties plus profondes, soit peu d’instants après la brûlure, (liquides bouillants) soit dans les heures ou la journée qui suivent (inhalations de vapeurs caustiques). Le calibre du canal aérien s’en va diminuant, et à la dyspnée légère succède un tirage progressif avec quelques accès de suffocation occasionnés par la toux et par la difficulté qu’éprouve le malade à se débarrasser des sécrétions et des mucosités qui diminuent encore la lumière du larynx.

Les accidents pourront encore être plus tardifs lorsqu’une cautérisation chimique a produit l’escarrification des parties et que la chute de l’escarre entraîne des modifications dans la structuro même de l'organe.

BRULURES DU LARYNX.

Enfin il ne faut pas perdre de vue que le processus de guérison des brûlures par rétraction cicatrielle peut produire des accidents éloignés et qu’un rétrécissement persistant entraînant la dyspnée habituelle et l’aphonie, peut en être conséquence.

Depuis le moment de la brûlure jusqu’à sa guérison complète, il faut être prévenu qu’il peut se produire à tout instant et sous l’influence des causes les plus banales, de véritables accès de spasmes de la glotte, analogues à ceux que nous observons au moment des cautérisations thérapeutiques par l’acide lactique par exemple.

Le laryngoscope ne sera pas d’un grand secours dans les accidents du début ; il pourra seulement être utile : pour porter quelques topiques calmants sur la muqueuse, pour observer l’étendue des lésions, et faire ainsi présumer de la nécessité relative de la trachéo-

Dans les accidents éloignés, au contraire, il donnera l’aspect, la forme, l’étendue des lésions permanentes, et permettra l’application d’un traitement endolaryngé.

Diagnostic. — Il faudra juger d’après les commémoratifs, la connaissance de l’agent qui a produit l’accident, la marche de ces accidents, de la gravité que peut avoiijla brûlure. Il faudra se souvenir que les complications ne surviennent que plusieurs heures après, et par conséquent surveiller le malade et se tenir prêt à toute éventualité.

Pronostic. — Le pronostic est variable suivant la cause ; il doit toujours être réservé, même malgré la bénignité apparente des premiers symptômes, un œdème considérable du larynx se montrant d’un instant à l’autre et sans aucun rapport apparent d’intensité avec les phénomènes du début. Il devra être plus réservé encore dans les cas d’introduction de liquide caustique, étant donné que les accidents peuvent survenir brusquement, quoique d’une manière tardive, et que d’autre part la cicatrisation vicieuse de la place peut être une cause de rétrécissement ultérieur.

Traitement. — Les antiphlogistiques à l’extérieur du larynx et à l’intérieur, formeront la base de tout traitement, les compresses chaudes ou glacées sur le devant du cou, l’enveloppement humide de la région pour l’extérieur. Pour l’intérieur, l’aspiration de vapeurs chaudes, d’air humide fdtré au travers d’une compresse ou d’une éponge exprimée placée au-devant du nez, la respiration nasale régulière et calme, la pulvérisation dans la pièce occupée par le malade, de vapeurs d’eau phéniquée à 1 p. 100 ou à 1 p. 200. On fera avaler des petits morceaux de glace, et s’il est possible, on insufflera dans le larynx des poudres calmantes .

tomie.

Morphine

Sucre de lait

Gomme pulvérisée

une pincée toutes les deux ou quatre heures.

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Si les lésions sont placées dans la région supérieure, on louchera avec un pinceau imbibé d’huile mentholée très légère ou d’une solution huileuse d’acide phénique à :2 ou 3 p. 100. Enfin, si le tirage augmente progressivement, il ne faudra pas hésiter à pratiquer la trachéotomie.

Faut-il faire la trachéotomie préventive? oui, si l’on ne peut surveiller le malade et qu’on ait des raisons de redouter les accidents de sutTocation.

Le laryngoscope sera surtout utile pour le traitement consécutif. On pourra faire des attouchements de la muqueuse, enlever les escarres à la pince, diriger la cicatrisation et le bourgeonnement de la plaie, comme on le fait en un autre point du corps. Enfin, les cicatrices vicieuses étant produites, ou le rétrécissement étant survenu, on praticpiera la dilatation progressive, soit par le tubage de la glotte, soit par l’introduction journalière de bougies et de sondes de Schrœtter.

Pour ce traitement qui est toujours long, on sera quelquefois obligé de pratiquer une trachéotomie préventive.

Le collapsus est un accident fréquent de toutes les brûlures étendues: son traitement ne présente pas ici d’indications particulières.

Les liquides, les vapeurs, les gaz introduits dans le larynx par un faux mouvement de déglutition ou par des inhalations ne seront pas considérés comme corps étrangers.

Nous laisserons aussi de côté l’introduction de pus, de sang, de liquides médicamenteux pénétrant dans le larynx au cours d’une opération ou d’un traitement.

Étiologie. — Il nous reste donc à étudier les corps étrangers vivants ou inanimés susceptibles de se fixer dans le larynx ou la trachée. Ils pénètrent ordinairement dans le larynx par la l)Ouche, pendant la mastication, pendant la déglutition, ou pendant que la bouche est ouverte pour l’aspiration. On en a vu exceptionnellement s'introduire par une plaie du cou. D’autres fois, venant en sens inverse, de bas en haut, ils proviennent du poumon ou plus souvent de l'œsophage pendant un elfort de vomissement.

Les corps étrangers vivants pénètrent par la bouche pendant un

(1) Poulet, Traité des corps étrangers, art. Corps éti\a>gers des a oies aériennes. Paris, 1879. — Krishaber, De la conduite de l’opérateur en face des corps étran. gers engagés au niveau de la glotte (A/m. des mal. de l’or, et du lar., Paris, 1880, ]). 319). — Bazumansky, Extraction de la trachée de deu.x canules à trachéotomie {Revue intern. des sc. méd., Paris, 1889, p. 709). — De Faction des corps étrangers dans le larynx des vieillards [Semaine méd., 1896, p. 68). — Pasteau et AYau- VERTE, Corps étrangers de la trachée anal, dans les Arch. int. de laryng., 1896, p. 156. — Lichtwitz, Thyrotomie pour corps étranger enclavé dans le larynx [Ann. des mal. de Vor., 1896).

fort mouvement d’inspiration ; ce sont des insectes, des mouches, qui ont passé en meme temps que l’air. D’autres fois ce sont des sangsues qu’on avait mis dans la bouche dans un but thérapeutique et qui se sont échappées du tube qui les renfermait, à moins encore qu’elles ne se soient arrêtées sur l’épiglotte, introduites jusque-là par l’absorption d’une eau impure, cas observés chez les soldats pendant les campagnes.

Tous les corps inanimés sont susceptibles d’être rencontrés dans le larynx. Les uns sont solubles, sucre, bonbons, et l’humidité du larynx suffit pour les dissoudre s’ils ne sont tout d’abord rejetés.

D’autres au contraire augmentent de volume au contact de cette humidité — graines, haricots — et deviennent de ce fait plus dangereux à mesure qu’ils séjournent davantage. Enfin d’autres corps gardent toujours le même volume — os, pièce de monnaie, aiguille — et le danger provient, soit de l’irritation de l’organe, soit de l’obstacle apporté à la respiration.

L’âge est un grand facteur dans l’étiologie des corps étrangers du larynx et de la trachée. Sur 102 cas réunis par Aronssohn, 40 étaient relevés sur des enfants de 1 à 6 ans et 15 seulement de 10 à 20 ans; plus tard, la proportion se relève, et les corps étrangers deviennent fréquents chez les vieillards.

La profession, le caractère du sujet, la maladie, sont tout autant de circonstances qui favorisent ces accidents. C’est ainsi que les souffleurs de verre en sont fréquemment atteints ; de même c’est pendant le rire que souvent les enfants laissent pénétrer leurs jouets dans le larynx, et on sait que les affections de l’épiglotte gênant les mouvements de déglutition ont pour conséquence le passage des aliments par une fausse voie.

A toutes ces causes, ajoutons encore les nccA/cn/s opératoires, pièce dentaire pendant la chloroformisation, séquestres ou corps étrangers du nez repoussés dans le pharynx. Un malade s’étant présenté à moi avec un corps étranger du nez que par sa forme je jugeai difficile à extraire par la narine, je résolus de l’extraire dans une séance ultérieure, non toutefois sans avoir pratiqué des sondages qui mobilisèrent le corps étranger. Le malade rentra chez lui, et au moment de son repas, il fut pris d’un formidable accès de suffocation qui commençait à effrayer sérieusement son entourage, lorsqu’un accès de toux lui fît expulser un fragment d’os allongé que je reconnus, le lendemain, être le corps étranger du nez.

Si le corps étranger s’arrête dans le larynx, on fy trouve ensuite fixé, tantôt dans l’un des ventricules, tantôt dans les deux, tantôt saisi entre les cordes vocales. On comprend très bien, vu les divers replis formés par la muqueuse laryngée, que les corps étrangers puissent s’y fixer, d’autant que ce sont des corps plats et anguleux; s’ils sont petits et ronds, ils ont plutôt tendance à glisser dans la trachée.

Si au contraire le corps étranger a pénétré jusque clans la trachée, les conditions ne sont plus les mêmes. La trachée forme un conduit à bords réguliers, le corps étranger y reste libre et modifie sa situation à chaque mouvement d'inspiration et d’expiration.

Anatomie pathologique. — Suivant la remarque de Fr. Gross, de Nancy, les corps étrangers s’arrêtent plus fréquemment dans la bronche droite, parce cju’à la bifurcation des bronches, le calibre de celle-ci est plus considérable, et qu’elle se trouve davantage sur la continuation de la trachée. Rarement le corps étranger dépasse la première ramification, on en a cependant trouvé plus profondément : cela dépend surtout de sa grosseur, témoin les molécules de charbon que l’on trouve à l'autopsie dans les dernières ramifications pulmonaires.

Selon les statistiques de Bourdillat qui portent sur 156 cas de corps étrangers des voies aériennes, 80 se logèrent dans la trachée, 35 dans le larynx, 26 dans la bronche droite et 15 dans la bronche gauche.

La statistique de Durham ne concorde pas tout à fait avec celle de Bourdillat. Pour lui le larynx serait le siège le plus fréquent des corps étrangers. Sur 15 cas observés par lui, 7 fois le corps étranger s’est arrêté dans le larynx, 5 fois dans la trachée, 2 fois dans la bronche droite, et 1 fois dans la bronche gauche. Cette statistique est plus en rapport avec la réalité des faits.

Des lésions anatomiques secondaires ne tardent pas à se produire. Ce sont d’abord des lésions inllammatoires locales, se traduisant par de la rougeur de la mu({ueuse, rarement ulcérée cependant (Gross), puis des troubles éloignés : enqDhysème, gangrène, abcès du poumon, ruptures de vaisseaux ou de cartilagesdu larynx par les efforts de toux.

D’autres fois cependant lelarynx et la trachée s’habituent tellement bien à laprésencedu corps étranger, et sont tellement peu impressionnés par eux qu’ils ne réactionnent nullement, et que tant au point de vue anatomo-pathologique qu'au point de vue des symptômes, il n’y n aucun trouble (cas de Renaudin et de Mondière).

Symptomatologie. — Les symptômes sont très variables suivant le volume du corps étranger, et suivant son implantation. Ils peuvent être nuis au début, et ne se manifester qu’à l’occasion d’un mouvement du corps étranger, que ce mouvement soit spontané ou provoqué par une tentative d’extraction. Cette considération est importante au point de vue du traitement.

Le premier et le plus fréquent de tous les symptômes consiste dans une crise de douleur et de toux subites, avec sentiment de suffocation et de spasme du larynx. Toutefois ce symptôme ne se rencontre pas toujours au début de l’accident, mais seulement quelques instants après, et même longtemps après (malade de Louis qui conserva pendant un an un noyau de cerise dans le larynx).

Si le corps étranger est volumineux, et s’il se fixe dans le larynx.

l’asphyxie peut s’en suivre, et la mort être instantanée, à moins que les efforts convulsifs du malade ne le puissent déloger.

Si le corps étranger est petit, il peut séjourner longtemps sans donner lieu à d’autres troubles que quelques accès de toux. Enfin le corps étranger peut s’enkyster.

Si c’est dans la trachée que le corps étranger est descendu, il y demeure généralement libre, entraîné plus profondément à chaque mouvement d’inspiration, repoussé à chaque expiration. Comme la sensibilité de la trachée s’émousse le corps étranger trouve à se fixer en un point, et si son volume n’est pas trop considérable, il peut y demeurer sans grand inconvénient. Lorsqu’au contraire il reste mobile, le malade peut ressentir une sensation de douleur mobile ; un bruit de choc, de grelottement, de soupape, peut être entendu à l’auscultation du larynx (Dupuytren), quelquefois même entendu à distance et perçu à la palpation. Mais alors, dans ces déplacements, le corps étranger peut aller frapper contre la glotte, et s’il parvient -à s’enclaver dans l’orifice glottique, ce qui est arrivé en certains cas, la mort survient en quelques instants.

Si enfin le corps étranger est peu volumineux, et s’il a pénétré dans les petites ramifications bronchiques, il peut demeurer longtemps sans occasionner de troubles.

Le tirage inspiratoire fournit d’importants renseignements ; il est constant, mais coupé d’accès, lorsque le corps étranger se déplace et se transporte dans une région plus sensible. Le tirage sus-sternal est la preuve certaine que le corps éti'anger n’a pas dépassé le lai^ynx ou la ti'achée.

A tous ces symptômes variables suivant le point où est situé le corps -éti^anger, s’en ajoutent d’autres variables suivant la forme et la nature de ce coi’ps.

Les corps acérés et anguleux de toute diiuension, produisent une douleur très aiguë et continue lorsqu’ils restent enclavés de manière -à presser contre les parties molles adjacentes, et ils déterminent rapidement une inflammation locale considérable. La douleur est susceptible de recrudescence à chaque mouvement de déglutition ou à chaque effort de phonation.

Ces symptômes sont variables également avec la nature du corps étranger. Les auteurs anciens disent qu’Anacréon mourut pour avoir laissé pénétrer dans ses voies respiratoires un grain de raisin, etNélaton croyait que la mort était la terminaison ordinaire, lorsque des légumes secs avaient séjourné pendant plus de trois jours dans le larynx. Des corps étrangers volumineux peuvent inversement séjourner fort longtemps dans le larynx sans donner lieu à aucune complication, tel le cas de Gross, d’un grand morceau d’os qui fut expulsé par la toux après avoir séjourné 60 ans dans les voies aériennes.

L’examen objectif peut se faire par la palpation, l’auscultation,

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le loucher et l’inspection. La palpation et l’auscultation servent surtout pour faire reconnaître la présence des corps étrangers mobiles dans la trachée.

Le toucher quelquefois indispensable ne doit être employé que dans les cas d’absolue nécessité. 11 faut s’en défier parce qu’on risque de déplacer le corps étranger et de le faire glisser dans la trachée.

L’examen larvngoscopique sera au contraire pratiqué chaque fois ([ue le malade sera suffisamment calme pour permettre l’application du miroir. Il montrera généralement et la présence du corps étranger, et sa nature, et sa situation dans le larynx. Avant de le prati- <[uer, il faut toujours, au préalable, instiller dans le larynx quelques gouttes d’une solution de cocaïne. Il n’y a pas lieu de craindre que cette insensibilisation favorise la chute du corps étranger dans la trachée; au contraire, l’anesthésie supprimera les réflexes et évitera dans la mesure du possible cet accident.

Diagnostic. — Si le corps étranger a été vu dans le miroir laryngoscopique, le diagnostic est fait de lui-même. S’il n’en est pas ainsi les difficultés peuvent être plus considérables. Dans le cas où l’accident est récent, les commémoratifs seront la principale base, mais ils peuvent manquer, chez les enfants, quand personne ne les surveillait, chez les aliénés, chez les épilepticiues. (Delasiauve). — La soudaine apparition des symptômes, et surtout leur intermittence, c’est-à dire des crises de suflbcation survenant après de longs moments de calme (Fr. Gross), seront deux signes de forte présomption.

Les accidents produits par les corps étrangers peuvent être confondus avec tous les spasmes du larynx, mais il n’y a pas d’accident spasmodique où les phénomènes alarmants soient aussi longs que dans ces cas, exception faite toutefois pour le croup où les accidents sont, en somme, produits par un corps étranger. L’accès est souvent caractérisé par des eflbrts expiratoires parce que le larynx se ferme pour repousser le corps étranger, tandis que l’aspiration est facile.

Dans les cas chroniques où le corps étranger ne donne pas un cortège de symptômes bien nets, on peut prendre pour une aflbctiondu poumon ou de la trachée ce qui est causé par ce corps. On cite des malades atteints de toux, de dyspnée habituelle, d’hémoptysie, d’accidents fébriles et diagnostiqués tuberculeux avancés que l’on a vu guérir dès l'expulsion d’un corps étranger des voies aériennes. Duplay cite le fait suivant rapporté par Carville : « une pneumonie fut diagnostiquée chez un enfant, et elle guérit en l’espace de sept jours. Il lui resta cependant une toux croupale et des spasmes convulsifs. Le médecin en promenant son doigt sur le larynx, constata un grelottement, et en recherchant les commémoratifs, il apprit que l’enfant avait peut-être avalé un haricot ; la trachéotomie fut faite, le haricot fut expulsé par la bouche, et le malade guérit ».

On se rappellera que la dyspnée causée par un corps étranger occasionne du tirage ou, pour mieux dire, rend pénible la respiration, tandis que la dyspnée d’origine pulmonaire est caractérisée par la fréquence des mouvements respiratoires.

En résumé, lorsque le diagnostic est difficile, que l’examen laryngoscopique est impossible, que les commémoratifs font défaut, c’est seulement après coup, et quand le malade est guéri par l’expulsion du corps étranger que ce diagnostic est établi, du moins dans la généralité des cas.

Pronostic. — Le pronostic est très variable : il est tantôt d’une innocuité excessive, et tous les accidents se résument dans l’interruption d’un repas ou dans une quinte de toux. Tantôt au contraire il est d’une extrême gravité et la mort peut être la conséquence de cet accident. Cela dépend de bien des causes, nous les avons déjà énumérées (situation du corps étranger, volume, etc.). Le danger persiste, il ne faut pas l’oublier, aussi longtemps que le corps étranger demeure dans les voies respiratoires, et alors même qu’il a été enlevé, le pronostic doit être réservé jusqu’au moment où toutes les lésions inflammatoires secondaires ont disparu.

Des lésions du cou peuvent être la conséquence de l’expulsion du corps étranger à travers les parois thoraciques, en déterminant la formation d’un abcès. Dans un cas de Morrow un morceau de paille introduit dans la trachée sortit après un mois de séjour dans les voies aériennes, entre la dixième et la onzième côte.

Traitement. — En raison des progrès de la laryngologie, l’extraction des corps étrangers doit se faire autant que possible par la voie endo-laryngée; certaines conditions de diagnostic peuvent donner des indications utiles préalablement à rintervention.

Le diagnostic a pu être fait ou bien il n’a pas été possible ; ce sont les deux conditions suivant lesquelles peuvent varier les indications.

Si le diagnostic n’est basé que sur des présomptions, il faut mettre le malade au repos et s’efforcer de lui faire conserver le plus grand calme respiratoire. De plus, il faudra le faire asseoir pour lui permettre de s’accoutumer à sa nouvelle condition respiratoire.

Si l’on connaît la nature et la forme du corps étranger, on prend ses précautions en conséquence, et avant toute tentative d’exploration ou d’extraction qui peut être interrompue par un grave accès de sufiocation, on prépare ce qui est nécessaire pour faire une trachéotomie, puis, à l’aide du laryngoscope on procède, en exagérant les précautions d’usage, à l’exploration de la cavité laryngée. Cette exploration faite méthodiquement, en s’aidant de la cocaïne, montrera la position, l’orientation du corps étranger, et suggérera des moyens propres à l’extraire. Il sera permis lorsque le corps étranger est fixé dans le vestibule du larynx, de le mobiliser dans un sens ou dans l’autre pour faciliter la préhension ; celle-ci devra être faite avec les

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(Hiïérents modèles de pince ou de serre-nœud qui servent à Texlraction des polypes du larynx.

La cocaïne, en insensibilisant la muqueuse, permettra, le corps une fois saisi et bien saisi, de l’arracher brusquement; les déchirures qui peuvent suivre cette intervention guérissent d’elles-memes au bout de quelques jours. Néanmoins, ces tentatives, même suivies de succès, aussi bien que d’ailleurs le plus ou moins long séjour que le corps étranger a fait dans le larynx, peuvent déterminer des accidents inflammatoires graves qu’il faudra surveiller dans les jours qui suivent. Le repos, les inhalations chaudes, etc., faciliteront la résolution de ces phénomènes.

Lorsque le corps étranger est dans la trachée, les tentatives d’extraction à l’aide d’instruments seront plus difficiles, quoique Major ait cité l’exemple d'un corps étranger de la trachée qu’il put saisir et ramener avec une pince laryngée très longue dans le genre de celles de Fauvel. Dans ces cas on s’est bien trouvé delà manœuvre suivante: le malade est mis à plat sur une planche en plan incliné, de façon à ce que le larynx étant en contre bas, le corps étranger puisse quitter spontanément la trachée pour revenir dans ce premier organe. Sa |)résence produit les résultats rétlexcs habituels et ces corps étrangers étant en général petits et ronds, une ([uinte de toux peut les expulser. Mais si on ne peut, soit parce qu’on n’est pas outillé, soit parce que les accidents sont trop imminents, extirper les corps étrangers par les voies naturelles, et que les accès de suffocation menacent d’emporter le malade, on procédera d’urgence à la trachéotomie.

Ultérieurement on décidera, lorscpi’il n’y aura plus urgence, telle ou telle autre intervention.

La question des interventions dans les corps étrangers du larynx, ne saurait en efïet être posée qu’en dehors de l’urgence, et encore la controverse soulevée par cette question perd-elle aujourd’hui beaucoup de son intérêt, étant donné qu’en présence d’un corps étranger fixé dans le larynx et ne déterminant pas des accidents immédiats, les progrès et la vulgarisation de la laryngoscopie permettront presque toujours l’extraction par les voies naturelles. La question ne se pose pas plus que celle de la laryngotomie pour enlever un polype du larynx.

Lorsqu’on croira ne pas pouvoir enlever le corps étranger par la voie endolaryngée, ou que l’ayant tenté on n’y aura pas réussi, quelle conduite tenir ?

Ici encore on se laissera guider par les circonstances. Si le corps étranger est inaccessible pas la méthode endo-laryngée et s’il n’occasionne pour le malade aucune gêne, l’expectative est autorisée, on sera en droit d’attendre en surveillant le malade. Toutefois celui-ci court un danger permanent tant qu’il n’en sera pas débarrassé. C’est alors qu’une laryngotomie ou une trachéotomie, suivant la situation

INFLAMMATIONS ET ABCES DU LARYNX

(lu corps clranger, trouveront leur indication. La laryngotomie, pour les corps étrangers du larynx sera faite suivant les procédés classiques et sera toujours suivie de succès puisqu’elle permettra d’atteindre directement le point ou est fixé ce corps (I). La trachéotomie, pour ceux de la trachée, ne donnera pas toujours un résultat immédiat, car on ne tombera pas toujours directement sur l’objet cherché. Quelquefois il faudra maintenir la plaie béante pendant ({uelques instants, attendant qu’une quinte de toux mobilise le corps étranger et le fasse passer au devant de l’ouverture trachéale : on le saisit alors au passage s’il n’est directement expulsé. Ce n’est point dans ce cas une canule qui maintiendra écartées les deux lèvres de la plaie, mais un dilatateur à deux ou trois branches.