MALADIES INFLAMMATOIRES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE
INFLAMMATIONS ET ABCÈS DU LARYNX
Les laryngites inflammatoires aiguës ou chroniques, ne sont pa& du domaine de la chirurgie. Les infiltrations séreuses ou séro-purulentes de la muqueuse laryngée ne sont bien souvent qu’une des complications des autres affections générales, tuberculose, syphilis, etc... Toutefois, comme leur traitement peut donner lieu à une intervention chirurgicale, nous les étudierons ici brièvement et à ce point de vue (2). Enfin, il est des cas où l’œdème se produit en dehors de toute autre affection générale, œdème primitif du larynx.
Les hommes sont beaucoup plus souvent atteints de cette affection que les femmes, et cela dans la proportion des 2/3 des cas. De même l’âge n’est pas sans influence sur la pathogénie de cette affection, puisque on ne la rencontre pour ainsi dire jamais chez des individus âgés de moins de 18 ans, tandis qu’on la trouve chez ceux âgés de 25 à 40 ans d’une façon assez fréquente.
Les professions qui exposent aux refroidissements subits sont celles où OR en rencontre le plus.
Mais la cause la plus fréquente des œdèmes du larynx, ce sont assurément les affections générales, tuberculose, syphilis, brightisme. L’œdème du larynx peut enfin être la conséquence d’un abcès rétropharyngien, ou d’une angine quelquefois très légère : Laveran en
(1) Lichtwitz, Ann. des mal. de l'or.., 1890.
(2) Bouchaud, Angine laryngée œdémateuse {Bull, de thérap., 1869). — Morell- Mackenzie, Traité des mal. du larynx, trad. par Moure et Bertier, art. Laryxx caînÉMATEux. Paiâs, 1882. — Gharazac, Étude sur 'œdème du larynx, thèse de Bordeaux, 1884. — Ch. Monod, Œdème aigu du larynx {Bull, et mém. de la Soc. de chir. Paris, 1888, p. 297). — Brunetti, Laryngite phlegmon, conséc. à une brûlure par inhalation de vapeurs médicam. trop chaudes {Arch. italiennes d’otologie^ de laryngologie, ann. III, fasc. 4, 1895).
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cite im cas. C’est encore dans le cours d’iine maladie aiguë qii’on le voit se produire, pendant une fièvre typhoïde, })endant une rougeole ou une pneumonie : c’est surtout pendant le déclin ou la convalescence de ces atï'eclions ([u’on l’observe.
Dans les plaies du larynx il se Ibrine quelquefois un (cdème aigu (pii se termine par un abcès on jiar suppuration lorsqu’il correspond à un point de cartilage nécrosé; de même dans un traumatisme, après des cautérisations énergi([ues ou l’ablation de tumeurs du larynx sur une partie voisine des cartilages, (juand ceux-ci ont été saisis et contus.
11 existe aussi des cedèmes aigus primitifs dus à un trouble circulatoire subit et local, et qui se terminent par un abcès dans des cas de septicémie comme ceux observés par Morell Mackenzie.
Symptômes. — Considérés exclusivement au point de vue du chirurgical, les œdèmes du larynx se divisent en aigus et chroniques. Les premiers ont une marche rapide, se produisent subitement, donnent lieu d’emblée à des symptémies graves et alarmants, nécessitent une surveillance très assidue et (piel([uefois un traitement d’urgence. Les seconds ne viennent que dans le cours d’une alfection générale le plus souvent chimique, se développent progressivement, et ne nécessitent l'intervention du chirurgien que dans une période avancée.
L’cedème aigu du larynx débute parfois d’une faijon tout à fait soudaine et foudroyante. 11 existe des cas oii les accidents furent tels ([lie le malade mourut sans qu’on ait pu lui porter secours. Loger vit mourii, en l’espace de ipielques secondes, un infirmier de l’ilcjtel- Dieu qui auparavant ne présentait aucun symptôme d’une autre alfection. Van Swielen et Morgagni avaient déjà cité des exemples semblables. Il est bien probable (|ue dans des cas comme ceux-là, à l’obstruction mécanic[ue du larynx par l’épanchcmenl séreux, il s’ajoute des spasmes nerveux des muscles constricteurs de la glotte.
Heureusement, l’affection n’évolue pas toujours avec une telle rapidité, c’est même l’exception. Dans bien des cas, elle n’évolue que progressivement, et dans l’espace de (jiielques jours. C’est tout d’abord une sensation de gêne et de cuisson dans la gorge. Le malade crache et tousse, il sent au fond de la gorge comme un point ([Lii le gêne et ([ui le picjue, il fait de petits efforts de toux secs et saccadés pour gratter le point donloureux et pour détacher des mucosités qu’il y croit adhérentes. 11 n’y parvient pas, il ne crache que de la salive, et les efforts n’amènent pas d’autres résultats que d’augmenter son anxiété. Bientôt apparaît une gêne inspiratoire qui va progressant jusqu’à l’asphyxie, avec des temps d’arrêt et des moments d’accès que rien ne fait prévoir et qui sont pleins d’angoisse. Le malade évite tout mouvement parce qu’il craint de les faire naître ; il reste assis sur son lit, prenant point d'appui sur ses bras, il a du
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tirage surtout inspiratoire. Les crises sont plus violentes la nuit, surtout quand le malade a pris quelques instants de repos ; la mort peut se produire dans un de ces accès. Sinon les crises se calment, elles deviennent plus éloignées les unes des autres, et petit à petit tout rentre dans l’ordre, le malade guérit. Quand un abcès s’est formé, le malade crache quelques gouttes de pus sanguinolent et se trouve soulagé.
L’examen laryngoscopique n’est pas possible pendant les accès de suffocation et de dyspnée ; il doit être pratiqué pendant les périodes de calme. Il était d’usage de décrire autrefois sous le nom « d’œdème de la glotte », les œdèmes du larynx. Cette dénomination était fausse, car l’inflammation ne porte pas sur la glotte, mais au contraire sur les parties supérieures du larynx. Le plus souvent ce sont
les replis aryténo-épiglottiques qui sont infdtrés; viennent ensuite par ordre de fréquence, la face postérieure de l’épiglotte et surtout la partie inférieure, les aryténoïdes, très rarement les bandes ventriculaires ; cependant les cordes vocales sont restées normales, à peine légèrement rosées. Comme on voit, ce sont les parties supérieures du larynx qui sont le siège de l’inllammation, et non pas la glotte.
Le plus généralement, les lésions sont symétriques, portent sur l’un et 1 autre des replis aryténo-épiglottiques ; par exception seulement on voit le gonflement se limiter plus spécialement en un point, sur l’im ou l’autre des côtés (fig. 75), sur l’un ou l’autre des aryténoïdes. Dans ces cas, il y a tout lieu de croire qu’un abcès est en voie de lormation en ces points particuliers. Les abcès afrigore, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas, comme c’est le cas le plus fréquent, consécutifs à une périchondrite, se manifestent surtout dans les points où il y a le plus de glandes : aussi les trouvera-t-on plus particulièrement sur la partie antérieure des aryténoïdes, sur le pied des bandes ventriculaires, ou bien en avant, à la partie inférieure de la Traité de chirurgie. VI. — 35
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face postérieure de répigloUe, aux environs du bourrelet (tubercule de l'épiglotte).
L’abcès peut être nettement localisé, porter par un seul point et laisser intact le reste du larynx; le plus souvent il est entouré d'infdtration œdémateuse. Alors, les bandes Aœntriculaires et les replis aryténo-épiglottiques se confondent et un bourrelet rougeâtre entoure toute la partie supérieure du larynx. Quand l’épiglotte est prise, elle est recroquevillée sur elle-même, rejetée en arrière, et à l’examen laryngoscopique, elle empêche de voir une bonne partie du larynx.
Ouehpies observations ont été rapportées d’œdème sous-glottique du larynx. Cette affection est rare, chose facile à com})rendre, vu l’adhérence étroite qui existe entre les cordes vocales et la muqueuse qui les recouvre en ces points. Dans ces casl’infdtration se produit dans le tissu connectif qui entoure les faces latérales du cartilage cricoïde.
Diagnostic. — Les affections avec lesquelles on peut confondre l’œdème du larynx sont : les crises d’asthme, de laryngite striduleuse, le croup, la suffocation occasionnée par la présence d’un corps étranger, et les tumeurs du larynx. Les commémoratifs et les sym- ])t ornes concomitants d’une part, et l’examen laryngoscopique d’autre part, font faire le diagnostic.
Pronostic. — Le pronostic des œdèmes du larynx est rendu grave, non pas tant par la gêne respiratoire occasionnée par le gonflement des tissus que par le spasme de la glotte qui l’accompagne souvent.
Tous les malades que l’on a vu mourir pour ainsi dire subitement, et dont nous avons cité les observations, ont suffoqué plus par suite de la contraction nerveuse et spasmodicjue des muscles constricteurs du larynx que par l’occlusion œdémateuse. Ainsi compris, le pronostic n’est pas en rapport avec le développement de la tuméfaction des tissus, mais plutôt avec l'irritation de l’organe, et il est plus grave pour les œdèmes aigus (jue pour les œdèmes chroni(|ues.
Mais si l’on fait abstraction de ces accidents possibles, mais exceptionnels, on doit dire ({ue pour les cas aigus le pronostic peut être grave immédiatement; sa gravité est éloignée pour les cas chroniques. 'Les affections générales sous la dépendance desquelles est l’œdème chronique du larynx suffisent à explicjuer la gravité du pronostic dans ces cas.
Traitement. — Le traitement des œdèmes du larynx doit surtout être symptomatique; l’accident auquel il faut parer c’est la suffocation et l’asphyxie. Trop préoccupés par la possibilité d’accidents spasmodiques et par la mort rapide (pii peut en être la consé(|uence, les chirurgiens ont souvent conseillé la trachéotomie préventive pour parera tous les accidents et pour donner la sécurité à eux-mêmes et à l’entourage du malade. Cette pratique érigée en règle est assurément excessive, car bien souvent l’œdème aigu du larynx rétrocède rapi-
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dement, et si une affection ultérieure des bronches succède à l’irritation du larynx, le malade se trouve dans de mauvaises conditions de résistance du fait de sa trachéotomie. Nous avons observé aU: cours de l’hiver dernier un malade qui présentait de l’œdème aigu du larynx. La crise resta très aiguë pendant quarante-huit heures, avec dyspnée et tirage intermittent. Toutes les deux heures son larynx était examiné et nous nous tenions prêts à faire une trachéotomie si l’indication était devenue plus pressante. L’examen laryngoscopique qui d’abord montrait une tuméfaction des replis ary-épiglottiques et de l’épiglotte, fît voir progressivement la diminution de l’inflammation; Tépiglotte se dégonfla tout d’abord, puis les replis ary-épiglottiques, et il ne resta plus de tuméfaction que dans les parties postérieures du larynx. La fièvre ne cessa cependant pas tout de suite, et à la laryngite succéda une trachéite et surtout une grosse bronchite qui fut traitée par les moyens d’usage. La trachéotomie avait été évitée, et la bronchite eut sans doute pris des proportions plus inquiétantes si la ligne de conduite avait été autre.
Cet exemple doit nous guider dans la plupart des cas. Il convient de surveiller le malade, se tenir prêt à parer aux accidents, et temporiser le plus possible avant d’intervenir plus activement. Il faudra en attendant mettre le malade au repos, lui défendre de parler, maintenir dans l’appartement une température toujours égale et faire brûler près de son lit un vaporisateur qui, humidifiant l’air, le rendra plus agréable à respirer. Tout attouchement ou toute insufflation endolaryngée sera évitée de peur d’éveiller la susceptibilité du larynx et de provoquer un accès spasmodique.
Pour cette dernière raison, on proscrira les scarifications de la muqueuse laryngée, parce qu’elles sont inutiles d’abord, n’étant que très exceptionnellement suivies de l’évacuation des éléments épanchés, parce qu’ensuite elles deviennent dangereuses par l’irritation qu’elles produisent et par les ulcérations qui subsistent après elles.
Quand l’œdème siège sur l’épiglotte, on se trouve souvent fort bien de faire sucer au malade des morceaux de glace ; ce procédé antiphlogistique très simple donne parfois les meilleurs résultats.
Si l’abcès est formé, il faut, autant que la chose est possible, donner issue au pus en incisant la muqueuse. On se sert pour cela d’un bistouri convenablement incurvé et on se guide dans le miroir laryngoscopique. Le plus souvent l’abcès s’ouvre de lui-même et il n’est reconnu qu’à ce moment.
Dans Vœdème chronique^ la conduite à suivre est à peu près semblable à celle que nous avons déjà indiquée. La trachéotomie ne doit être faite que lorsqu’il y a menace de suffocation. Non seulement l’ouverture de la trachée supprime la gêne respiratoire et rétablit le passage de l’air, mais encore il s’ensuit souvent une amélioration locale très sensible : cela tient au repos de l’organe qui suit l’opéra-
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tion ot à la déplétion sanguine locale. Malheiirensement celte amélioration n’est (jiie passagère, et Tœdème revient sous la cause qui l’a produit si l’état général est resté le meme.
Le rétrécissement du larynx et de la trachée n’est jamais primitif, il est toujours consécutif à une atlection antérieure, affection qui peut être d’ordre chirurgical comme celles que nous étudions ici, ou d’ordre médical.
Le rétrécissement du larynx peut venir à la suite de traumatismes, de plaies, de brûlures du larynx; il peut être la conséquence même des progrès d’une affection laryngée, polypes, tumeurs de toutes natures ; enfin, et le plus souvent, il est la conséquence de la cicatrisation vicieuse d’une gomme syphilitique du larynx. Il est alors un accident de la période tertiaire et peut faire suite non seulement à une syphilis acaïuise, mais aussi à de la syphilis héréditaire. Capart (de Bruxelles) et Poyel en ont donné des exem})les.
Anatomie pathologique. — Le rétrécissement du larynx est donc toujours la consé(iuence de la cicatrisation par un tissu fibreux et rétractile d’une plaie ou d’une ulcération du larynx. Par conséquent son siège et sa nature })euvent être aussi variables ({ue ces j)laies et ces ulcérations elles-mêmes.
Le rétrécissement du larynx peut donc })orter sur les parties supérieures ou bien être sous-glottique.
Les ulcérations de la syphilis siégeant sur des portions intraglotliques ou sus-gloltiques donnent lieu à des cicatrisations de formes aussi variées et aussi étendues que ces ulcérations elles-mêmes, variant entre une simple synéchie des parties antérieures ou postérieures jusqu’à des déformations considérables qui rendent méconnaissables les diverses parties du larynx. D’autres fois, l’espace sousglottique, très diminué de calibre, est réduit à un anneau circulaire. Mais comme les gommes syphilitiques du larynx se rencontrent davantage sur les parties supérieures de l’organe, c’est là aussi que se produit le plus souvent le rétrécissement et nous représentons un exemple de ces rétrécissements sous-glottiques.
(1) Krishaber, Lettre à M. Gallard {Bull, de la Soc de chh\, 187 1). — Schroetter, Laryngologische Mittheilungen. Wien, 1875, p. 32; — Beitrag zur Behandlung der Larynxstenosen. Mden, 1876. — IIering, Des résultats du trait, mécanique des rétrécissements du larynx {Ann. des inal. de l'or, et du lar. Paris, 1882, ]>. 55 et 141). — O'Dwyer, Chronic stenosis of the larynx treated by a new metliod, with report of a case {Med. Record. New-York, 5 juin 1886, p. 641). — Massei, Traitement des laryng'osténoses chroniques {Arch. int. de laryngol., 1896, n° 1). — Gougueaheim, Rétrécissement cicatriciel du larynx d’origine syph. tracliéot. dilat. par les sondes de Schrœtter [Bull, et nièni. de la Soc. de chir. Paris, 1889, p. 403). — Werxer Kummel, Traitement des rétrécissements de la trachée à l’aide de canules de verre {Arch. für Laryng. und Rhin., Bd. IV, Ileft 1, 1896).
Sur la trachée, le rétrécissement porte plus ou moins haut; la muqueuse est remplacée par du tissu fibreux nacré, à fibres radiées, les anneaux cartilagineux sont détruits ou déformés, et la lumière du conduit est réduite à un petit canal qui la fait ressembler à un tuyau de plume d’oie. Quelques anneaux peuvent seuls être atteints, le rétrécissement peut porter sur toute la longueur du conduit (Gerbart en mentionne quatre cas). L’ulcération n’ayant pas toujours été aussi accentuée sur tous les points, il en est de même de la rétraction, et des dilatations se rencontrent entre les rétrécissements (forme en chapelet).
La lésion cicatricielle n’est pas toujours limitée aux parties supérieures du larynx ou aux parties inférieures de la trachée. Le pharynx dans le premier cas, les premières ramifications bronchiques dans le second, peuvent porter des traces du processus rétractile.
Symptômes. — Les symptômes sont en rapport avec le degré de rétrécissement. Dès que le rétrécissement existe, la respiration devient gênée; cette gêne est ressentie d’abord à l’occasion des efforts, des marches rapides, etc., elle se manifeste surtout pendant l’inspiration. La dyspnée augmente avec le rétrécissement, elle devient constante, la respiration difficile de plus en plus devient striduleuse, la face est pâle et les traits contracturés : il y a du cornage. Le nombre des mouvements respiratoires est diminué par suite du t emps que met l’air à remplir la poitrine, le pouls est petit et très lent. En un mot, ce sont tous les symptômes en rapport avec l’obstacle mécanique apporté à la respiration ; ils ne se produisent donc que progressivement, leur rapidité variant avec les progrès de l’affection aiguë ou chronique.
La voix est modifiée, enrouée et faible quand il s’agit simplement d’un rétrécissement de la trachée qui ne laisse pas passer l’air suffisant ; rauque, supprimée môme quand le larynx est atteint.
La déglutition ne saurait être gênée quand la lésion ne porte que sur le larynx ; si le pharynx est rétréci concomitamment, elle peut devenir douloureuse et difficile.
L’auscultation ne peut donner que des renseignements imparfaits ; les bruits perçus arrivent à l’oreille trop sourds ou trop confus pour être analysés.
Le laryngoscope est assurément le meilleur, même le seul moyen de faire le diagnostic. L’examen laryngoscopique donne les images les plus variées : tantôt l’espace entre les deux cordes vocales est fermé par une membrane, et ne laisse libre qu’une petite ouverture pour le passage de l’air, tantôt l’on trouve des brides de cloisons membraneuses qui émergent des deux côtés des cordes vocales, s’étendant horizontalement et ne laissant à leur bord médian qu’une très petite fente (fig. 75) (Gottstein). Quand c’est la trachée
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qui est rétrécie, elle prend l’aspect d’un entonnoir, les anneaux allant en se rétrécissant de liant en bas et concentriquement.
Diagnostic. — On a bien voulu donner quelques symptômes permettant de faire le diagnostic en l’absence de tout examen laryn-
goscopique. Oerhart a dit que le mouvement ascensionnel du larynx était plus marqué lorsqu’il s’agissait d’un rétrécissement de cet organe que lorsque la lésion ne portait que sur la trachée. Est-il plus exact de dire, avec le même auteur, que les malades ont une tendance à porter leur tête en arrière dans le rétrécissement du larynx, et à la tlécliir au contraire en avant dans le rétrécissement de la trachée? — Pas plus l’une que l'autre de ces constatations n’a de valeur. C’est seulement par le miroir, nous le répétons, qu’il pourra être jugé si l’obstruction au passage de l’air siège sur le larynx ou sur la trachée.
Lorsque le rétrécissement siège sur te larynx on peut se méprendre et le confondre avec une paralysie des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, ou avec un spasme de l’aryténoïdien transverse. L’examen objectif })lus complet lèvera le doute, car il n'y a pas de paralysie dans la sténose.
Enfin, si aucun obstacle ne paraît, dans le larynx ou dans les parties supérieures de la trachée, expliquer le cornage par une ■diminution du calibre de ces parties, faut-il conclure à l’absence de rétrécissement ? Avant de porter de telles conclusions, on se rappellera que le rétrécissement j)eut siéger très bas, sur les derniers anneaux, souvent difficile.s à voir au laryngoscoj)c, et même sur l’une ou l’autre, sinon sur les deux premières ramifications bronchiques. L’auscultation du poumon montrerait une diminution du murmure vésiculaire d'un seul côté si l’une seule des deux bronches •était atteinte.
Le diagnostic de rétrécissement étant fait, reste encore à faire celui ■de la cause. La syphilis est la cause la plus générale, et si la diathèse est reconnue par le malade, la question est tout d’abord élucidée. Dans le cas contraire c’est encore par la 'recherche des alïèctions antérieures que l’on pourra être fixé. Une fièvre typhoïde récente fera penser à un rétrécissement consécutif à une périchondrite aiguë ; si la sténose est venue pendant ou après une diphtérie, ou pendant une scarlatine, on pensera plutôt à une paralysie des dilatateurs qu’à un rétrécissement ; la présence d’albumine dans les urines ferait penser à un œdème brighti([ue. Enfin il ne faudra pas négliger d’observer l’état des téguments externes, car le rétrécissement peut être la suite de la cicatrisation d’un traumatisme du
Fij;:. 76. — Rétrécissement sous-glottique du larynx d’origine sy pliilitique.
larynx (trachéotomie, plaies de toutes sortes, tentative de suicide, etc.) Dans ces derniers cas, il restera à l’intérieur des traces de la contusion. Encore peut-on avoir aft’aire à un faux rétrécissement, à une sténose par compression. Une tumeur du cou, un abcès du cou, un anévrysme de l’aorte, peuvent faire dévier la trachée et le larynx de leur direction normale, comprimer leurs parois qui se retirent sous l’elfort et diminuent de la sorte la lumière du canal; mais ce n’est qu’un faux rétrécissement du larynx.
Pronostic. — Le pronostic est grave d’une manière générale, mais il l’est plus spécialement lorsque la lésion porte sur la partie inférieure de la trachée, car alors une trachéotomie môme ne pourra remédier aux accidents. Il y a cependant nombre de cas où des rétrécissements syphilitiques ont été guéris.
Quant aux faux rétrécissements dont nous avons parlé, le pronostic varie avec la cause. Il est par suite souvent grave parce que la cause de la compression n’est pas curable. Tel est le cas pour les anévrysmes de l’aorte, pour les tumeurs du médiastin, pour les hypertrophies du corps thyroïde, etc.
Traitement. — Le traitement des rétrécissements du larynx sera le meme que celui employé pour les autres rétrécissements : on essaiera de rétablir le calibre du canal laryngo-trachéal en le dilatant ; ce résultat peut être obtenu par les procédés lents ou par les procédés rapides.
Le procédé lent qui est celui auquel on doit dans la plupart des cas donner la préférence, est réalisé par le tubage du larynx. Bouchut en avait le premier montré la possibilité ; mais l’opération présentait, pour son temps, de nombreuses difficultés, quelquefois meme des dangers. La méthode fut reprise par Schrœtter de Vienne (1875), et elle a bénéficié aujourd’hui, comme d’ailleurs toutes les autres interventions endolaryngées, des facilités que donne la cocaïnisation et l’insensibilisation de l’organe ; à des degrés moindres toutefois, car la cocaïne agit mal et difficilement sur la muqueuse cicatricielle. Schrœtter introduit dans le larynx une série d’olives graduées suivant leur épaisseur, et creuses à l’intérieur pour permettre le passage de l’air pendant l’opération (fig. 77). Elles sont montées sur un stylet laryngien approprié et en se guidant d’après le miroir, l’opérateur les introduit successivement, en augmentant cha({ue fois le calibre, dans la portion rétrécie. 11 force ainsi le passage, et pour maintenir la lumière de ce passage, l’olive est remplacée par une sonde laryngienne fenêtrée de même grosseur et du modèle ci-dessus qui est maintenue en place pendant un assez long temps, ce qui permet au malade de continuer à respirer. Le plus généralement, ces instruments sont construits en caoutchouc durci ; dans ces derniers temps, on a conseillé l’emploi d’instruments en verre. Les uns et les autres ont l’inconvénient d’être pénibles à sup-
porter, cl de provo(pier une salivation d’autant plus genante ({ue le malade ne peut pas faire des mouvements de déglutition. C’est pour obvier à cet inconvénient que la modification suivante a été apportée dans rinslrumentation. Le mandrin peut être séparé de la
portion terminale : l’instrument une fois en place, le mandrin est retiré, et l'extrémité de la sonde est laissée dans le larynx, maintenue par un til (jui l’empéclie de glisser trop profondément.
La dilalalion progressive par le procédé de Schrœlter donne le
Fig-. 78. — Modification apportée par M. Sherry au dilatateur de Sta*rk pour les rétrécissements du larynx.
plus souvent les meilleurs résultats, mais il est des fois où elle est impossible, d’autres oii elle est insuffisante.
Elle est rendue impossible surtout par les accidents dyspnéiques et asphyxiques que présente le malade. 11 y a urgence à pratiquer la trachéotomie, lorsqu’il ne passe plus par le conduit rétréci suffisamment d’air.
Celle-ci doit être faite, bien entendu, au-dessous du point rétréci.
La trachéotomie faite, le malade mis à l’abri de tout danger immédiat, le traitement peut se faire comme précédemment par le
tubage et la dilatation progressive du rétrécissement. La trachéotomie simplifie la pratique de cette méthode et les sondes dilatatrices sont plus facilement introduites. On peut aussi se servir de la canule trachéale pour faire la dilatation en forçant le rétrécissement, non de haut en bas comme précédemment, mais de bas en haut. Stœrk propose un appareil pour agir dans ce sens, pour dilater de bas en haut, en passant par une ouverture pratiquée sur la face supérieure de la courbure de la canule trachéale. Son dilatateur est à deux branches; Sherry (de Baltimore) emploie un dilatateur à trois branches (fig. 78).
Mais les appareils de Stœrk et de Sherry font la dilatation rapide. Des instruments ont été construits pour la pratiquer de même de haut en bas.
Les dilatateurs de Mackensie, de Moore, sont introduits fermés . dans le larynx rétréci. Au moyen d’une vis qui se trouve sur le manche, on ouvre les lames du dilatateur et augmentant progressivement leur écartement, on oblige les tissus à céder sous la pression, et l’orifice à se dilater. Ce procédé théoriquement très rapide, ne donne pas toujours de bons résultats, la dilatation lente est préférable.
Quelquefois enfin, ces manœuvres endolaryngées ne sont pas suffisantes, et il faut recourir à l’ouverture du larynx pour obtenir la dilatation du rétrécissement. La résection d’un cartilage, ou de partie d’un cartilage, l’ablation d’une partie du larynx ont dû être prati({uées. Ceci ne se fait guère que pour les rétrécissements à la suite de traumatismes du larynx, de tentatives de suicide ou d’homicide.
Etiologie. — Les fistules du larynx et de la trachée sont congénitales ou acquises.
Foerster attribue les premières à l’occlusion imparfaite durant la vie fœtale de la troisième ou quatrième fissure branchiale, ou à un défaut d’union entre le troisième et le quatrième arcs branchiaux. Dans le premier cas l’orifice externe se trouve au niveau du bord interne du muscle sterno-claviculaii*e, la lésion peut être unilatérale ou bilatérale ; dans le second cas, l’orifice est sur la ligne médiane, à peu près à la hauteur du cartilage cricoïde. Il est à noter que les fistules congénitales de la trachée ne s’observent guère que chez les femmes.
Les fistules pathologiques succèdent à des abcès, ou à des plaies chirurgicales mal guéries, ou à des plaies à la suite d’accidents ou de tentatives de suicide.
(1) Le Fort, Fistule du larynx, suture, guérison [Bull, de la Soc. de chij\, t. V,
série. Paris, 18G4, p. 489j. — Berger (P.), Procédé pour obtenir l’occlusion des fistules trachéales par une autoplastie {Bull, et iném. de la Soc. de chir. Paris, 1889, p. 684).
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Anatomie pathologique. — La fistule congénitale peut être complète ou incomplète. Le trajet fistuleux, de même que les orifices, sont en général d’un calibre très faible, donnant accès, tout au plus, à une sonde lacrymale, d’autres fois plus petites encore. En introduisant à travers la fistule un fil d’argent bien brillant, on peut se rendre compte dans le miroir du siège de son orifice interne, quelquefois même cette précaution est inutile, et la fistule apparaît à l’examen laryngoscopique.
Dans les fistules incomplètes, il n’existe pas d'orifice externe, mais une fistule incomplète peut devenir complète à la suite de suppuration.
Les fistules pathologiques intéressent plus souvent le larynx que la trachée, parce que les abcès de cette dernière sont plus rares.
L’orifice externe peut être très grand, et l’aspect de la fistule varie suivant la cause qui l’a produite.
Symptômes. — Les symptômes sont peu marqués pour les fistules congénitales. Ils se réduisent à l’écoulement constant de quelques gouttes d’un mucus plus ou moins liquide et qui se sèche parfois dans le canal; rarement elles donnent issue à quelques bulles d’air.
Pour les fistules pathologi([ues, les symptômes sont plus a})préciables; l’air passe abondamment par le trajet, entraînant de la salive, du mucus, du pus ; quelquefois une odeur fétide se dégage, la voix est altérée, supprimée même, et le malade ne peut j^arler (jifen appliquant le doigt sur l'orifice externe de la fistule.
Diagnostic. — Nous avons dit ce (pii distinguait une fistule congénitale d’une fistule pathologi([ue , le passage de l’air fait reconnaître si elle est complète ou incomplète; quand à la cause, les commémoratifs et l’examen du larynx la font facilement reconnaître.
Pronostic. — Le pronostic n’est pas grave pour la vie du malade, mais la guérison de la fistule est soumise à des conditions nombreuses. Si la fistule est grande, la guérison radicale devient très difficile et le malade doit se contenter des moyens palliatifs lui permettant de la boucher artificiellement.
Traitement. — Le traitement varie suivant les proportions du trajet et aussi suivant la cause. Tandis que certaines fistules sont peu gênantes et peuvent subsister sans occasionner des troubles graves, d’autres au contraire ne sont pas justifiables d’un traitement par simple oblitération.
Pour les petites fistules, il suffira des cautérisations au nitrate d’argent, au stylet rougi, ou à la teinture d’iode afin d’aviver les bords de la plaie et de provoquer leur adhérence.
Divers procédés autoplastiques ont été conseillés, celui de Ried qui consiste à prendre un lambeau de peau saine dans les régions voisines de la fistule, sans toutefois le détacher en entier de son pédicule, et à le fixer sur l'orifice externe du trajet par des points de suture ; c’est l'un des plus usités.
Toutefois on aura soin de ne pas fermer les parties externes avant que les parties internes aient été obstruées, se rappelant ici ce que nous avons dit au sujet des plaies du larynx. M. Berger conseille de faire toujours deux plans de suture, l’un profond, l’autre superficiel, lorsqu’on veut obtenir la réunion après avivement des bords de la fistule. Si on laissait l’orifice externe se fermer alors qu’il persiste un infundibulum cicatriciel, s’ouvrant dans la trachée, on s’exposerait à voir au moindre elfort se former entre la trachée et les tissus une sorte de trachéotèle (Berger), accident qui pourrait facilement résulter de l’absence de parallélisme entre les parties superficielles et les parties profondes à chaque mouvement du larynx. La suture des parties profondes assure la cicatrisation de ces dernières.
Le larynx peut être le siège de tumeurs qui débutent primitivement sur le larynx ou encore n’etre envahi que secondairement par des tumeurs nées dans les organes voisins. Les premières seules nous occupent ici.
On les divise en :
1® Tumeurs bénignes^ généralement appelées polypes.
2® Tumeurs malignes ou cancers.
Chacune de ces catégories devra être étudiée séparément.
lo TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX (1).
La dénomination de polype, très commode et généralement employée en clinique, est moins correcte que celle de tumeur bénigne, parce qu’elle implique l’idée d’un pédicule, et tel n’est point souvent le cas
(1) Gausit, Etude sur les polypes du larynx chez les enfants et en particulier sur les polypes congénitaux, thèse de Paris, 1867. — Goyne, Recherches sur l’anatomie normale de la muqueuse laryngée, thèse de Paris, 1871. — Isamueut, Gontribution à l’étude du cancer laryngé {Ann. des mal. de l’or, et du lar.., 1876), — Augkrias, Sur la trachéotomie dans le cancer du larynx, thèse de Paris, 1880, — Moure, Etude «ur les kystes du larynx {Rev. mens, de lari/ng. Bordeaux, 1880-1S81). — Fauvel, Les indications pour le traitement extra ou intralaryngé pour les polypes du larynx {VIR session du Congrès de laryng., 1881). — Mendel, Note sur Pétiologie des polypes du larynx {Arch. int. de laryng.., p. 83). — En. Schwartz, Des tumeurs du larynx, thèse d’agrég. en chirurg. de Paris, 1886. — Fraxkel, Der Ivehlkopfkrebs, seine Diagnose und Beliandlung {Deutsche med. Wochensehr, 1889L — Perier, De la laryngectomie {Bull, et mém. de la Soc. de chir. Paris, 1860, p. 242).
— Gluck, Traitement chirurgical des tumeurs du larynx {Sein, méd., 12 janv. 1896),
— PoYET, Rapport sur le traitement des papillomes dilTus du larynx {Soc. franç. d’otol. et de laryng., 1896). — E. Scafi, Fibrome du larynx chez une femme enceinte {Arch. ital. di otolog., etc., fasc. 11, 1896). — Martuscelli, Tumeurs amyloïdes du larynx {Arch. ital. di laryngol., n» 3, 1896). — O. Ghiari, Un cas de fibrome du larynx {Weiner klin. Wochenschr., n® 35, 1896, p. 789). — A. Baurowicz. Un cancer pédiculé de l'épiglotte {Arch. fur J.aryng. und Bhinol., Bd. IV, n^ 2, 1896). — Botey (R,), Thyrotomie dans le cancer du larynx {Arch. int. de laryng., n° 1, 1897).
pour les tumeurs du larviix. De plus, en disant tumeur bénigne, on ra})j)elle par ce seul qualificatif plusieurs des particularités de la tumeur.
Des alTections générales telles que la tuberculose et la syphilis peuvent, à de certaines périodes de leur évolution, donner naissance à des végétations polypoïdes se développant dans le larynx. Les troubles provo({ués par ces tumeurs et le traitement chirurgical qu’il convient de leur appliquer, sont souvent les memes que ceux qui s'appliquent aux polypes du larynx, mais la diathèse générale dont elles ne sont qu’une manifestation locale les classe à part et les distingue des polypes.
Historique. — L’existence des polypes du larynx est connue depuis longtemps. Dans la période prélaryngoscopique, ce fut d’abord par des trouvailles d’autopsie.
Lieutaud le premier paraît avoir rapporté à l’observation posl mortem de ces polypes des troubles de la voix observés chez le vivant. Ces notions servirent si bien à établir le diagnostic que Desault, Lrhmann pratiquèrent la thyrotomie en vue d’extraire un j^olype et que leur intervention fut justifiée et suivie de succès.
La question des polypes est une de celles qui ont le plus profité des découvertes de L. Turck, si bien que aujourd’hui les polypes du larynx ne sont plus une rareté et s’observent fré({uemment dans les cas oii l’on a recours au miroir pour reconnaître des troubles de la voix (l), de même la question opération se trouve simplifiée et c'est seulement à la voie endolaryngée qu'on a recours pour leur extirpation.
Etiologie. — A en croire les statistiques de Causit (18()7) et de Dufour, on croirait cette affection beaucoup plus fré({ucnte chez l’enfant que chez l’adulte. D’après eux, ces tumeurs seraient même souvent congénitales, et leur statisti(|ue (|ui porte sur ii cas compte
Cas de j)olypes conj;énitaux 10
— dans la première enfance de la naissance à 2 ans 7
— dans la deuxième enfance de 2 à 12 ou 15 ans 26
L'âge manc|ue dans un cas.
et 2 fois l’àge fut mal défini. Les statisti(|ues de Fauvel, pour ne parler que de celles-là, sont beaucoup plus conformes à la réalité des faits. Sur 300 jiolypes, ils se rencontrèrent
12 fois chez des individus de 1 à 20 ans.
257 — — — de 20 à 50 ans.
31 — — — de 50 à 70 ans.
L’àge auquel se trouvent donc les polypes est le plus généralement de trente à cinquante ans, mais on en voit chez les enfants et aussi chez les vieillards. Les cas de polypes congénitaux sont indiscutables : Un enfant observé par Edis mourut d’étouffement trente-sept
(1) L’historique de la péx'iode prélaryngologique est fort complet dans la thèse d’agrégation de M. Ed. Schwartz. Paris, 1886.
TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX
heures après la naissance. L’autopsie montra la présence d’un polype de la grosseur d’une noisette dans le larynx. Chez les vieillards, des polypes ont été opérés jusciue dans un âge très avancé. Schiffers fde Liège) opéra un vieillard de 82 ans, et Somnierbrodt un autre de 80 ans.
Les hommes sont beaucoup plus fréquemment atteints que les femmes : les trois quarts des cas relevés ont trait à des hommes. Cette même influence du sexe se retrouve chez les enfants; la statistique de Von Bruns qui porte sur 113 enfants, relève 73 garçons et 40 fdles.
Ceci porterait à croire que la professi on n’exerce pas d’inRuence sur la production des polypes du larynx. Il est cependant certain que cette atïéction se rencontre avec plus de fréquence chez les chanteurs, chez les professeurs, etc., en un mot chez les personnes qui fatiguent leur organe soit en parlant beaucoup, soit en exigeant de lui des elforts excessifs ; 20 p. 100 des malades traités par Mackenzie étaient des chanteurs. C’est peut-être, dit Cottstein, parce que ceux-ci font plus volontiers examiner leur larynx.
La frécpience des polypes est peu considérable par rapport à celle des autres affections du larynx.
En dehors des causes ([ue nous ne pouvons pas connaître très exactement, on peut dire (jue pour les tumeurs bénignes, aussi bien d’ailleurs que pour les tumeurs malignes, les intlammations aiguës et chroni([ues du larynx prédisposent à la formation de ces tumeurs. L’abus de la parole, l’abus du chant donnent lieu à des intlammations des cordes vocales qui se terminent souvent par la formation de nodules. Ces nodules purement inllammatoires au début, disparaissent spontanément, mais les causes d’irritation continuant d’agir, ils se montrent à nouveau, et s’installent définitivement. La laryngite lies parleurs, des fumeurs, l’intlammation chronique causée par la respiration buccale habituelle, sont le terrain sur lequel le polype prendra naissance et se développera. Les hommes sont plus exposés aux laryngites inflammatoires que les femmes, aussi les polypes sont plus fréquents chez eux. Chez les hommes, comme chez les femmes, ceux qui chantent sur un timbre plus élevé sont davantage exposés parce que leurs cordes vocales soumises à des vibrations plus rapides sont plus souvent fatiguées. Le nodule des chanteurs dont nous reparlerons est plus fré(juent chez la femme et n’est le plus souvent qu’une manifestation intlammatoire, disparaissant spontanément par le seul fait du repos quand le malade s’y résigne assez tôt.
Anatomie pathologique et image laryngoscopique des polypes du larynx. — On ne meurt pas d’un polype du larynx ; à cause de cela l’anatomie pathologique de ces tumeurs n’est point une science (l’amphithéâtre ; elle repose sur les données du miroir et s’étudie chez le vivant. Il est de ce fait obligatoire de réunir en un même chapitre
LUBET-BARBON. — MALADIES DU LARYNX
ranalomie pathologique des polypes du larynx, et l’examen objectif de l’organe, puisque c’est par celui-ci qu’est reconnue la tumeur avec ses caractères.
Les polypes du larynx sont intraglottiques, sus-glottiques, et sousglottiqiies. Leur base d’implantation se trouve sur les cordes vocales le plus généralement, et sur la moitié antérieure de ces dernières. Ouelquefois l’implantation se fait sur les replis aryténo-épigloltiques, ou sur l’épiglotte ; dans ce cas les tumeurs sont dites prégloltiques. Rarement elles sont sous-glottiques, dans lequel cas la tumeur nail sur la face trachéale de la corde vocale ou sur le cricoide.
Ces tumeurs sont sessiles ou pédiculées ; quand elles sont pédiculées elles siègent sur les cordes vocales, bord libre et commissure antérieure. Les tumeurs sessiles sont les plus fréquentes; on les trouve également sur les cordes vocales, de préférence sur leur face supérieure, et dans les autres parties du larynx. Une tumeur sessile au début peut devenir pédiculée en augmentant de volume.
Elles sont uniques ou multiples ; cela dépend surtout de leur structure histologique, les papillomes sont multiples, les fibromes sont uniques.
La caractérisque des polypes du larynx, est de n’entraver en rien la mobilité des cordes vocales, et de gêner seulement l’émission du son par leur interposition entre les rubans vocaux au moment où ceux-ci font efibrt pour se rapprocher. En d’autres termes, le polype du larynx n’atteint jamais les parties profondes des tissus, les mouvements essentiels de l’organe ne sont nullement gênés et s’il y a (pielque trouble fonctionnel, il est occasionné par le polype de la même façon qu’il le serait par n’importe ({uel corps étranger : celui-ci enlevé, la fonction est rétablie.
Nature de la tumeur. — Les deux tiers des cas connus ont été considérés comme des papillomes. — Les autres variétés de tumeurs bénignes sont les fibromes, le myxome^ V adénome^ V angiome, le lipome et Venchondrome. Une même tumeur peut relever des deux catégories.
Papillomes (fig. 79). — Les papillomes siègent le plus généralement sur les cordes vocales et sur la moitié antérieure le plus souvent. L’anatomie normale de la muqueuse du larynx nous donne l’explication de ce fait: La muqueuse du larynx est recouverte d’un épithélium cylindrique à cils vibratiles sur toute son étendue, à l’exception de deux points : sur le bord libre de la bande ventriculaire, corde vocale supérieure et sur toute l’étendue de la corde vocale inférieure. L’épithélium en ces points est pavimenteux et recouvre sur la corde vocale un corps papillaire assez épais analogue à celui du derme cutané.
Après les cordes vocales, on rencontre les papillomes par ordre de fréquence sur les bandes ventriculaires et sur les replis aryténo-épiglottiques. Ils sont tantôt uniques, tantôt multiples: uniques de pré-
TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX
lerence, quand ils siègent sur la corde vocale; multiples quand leur base d’implantation se trouve sur un autre point du larynx. Chez les enfants ils sont souvent multiples; de plus, bien qu’uniques au début, ils peuvent devenir diffus et disséminés après des ablations successives par suite des irritations que produit le traitement. On voit ({uelquefois les papillomes développés symétriquement sur les deux cordes vocales. Leur grosseur varie beaucoup, du volume d’un grain de mil à celui d'une tumeur fermant complètement la glotte. Leur base d’implantation est généralement large, et il n’y a de pédicule que si la tumeur prend un développement assez considérable.
Dans le miroir laryngé, lepapillome se présente comme une tumeur d’un blanc gris ou rosé, quelquefois même rouge, lorsque le larynx est enflammé. Suivant son aspect, les auteurs ont pu le comparer à
une verrue, à une mûre, à un chou-fleur. Ce dernier terme est souvent employé, la masse « en chou-fleur » est caractéristique du papillome. Leur consistance est très variable, le plus généralement molle, mais susceptible d’acquérir quelquefois une grande fermeté.
La constitution histologique des papillomes du larynx est la même que celle de la muqueuse voisine. Ils se composent de papilles généralement hypertrophiées et entourées de couches superposées d’épithéliums pavimenteux. Ces papilles renferment des vaisseaux ; du nombre et de la dilatation des vaisseaux, dépend la couleur de la tumeur, et de quantité des couches épithéliales, dépend la consistance de la tumeur.
La clinique apprend que généralement les papillomes récidivent soit sur place lorsqu’ils n’ont pas été enlevés en totalité, ou bien encore sur un autre point de la muqueuse du larynx plus ou moins éloigné de celui où ils ont tout d’abord pris naissance. Cette récidive se fait-elle toujours par un tissu de même nature ou bien, la constitution de ce tissu se modifie-t-elle ? Stœrk a vu un papillome donner naissance à un fibrome, et les auteurs sont nombreux qui ont cité des cas de papillomes transformés en épithéliomes. La quantité considérable de cellules épithéliales que contiennent ces tumeurs rend possible cette transformation.
Fig-. 79.
Papillomes du larynx.
Les mêmes, après opération.
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Nous avons eu occasion de diagnostiquer en 1889 sur un de nos confrères, un papillome du larynx, et de procéder à son ablation. L’examen histologique confirma notre diagnostic. Un an plus tard la tumeur, bien qu’enlevée en totalité avait récidivé, et nous procédâmes à une seconde éradication à la suite de laquelle l’examen histologique ne fut malheureusement pas pratiqué. A partir de ce moment, la repullulation se fit assez vite, et un an plus tard, inquiets de voir les polypes apparaître ainsi, nous fîmes pratiquer un examen histologique qui conclut à un épithélioma. Le mal ne fit (jifempirer et je pratiquai la trachéotomie eu septembre 1893. Le malade survécut un an environ.
Fibromes. — Après les papillomes viennent par ordre de fréquence les fibromes. Krishaber pense ([u’ils constituent le quart des tumeurs laryngées.
Les fibromes sont généralement uniques et prenuent leur base
SO. — Fil)i’omcs du larynx.
d’implantation sur la corde vocale, indistinctement sur la face supérieure ou sur la face inférieure, presipic toujours à une place fixe sur le milieu de la portion ligamenteuse. Quand on les observe sur les deux cordes vocales, c’est généralement sur deux points symétriques.
La forme et le volume du fibrome sont suscejitibles de très grandes variations (fig. 80).
Tantôt le fibrome n’est pas plus volumineux qu’un grain de millet, cas fréquent chez les chanteurs, aussi leur a-t-ou donné le nom de « nodules des chanteurs ». Tantôt le polype prend un développement plus considérable, se développe sur la corde vocale comme une tumeur arrondie, dure au toucher, parfaitement délimitée, atteignant le volume d'une lentille ou d’un pois, reposant sur la corde vocale par une base d’implantation large, ou au contraire s’en détachant par un pédicule allongé et tombant ainsi entre les deux cordes.
Les fibromes pédiculés n’atteignent généralement pas les proportions aussi considérables que les fibromes non pédiculés : ceux-ci, dans les cas extrêmes acquièrent le volume d’une grande noisette. C’est donc le contraire des papillomes qui sont plus généralement pédiculés lorsqu’ils sont volumineux.
Leur couleur estd’unblanc sale, tantôt rouge pâle ou rouge foncé.
TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX
Le surmenage vocal est un facteur spécial de production des fdn’oines. La preuve en est faite par la disparition possible de la tumeur au début de l’évolution dès que le malade veut s’astreindre à un repos absolu.
Myxomes. — Les myxomes purs ne se montrent que rarement, très rarement même ; sont à noter les cas de Morell Mackenzie, de Bruns, de Wagner.
Cependant Fauvel rapporte 53 observations de myxomes du larynx. Cette divergence d’opinion s’explique parce qu’on prend souvent pour des myxomes des tumeurs mixtes composées de myxome et d’un autre tissu. Le plus fréquemment ces tumeurs sont des fibromyxomes, quelquefois des angiomyxomes.
Leur couleur varie du rose rouge au rouge sombre; leur consistance est généralement plus molle que celle des fd^romes. Leur point d’implantation varie; on en a vu sur les bandes ventriculaires, le plus souYent ils se trouvent dans la commissure antérieure des cordes vocales.
Enciiondromes. — Ils se développent sur les cartilages thyroïdes et cricoïdes. Ils se produisent surtout vers l’époque où se fait l’ossification des cartilages du larynx, et sont dus à une déviation de ce travail d’ossification . Les enciiondromes sont donc plutôt des tumeurs de la charpenle du larynx que du larynx à proprement parler.
Kystes. — Les kystes du larynx siègent le plus souvent sur les cordes vocales ou sur l’épiglotte. Ils sont dus à la rétention dans les glandes, aussi s'explique-t-on qu’ils se trouvent surtout là où il y a des glandes. D’après Garel on les rencontrerait le plus fréquemment sur les cordes vocales et à leur tiers inférieur, prenant leur base d’implantation sur la face supérieure ou sur la face trachéale des cordes, point qui est très en rapport avec ce qui nous a été appris par Coyne sur les glandes des cordes vocales dont les conduits secréteurs viennent s’ouvrir sur ces faces des rubans vocaux, tandis qu’il n’y en a pas sur leur bord libre.
Ils peuvent atteindre jusqu’à la grosseur d’une cerise, rarement davantage. Il faut noter cependant que l’on rencontre aussi des kystes très volumineux sur les parties où il n’y a pas de glandes, sur la face linguale de l’épiglotte, par exemple.
Ils se développent d’une façon lente et progressive, prennent la forme d’une tumeur hémisphérique ou sphérique, qui au toucher paraît fortement tendue. Leur couleur est rouge, ils paraissent hyalins et transparents.
Un malade pour lequel nous avions fait le diagnostic de fibrome du larynx fut opéré de la trachéotomie par un de nos confrères. Nous le vîmes quelques temps après l’opération, et nous ne pûmes retrouver, à l’examen laryngoscopique la tumeur que nous y avions observée. Sa canule fut enlevée et la respiration se trouva rétablie. Il est pro- Traité de chirurgie. VI. — 36
LUBET-BARBON. — MALADIES DU LARYNX
bal)le ({ue le malade élait porleiir d’un kyste du larynx dont les parois se sont rompues spontanément.
Symptômes. — Les symptômes ronctionnels autrefois très intéressants, sont aujourd’hui bien moins importants à étudier : c’est par l’examen objectif seul ({u’est fait le diagnostic, et les troubles fonctionnels ne sont en quelque sorte que la cause occasionnelle de l’examen laryngoscopiciue. Ils ne peuvent pas suffire pour établir le diagnostic de tumeur du larynx. On* pourrait meme dire pour quelques-uns de ces symptômes, ({u’ils n’ont plus qu’un intérêt historique, la laryngoscopie étant aujourd’hui une pratique suffisamment répandue pour que les malades ne supportent plus aussi longtemps des troubles aussi pénibles.
Les troubles de la voix font rarement défaut, mais ils se présentent à des degrés dilTérents, variables surtout suivant la situation occupée par la tumeur : un polype des cordes vocales produira plus de modification dans la voix ([u’un polype de toute autre région.
Un polype du bord libre des cordes vocales est plus gênant qu’un autre siégeant sur la face supérieure ou inférieure de cette corde.
Le volume même de la tumeur n’est pas toujours en rapport avec la modification de la voix; celle-ci est plus affectée par un petit polype à base large sur les cordes vocales, que par un autre plus considérable comme volume, mais reposant sur un pédicule et plongeant dans l'espace sous-glotti({ue : ce qui revient à dire que les troubles de la voix sont d’autant plus grands que les cordes vocales ont plus de peine à se rapprocher. La raucité va rarement jusqu’à l’aphonie ; celle-ci ne survient que si la corde vocale est entamée sur une grande surface. La voix est généralement étoutféc, elle manque de timbre et le malade paraît toujours faire des etforts pour augmenter la tension de scs cordes vocales.
Pour (jue la rcs})iration soit gênée, il faut que la tumeur ait acquis un volume assez considérable, La gêne peut })orter autant sur l’inspiration que sur l’expiration, cela dépend de la situation du polype et de son pédicule. Quand il est suffisamment pédiculé, il est mobile dans le larynx, et il change de position avec les divers mouvements du corps. Comme il porte davantage obstacle à la respiration dans telle situation que dans telle autre, le malade cherche une sorte d’accommodation à ses besoins. Poyet a vu un patient garder pendant deux ou trois ans la tête penchée en avant pour conserver la facilité de la respiration.
Si les accidents dyspnéiques sont rarement graves chez les adultes, il n’en est pas de même chez les enfants où ils prennent rapidement un caractère inquiétant, du fait de l’étroitesse du larynx. C’est surtout pendant la nuit que les enfants sont gênés pour respirer. La dyspnée qui est généralement causée par l’occlusion du larynx peut d’autres fois aussi être occasionnée par l’irritation de la muqueuse. —
TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX
Le polype libre dans le larynx comme un battant dans une cloche, ■enflamme la muqueuse et s’irrite par son frottement. De plus, mis en mouvement à chaque respiration par la colonne d’air, il la fait vibrer d’une façon spéciale, produisant ainsi, en même temps que par le choc sur les parois un bruit spécial. Ce bruit perçu par l’auscultation porte le nom de bruit de drapeau.
La douleur et la dysphagie ne s’observent que bien rarement, leur absence est même un symptôme qui a grande importance pour le diagnostic différentiel.
La cause de ces troubles est expliquée par l’examen objectif. Celui-ci devra toujours être pratiqué d’une façon rigoureuse et scrupuleusement complète. Nous avons déjà traité des indications qu’il devait fournir (voy. p. 558), il ne faut pas y revenir.
Chez les enfants, lorsque l’examen laryngoscopique est impossible, le toucher peut donner des renseignements sur l’existence, le siège et même la nature de la tumeur.
Diagnostic. — Le diagnostic ne peut se faire qu’au laryngoscope. Pour ne pas être exposé à faire quelque erreur, il faut faire un examen méthodique et complet de toute la cavité du larynx ; aucun point ne doit échapper à l’inspection, et comme c’est la partie antérieure des cordes vocales qui est le plus souvent le siège du mal, on n’oubliera pas que ce point est aussi le plus difficile à examiner, caché qu’il est souvent par l’épiglotte. On devra cocaïner l’épiglotte et la ramener en avant pour découvrir complètement le larynx; cette conduite évitera bien des erreurs. Chez les chanteurs on doit être encore plus circonspect que chez les gens du monde, examiner le larynx encore avec plus de soin, parce que la moindre imperfection de l’organe peut entraîner des troubles très accentués. Aussi ne faut-il les abandonner qu’après un examen tout à fait complet. Le larynx doit être vu non seulement en entier, mais encore dans diverses positions, pendant les larges inspirations où il est grand ouvert et pendant la phonation où il est fermé. Des polypes de la face inférieure des cordes vocales qu’on ne voyait pas dans cette première situation, apparaîtront dans la seconde.
La tumeur aperçue, il est souvent utile d’en connaître exactement les dimensions et le point d’implantation. Pour cela encore on cocaïnera le larynx, le cocaïner très complètement et aller avec le bec de la seringue ou avec un stylet laryngien, contourner la tumeur.
De la forme de la tumeur, de son volume, de sa position, de son aspect, on ne peut pas conclure à sa nature. 11 faut en effet savoir : 1° si c’est un polype simple ou bien une végétation du larynx due à une ahection générale localisée (tuberculose, syphilis) ou bien encore une tumeur de mauvaise nature; 2° Étant établi que c’est un polype, quelle est sa nature histologique?
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La végétalion tuberculeuse est rarement unique, elle s’accompagne toujours d’ulcération et d’infiltration de la muqueuse.
Les végétations tuberculeuses sont douloureuses, les polypes ne le sont guère. La pCdeur des muqueuses et l’abondance des mucosités sont les caractéristiques de la tuberculose laryngée, de même que l’infdtration interaryténoïdienne, une lésion constatée en ce point est très importante, car ce n’est que très exceptionnellement qu’on voit les polypes se placer entre les aryténoïdes.
Les végétations syphiliticiues ne sont point ulcérées comme les précédentes ; elles siègent indistinctement sur n’importe quelle portion du larynx, mais plus spécialement dans le vestibule. La couleur de l’organe qui est d’un rouge cramoisi est caractéristique. Bien souvent des lésions spécificjues sont observées sur les organes voisins et imposent le diagnostic. La dureté des végétations syphilitiques est excessive, et ne se rencontre pas chez les polypes.
Faut-il considérer comme lVé({uemment d’origine syphilitique certaines petites tumeurs en forme de nodules sur les cordes vocales? La chose est trop incomplètement étudiée pour (ju’on puisse se prononcer.
Nous verrons plus tard ({uels sont les principaux caractères qui permettent de dilTérencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Le plus souvent, ce n’est que par l’examen histologique que })eut être faite cette distinction.
Même remarc[ue pour le diagnostic probable de la nature histologique du polype. Si cependant on se reporte à ce qui a été dit à ])ropos de l'anatomie palhologicpie, on retrouvera les quelques signes distinctifs de chacun d’eux.
Les papillomes sont de l)eaucoup les plus fréquents, souvent multiples, sessiles ou pédiculés, (}uelquefois disposés en grappe ou en chou-tleur (fig. 79). Leur couleur varie du gris-blanc, ou plutôt du rose pfde au rouge vif. Ils siègent le plus généralement à la partie antérieure des cordes vocales.
Les hbromes sont généralement uniques, lisses, ils sont sessiles ou pédiculés (fig. 80 1. Ils se développent plus lentement que les papillomes, leur siège est d’habitude sur une des cordes vocales.
Les myxomes sont rares, ils sont uniques, rouge-violacé et siègent de préférence à la commissure antérieure des cordes vocales.
Les autres polypes sont rares et généralement d’une texture histologique complexe.
La différence de ces tumeurs a si peu d’importance que nous ne saurions insister : le traitement est toujours le même.
Enfin, il faut prendre garde de ne pas confondre un polype avec une simple éversion d’un ventricule. Celle-ci, très rare toutefois, peut être reconnue en essayant de remettre en place la muqueuse avec un stylet. On n’oubliera pas non plus ({ue la muqueuse laryngée
TUMEURS BENIGNES DU LARYNX
l'orme parfois des plicatures normales sur la nature desquelles il ne faut pas se méprendre.
Pronostic. — Le pronostic d’un polype du larynx a une grande importance au point de vue professionnel des chanteurs. Souvent l’affection a été méconnue pendant un temps plus ou moins long, et la gène qu’entraîne à sa suite la présence de la tumeur, nécessite de la part du chanteur des efforts proportionnés qui forcent pour ainsi dire les cordes vocales.
Lorsque l’affection est connue et traitée, le pronostic varie suivant sa localisation. Un polype du bord libre ou de la commissure antérieure bien enlevé, ne laisse après lui aucun trouble vocal. Lorsque au contraire la tumeur siège sur le bord supérieur de la corde vocale, qu’elle n’est pas bien isolée des parties saines, il reste dans l'épaisseur même de la corde une infiltration qui rend celle-ci moins mobile que sa congénère, boiteuse en quelque sorte, et les malades, quoique opérés et bien opérés, perdent, du fait de la cordite, une bonne partie de leurs moyens vocaux ; il faudra donc se garder, en présence d’un polype du larynx de faire un pronostic fonctionnel trop favoralile.
En résumé , bon pronostic , puisque la tumeur est par sa nature essentiellement bénigne , pronostic toujours réservé au point de vue fonctionnel, parce qu’on ne sait pas toute l’étendue de la lésion, et qu’il peut se trouver qu’après l’ablation complète un vide, une perle de substance sur la corde vocale se trouve à la place de la tumeur.
Traitement. — Ahlalion. — La cocaïnisation du larynx en rendant l’opération endolaryngée plus facile et plus précise a, du même instant, supprimé les indications de l’intervention extra-laryngée pour l’ablation des polypes du larynx.
En principe : U tout polype doit être enlevé ; 2® il doit l’être par la voie endo -laryngée.
Mais avant de procéder à l’ablation de la tumeur, on soumettra le malade à un traitement préparatoire et au repos fonctionnel. Le repos fonctionnel en diminuant l’inllammation générale du larynx, séparera <lavantage la tumeur des parties environnantes, montrant ainsi ses limites. Quelquefois même, dans des cas sur lesquels nous nous sommes déjà expliqués, le repos suffira pour amener la disparition des nodules.
Au repos fonctionnel on pourra avantageusement adjoindre des fumigations de vapeurs chaudes. Celles-ci diminueront la congestion de la muqueuse laryngée, et habitueront aussi le malade à respirer largement et longuement, la bouche bien ouverte. Enfin il faudra tâter la susceptibilité à la cocaïne, et n’arriver que progressivement à la dose nécessaire pour l’anesthésie. Nous avons dit déjà comment on devait cocaïner un larynx.
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Ces séances préliminaires de cocaïnisation auront ponrl)iit d’habituer le malade à bien montrer son larynx, à supporter sans appréhension l'introduction d’instruments ; elles seront variables en nombre suivant les cas.
Bien que le larynx soit anesthésié, tous les polypes ne sont pas enlevés avec la meme facilité. En dehors des circonstances qui rendent difticile l’examen laryngoscopique (grosses amygdales, luette trop longue, etc.), le volume de la tumeur, sa situation en avant ou en arrière, sus-glottique, intraglottique, ou sous-glottique, sont autant de conditions qui complicjuent l’opération. La portion postérieurede la glotte est plus accessible que la portion antérieure, et la partie supérieure plus ({ue l’inférieure, si le polype est situé au-dessous des cordes vocales, il est plus difficile à enlever. ■
Les différences de volume, déposition, de forme, de mode d'im- J
j)lantation font qu’il est nécessaire d’avoir recours à des instruments |
<le dimensions ou de formes variées pour extirper les polypes du &
larynx.
Ils })euvent Cdre classés sous deux rubriques diflerenles, les serrenœuds et les pinces. Le serre-nœud (fig. 81) s’emploiera de préférence jiour les polypes pédiculés, uniques, libres, insérés sur le bord des cordes vocales ou dans l’angle antérieur. C’est l'instrument pour ainsi dire idéal jiarce que son petit volume permet d’en suivre toutes les évolutions dans la cavité du larynx. En outre l’ablatiou est limitée à la tumeur elle-même, et ii’enlève que les parties en saillie.
Les pinces sont des instruments qui exigent moins de précision, qui entament souvent les parties saines, qui s’emploient surtout dans les cas de tumeurs sessiles, volumineuses, multiples, implantées sur les points en retrait de la cavité laryngée.
La j)ince doit être assez ténue pour ne pas obstruer la lumière du larynx, et il faut se rappeler que toute intervention doit être faite sous le contrôle de la vue ; aussi désapprouvons-nous les grosses pinces à deux branches de préhension, latérales ou antéro-postérieure,, du modèle que Eauvel un des premiers fil construire. Ces pinces qui avaient leur mérite au moment oi'i Eauvel les imagina, et ({ui entre ses mains ont donné de bons résultats doivent être rejetées aujourd'hui que la cocaïne est introduite dans la praliciue spéciale. Elles marquent une époque, la période précocaïnique, dans l’histoire des progrès de la laryngologie : beaucoup trop volumineuses, elles ne permettent pas de se guider dans le miroir. Avec elles on opère pour ainsi dire à l'aveugle enlevant toutes les parties que le hasard place entre les mors. ^
A ces })inces nous préférons celles qui sont formées de deux cuil- ;
1ers montées sur une tige qui est cachée dans un tube métallique. ^
En faisant remonter la lige dans le tube les mors de la pince se rapprochent automatiquement, prenant dans leur écartement les parties
TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX
à enlever. Ces pinces peuvent être considérées comme une modification de celles imaginées pour la première fois par Stœrk. Leur dimension, leur forme, la direction de leur action sont variables à l’infini, et peuvent s’appliquer aux différents cas des polypes du larynx. Nous en reproduisons ici un des nombreux modèles.
L’instrument (fig. 8i2) se compose d’un manche qui sert dans tous
les cas: c’est le manche ordinaire d’un serre-nœud, pourvu d’une g-lissette sur laquelle vient se fixer la tige de la portion laryngienne. Cette portion se compose d’un tube coudé conducteur dans lequel se trouve un mandrin qui d’une part se fixe sur la glissette du manche et est terminé de l’autre par une cuiller double ou tel autre instru-
Fig. 82. — Pinces formées de deux cuillers montées sur une tige qui est cachée dans un tube métallique. Les n°s i à 12 représentent les dilTérentes formes de la partie de l’instrument qui sert à saisir le polype.
ment de préhension qu’on choisira. La mobilisation de la glissette fait mouvoir le mandrin dans le tube, et tend à fermer les deux miillers de l’instrument de préhension.
De la nature du polype, de sa dureté, de sa forme, de sa position, il résultera une série d’indications spéciales pour le choix de telle pince plutôt que de telle autre ; en règle générale la section est préférable à l’arrachement, et on emploiera la pince antéro-postérieure
LÜBET-BABBON. — MALADIES DU LARYNX.
pour les polypes de la partie moyenne des cordes vocales, les j)inces latérales pour ceux de la partie antérieure ou postérieure.
Si le polype a son siège sur la face trachéale de la corde vocale, c'est pendant un large mouvement d’inspiration qu’il deviendra plus facile à saisir; il se présentera mieux pendant la phonation s'il estsusglottique ou s’il repose sur la face supérieure de la corde vocale.
Les partisans des grandes pinces à deux branches font deux reproches aux pinces construites sur le modèle que nous venons de décrire : le premier, c’est qu’elles ont peu de force et (ju’il est impossible d'arracher avec elles de grosses tumeurs à moins de les morceller ; le second, c’est que les pinces en rentrant dans le tube remontent et s’éloignent de la tumeur. Elles paraissent de ce fait manquer de précision, et on est obligé de faire un mouvement plongeant en bas pour compenser le retrait de l’instrument.
La première de ces olqections garde peu d’importance aujourd’hui <[ue, grâce à la cocaïne, le larynx peut tolérer dans une même séance l’introduction plusieurs fois répétée des instruments. 11 devient dès lors plus dangereux d’enlever trop que trop peu à chaque pincée.
Le second des inconvénients qui est très réel et qui existe surtou I ({uand il s’agit d’enlever des tumeurs très petites, a été supprimé par une modification due à OErtelet employée aussi par Moritz Schmidt. Dans la petite pince modifiée par ce dernier (fig. 83), et dont nous don-
nons un modèle, la tige sur laquelle sont montés les mors demeure immobile, c’est le tube manchon qui est porté en avant, qui descend vers les cuillers et les serre comme le ferait un coulant. Otte disposition est obtenue en se servant pour manchon d’un tube tlexible fait d’uu(‘ lame en métal recourbée en spirale comme la trame d’un ressort à boudin. Cet instrument, à cause de la finesse de sa construction, en même temps que de la fixité de son extrémité, est l’instrument le plus commode pour l’ablation des petites tumeurs du larynx, nodules des chanteurs, trachomes, etc.
L’hémorragie qui suit l’intervention est peu importante ; elle se réduit à quelques gouttes de sang que la toux expulse rapidement; jamais elle n’est assez abondante pour donner une inquiétude, et
TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX
Jioiis ne comprenons pas que pour éviter ce petit snintemenl sanguin on puisse donner la préférence sur les instruments coupants à l’anse galvano-caustique. L’application de celle-ci est toujours suivie d’une réaction inflammatoire très douloureuseet accompagnée d’un œdème quelquefois considérable.
Cautérisation. — Elle peut être faite par des agents chimiques ou par le galvano-cautère. A cause de la difficulté de limiter à un point précis l’agent galvanique ou chimique que l’on emploie, nous ne sommes pas partisans de ce mode de traitement. La cautérisation galvanique est beaucoup plus douloureuse à supporter que l’excision, non seulement au moment de l’opération, mais aussi dans les jours qui suivent. Elle s’accompagne d’inllammation, de gonflement, de troubles de la déglutition, de la phonation, de la respiration qui peuvent être graves : aussi la proscrirons-nous de notre pratique.
Quant aux caustiques chimiques, s’ils peuvent être utiles dans les cas de pseudo-polypes du larynx dus à un gonflement localisé de la muqueuse, et que l’on peut jusqu’à un .certain point qualifier de laryngite hypertrophique subaiguë, ils n’ont pas la prétention de faire disparaître les tumeurs chroniques’ et un peu volumineuses.
Leur usage devra être réservé au traitement post-opératoire, alors qu’il s’agira de modifier la surface d’implantation du polype pour en empêcher la repullulation.
C’est seulement pour mémoire que nous parlons des procédés iVextrnciion des polypes du larynx par les voies artificielles extralarijiKjées. Les laryngotomies ne sauraient avoir leur indication dans aucun cas. Seule la trachéotomie peut quelquefois être nécessaire chez des malades porteurs de polypes du larynx, mais c’est alors une opération d’urgence qui peut être nécessitée par des accidents asphyxiques imminents, elle n’est qu’une opération palliative contre ces accidents, et destinée à donner le temps d’enlever ultérieurement la tumeur parles voies naturelles : elle remédie à l’asphyxie, la tumeur est enlevée ullérieurement.
2« TUMEURS MALIGNES DU LARYNX
Nous emploierons souvent le terme de cancer pour désigner les tumeurs malignes du larynx, parce que cette dénomination est plus aisée. — Cancer par opposition à polype.
L’histoire des tumeurs malignes du larynx est de date plus récente encore que celle des tumeurs bénignes. Les premières observations que l’on en retrouve ont trait à des cancers pharyngo-laryngés, observations deMorgagni, de Valsai va, dans lesquelles il est impossible de dire si la tumeur fut primitivement laryngée ou pharyngée. Depuis Morgagni,en elïet, jusqu’à la période laryngologique, on ne pouvait diagnostiquer les cancers du larynx que dès le moment où les parties
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oxlerncs élait'iit aUeinles. Aussi beaucoup de cancers passcrcnl-ils. inaperçus, ou tout au moins ces tumeurs furent-elles jugées d’une autre nature. C’est ainsi que dans le « Traité de la phtisie laryngée de Trousseau et Belloc » on trouve l'observation d’une femme Agée de trente-deux ans qui fut trachéotomisée pour parer aux accidents asphyxiques. Elle mourut quelques années après, la plaie avait bourgeonné et Cruveilhier reconnut la nature cancéreuse de la tumeur à l’examen nécroscopique.
Les seuls cancers du larynx reconnus avant la période laryngosco- ])ique, étaient des cancers de l'épiglotte que l’on avait ol)servés en abaissant fortement la langue et en rendant ainsi visible cet organe tuméfié. (Uegnoli et Cooper.)
Par l’usage du laryngoscope, le diagnostic des cancers devint plus facile et les observations se multiplièrent. La thèse de Blanc (1872), celle de Ed. Schwartz (1886) sont les deux travaux d’ensemble qui ont le mieux résumé la question.
Les progrès que la laryngoscopie fit faire au traitement des cancers du larynx ne furent pas aussi considérables que ceux olfienus dans le traitement des polypes. Le grattage endolaryngé est en effet généralement insuffisant et souvent même préjudiciable pour l’ablation des cancers. Aussi, malgré les progrès du diagnostic, le traitement* se résuma longtemps dans la trachéotomie, opération seulement palliative des troubles respiratoires.
Depuis une vingtaine d’années, la chirurgie devenue plus audacieuse, a traité les cancers du larynx comme elle traite ceux des autres régions, par l’ablation de la tumeur. Elle a été encouragée dans cette voie ])ar O.erny (pii, en 1870, avait montré que l’on pouvait enlever le larynx à des chiens sans les vouer à une mort fatale. Aussi Billroth et les chirurgiens allemands tentèrent dès 1873 d'extirper le larynx chez les malades atteints de cancer de cet organe. Les chirurgiens anglais et américains les suivirent rapidement dans cette voie; ce n’est que plus tard, lorsque des résultats certains furent acquis, que la chirurgie française adopta ces interventions.
Aujourd’hui l’extirpation du larynx est faite plus fréquemment, et les derniers progrès permettent même de remplacer par un organe artificiel l’organe enlevé.
Étiologie. — Il ne saurait y avoir à proprement parler de cause aux tumeurs malignes du larynx, pas plus d’ailleurs qu’aux tumeurs des autres organes. Il est certain cependant, que l’Age elle sexe sont deux facteurs des plus importants.
C’est de trente à soixante ans que se rencontrent le plus souvent ces tumeurs. On en rapporte cependant des cas chez des enfants tout à fait en bas Age. On trouve le cas d’un enfant de trois ans, mort d’asphyxie causée par le développement d'une tumeur que l’examen microscopique révéla être un épithélioma lobulé; il y avait
rUMELIRS MALIGNES DU LARYNX.
im ganglion cancéreux sous le sterno-mastoïdien. Ce fait est une ('xception, mais il est toutefois très intéressanl.
Les hommes sont beaucoup plus souvent atteints que les femmes, et cela dans la proportion de six hommes pour une femme, suivant les statistiques.
La diathèse et l’hérédité sont ici ce qu’elles sont pour les cancers des autres organes et bien souvent on a relevé dans les antécédents héréditaires des affections cancéreuses.
Même remarque pour la contagion et pour la prolifération secon- <laire des cancers du larynx. Il faut enfin indiquer ici, mais à un <legré moindre que pour les polypes, les causes qui irritent et fatiguent le larynx : abus de la parole, abus du tabac, de l’alcool.
Nous nous sommes déjà expliqués sur les cas où des tumeurs bénignes s’étaient transformées en tumeurs malignes.
La fréquence générale des tumeurs malignes du larynx est bien inférieure à celle des polypes. Beaucoup de laryngologistes ont pu passer de longues années de pratique active sans en rencontrer des exemples : tels sont Morell Mackenzie, Stœrck, Ziemssen. Nous en avons observé de nombreux cas et les statistiques admettent généralement que le nombre des cancers est à celui de polypes comme 1 est à 5 (1 ).
Anatomie pathologique. — Nous avons déjà dit que seuls seraient étudiés les cancers primitifs du larynx, et non ceux qui attaqueraient le larynx par contiguité, venant des organes voisins : langue, pharynx, œsophage... 11 est vrai que bien souvent la réciproque est vraie, qu’un cancer primitif du larynx peut attaquer les parties voisines, et si le chirurgien est appelé à ce moment, il lui sera bien malaisé, sinon impossible, de dire sur lequel des organes se trouvait au début le point d’origine du mal.
Les cancers du larynx se développent presque toujours dans les parties molles; il n’est même pas de fait connu où la tumeur ait débuté par les parties cartilagineuses ou ligamenteuses de l’organe.
Tantôt la tumeur débute sur les parties centrales du larynx, tantôt sur les parties périphériques. La marche de la maladie n’est pas la même dans les deux cas. Krishaber a donné aux premières la dénomination de tumeurs intrinsèques du larynx, et aux secondes, celle de tumeurs extrinsèques. Par les premières il entend celles qui se trouvent sur les cordes vocales, sur les bandes ventriculaires, sur le& aryténoïdes; par les secondes, celles qui se développent sur les replis ary-épiglottiques, sur l’épiglotte.
Les premières sont beaucoup plus fréquentes que les secondes, bien souvent elles chevauchent sur les parties centrales et sur les parties périphériques, sans qu’il soit possible de dire où était le point
(1) ViacHOw, Archiv für patholorjîsche Anatomie de Virchow^ 1868, Band.
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initial. Au lieu de la dénoniiualiou de Krishaber ou pourrail adopter celle proposée }>ar Schwartz, et distinguer les cancers en marginaux et en cavitaires. A notre sens ces divisions des cancers ne répondent pas à la réalité clinique.
Les cancers de la cavité du larynx sont intragloltiques ou susglolliqucs ; les tumeurs sous-glotti({ues sont extrêmement rares. Leur rareté n’est peut-être qu'apparente, car elles sont souvent difficiles à diagnostiquer; on a vu des tumeurs attaquer et ronger profondément toute la face trachéale du larynx sans qu'il ait été possible de les reconnaître.
Les cancers de la cavité siègent surtout sur les cordes vocales, plus rarement sur les bandes ventriculaires.
Les cancers marginaux siègent surtout sur l’épiglotte. Ils peuvent être bilatéraux ou seulement localisés à un seul côté; les cancers unilatéraux sont de beaucoup les plus frécjuents, on ne saurait leur assigner un côté de prédilection.
Les lésions de voisinage dépendent de la nature de la tumeur et du temps qui lui a été donné pour se dévelo})per. Les désordres peuvent être considérables dans l'organe dont l’aspect est absolument modifié; bien rarement les muscles périlaryngiens sont restés intacts, les observations relatant les opérations ou encore celles faites à l’autopsie en font foi.
Les vaisseaux artériels sont détruits, tantôt c’est l'artère laryngée supérieure, tantôt la carotide qui est atteinte, et quehjuefois la mort a été la consécpience de l’hémorragie de ces vaisseaux.
Les nerfs du cou sont détruits par le processus cancéreux; c'est surtout le récurrent qui est exposé aux atteintes du mal; il en résulterait une paralysie du larynx, si déjà les parties malades n’étaient immobilisées par les lésions (cdémateuses ou par la désorganisation profonde des tissus.
Les ganglions sont pris assez tôt ; cela, il est vrai, dépend beaucoup de la portion du larynx sur lacpielle se développe la tumeur. Krishaber a formulé la loi suivante sujette toutefois à quelques exceptions : lorsque le cancer est exclusivement intrinsèque, il n'y a pas de ganglion du cou ; lorsque le cancer est extrinsèque, il y a au contraire des ganglions. Il ne faut pas oublier que la tumeur est souvent plus étendue profondément qu’elle ne le parait au laryngoscope, de là les exceptions apparentes possibles à la loi de Krishaber. Cette loi est au reste d’accord avec ce que nous savons de l’anatomie des lymphatiques du larynx. Il est généralement admis que la muqueuse de la cavité laryngienne, surtout celle de la région glottique, est beaucoup moins riche eu vaisseaux lymphatiques que celle des régions sus-glottiques et surtout que le pharynx et l’œsophage; cette proposition demeure vraie même après les travaux de Poirier qui a décrit un réseau spécial de ganglions du larynx. Disons que les
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tumeurs du larynx ne se limitent pas souvent et que si quelquesunes peuvent être réellement appelées intrinsèques et siègent seulement sur les cordes vocales, il est bien rare qu’une tumeur marginale n’empiète pas d’une part sur la cavité du larynx proprement dite, d’autre part sur la région glosso-épiglottique ou aryténo-épiglottique. Rien n’est variable comme l’infection ganglionnaire secondaire et nous ne savons pas pourquoi tel cancer s’accompagne d’adénite précoce alors que tel autre évolue jusqu’à la période terminale sans donner lieu à cette complication. Nous croyons que l’ulcération ou la non ulcération de la tumeur a sur l’adénite une influence plus réelle que sa localisation.
Quand il y a adénite, les premiers ganglions pris sont ceux qui se trouvent en avant du sterno-cléido-mastoïdien, au niveau du cartilage cricoïde. Lorsque les organes voisins (œsophage, pharynx, langue) sont envahis, l’infection ganglionnaire suit la meme évolution que dans les cancers de ces régions.
La destruction des cartilages et les séquestres qui accompagnent cette destruction peuvent déterminer la formation d’abcès autour du larynx; ces abcès peuvent s’ouvrir spontanément à l’extérieur ou nécessiter une intervention chirurgicale, et ainsi, la cavité du larynx communiquant avec l’extérieur, il se forme une fistule permanente au travers de laquelle s’élimine le séquestre.
Nature de la tumeur. — L’épithélioma est de beaucoup la plus l'réquente des tumeurs malignes du larynx — tous les auteurs sont d’accord sur ce point. — C’est plus particulièrement sur les parties centrales du larynx qu’il prend naissance ; il nait aussi sur l’épiglotte, mais moins fréquemment.
La variété histologique à laquelle appartient le plus généralement le cancer du larynx est celle des épithéliomas pavimenteux lobulés. Les carcinomes seraient plutôt les cancers de la périphérie et envahiraient de préférence l’épiglotte. On en rencontre toutefois dans les parties centrales du larynx, mais exceptionnellement.
Histologiquement, ils appartiennent plus spécialement à la variété des encéphaloïdes ou à celle des squirrhes.
Les épithéliomas et les carcinomes sont les tumeurs malignes les plus fréquentes. Après eux viennent les sarcomes.
Ils sont rares et ils tiennent le milieu pour la gravité du pronostic entre les polypes et les cancers proprement dits (épithéliomas, carcinomes). Ils envahissent de préférence le centre du larynx, les cordes vocales et les bandes ventriculaires. Quant, exceptionnellement, ils sont marginaux, on les trouve sur l’épiglotte. D’une façon plus lente, mais comme les précédents, les sarcomes envahissent progressivement toutes les parties du larynx et les détruisent.
Le sarcome est généralement unique, il se développe comme une tumeur limitée, généralement sessile ou reposant sur un large pédi-
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culo. Uareinenl il s’ulcère, et quand il y a ulcèralion, ce ii’esL (jue superriciellemenl. Dans ce dernier cas, le diagnostic est très difficile, et il est même à peu près impossible, sauf par riiistologie, de distinguer un sarcome de l’épithélioma.
Symptômes. — Le début d’un cancer du larynx est en général obscur; c’est pendant des mois des troubles fonctionnels légers et variables suivant la localisation de la maladie, plus prononcés du coté de la phonation si le cancer est intrinsèque, du côté de la déglutition s'il est marginal. Disons toutefois que, même pour ces derniers, ce sont les troubles vocaux qui attirent les premiers rattention. La voix est irrégulière, tantôt à peine voilée, à d’autres moment tout à fait éteinte. A mesure. que la tumeur grossit, ce symptôme s’établit d’une façon plus constante, et bientôt les malades ne peuvent plus parler qu'à voix chuchotée.
La déglutition est quelquefois gênée, mais pas autant qu’on pourrait le croire, étant donné la position et le volume de certains cancers. Ce ([ui aggrave et rend plus manjuée la dysphagie, ce sont les douleurs ({ui accompagnent souvent les cancers du larynx ; ([uelquefois nulles, ces douleurs sont chez certains malades le caractère dominant de l’affection, elles peuvent être continues et spontanées, avec des irradiations fulgurantes dans le cou jusque vers l'épaule et le dos, jusque dans l’oreille et dans la pointe de la langue. Elles sont exacerbées à chaque instant par les mouvements de déglutition salivaire, bien plus encore ({ue par la déglutition du bol alimentaire.
La dysj)née est aussi un })hénomène variable comme intensité, elle est nécessairement en rapport avec l’étroitesse du larynx et augmentée parles bourgeons qui viennent obstruer la lumière du conduit rétréci. Cette dyspnée s’accompagne de cornage habituel et (juelquefois d'accès ; elle est pour une grande i>art dans l’altération de l’état général, puisqu’on voit des cancéreux dont l’élat s’améliore après une trachéotomie, jusqu’à donner l’illusion d’un retour à la santé.
Ces altérations de l’état général sont aussi très variables. On a vu des malades supporter pendant des années des cancers avérés, reconnus non seulement par le diagnostic, mais encore par la marche ultérieure et fatale des événements, et continuer leurs occupations habituelles sans présenter pendant longtemps d’autre symptôme que l’aphonie.
L’ulcération peut ne survenir que tardivement, elle s’accompagne d’un suintement séro-sanguinolent et d’une odeur repoussante. Elle détermine une aggravation de l’état général. Cette ulcération peut avoir lieu soit à l'intérieur du larynx lui-même, soit tout autour des orifices fistulaires et principalement de l’orifice créé par la trachéotomie.
TUMEURS MALIGNES DU LARYNX
Nous nous sommes expliqués suffisamment sur fadénite (p. 573) pour ({u’il n’y ait pas lieu d’insister ici.
Au point de vue objectif, on verra tout à fait au début, soit sur une corde, soit de préférence sur la bande ventriculaire, une tuméfaction plus ou moins marquée en rapport avec les symptômes observés. La tumeur est en général mal isolée des tissus voisins, ses limites se fondent pour ainsi dire avec eux ; elle n’est que très rarement pédiculée, et même lorsqu’elle est toute petite, il est difficile de la distinguer de l’auréole inflammatoire qui l’entoure; aussi dès qu’elle a acquis un certain volume, et Frankel a insisté sur ce point, toute la région sur laquelle elle siège est fixée en masse, et V immobilité cViine corde vocale ou d’«n aryténoïde accompagnant une tuméfaction est un signe presque certain de cancer du larynx.
Lorsque la tumeur est marginale, elle se développe dans l’épaisseur de la muqueuse qu’elle distend; cette muqueuse distendue est rouge, luisante, violacée, et les vaisseaux qui la parcourent paraissent variqueux.
La tumeur peut acquérir un volume tel qu’on ne puisse plus distinguer qu’avec peine l’ouverture par où pénètre l’air. Cette ouverture peut être réduite à une sorte de glotte, dont les bords sont fixes et immobiles, et dont la lumière peut être obstruée par des villosités végétantes dont se recouvre toute la cavité du larynx.
La durée d’un cancer du larynx est chose très variable; elle dépend surtout de la prédominence de certains symptômes ; la dyspnée, la dysphagie, les ulcérations rendent l’affection plus grave, mais la cachexie vient tardivement par le fait du cancer seul.
La terminaison est toujours fatale, mais reculée par des interventions tantôt palliatives, tantôt curatives.
Diagnostic. — Le diagnostic du cancer du larynx est difficile au début. La tumeur simulera un polype, mais le polype, tumeur bénigne, est en général bien isolé ; il est souvent multiple, ne s’accompagne pas d’inflammation. Il est par sa position une cause de dysphonie mais la motilité du larynx est toujours conservée. Il ne s’accompagne pas d’adénite, de dysphagie ni de douleur.
Les tumeurs tuberculeuses ne sauraient en imposer que tardivement pour un cancer du larynx. Elles s’accompagnent d’ulcérations multiples, d’œdème collatéral, de périchondrites, et ces accidents siègent le plus souvent sur les deux côtés du larynx. La cavité de cet organe est remplie de pus, la muqueuse est pâle, d’une couleur terreuse toute spéciale qui règne non seulement sur le larynx, mais encore sur les parties voisines, principalement le voile du palais, et qui ne ressemble pas du tout à la pâleur de la période cachectique du cancer. L’affection tuberculeuse siège sur les aryténoïdes, l’affection cancéreuse n’importe où.
A égalité de lésion laryngée, la tuberculose détermine un affaiblis-
semenl de Tétât général }diis grand, et ne s’accompagne pas d’adénite. ITexamen de la poitrine et celui des crachats seront d’un utile secours dans les cas douteux.
La ditlerenciation clinique sera surtout difficile entre le cancer et la syphilis du larynx, si bien que dans la plupart des cas douteux, il ne faut pas hésiter à imposer au malade un traitement mixte énergi([ue. Dans la syphilis l’état local est amélioré, (syphilis gommeuse) ou reste stationnaire syphilis scléreuse); dans le cancer, le traitement antisyphilitique ne donne aucun changement et la tumeur continue ses progrès.
Les gommes syphilitiques siègent de préférence sur l’épiglotte ou les replis aryténo-épiglotti(pies, il est rare qu’on ne trouve pas, soit sur la langue, soit dans le pharynx ou dans le nez des foyers anciens ou récents de la même alïéction.
La marche des accidents syphiliti(pies est beaucoup plus rapide (jue celle du cancer, et ne s’accompagne pas d’adénite. L’immobilité de la portion envahie fait pencher l’opinion du côté du cancer.
Le diagnostic delà nature du cancer n’a pas une grosse importance, si ce n’est au point de vue de la marche et du pronostic. 11 est souvent impossible à faire, sauf à l’aide du microscope.
Le sarcome et le sipiirrhe n’ont rien ([ui les distingue, au début, d’un simple polype. L’aspect est un peu changé quand il s’agit d’un néoplasme à l’apparence noueuse comme dans le carcinome médullaire. Celui-ci et Tépithélioma sont les deux tumeurs ayant le plus de tendance à Tulcération, le carcinome se couvrant toutefois davantage de végétations. Ouand l’examen histologique sera possible, il tranchera la difficulté.
Pronostic. — Le pronostic du cancer du larynx est le même que celui de tous les cancers en général, ils ne guérissent pas spontanément. Dans le larynx, ils sont plus dangereux à cause des troubles (pTils apportent à la fonction respiratoire, mais celle-ci rétablie par la trachéotomie, ils amènent une déchéance de l’état général moins rapide que dans d’autres organes. Les progrès de la chirurgiesemblent diminuer la gravité du pronostic.
De toutes les tumeurs, la moins maligne est le sarcome, et surtout le sarcome dur. Les quelques cas de guérison durable que Ton a relevés, après traitement, sont à peu près tous des cas de sarcomes durs. Bien souvent aussi le sarcome s’est reproduit après une première ablation, et plusieurs années après la première opération. Même dans ces cas, une seconde intervention a encore donné des résultats durables.
Le pronostic est bien plus grave pour les épithéliomas et pour les carcinomes, pour ces derniers tout particulièrement : leur marche est rapide, et le traitement, quel qu’il soit, n’a pas semblé, jusqu’à présent, apporter même un arrêt dans les progrès de la maladie.
TUMEURS MALIGNES DU LARYNX
Le siège de raffeclion modifie la nature des troubles et la gravité du pronostic. Les cancers de la partie centrale du larynx et qui demeurent limités à cette portion, n’ont guère de gravité que par les troubles respiratoires et la sténose du larynx qu’ils peuvent entraîner. Sauf ces accidents, l’état général semble pendant longtemps ne pas en souffrir, et nulle manifestation cachectique ne se produit; seuls les troubles vocaux vont en progressant.
Il n’en est pas de même pour les tumeurs extrinsèques. Celles-ci envahissent les organes voisins : pharynx, œsophage, langue, et le danger ne vient pas de la gêne respiratoire, mais des accidents du côté du pharynx, et de l’infection qui semble dans ce cas, marcher d’une façon beaucoup plus rapide. La voix peut rester intacte.
Traitement. — Le désideratum de la chirurgie du larynx serait ■ évidemment d’enlever tous les cancers, comme il est de règle de le faire en chirurgie courante dans tous les cancers, accessibles à cette pratique. Considérant que le cancer n’est au début qu’une affection spécialement localisée au point où il se manifeste, il serait assurément indiqué d’enlever la tumeur chaque fois que l’infection n’a pas eu le temps de s’étendre au delà. Mais malheureusement ce point précis est difficile à délimiter, et de là toute une série d’indications pour le traitement que nous allons considérer.
Deux voies sont offertes pour l’ablation des cancers du larynx, la voie naturelle ou endolaryngée^ et la voie artificielle que le chirurgien se crée pour arriver plus librement jusqu’au larynx et pour se donner la lumière suffisante qui lui permettra d’étendre l’opération jusqu’aux limites qu’il se posera.
Indications opératoires. — Voie endolaryngée. — La voie endolaryngée sera employée chaque fois qu’on pourra par ce procédé atteindre dans le larynx toutes les parties à enlever ; ce cas ne se présentera que si la tumeur est bien circonscrite et située dans une portion du larynx accessible aux instruments habituels pour les interventions endolaryngées. Il faudra donc que le cancer soit exactement limité, peu volumineux, situé sur la partie moyenne de la corde vocale et sur son bord libre, non ulcéré, et surtout que la corde vocale soit demeurée absolument mobile.
Si l’on pense que les parties malades peuvent être exactement isolées des parties, on rentre dans le cas indiqué plus haut, et qui réalise la meilleure condition pour obtenir la guérison de l’affection. Par malheur, le diagnostic d’un cancer à cette période est chose bien difficile et bien hasardée avant que l’examen microscopique soit pratiqué ; on peut cependant être mis sur la voie par les considérations que nous venons d’indiquer.
Pour que le cancer soit bien limitable, il faut que son siège se trouve surtout sur la partie moyenne de la corde vocale. S’il siégeait sur la partie antérieure, la commissure et l’épiglotte risqueraient d’être Traité de chirurgie. VI. — 37
LUBET-BARBON. — MALADIES DU LARYNX
infiltrées. S’il était implanté sur la partie postérieure, le pied de la corde vocale, les aryténoïdes et l'espace interaryténoïdien seraient presque toujours atteints ; et l’ablation complète de chacun de ces |K)ints n’est pas sans de nombreuses difficultés par la méthode endo laryngée.
C’est pour cette meme raison que si la tumeur est limitée au bord libre de la corde vocale, elle sera facile à enlever parce qu’on jugera mieux de l’étendue de la lésion; le peu d’épaisseur du larynx en ces points facilite l’intervention endolaryngée.
Encore faut-il que la tumeur ne soit pas ulcérée; la tumeur parvenue à cette période est toujours trop avancée, et alors meme (pi’il n’y aurait pas d’adénite, il faut s’abstenir d’une intervention, parce que l’ulcéralion sup])ose déjà un stade relativement avancé de la maladie. C’est par l’adénite, que nous pouvons généralement juger de l’étendue plus ou moins considérable de l’infection, et la présence d’un ganglion dans le cou doit être considérée comme la preuve d’une infection déjà propagée aux alentours.
Pour la même raison, un trouble de motilité dans la corde vocale correspondant à la tumeur sera une contre-indication à l’inlervention, car il y aura tout lieu de supposer, même en l’absence d’autres symptômes, que l’infiltration des tissus est déjà prononcée.
L’on se servira de pinces bien coupantes. 11 faudra enlever, non seulement les parties reconnues atteintes par l’examen laryngoscopique, mais au delà, de 4 à 5 millimètres, dit Fraenkel. C’est pour (•et te raison que nous désapprouvons l’usage du serre-nœud, parce (ju’il ne va pas au-delà de la tumeur et risque de laisser l’opération incomplète. Fraenkel déconseille l’usage des instruments galvanocausti(pies parce qu’ils produisent tout autour de la portion enlevée une zone inflammatoire ({ui peut, dit-il, favoriser la récidive.
Par la méthode endolaryngée, on risque toujours, (juelques précautions (pie l’on ait prises, d’avoir fait une opération incomplète. Aussi devra-t-on, par la suite, surveiller son malade avec une assiduité toute spéciale, et se rappeler que l’on peut être à l’avenir appelé à prati({uer une seconde intervention.
Voie exlralarijîKjée ou arlifîcielle. — Par cette voie, le délabrement que peut faire le chirurgien n’est plus limité; il peut, suivant les indications du mal, enlever seulement une petite partie du larynx, en enlever la moitié ou l’enlever tout entier. On peut ramener ces opérations à trois chefs, suivant l’étendue de la portion enlevée, et considérer les indications qui s’appliquent : P à une laryngotomie suivie de l’ablation de la tumeur; 2° à une hémi-laryngectomie, .‘P à une laryngectomie totale.
Les indications pour une laryngotomie suivie de l’ablation de la tumeur sont à peu près les mêmes que celles indiquées précédem-
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ment, seulement avec des lésions plus étendues ou avec une tumeur située sur des points moins accessibles aux instruments par la méthode endolaryngée. Ce sera par conséquent lorsque la tumeur semblera limitée d’une façon moins exacte, lorsqu’elle sera située, non pas sur le bord libre, mais sur le milieu de la corde vocale ou de la bande ventriculaire, qu’elle intéressera la partie tout à fait antérieure du larynx.
On enlèvera toutes les parties que l’on croit malades, on en dépassera même un peu les limites; ne pas oublier, avant de commencer l’opération, que l’on peut être entraîné à pratiquer une laryngectomie et on doit être prêt à parer toutes les éventualités. Le chirurgien ne consentira à l’opération que s’il est muni de tous les instruments nécessaires pour la laryngectomie, et que s’il a obtenu du malade et de son entourage, préalablement informés, l’autorisation de pousser son opération jusqu’au bout.
La laryngotomie sera précédée ou non de trachéotomie, les pansements seront faits comme d’usage.
L’opération que nous venons d'indiquer ne comporte pas un pronostic très grave; surtout avec les procédés actuels de la chirurgie, le malade court en somme fort peu de risques et guérit généralement. Les troubles de la voix sont en rapport avec les délabrements qui ont été faits, bien souvent elle est à peu près conservée intacte, et il ne reste qu’un peu de raucité. Fraenkel, dans son travail sur les Cancers du larynx^ leur diagnostic et leur traitement (1 889) publie une série de cinq observations où le cancer fut ainsi opéré dès ses débuts — par la voie endolaryngée il est vrai — et il relève quatre guérisons. Cet auteur, très partisan de l’intervention hâtive dans les cancers du larynx, soit par la voie endolaryngée, soit parla laryngectomie partielle, fait remarquer que de la sorte on évitera souvent que l’affection se généralise, et c’est là le but premier du chirurgien.
U hémi-laryngectomie s’appliquera aux cancers déjà avancés, où non seulement les muqueuses, mais encore le squelette sont atteints . Chaque fois que l’ablation d’une seule moitié du larynx suffira pour enlever toutes les parties malades, nous la conseillons, — à cette condition toutefois qu’il n’y ait pas par ailleurs les contre-indications opératoires que nous avons dites. — La conservation d’une partie du squelette suffit pour rendre le pronostic de l’hémi-laryngectomie bien moins grave que ne l’est celui de la laryngectomie totale.
L’étendue de l’affection à tout l’organe nécessite dans certains cas l’ablation totale du larynx. Ceci est une opération grave, dont les suites sont souvent funestes. Avant d’en étudier le pronostic, considérons quelles en sont les indications et les contre-indications.
La laryngectomie totale est indiquée lorsque les points cancéreux sont disséminés sur toutes les parties de l’organe. Il faut, pour que
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ropéraleur puisse la tenter avec quelques chances de succès, que l’état cachectique du malade ne soit pas trop avancé : une telle intervention ne va pas sans un choc opératoire considérable, de plus, le malade ne pourra désormais respirer que par une canule, et s’il n’a pas été habitué par une trachéotomie antérieure à ce nouveau mode respiratoire, il en résultera encore pour lui une condition plus défavorable.
La présence de ganglions sera une contre-indication à l’opération. On admet en général que leur présence est une preuve de la généralisation de l'infection, et l’extirpation de l’adénite compliquerait dans des proportions considérables, sinon impossibles, les difficultés déjà très grandes de l’opération.
Enfin, il faut que le cancer, malgré la dissémination, n’ait atteint que les parties centrales du larynx, cordes vocales, bandes ventriculaires, et que les parties périphériques des ligaments aryténo-épiglottiques soient encore saines. S’il n’en était pas ainsi, en enlevant les parties supérieures du larynx, on serait entraîné à aller au delà, et il faudrait enlever une partie de la langue.
En parcourant les statistiques aujourd’hui nombreuses, relatives à la laryngectomie totale ou partielle, on remarque que le chilTre des guérisons est encore assez considérable, si on ne le voit que dans sa brulalilé et en rapport avec la gravité de l’aflection que l’on traite. Poinçonnât dans sa thèse (1889), réunit 49 laryngectomies partielles avec 4 morts, et 171 laryngectomies totales avec 09 morts et plus de 100 guérisons. En relevant les chilTres de statistiques dillerentes réunies par Solis Cohen, on trouve à peu près pour 80 cas de laryngectomie prati({uée pour cancer dn larynx 18 cas de guérison constatée plus de deux ans après, 32 cas de mort dans un espace de un mois après l’opération et 50 cas de mort dans l’espace de un mois à deux ans. La partie la plus sombre de cette statistique, c’est assurément le nombre de cas de mort dans un espace de temps très court après l’opération, puisque 32 malades moururent en moins de trente jours après l’intervention.
En présence des statistiques que l’on vient de développer, l’expectative et le traitement palliatif ont des chances de séduire le médecin. Si l'on fait le compte de la durée moyenne des cancers du larynx, on verra c[ue le malade supporte son affection sans traitement pendant dix-huit mois à deux ans, qu’au bout de ce temps la trachéotomie devient nécessaire, et qu’après cette opération le malade a encore une survie de un an à dix-huit mois. Cette comparaison serait peutêtre à l’avantage du traitement médical, bien qu’on n’y relève pas les quelques cas de guérison qui sont à l’actif du traitement chirurgical.
Il est vrai d’ajouter que les chiffres ne sont pas les mêmes quand on observe les cas pour lesquels les laryngectomies ont été pratiquées.
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Butliii a recherché la gravité de la laryngectomie suivant qu’elle était pratiquée pour un cancer intrinsèque ou pour un cancer extrinsèque du larynx. Tandis que pour les intrinsèques, 74 laryngectomies partielles ou totales donnent 12 guérisons définitives, 168 cancers pris en bloc ne donnent de même que 12 guérisons radicales. Il faut dire, pour expliquer les chiffres de Butlin, que celui-ci ne considère la guérison comme radicale que lorsqu’elle a été constatée plus de trois ans après l’opération ; ils confirment ce que nous disions tout à l’heure, que l’intervention doit êlre limitée presque exclusivement aux cas où la tumeur est restée intrinsèque.
Pour nous résumer sur ce débat entre la réserve et l’expectative ou l’intervention chirurgicale et radicale, nous croyons devoir dire qu’en dehors des conditions anatomo-pathologiques de la tumeur du larynx, on devra bien souvent aussi céder à d’autres considérations qui résulteront de la situation du malade, âge, état général, etc., l’opération pouvant, il est vrai, donner la guérison, mais pouvant aussi entraîner une issue fatale très rapide, l’expectative permettant de juger d’une façon à peu près précise du temps que mettra pour évoluer l’affection fatalement mortelle.
Traitement palliatif. — Le traitement palliatif consiste à observer le malade en regardant souvent son larynx et en guidant son traitement suivant les symptômes de chaque instant. Au début, il n’y aura rien à faire; il en sera ainsi tant que le malade n'aura ni gêne pour la respiration, ni doulein% ni dysphagie. Plus tard, avec l’apparition de ces symptômes, les indications changeront. Quand la respiration sera devenue difficile, presque impossible, il faudra pratiquer la trachéotomie. Il y a tout avantage à attendre le plus tard possible et l’opération doit être faite le plus bas que l’on pourra sur la trachée pour éviter la contamination de la plaie. Bien souvent on voit l’état du malade s’améliorer d’une façon notable après la trachéotomie, par le seul fait de la meilleure condition respiratoire dans laquelle il se trouve. Cela est tellement vrai que l’on a pu s’illusionner quelquefois et considérer la trachéotomie qui était faite seulement pour parer à des accidents immédiats comme un traitement curatif de la maladie.
Malheureusement les progrès du mal prouvent bientôt le contraire, et la cachexie due au cancer remplace l’inanitiation qu’occasionnait l’obstacle à la respiration.
La douleur et la dysphagie sont la conséquence des progrès du mal et de l’ulcération de la tumeur. On les calmera par des nettoyages du larynx avec de l’huile mentholée à 1/20. Ces nettoyages, souvent répétés avec un badigeon, enlèveront le mieux possible le pus (|ui rend l’haleine de ces malades si fétide, en même temps qu’ils anesthésieront momentanément la muqueuse. On pourra encore
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faire des insufflations de poudre de morphine, suivant la formule déjà donnée:
Poudre de morphine
et si enfin les douleurs sont trop violentes, il ne faudra pas ménager au malade les piqûres de morphine (jui le calmeront.
