MAT.ADIES DU LARYNX

possible, supprimer l'usage de cel iuslrument. Trumpp propose la façon de faire suivante, qui est assez généralement adoptée. L’enfant étant tenu debout entre les genoux d’un aide, le médecin se place devant le malade et embrasse avec les deux mains le cou de l’enfant en plaçant les deux pouces en avant, immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde et en prenant un point d’appui sur la nuque de l’enfant avec les autres doigts. En exerçant alors avec les pouces un l)rusque mouvement de pression en arrière et en haut qui fait basculer le tube sur le cricoïde, en meme temps qu’il réveille un accès de toux, le tube est instantanément rejeté hors du larynx et passe dans la bouche de l'enfant. Il est alors facile de le saisir.

Soins consécutifs. — Il est d’usage de dire qu'il n’y a plus de soins à donner au malade après que l’intubation est faite. Cette proposition est loin d'étre vraie. Si le tube reste en place et si aucune complication ne se produit, il n'y a évidemment rien à faire qu’à surveiller le malade, mais encore faut-il le faire attentivement. Le gros inconvénient de l’intul)ation est de ne pas donner de sécurité au chirurgien et de nécessiter sa présence auprès du malade d’une façon régulière. Les mouvements de déglutition sont gênés et l'é})iglotte ne pouvant se rabattre aisément en arrière, ce cartilage joue mal son rôle d’opercule; il s’ensuit (|ue les aliments tond^ent dans le larynx. Pour obvier à cet inconvénient, il faut surveiller le malade et le nourrir avec des substances solides ou tout au plus demi-liquides, et si, après <[uehpie temps de ce régime, il a soif et réclame à boire, on lui don liera des lavements rafraîchissants.

Difficultés et complications de l' inliihalion. — L’intubation peut être rendue très difticile ]iar un aide inexpérimenté qui ne sait pas bien maintenir la tète du jietit malade. Le tube glisse sur la paroi postérieure du larynx et passe dans l'œsophage. Dès qu’on s’en aperçoit, on relire le tube en agissant sur le lil protecteur, on le ramène et on recommence l'opération.

L’extrémité inférieure du tube a pénétre dans les parties molles (ventricules de Morgagui surtout) et s’est créée une fausse route. Ce dernier accident peut se produire sans que l’opérateur s'en rende compte immédiatement : la jiersistance du tirage ou son aggravation, la mobilité anormale du tube constatée par le toucher digital, la situation pas exactement médiane du pavillon du tube, parfois la saillie de l’extrémité inférieure du tube sous la peau, sont les signes (jui font reconnaître cet accident. 11 faut au plus vite retirer le tube et recommencer l’opération. Pour que pareil accident ne se reproduise pas, il est bon de faire tirer la langue hors de la bouche pendant l’introduction du tube (Corradi). Pendant cette manœuvre, le larynx s’élève en totalité, par conséquent se rapproche de la main de l’opérateur; sa paroi antérieure se déplisse, l’épiglotte se relève, et, fait plus important, les bandes ventriculaires se tendent et se resserrent, sur-

plombant rorifice des ventricules qui se Irouvent de la sorte mieux protégés. Il faut donc un aide placé à côté de l’enfant et spécialement occupé à lui maintenir la langue.

Il peut arriver aussi que le tube refoule une fausse membrane pen- <lant son introduction et qu'il se trouve ainsi bouché : cet accident se produit d’une façon analogue quand on introduit la canule à trachéotomie. Le mieux à faire est de retirer le tube et de recommencer l’opération.

Enfin, alors qu'il est en place, le tube peut encore être bouché par une fausse membrane. L’accident est rare, il avait été prévu par O’Dwyer qui, pour cette raison, avait prolongé sa canule très profondément, jusqu’à un demi-pouce delà bifurcation des bronches. Bouchut lui reprochait cette modification et affirmait qu'elle rendait insupportable le maintien de la canule.

Le rejet spontané du tube {auto-extubation des auteurs allemands) est de toutes les complications (ou pour mieux dire de tous les inconvénients) celle qui se produit le plus fréquemment, dans 25 p. 100 des cas suivant une statistique très récente (Lebreton et Magdelaine). Et, circonstance aggravante, ce n’est pas au moment oii le tube est devenu inutile et avec les dernières membranes qu’il est rejeté, c’est quelquefois en pleine période de spasme et de fausse membrane ; aussi la suffocation reparaît progressivement, quelquefois immédiatement. Le rejet du tube ne se fait pas toujours d’une façon bruyante pendant un spasme ou pendant une quinte de toux; il se fait aussi doucement, sans éclat, même pendant le sommeil, et, si on n’y prend garde, des accidents irréparables peuvent se produire; d’autres fois il faut pratiquer une trachéotomie d’urgence. MM. Sevestre et Variot ont noté la gravité de ces faits et les considèrent comme un obstacle à la vulgarisation de la pratique du tubage, en dehors des services hospitaliers.

La déglutition du tube n’est pas chose rare; elle ne doit inspirer aucune crainte dans la majorité des cas.

O’Dwyer voulut éviter cet accident de l'auto-extubation en prolongeant la partie moyenne de son tube, en faisant des canules très longues. La pratique montra qu’il n’avait pas réussi. 11 fallait trouver un autre moyen pour y remédier.

Dans des travaux récents, ]\IM. Variot et Bayeux ont démontré que la fixité des tubes dans le larynx leur était donnée non par la pression des cordes vocales, mais par celle de l’anneau du cricoïde. C’est donc sur les dimensions de celui-ci que devra être mesuré le tube que l’on introduit dans le larynx. Il est résulté de ces constatations toute une échelle nouvelle de graduations de tubes, celle indiquée par M. Bayeux et qui est sensiblement la même que celle suivie par O’Dwyer, avec cette différence, toutefois, que, pour un âge donné, le tube sera appliqué aux enfants plus jeunes de six mois qu’il ne l’était auparavant. De plus, il est recommandé de bien enfoncer le tube et de surveiller

LÜBET-BARBON. — MALADIES DU LARYNX

que le ehaloii de son extrémité supérieure repose très exactement sur la face supérieure des cordes vocales.

Moyennant ces modifications et cette légère précaution, la frécpience derauto-extubation est considérablement diminuée, puisque les statisticiues des auteurs de la méthode ne donnent plus qu’une moyenne de fi p. inO, chilfre équivalent à zéro pour ainsi dire, puisque, suivant tous les calculs admis, dans 10 p. 100 en moyenne des cas, l’expulsion spontanée peut être définitive et terminale.