DU LARYNX

Comme le nom findique, la laryngotomie est l’incision du larynx la trachéotomie celle de la trachée. Quelquefois l’incision peut porter sur le larynx et sur la trachée, elle constitue la laryngo-trachéotomie. Suivant la hauteur sur le canal laryngo-trachéal oii on pratique l'incision, l’opération devient la laryngotomie sous-hyoïdienne, la laryngotomie thyroïdienne ou thyrotomie, la crico-trachéotomie, la trachéotomie.

Nous décrirons deux de ces opérations, la Ihijvolomie et Xditrachéotomie; les autres sont seulement la prolongation de ces deux premières.

Thyrotomie. — Les indications de la thyrotomie sont rares et elles

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Sucre de lait pulvérisé

Gomme arabique pulvérisée

L.ARYNGOTOMIE ET TR.VCIlÉOTOMIE. — L.\RYNGECTOMIE. TUR.VGE DU L.XRYNX (1).

le deviennent tous les jours davantage avec les progrès qui font les divers procédés d’exploration du larynx. La thyrotomie trouve son indication lorsqu’on veut enlever des tumeurs dont l’extirpation est impossible par les voies naturelles : ce cas est exceptionnel ; ou bien encore lorsqu’on ne peut saisir et ramener par ces voies naturelles un corps étranger du larynx, plus particulièrement lorsqu’il est retenu dans un des ventricules.

Cette opération consiste en une fente verticale du larynx faite sur la partie médiane du thyroïde. Le point le plus essentiel de cette opération est l’intégrité du cartilage thyroïde au niveau de la commissure antérieure des cordes vocales. Elle peut être pratiquée sans trachéotomie préalable, ou bien on peut avoir fait auparavant la trachéotomie. Si l’incision des téguments ne porte pas sur le cartilage thyroïde seul, mais sur les membranes fd^reuses sus ou sous-jacentes, on a la laryngotomie sous-hyoïdienne ou la laryngotomie cricothyroïdienne.

Le chiffre de la mortalité après les opérations de laryngotomie est en somme peu élevé, la moyenne des morts est de .5 p. 100.

Trachéotomie. — D’une façon générale, la trachéotomie est indiquée dans tous les cas où il y a un obstacle mécanique au passage de l’air, obstacle siégeant dans le larynx ou au-dessus et susceptible d’entraîner la mort par asphyxie. C’est un moyen d’ordre mécanique destiné à combattre une asphyxie d’origine mécanique, ou destiné à la prévenir.

Nous pourrons donc avoir à la pratiquer dans tous les cas d’occlusion aiguë ou chronique du larynx de cause quelconque ; pour l’ablation de corps étranger des voies aériennes; ou bien encore, à titre préventif, pour éviter toute alerte d’asphyxie dans le cours d’une opération chirurgicale sur la bouche ou sur le larynx. Les indications, on le voit, sont nombreuses, la plus fréquente est de remédier à la difficulté respiratoire. Dans ce cas, à quel moment faut-il opérer? Il faut opérer dès ({ii’il se produit du tirage d’une façon progressive et continue.

Le tirage est caractérisé par la dépression des .parties molles du tronc au moment de l’effort inspiratoire. L’air entre dans la poitrine sous l’effort des muscles inspiratoires qui dilatent le thorax et les poumons. S’il y a obstacle à la pénétration de l’air, faction des muscles n’en continuera pas moins à se produire ; elle sera peut-être même plus énergique, pour combler le vide thoracique, les parties molles du thorax seront aspirées en dedans pour ainsi dire et il se produira des expressions aux points faibles. C’est le tirage : il est sus-sternal, sous-sternal, chondro-costal. Quand il y a de la dyspnée, le tirage estime indication certaine d’un obstacle à la rentrée de l’air, obstacle siégeant dans la trachée, dans le larynx ou même au-dessus. On supprime le tirage en créant pour l’entrée de l’air une route artificielle.

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Lorscjne le tirage s'établit d’une façon continue et durable, qu’il va en croissant et que l’asphyxie menace, il faut opérer; si le tirage, (pioique continu, n’est pas progressif, il faut veiller et attendre. Il y a ici, entre le moment oii il faut opérer et celui où on est encore en droit de temporiser, un point précis qui varie beaucoup avec le tempérament du chirurgien et surtout avec la plus ou moins grande facilité qu’a celui-ci de surveiller son malade et de se transporter auprès de lui dès que les accidents paraissent inquiétants. Pour cette raison, on peut bien souvent temporiser plus longtemps à l’hôpital que dans la clientèle de ville.

11 peut se produire avec un tirage modéré une indication formelle à la trachéotomie lorsque ce tirage est coupé d’accès.

Il n’y a pas de contre-indication formelle à l’opération ; il n'y aque de mauvaises conditions opératoires qui peuvent diminuer considérablement les chances de succès définitifs, mais la trachéotomie lève toujours l’obstacle à la respiration.

On ne regarde plus le jeune âge comme une contre-indication, la trachéotomie ayant donné des succès chez les enfants les plus jeunes : toutefois la guérison est rare avant dix-huit mois à deux ans. Les maladies concomitantes : di})htérie infectieuse, broncho-pneumonie, rougeole, ne laissent pas de grandes chances de succès et sont de mauvaises conditions, comme à un Age plus avancé, la cachexie ultime des cancéreux et des tuberculeux.

Opéhation. — La ({uestion de l’anesthésie est très discutée. Les auteurs anciens disent (pi'on ne doit point se servir de chloroforme; les auteurs modernes sont moins exclusifs. Nous croyons (jiie cela doit dépendre surtout des conditions dans lesquelles on opère, de l’état du patient et de son Age.

Il y a intérêt A chloroformer le malade pour s’assurer de sa tran- (piillité, surtout lorsc^u’on est mal aidé; il faudra presque toujours anesthésier un adulte tandis que cette précaution sera inutile chez un enfant. Enfin il y a des cas où on n’a pas le temps, vu l’état d’asphyxie du malade, et dans ces cas la sensibilité est très obtuse, sinon supprimée.

En tous cas, lorsqu’on a recours à l’anesthésie, il ne faut pas aller plus loin que la perte de la connaissance et la suppression de la sensibilité cutanée.

Pour faire l’opération, trois procédés ont été recommandés surtout : celui de Trousseau, opération lente en plusieurs temps; celui de Saint Germain, opération rapide, ouverture de la trachée en un seul temps; procédé de Bourdillat, ou procédé de l’index gauche, intermédiaire entre les deux précédents et celui auquel la plupart des médecins donnent aujourd’hui la préférence.

Le procédé de Trousseau peut se résumer ainsi: trachéotomie inférieure ; opération très lente en ayant soin à chaque coup de

bistouri d’écarter, de pincer ou de lier les vaisseaux ; dénudation soigneuse de la trachée ; incision et introduction de la canule avec le dilatateur.

Évidemment, par ce procédé, on évite d’une manière à peu près certaine toute complication d’hémorragie, mais aussi, bien souvent l’opération, trop longue, met en danger la vie de l’enfant et si Trousseau n’a jamais eu d’accident c’est qu’il opérait très tôt, avant la période asphyxique.

L’opération de Saint-Germain peut se résumer ainsi :

Fixation du larynx ;

Ponction d’emblée dans la membrane crico-thyroïdienne, incision du cricoïde et des trois ou quatre premiers anneaux de la trachée ;

Introduction de la canule avec le dilatateur.

Si le procédé de Trousseau trouvait son indication chez les adultes, celui de Saint-Germain doit plutôt s’appliquer chez les enfants ; on ne peut certes pas lui reprocher de demander trop de temps, mais est-il toujours facile à exécuter? Pas toujours, chez les sujets dont le cou est court et la trachée profonde par exemple; de plus il nécessite un aide très expérimenté, ce qu’on n’a pas toujours.

Lè procédé que nous conseillons tient le milieu entre les deux précédents; il est à peu de chose près celui que Bourdillat conseilla dès 1867. Nousconservons du procédé de Saint-Germain le principe de la fixation du larynx ; comme Trousseau nous conservons, autant que possible, le cricoïde, nous remarquons tous les temps, tout en simplifiant l’instrumentation.

D’ailleurs, il faut le dire, ces procédés sont surtout variables, suivant l’àge, suivant aussi certains cas particuliers : chez les sujets très maigres on peut faire la trachéotomie en un seul temps.

Nous insisterons peu sur les préparatifs: ils sont connus.

On choisira autant que possible une chambre spacieuse et claire ; l’éclairage a une grande importance Si^c’est de jour qu’a lieu l’opération on se placera près d’une fenêtre, de façon à ce que le cou reçoive bien la lumière. Si c’est la nuit, il ne faut pas se contenter d’un seul luminaire, plusieurs sont indispensables, pour l’éclairage d’abord, de peur ensuite que l’un ne vienne subitement à faire défaut.

La table sur laquelle on couche le malade sera une table relativement lourde, suffisamment élevée, recouverte d’un drap plusieurs fois replié sur lui-même. Une table ronde serait fort mal commode.

Pour appuyer le cou du patient pendant l’opération, on fabrique une sorte de billot en serrant fortement, autour d’une bouteille, un oreiller ou un drap roulé.

Il est indispensable que l’opérateur ait deux aides au minimum ; trois la nuif à cause de l’éclairage.

Le choix des aides a grande importance et leur responsabilité est

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grande. L’un d’eux, surtout celui qui surveille l’opération et tient la tête du malade, doit être un médecin. De lui dépend souvent le succès de la trachéotomie : un mouvement mal calculé de sa part détruit le parallélisme qui doit exister entre l’incision de la peau et celle de la trachée.

Comme instruments, on prépare un bistouri droitet court (bistouri à trachéotomie) ; un bistouri boutonné ; un dilatateur à deux ou trois branches, une canule (fig. Si à Sb) montée, c’est-à-dire munie de

Fig.84.— Canule de Trousseau en argent.

Fig. 85. — Canule modifiée par Luer.

Fig. 8G. — Canule à mandrin de Péan.

deux cordonnets ([iii servent à la fixer autour du cou. Les canules doivent être graduées suivant l’Age :

N® 00 jusqu'à six mois;

— 0 de six mois à deux ans ;

— i de deux ans à ({ualre ans;

— '2 de ([uatre ans à six ans;

— 3 de six ans et au-dessus ;

— 4 à 5 pour les adultes;

on aura soin de se munir de deux numéros voisins.

Il faudra en outre de l'ouate hydrophile, une solution antiseptique, licpieur de ^'an Swieten par exemple, de l’eau bouillie tiède, une plaque d’amadou.

Opération. — Le devant du cou est lavé, le malade est couché sur la table à peu près complètement déshabillé. L’un des aides saisit ses mains, étend les bras le long du corps et se tient prêt à empêcher tout mouvement des jambes et du corps. L’autre aide se place derrière le malade comme nous avons dit, le couche, place le billot sous la nuque et, saisissant la tête entre ses deux mains, il la fixe en extension forcée pour faire saillir le larynx. Sous aucun prétexte il ne doit changer de position que lorsque la canule est en place. Il relèvera alors la tête de l’opéré pour nouer les cordonnets derrière le cou.

L’opérateur, placé à droite a disposé à sa droite tous les instru-

ments. De la main gauche il saisit fortement le larynx entre le pouce et le médius et le soulève comme s’il voulait l’énucléer. Il aura soin cependant de ne pas serrer trop fortement le larynx, car le pouce ayant plus de force que le médius, le larynx se trouverait rejeté à gauche de la ligne médiane. Son doigt index cherche la rainure inter-crico-thyroïdienne et se fixe sur le bord inférieur du thyroïde : à partir de ce moment la main gauche ne doit plus bouger.

Partant du point fixé par l’index, le chirurgien fait une première incision de 2 à 3 centimètres dans laquelle il coupe la peau et les téguments, le plus profondément possible jusqu’à la trachée. Si du premier coup la trachée n’est pas mise à découvert, en repassant le bistouri, ou au besoin avec une sonde canelée, il sépare les tissus; s’il y a du sang sur la plaie un coup de tampon suffit pour l’enlever. La trachée miseà découvert, le chirurgien reprend le haut de son incision etdans un second temps il incise les anneaux de la trachée sur la même longueur qu’il avait déjà incisé les téguments : le sang et l’air sortent mélangés dès l’ouverture de la trachée et produisent un gargouillement caractéristique. A partir de ce moment il faut aller vite et ne plus perdre de temps. L’index gauche, introduit dans la plaie, -cherche si l’incision a été suffisamment étendue, tandis que la main droite pose le bistouri qui vient de servir. Si l’incision n’a pas été suffisante, on l’agrandit avec le bistouri boutonné; si elle l’est, gardant toujours l’index gauche dans la fente de la trachée, l’opérateur prend la canule de la main droite, la présente à l’orifice de l’incision, et l’introduit en retirant à mesure l’index qui est pour ainsi dire remplacé par la canule. Le bruit camilaive montre que le bec de la canule est en place, on l’enfonce et le malade ne respire plus que par son orifice. Aussitôt que possible on l’asseoit et on fixe la canule.

Bien rarement on doit avoir recours au dilatateur de la trachée pour maintenir la plaie béante et pour introduire la canule. Mieux vaut se servir de l’index gauche. Il y a eu quelque peu de sang pendant et après l’opération, l’hémorragie s’arrête vite dès que la canule est placée et que le malade respire. Si on a opéré assez haut, on est sûr de ne point avoir lésé de gros vaisseaux; si quelque gros vaisseau a été ouvert, on peut être obligé de le lier.

Pour éviter l’hémorragie, on a conseillé l’incision des parties molles jusqu’à la trachée à l’aide du thermocautère ; mais la trachée doit toujours être ouverte au bistouri. Cette pratique, qui expose plus que l’aulre aux infections secondaires de la plaie et qui ne met pas à l’abri des hémorragies secondaires, ne nous paraît pas présenter de bien grands avantages.

L’opération peut être rendue difficile :

1° Parla profondeur de la trachée chez les malades à cou volumineux et gras ; dans les trachéotomies d’urgence quand il y a déjà de l’emphysème ;

Par une déviation de la trachée, dans le cas d’abcès profond du cou ou d'adénite ;

3“ Chez les vieillards, par l’ossification des cartilages. Il est bon, dans ce cas, d'être muni de bons ciseaux : la première ponction faite au bistouri, on agrandit l’ouverture en coupant les anneaux de la trachée avec les ciseaux.

Accidenls opératoires. — Des accidents opératoires de deux sortes peuvent se produire : les premiers sont imputables à une faute commise par le chirurgien, et ils auraient pu être évités ; les seconds sont la conséquence même de l’opération.

La plupart du temps les fautes opératoires surviennent parce qu’on ne suit pas les règles indiquées (fixation du larynx entre le pouce et le médius avec l’index pour indicateur) et que l’attention est détournée de l’opération par l’état du malade. « Dans la trachéotomie, l’opérateur doit faire abstraction de l’enfant (la surveillance en est confiée à l'aide qui tient la tête) pour être tout entier à l’opération qu’il ne pourra interrompre que si le malade est positivement en danger de mort. » (P. Renaut.)

Ces fautes sont les suivantes : l’incision de la peau est trop petite ; elle est moins étendue que celle de la trachée. Ceci arrive surtout dans l’opération en un temps où la peau fuit devant le bistouri mal affilé. Il faut agrandir l’incision cutanée, la disproportion des incisions est une cause d’emphysème.

L’incision de la trachée est trop petite : il faut l’agrandir au bistouri boutonné après avoir introduit l’index gauche dans la plaie déjà faite, en se guidant d’après lui, et en ayant soin de continuer la direction première. Les incisions multiples sont une grande faute.

L’incision est trop grande ; l’hémorragie est plus abondante, la canule est difficile à contenir en place, le bec ressort quand on élève le pavillon; l’air passe entre la canule et la plaie, créant de l’emphysème. Il est difficile d’y remédier ; il faut avoir soin de bien contenir la canule, de la maintenir soi-même avec la main fixée contre le cou, tout au moins autant que durent les premières quintes de toux.

Le manque de parallélisme entre l’incision de la peau et celle de la trachée se produit lorsque le larynx a été mal fixé et que le malade a bougé. Il en résulte de l’emphysème sous-cutané et la canule est plus difficile à introduire.

Les incisions latérales sont faute fréquente, surtout chez les débutants; l’incision est généralement trop à droite parce que la pression du pouce en fait dévier le larynx. La canule est difficileà introduire, il faut se servir du dilatateur. Quelquefois il y a même une petite plaie de Pœsophage vers la partie inférieure de l’incision.

En introduisant la canule, on prendra garde de l’entrer dans la trachée et non dans le tissu cellulaire prétrachéal ; cette faute est

encore assez fréquente. Elle se produit surtout quand l’incision de la trachée n’a pas été commencée aussi haut que l’incision cutanée. Il se produit de l’emphysème et le malade ne respire pas.

Accidents immédiats. — Les accidents immédiats inhérents à l’opération elle-même sont l’hémorragie et l’asphyxie.

Les hémorragies sont rarement abondantes et ne deviennent presque jamais inquiétantes. Ce sont presque toujours des hémorragies veineuses, le plus souvent en nappe. Trousseau a démontré que le meilleur moyen d’arrêter l’hémorragie est d’introduire la canule, et une canule aussi volumineuse que possible.

Lorsque l’hémorragie persiste après l’introduction de la canule, il faut disposer une ou deux plaques d’amadou derrière les plaques de la canule dont on serre un peu plus les cordons. Si cela ne suffit pas, et si l’opéré continue à expulser quelques filets de sang, on changera la canule et on introduira une autre d’un numéro audessus.

Il peut arriver que pendant l’opération la respiration, gênée par la position horizontale, par l’extension forcée du cou, parla pression des doigts de l’opérateur sur le larynx, s’embarrasse de plus en plus et finisse par s’arrêter. L’asphyxie complète, l’état de mort apparente, ne sont pas une raison pour perdre courage ; au contraire, il faut opérer, opérer plus vite et hâter la fin de l’intervention. Dès que la canule est mise en place, on fait la respiration artificielle. Cet accident est plus fréquent chez les enfants que chez les adultes ; la respiration artificielle doit être continuée avec persévérance pendant un quart d’heure, une demi-heure. Au bout de ce temps, l’enfant ne reviendra plus à lui, s’il n’a déjà fait quelques inspirations spontanées.

Soins consécutifs, traitement de la plaie. — On peut donner au malade une boisson stimulante, un peu d’alcool ou de vin ; il est d’ailleurs le premier à demander à boire.

On place au-devant de sa canule une compresse imbibée d’eau tiède ; cette compresse a pour but de chauffer et d’humidifier l’air qui arrive dans la trachée, ce qui calme les premiers moments de toux et d’irritation. Déplus, cette compresse tamise l’air et empêche l’introduction de corps étrangers. Trousseau insistait beaucoup sur cette précaution.

Le sang qui a pénétré dans la trachée, les mucosités qui sont toujours abondantes dans les premières heures qui suivent l’opération, les fausses membranes quand il s’agissait d’un enfant atteint de diphtérie, bouchent rapidement la canule, et on est obligé assez tôt de retirer la canule interne pour la nettoyer.

Le changement de la canule externe se fera seulement vingt- quatre heures après l’opération, même davantage. On aura une canule de rechange, pendant le nettoyage de la canule, la plaie ne tarderait pas à se resserrer, carie premier pansement doit durer plus longtemps :

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à rinspiralion les bords s’accolent l’un à l’autre et la respiration s'embarrasse rapidement .

L’ablation de la canule doit se faire progressivement ; elle ne doit être enlevée d'une façon définitive que lorsque la perméabilité du larynx est absolument rétablie, et que le malade a appris à respirer à nouveau par son larynx. C'est qu’en elTet, soit par manque d’habitude, soit par un phénomène nerveux, l’opéré ne sait plus respirer par son larynx. Il faut le lui apprendre à nouveau, soit en le laissant chaque jour un temps plus long sans sa canule ; soit en lui faisant porter une canule à tambour ou canule parlante.

Le nettoyage de la plaie doit être fait suivant les principes antiseptiques de la chirurgie courante.

La plaie a une tendance invraisemblable à se cicatriser et à se refermer. Il suffit de laisser le malade sans canule justement pendant quelques heures pour en avoir la conviction. Aussi la canule, étant enlevée, au bout de huit à dix jours, on voit la plaie refermée par accolement des bourgeons. La cicatrice qui demeure est peu visible et linéaire, n’ayant guère plus d’un centimètre de longueur.

LARYNGECTOMIE

L’extirpation totale ou partielle du larynx constitue l’opération de la laryiujeciomie.

Albers, en 182(), voulant voir cpielle était l’importance du larynx dans la respiration, pratiqua sur des chiens des ablations partielles de cet organe. L’un de ces chiens mourut immédiatement d’hémorragie, l’autre survécut neuf jours et mourut de faim. Toutefois, par cette expérience, la possibilité de la vie après ablation du larynx était démontrée.

Langenbeck (1854), Kneberlé (1856), Ilueter émirent l’avis que l’ablation du larynx était possible chez l’homme et compatible avec la vie. Czerny (1871) régla de quelle manière l’opération pouvait être pratiquée et il l’exécuta sur des chiens. Billroth (de Vienne) pratiqua la première laryngectomie chez l’homme, et ce fut pour ce premier malade que Langenbeck, assistant de Billroth, eut l’idée d’un larynx artificiel (ju’il fit construire pour remplacer l’organe enlevé (31 décembre 1873).

La première opération de ce genre exécutée en France date de 1885 seulement ; elle fut pratiquée par Léon Labbé. Les résultats de l’expérience de ce dernier ont été exposés dans la thèse d’agrégation de Ed. Schwartz, travail d’ensemble très complet et qui relate 119 faits. Depuis Ed. Schwartz on doit signaler en France une communication de M. Labbé au Congrès de chirurgie (1886j, les Mémoires de MM. Hache, Monod et Buault (1887), Le Fort (1888), Perier, Poinçonnât (1890), les thèses de MM. Mongou et Perrucher (1894),

Enfin les travaux et communications de M. F. Terrier, qui modifient presque totalement la technique opératoire, et une leçon de celui-ci, publiée tout récemment, leçon à laquelle nous ferons de nombreux emprunts (1).

Avant d’étudier les résultats de cette intervention et les chances de succès qu’elle procure, nous dirons comment on la pratique.

.lusqu’au moment de la communication faite par M. Perier, le procédé classique pour la laryngectomie comprenait quatre temps distincts : P Trachéotomie préliminaire, immédiate ou médiate ; 2® tamponnement de la trachée, anesthésie ; extirpation du larynx ; 3° pansements consécutifs; 4“ prothèse laryngée.

1° Trachéotomie. — La trachéotomie est pratiquée le plus souvent quinze jours ou trois semaines avant la grande opération. Les

Fig-, 87. — Canule-tampon de Trendelenbourg- ; sa i)ortion trachéale est vêtue d’une garniture de caoutchouc,

raisons en sont les suivantes : d’abord la trachéotomie est souvent une opération d’urgence faite parce que la respiration est très difficile et l’asphyxie à craindre. S’il y avait sténose et gêne respiratoire ancienne, le seul fait de rétablir l’air suffit pour rendre la santé meilleure: de plus le malade s’habitue à respirer par la canule et à se passer de son larynx.

Toutefois l’opinion des chirurgiens n’est pas unanime sur l’opportunité de la trachéotomie médiate. Von Bruns conseille les deux opérations dans la même séance.

Lublinski fait remarquer qu’il y a avantage à faire cette trachéotomie le plus bas possible, de façon à éloigner l’un de l’autre les deux centres traumatiques et de façon à ne pas être gêné par la canule pendant la seconde opération.

2° Comme agent anesthésique on emploiera le chloroforme. Si la trachéotomie a été faite dans une séance antérieure, c’est par la

(1) Terrier, Arch. internat, de larync/ol. — Guillemaik, La pratique des opérations nouvelles en chirurgie. Paris, 1895.

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canule qu'on donne le chloroforme : pas n’est besoin le plus généralemenl d'y adapter un tube de caoutchouc.

Il est de toute nécessité d’empécher le sang de pénétrer dans la trachée pendant l’opération; ce n’est pas chose facile et tous les moyens recommandés pour y parvenir sont plus ou moins défectueux On peut soit faire usage d'une canule très grosse, soit plutôt se servir de la canule-tampon de Trendelenburg (fig. 87), construite à cet effet Cette canule diffère des modèles ordinaires en ce ({ue sa portion trachéale est vêtue d’une garniture de caoutchouc dans laquelle on introduit et insuftle de l’air par un petit tube qui court le long de la canule. Comme l’air est difficile à maintenir comprimé dans le manchon de caoutchouc, on a essayé de modifier la canule de Trendelenburg. Michaël y adapte une éponge préparée enveloppée dans une toile imperméable, ou bien encore on introduit dans le manchon de caoutchouc de l’eau au lieu d’air. Même avec toutes ces précautions, l'obturation n’est pas parfaite, et, en plus, du sang peut s’accumuler entre la partie de canule non recouverte du manchon et la trachée. Il faut avoir soin de bourrer cet espace avec de la gaze iodoformée.

Les malades ne s’habituent pas aisément au port de cette canule; il faut les y habituer progressivement et ne pas la gontler d’emblée d’une façon complète. Mieux vaut encore ne pas se servir de canule et pratiquer l’opération sans trachéotomie préalable. C’est ce qu’ont appris à faire MM. Perier et Terrier.

La difficulté d’empêcher le sang de pénétrer dans la trachée se trouve encore accrue de ce fait que l’on ne peut pas, contrairement à ce (|ui est d’usage dans les opérations sur cette région, mettre sans inconvénient la tête du patient en bas, parce ({ue la saillie du larynx s’en trouverait diminuée et l’anesthésie rendue difficile.

La place où se fait l’incision de la peau peut être dictée par la nature de l'intervention et par l’étendue des lésions qui la nécessitent.

On peut faire une incision verticale médiane allant d'un peu audessus de l’os hyoïde jusqu’au-dessous du cricoïde. Cette incision ne donne généralement pas assez de lumière et rend difficile l’énucléation du larynx. Mieux vaut faire une incision en T, secomposant donc de deux parties, l’une verticale, correspondant à la précédente, un peu moins étendue toutefois; l’autre transversale, au niveau de l’os hyoïde et parallèlement à lui, s'étendant jusque sur les muscles de la région thyro-hyoïdienne.

L’incision de la peau terminée, il s’agit de mettre à nu le larynx en décollant les muscles, ce que l’on fait avec une spatule ou une sonde canelée, en suivant toujours le cartilage pour ne rien blesser. Lorsqu’on coupe quelque vaisseau de trop grosse importance, on le lie; l’opération se continue ainsi sans être trop gênée par le sang jusqu’à la découverte du cricoïde. Ici on fie les branches de la crico-thyroï-

dienne et le larynx se trouve libéré sur toute sa partie antérieure et latérale. Pour libérer la’ partie postérieure, il faut, au préalable, sectionner les parties dures.

On peut ici procéder de haut en bas, ou de bas en haut. Cette dernière méthode est préférable pour plusieurs raisons : à cause du sang qui gêne moins, à cause delà libération de la trachée à laquelle on ne touchera plus. On sectionne donc au niveau du premier anneau de la trachée, lentement, par petits coups, en ayant soin de ne pas blesser l’œsophage. Le larynx étant séparé de la trachée, on le porte en avant pour le décoller plus facilement de la paroi antérieure de l’œsophage; ce que l’on fait avec le doigt ou avec le dos d’une sonde cannelée. Pendant ce temps il faut surveiller le chloroforme, un accident pouvant se produire à cause de la traction exercée sur les nerfs de la région.

Quand le larynx est détaché de la paroi antérieure de Tœsophage, il ne tient plus que suspendu en haut à l’os hyoïde et fixé à la langue et au pharynx. On commence par détruire les attaches à l’os hyoïde.

Le larynx est fortement tiré en avant et bien énucléé des muscles latéraux : on sectionne d’abord la grande corne du thyroïde, puis la membrane thyro-hyoïdienne. L’artère laryngée supérieure, rencontrée sur ce trajet, est coupée entre deux ligatures. A ce moment on rencoiitre l’épiglotte que l’on laisse en coupant son pédicule ou (jue l’on enlève en sectionnant les ligaments glosso-épiglottiques. Mieux vaut la laisser si elle n’est pas malade. Lhi côté fait, on reprend le larynx de l’autre côté, mais en sectionnant suivant le même ordre.

Le larynx peut alors être enlevé, il est détaché de toutes parts. Bien des modifications peuvent être introduites dans l’opération, dictées par l’étendue des lésions qui nécessitent des excisions plus considérables. L’opération peut aussi être plus conservatrice et certaines parties du larynx être conservées. Toutefois, dans le cancer du larynx il ne peut souvent être jugé de l’étendue du mal qu’une fois que le larynx a été ouvert ; pour cette raison, des chirurgiens, Billroth, Ilahn, ont conseillé des opérations en quelque sorte exploratrices, telles que la thyrotomie ou la pharyngotomie sus-hyoïdienne, pour permettre de décider de l’opportunité de la laryngectomie.

Ed. Schwartz dit, dans sa thèse, que l’opération de laryngectomie est très longue et qu’elle nécessite de deux heures et demie à trois heures. Le manuel opératoire est mieux réglé aujourd’hui qu’autrefois et l’on peut tout terminer en une heure.

L’extirpation d’une moitié seulement du larynx peut être pratiquée. On procède comme précédemment, avec quelques différences toutefois : la peau est incisée en L, les muscles ne sont séparés du larynx que d’un seul côté, le thyroïde et le cricoïde sont coupés Traité de chirurgie. VI. — 38

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par la moilié, détachés du premier anneau de la trachée, et Topéralion continue comme nous avons déjà dit.

Frappé des inconvénients ({ue présentait le tamponnement de la trachée après la trachéotomie, M. Perier a proposé de prati(iuer la laryngectomie sans prati([uer au préalable la trachéotomie. Voici comment on opère : le début est comme précédemment, si ce n’est qu'au lieu d'une incision de la peau en T, il fait une incision en I (II renversé) (jui lui donne plus de lumière surtout dans la partie inférieure de la plaie. La décortication des parties molles se fait comme an début, le thyroïde et la trachée sont mis à nu. A l’aide d’une sonde canelée, les attaches postérieures de la trachée sont enlevées. (’eci fait, il translixe la trachée au moyen de deux tils, dont on contie à un aide les deux extrémités ; ces fils serviront à maintenir la trachée d'abord, à l’attirer en avant ensuite. A ce moment on la sectionne franchement, d’un seul coup, de part en part.

Dès que l’incision de la trachée est faite, on la soulève rapidement en avant et un })eu en bas en agissant sur les deux fils, et on introduit dans sa lumière une canule courbe construite à cet elfet par M. (’ollin. (’ette canule pénètre dans la trachée comme un bouchon <lans le gonlol d'une bouteille; elleest munie d’un petit taquet auquel on attache h‘s deux fils passés préalablement dans la trachée, de telle sorte (pu‘ celle-ci et la canule sont intimement liées l’une avec l’autre. L’anesthésie est continuée par la canule et on reprend l’opération.

On sonlève le larynx de bas en haut avec un ténaculum ou une pince, et on le sépare de la paroi antérieure de l’(esophage.

Le reste de l’opération est continué comme il a été dit. Après une minutieuse hémostase de toute la plaie, on fixe la trachée à la peau; au niveau de l'incision transverse inférieure, on suture l’ouverture du pharynx à la lèvre de l’incision transverse supérieure, et enfin la partie médiane de la j)laie est suturée, en laissant toutefois à la partie supérieure une ouverture par laquelle on introduit la sonde œsophagien ne.

Ce dernier procédé est celui (jui doit désormais être ])référé; l’opération est plus sim})le qu’il ne paraît ; la plaie est suturée, ce qui Inite beaucoup la guérison.

La seule critique (jue l’on puisse faire, c’est que le procédé n'est j)Ossible ({lie si on est tout d’abord décidé à pratiquer la laryngectomie totale. L’opinion actuelle, d’ailleurs énergiquement soutenue {>ar M. Terrier, est que la laryngectomie totale n’expose pas le malade à de plus grands inconvénients que la laryngectomie partielle et qu’elle offre des chances de réussite bien plus considérables : il faut donc la préférer et la pratiquer dans tous les cas, suivant lui.

En France, l’opération a été pratiquée de la sorte, à notre connaissance, par M. Perier ({uatre fois, par M. Picqué deux fois, par M. Terrier une fois. Les chirurgiens étrangers, allemands, américains,

italiens, l’ont adopté et M. Perruchet rapporte dans sa thèse plusieurs de leurs observations.

3“ Pansements et soins consécutifs. — Comme bien l’on pense, on a devant soi, après l’opération, une large plaie béante qui s’étend de la base de la langue et du pharynx jusqu’aux premiers anneaux de la trachée. La canule-tampon est maintenue dans cette dernière : il faut surveiller son fonctionnement ; la plaie est saupoudrée d’iodoforme et bourrée avec de la gaze iodo formée.

Les mouvements de déglutition sont très difficiles, sinon impossibles pendant les premiers temps du moins. Il faut nourrir le malade avec une sonde œsophagienne que l’on introduit de préférence par l’une des deux narines, et que l’on a soin de bien enfoncer pour la laisser à demeure. L’alimentation se fait de la sorte pendant les quatre premières semaines. x\u bout de ce laps de temps, on retire la sonde provisoirement pendant quelques instants pour apprendre au malade à faire des mouvements de déglutition. Les premières gorgées de liquide qu’on lui fera avaler seront de lait bouilli ; la sonde œsophagienne sera définitivement retirée quand la déglutition se fera sans difficulté. Inutile de dire que l’on ne négligera pas de faire l’asepsie de la bouche et celle du pharynx; on fera de fréquents lavages de ces régions avec de l’eau boriquée.

Les chances de succès de l’opération sont très discutées : les Mémoires qui datent de quehfues années sont fort pessimistes ; les plus récents sont un peu moins sombres. Voici quelles sont, à peu de chose près, les conclusions de Solis Cohen : plus du tiers des malades meurent dans les quinze jours {shock, hémorragie, pneumonie). Passé les quinze jours, quand les accidents pulmonaires ne se produisent plus, les malades sont exposés aux récidives : la mort par récidive se produit généralement vers le dixième mois, mais elle peut ne survenir que beaucoup plus tard ; la guérison définitive est en somme bien exceptionnelle.

Les statistiques de M. Ed. Schwartz montrent que près des quatre cinquièmes des opérés succombent soit à l’opération, soit à ses suites, soit à la récidive. Les résultats actuels sont même mauvais. Poinçonnât, dans sa thèse (1), réunit 171 laryngectomies totales avce fi9 morts. Gluck (2) a fait treize fois l’extirpation du larynx pour tumeurs malignes de cet organe : sept malades ont guéri, six sont morts. Gluck pratique la laryngectomie sans trachéotomie préalable, comme M. Perier.

Ce qu’il y a surtout de frappant dans les diverses statistiques, c’est la diminution de la mortalité par complication pulmonaire, à mesure que ces statistiques sont plus récentes : c’est ainsi que Schwartz donne une moyenne de *21 p. 100, tandis que Poinçonnât donne une propor-

(1) Poinçonnât, thèse de Paris, 1890.

(2) Gluck, Soc. de méd. de Berlin, 189G.

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lion de 109 p. 100 seulement. Ces chilTres sont encore bien plus concluants lorsqu'ils se rapportent seulement aux accidents pulmonaires survenus les (juinze premiers jours : de 41 p. 100, moyenne de Schwartz, on tombe à l'2,*22 p. 100, moyenne de Poinçonnât. Les (diitlVes de mortalités pour les autres causes demeurent au contraire semblables dans les unes et les autres statistiques. Les progrès de L’antisepsie sont assurément la cause et rexplication de ces divers faits.

Prothèse. Larynx artificiel. — Dans ses expériences, Czerny adoptait un tube qui avait pour but de remplacer l’organe extirpé et de rétablir la respiration par les voies naturelles : c’était la démonstration de la possibilité de la prothèse laryngée. Cussenbauer fit construire un appareil qu’il appliqua sur le premier malade auquel Hillroth fit la laryngectomie. Foolis fit construire aussi un appareil dans le même genre; voici essentiellement comment il est construit.

L’appareil (fig. 88) a la forme d’uiiT renversé. La branche supérieure doit entrer dans le pharynx; la branche inférieure dans la trachée, la

branche horizontale se dirige en avant. 11 se compose de deux canules, l’une trachéale, l’autre laryngée. La canule trachéale est analogue à celle (Rie Richet avait fait fabriciuer pour rétablir la respiration parla boucheaprès trachéotomie. La face convexe de cette canule présente une échancrure sur laquelle vient s’appliquer le tube vertical.

La canule pharyngée s’adapte sur la précédente, son orifice inférieur juxtaposé sur celui de la canule trachéale et un orifice supérieur regardant en haut.

La canule horizontale, qui n’est que la continuation en avant de la canule trachéale, se trouve en avant de la canule pharyngienne. Elle est munie sur sa face interne et à sa partie moyenne d’une plaque vibrante que chaque courant d’air expiratoire venant par la canule trachéale fait mettre en mouvement et qui produit un son monotone. L’arrêt intermittent et volontaire du courant d’air seconde la parole et produit une sorte de-phonation.

Dès 1881, Mathieu contruisit pour MM. Péan et Labbé des instru-

Fig. 88. — Larynx artificiel (appareil phonatoire de Gussenbauer). — A, branche pharyngienne ; — B, branche trachéale; — G, branche phonatoire.

menls analogues à celui que nous venons de décrire. L’anche vibratoire peut être fixée à la canule pharyngée, la respiration se faire alors par la canule trachéale, que l’on ferme seulement au moment de parler.

Ces appareils prothétiques sont bien imparfaits comme organes vocaux ; ils sont par contre très gênants pour le malade et réveillen une douleur à chaque mouvement de déglutition, aussi leur usage a-t-il rarement été continué. La tolérance que montrent les malades pour les appareils est d’ailleurs très variable (1).

TUBAGE DU LARYNX.

C’est une erreur opératoire qui démontra à Desault qu’il était possible d’introduire dans le larynx un instrument et de l’y laisser séjourner quelques instants, ce chirurgien ayant laissé quelque temps dans le larynx un tube destiné à être introduit dans l’œsophage. Bichat pratiqua volontairement cette opération, et quelques médecins après lui eurent l’occasion d’introduire une sonde dans le larynx et de fy laisser un temps déterminé. Mais le tubage, en tant que méthode de traitement })arfaitement réglée, fut conseillé par Bouchut.

Ce dernier présenta, en 1858, à l’Académie de médecine, un travail qui eut d’abord un grand retentissement; la lutte s’engagea entre les partisans du tubage et ceux de la trachéotomie. Trousseau menant campagne pour ceux-ci, et le résultat fut la victoire de la trachéotomie. Le tubage fut rejeté et considéré comme un procédé mauvais.; la méthode tomba dans l’oubli le plus complet.

En 1880, l’idée en fut reprise par les Américains. O’Dwyer, ignorant les travaux de Bouchut, eut la même pensée que lui, et, ennemi de la trachéotomie ({ui, selon lui, donnait de très mauvais résultats, il lui substitua l’intubation : c’est sous le nom (ïintiibation of larynx que la méthode nous revient d’Amérique. Bouchut en réclama la paternité.

Malgré tout, le procédé eut de la peine à s’acclimater chez nous : on était content de la trachéotomie et le besoin ne se faisait point sentir de lui substituer autre chose, lorsque, dans ces deux dernières années, avec le traitement nouveau de la diphtérie, les choses ont changé de face : les avantages de l’intubation du larynx ont été reconnus et la pratique en est pour ainsi dire devenue courante.

La trachéotomie et le tubage s’adressent au même symptôme : l’asphyxie par un obstacle placé sur le passage de l’air. Le cas le plus fréquent où cet obstacle se rencontre est assurément la diph-

(1) M. Schmidt a vu un malade qui avait été opéré de laryngectomie totale et qui pouvait parler sans appareil prothétique et d’une façon très nette. A l’orifice supérieur de l’œsophage la muqueuse rétractée faisait fonction de corde vocale et le malade emmagasinait l’air dans l’œsophage pendant l’inspiration (Soc. méd. de Berlin).

LUBET-BARBON. — MALADIES DU LARYNX

térie, mais il peut encore se trouver dans d’antres atlections inllammatoires aiguës, et nous avons enfin dit, au chapitre des fractures du larynx, (pi’iin tube introduit dans le canal respiratoire pouvait servir comme une attelle sur laquelle se ferait la cicatrisation.

La trachéotomie et le tubage répondant an môme but, il était naturel qu'il y eût entre ces deux méthode quelque rivalité. La trachéotomie est une opération sanglante, difficile à faire accepter dans certains milieux : le tubage n’a pas ces inconvénients. La trachéotomie est une opération souvent difficile, ou tout au moins très scabreuse et fertile en incidents imprévus. L’opérateur, môme le plus habile, ne peut pas toujours en garantir la réussite, et ne sait pas quand il commence comment il finira, et s’il pourra mener les choses à bien (Sevestre).

Déplus, l’ouverture du canal trachéal n’est pas sans inconvénient; les broncho-pneumonies sont fréquentes, et, dans le traitement du croup en particulier, les infections secondaires faciles. Enfin lorsque, par suite de lésions pulmonaires ou pour toute autre cause, il existe de la fièvre, la grande médication, l’application des bains froids est pres((ue impossiljle chez un malade trachéotomisé; on ne peut plonger dans l’eau le corps et la poitrine sans s’exposer à en faire pénétrer dans l’ouverture de la trachée.

Pour toutes ces raisons, le tubage du larynx avait déjà autrefois des partisans; nous-môme avons reconnu à l’intubation les indications précises (1). Dans les cas de dijihlérie grave, oi'i il reste peu de chances de sauver son malade, l’intubation (jui atteint le môme but ([lie la trachéotomie sans eirusion de sang peut ôtre avantageusement essayée; de môme chez les individus faibles et débilités depuis longtemps malades.

Dans les cas légers on devra aussi la tenter. « N’est-ce donc rien ([lie quarante-huit heures ? » répondait Malgaigne à Trousseau reprochant au tubage d’éloigner tout au plus la trachéotomie de quarante-huit heures. Cette observation pleine de justesse autrefois l’est encore davantage aujourd’hui que, avec les injections de sérum antidiphtéri([ue, les fausses membranes tombent très rapidement. Aussi dès le premier mémoire de Roux sur les injections de sérum trouvet-on notés les avantages de l'intubation, parce qu’elle donne au larynx le temps de se déterger de ses fausses membranes et que la bronchopneumonie est moins fréquente lors([u’il n’y a pas de plaie du larynx et de la trachée.

Autrefois l’Age du malade était une indication du tubage. On sait qu’avant deux ans les résultats de la trachéotomie sont tellement déplorables qu’on hésite à la tenter. Les statistiques déjà anciennes et antérieures au traitement moderne de la diphtérie montraient

(1) LuBET-BARnoN, Arch. roumaines de méd. et de chir., 1887.

déjà qu'il y aurait avantage à pratiquer le tubage avant quatre ans et demi.

Si cette opération est généralement plus facile à pratiquer que la trachéotomie, elle ne va pas cependant sans impliquer quelques inconvénients. Le principal, c’est que l’enfant doit êtrel’objetd’une surveillance toute spéciale, parce que la déglutition est difficile et qu’il faut employer certains artifices pour la faciliter, parce que le tube peut s’obstruer et peut être rejeté du larynx, craché ou avalé. En un mot, le malade intubé doit être surveillé de près, continuellement, par son médecin. La trachéotomie offre à ce point de vue plus de tranquillité, parce que la canule a peu de chance de sortir spontanément de la plaie et qu’un aide quelconque peut en surveiller le fonctionnement et la propreté.

En résumé : <( Le tubage est, sans constestation possible, sauf certains cas particuliers, la méthode de choix dans l’intervention opératoire du croup; mais il ne peut être pratiqué que si l’opéré peut rester sous la surveillance directe et immédiate d’un médecin habitué à l’opération ; en dehors de ces conditions, c’est à la trachéotomie qu’il faut avoir recours (1). »

Opér vtion. — Manuel opératoire. — Les instruments d’O’Dwyer sont à peu de choses près les mêmes que ceux dont se servait Bouchut ; queh|ues perfectionnements en facilitent l’emploi.

La boîte à intubation d’O’Dwyer se compose : 1° d’une série de canules de divers calibres (fig. 89) ; 2° d’une échelle graduée qui permet de les choisir en rapport avec l’àge du malade (fig. 90) ; .‘B d’un introducteur (fig. 91); 4° d’un extracteur Tig. 92); 5° d’un écarteur des mâchoires ou bâillon (fig. 93).

1° Les canules sont en métal doré de longueur variable, leur extrémité supérieure est surmontée d’une tête aplatie en forme de clou qui doit venir s’a])pli({uer sur les cordes vocales supérieures. Le bord, plus accentué en arrière qu’en avant est percé de ce côté d’un trou destiné à recevoir un (il de sûreté. Ce fil a seulement pour but d’empêcher le tube de glisser si on a fait fausse route ou si on l’a introduit dans l’œsophage; mais quand le tube est mis convenablement en place, on retire le fil qui serait gênant dans la gorge et qui provoquerait des réflexes nauséeux.

La portion moyenne de la canule est renflée en olive, la partie la plus large se trouvera au-dessous des cordes vocales et empêchera l’expulsion de la canule si un effort de toux la repoussait.

La lumière est elliptique, à grand diamètre dirigé d’avant en arrière.

Le mandrin qui l’obture est à frottement serré contre les parois de la canule, il est foré d’un pas de vis.

(1) Sevesthe, Soc. de ihérap., janvier 1897.

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'2° L'échelle est graduée de telle sorte ([ue chaque trait correspond à la canule propre à l’age de 1 enfant.

Fig. 88 à 91. — Six lubcs en métal. — Echelle. — Pince i)our introduire les tubes. — Pinces pour retirer les tubes.

3° L’introducteur porte-tube est formé par une tige coudée à son

extrémité et portant un pas de vis destiné à entrer dans l’orifice placé à la partie supérieure du mandrin. De chaque côté de la tige centrale

sont deux petites grifles montées sur un ressort à boudin qui, venant s’appliquer sur le bord supérieur de la canule, la maintiennent en place, tandis que le mandrin fixé à l’introducteur est soulevé hors de la canule et extrait facilement.

4° L’extracteur est une pince laryngienne à bec de canard, à mors effilés et pouvant être introduits dans l’orifice supérieur du tube.

Le rapprochement des branches fait écarter les mors l’un de l’autre et ils entraînent avec eux le tube hors des voies aériennes.

5° N’importe quel écarteur des mâchoires peut être employé.

La canule correspondante à l’âge de l’enfant est choisie; si celle correspondant à son âge exact faisait défaut, on choisirait de préférence celle de l’âge au-dessus. On s’assure qu’elle est en bon état et le fil est passé dans le petit trou que nous avons décrit. La canule est ainsi montée sur l’introducteur.

Cela fait, on place l’enfant sur les genoux d’un aide, entourant son corps d’un châle pour immobiliser les bras. Si l’aide est bien habitué, il enserre les jambes de l’enfant entre les siennes, retient le corps de l’enfant enlacé dans son bras gauche, et il tient la tête de l’enfant avec son bras droit. La tête doit être bien fixée, tenue droite, la face en avant et un peu en haut. Si l’aide n’est pas suffisamment expérimenté il en faudra deux, l’un tiendra seulement la tête.

L’écarteur des mâchoires est alors placé à gauche de préférence pour ne pas gêner l’introduction du doigt gauche de l’opérateur qui doit aller relever l’épiglotte et reconnaître l’orifice supérieur du larynx. (Test sur ce doigt servant de conducteur que l’on va introduire la canule montée sur le manche introducteur, en faisant décrire à ce dernier le même mouvement qu’à tout stylet recourbé que l’on veut faire pénétrer dans le larynx. Une quinte de toux et le timbre métallique que produit l’air en passant dans la canule montreront qu’on est réellement dans le larynx. Il faut alors laisser pénétrer le tube pour ainsi dire de lui-même, et le fixer avec l’index de la main gauche qui l’appuie sur les cordes vocales. En pressant sur le ressort à boudin de l’introducteur, celui-ci lâche la canule, et on le retire tandis que la main gauche continue à maintenir la canule. La cessation des accidents dyspnéiques montre rapidement que le tube est bien placé.

Pour l’ablation, on procède de la même manière : l’extracteur est introduit ensuivant l’index gauche conducteur jusqu’à l’orifice supérieur de la canule ; dès qu’il y a pénétré on écarte les mors en pressant le plus possible sur les leviers et on tire à soi. Ce temps de l’opération est, au dire de tous, le plus difficile de beaucoup ; quelques-uns même veulent qu’on le pratique sous le chloroforme.

Pour supprimer les ennuis de l’introduction de l’extrateur, mieux vaut, dans la plupart des cas, c’est-à-dire chaque fois que la chose est

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