IV.— APPLICATIONS CLINIQUES DE CES RÉSULTATS EXPÉRIMENTAUX

Les procédés cliniques capables de nous renseigner sur les troubles de conductibilité intracardiaques sont, nous le verrons plus loin‘ : la radioscopie, l'épreuve de

1 Voir: Étude clinique des Bradycardies (Ie partie, chap. HI).

= l'atropine, mais surtout les tracés polygraphiques comparatifs des pulsations veineuses et artérielles obtenus avec l'appareil de Jaquet, etles cardiogrammes obtenus par le procédé de l’'ampoule œsophagienne {procédé de Minkowski et de Rautenberg).

Dans l'interprétation des tracés polygraphiques comparatifs, les auteurs considèrent les pulsations veineuses jugulaires comme produites par la contraction de l'oreillette droite : ils désignent par A les crochets qui les traduisent dans la courbe réalisée au niveau des vaisseaux du cou. D’autres soulèvements plus forts traduisant la pulsation carotidienne sont désignés par GC. Cette distinction qui paraît quelque peu théorique quand elle est ainsi expliquée, est relativement facile si l’on songe qu'il s’agit ici de bradycardie et que d’une pulsation à l’autre il s'écoule parfois deux secondes et plus. Sur un même tracé enregistré au niveau des vaisseaux du cou dans des cas favorables, on peut observer ces deux variétés de pulsations À et C (veineuses et artérielles) ; on peut ainsi en établir la proportion et les rapports dans le temps, grâce à l'index chronométrique. L'intervalle compris entre le crochet C et le crochet A qui le précède immédiatement renseigne sur le temps écoulé entre la contraction auriculaire et la contraction ventriculaire immédiatement consécutive, A-C est l’analogue de A-V et donnera au clinicien les mêmes renseignements que A-V avait donnés à l’expérimentateur.

Il faut retenir que dans les observations cliniques les pulsations veineuses sont désignées par A, les pulsations artérielles par V ou par C.

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Cette considération n’est pas à l'abri de toute critique. En effet :

1° Le pouls veineux jugulaire peut tenir à une dissociation, non pas entre les oreillettes et les ventricules, mais bien entre le cœur droit et le cœur gauche. Cette explication théorique du pouls veineux fut émise, en Allemagne, par Leyden, sous le nom d'hémisystolie, elle satisfait l'esprit et fut longtemps en faveur. Disons qu'elle fut infirmée par les expériences physiologiques de M. le professeur Arloing qui considère cette discordance entre les deux cœurs comme tout à fait exceptionnelle; il n’a pu l'obtenir expérimentalement qu'avec la plus extrême difficulté et ce fut le cœur droit et non le cœur gauche qui fut ralenti, ce qui. pour notre cas, n’explique rien ;

2° On peut admettre, en outre, et c'est l'explication à laquelle s'arrête M. le professeur R. Tripier, que le pouls veineux est dû à une contraction avortée du cœur dans sa totalité ; cette contraction avortée étant suffsante pour produire un pouls veineux, mais incapable de transmettre une onde artérielle. Cette explication ne contredit pas formellement l’interprétation nouvelle des bradycardies partielles, les troubles de conductibilité pouvant donner lieu, nous allons le voir, à toutes les variétés d’arythmie ;

3° M. le professeur Bard a décrit un pouls veineux ‘physiologique auquel il attribue, en se basant sur des tracés sphygmographiques, trois sommets (présystolique, systolique, télésystolique). On peut admettre que quand il s’agit de bradycardie, ces trois sommets s’espacent et donnent l'illusion de trois pulsations vei-

neuses distinctes, alors qu’en réalité ce sont les trois crochets d’une même ondulation. Il est utile d’être prévenu pour éviter une pareille confusion ; mais quand on a trois ondulations veineuses distinctes et surtout quand ces trois ondulations veineuses affectent, avec les chocs de la pointe du cœur et les pulsations artérielles, des rapports rythmés, la confusion n'est plus possible.

C'est le procédé de l’ampoule œsophagienne qui se rapproche le plus des procédés expérimentaux chez l'animal (ampoules intracardiaques). Nous en donnons plus loin ! un exemple très instructif emprunté à Janowski.

Il nous semble utile de reproduire ici, en les expliquant, quelques-uns des tracés accompagnant nos observations cliniques :

1° Allorythmie par trouble de conductibilité, faux pas du cœur à intervalles réquliers.

C’est la première manifestation des troubles de conductibilité, à un degré où ils ne donnent encore ni bradycardie ni pouls lent, mais seulement une arythmie régulière.

Nous savons que l'intervalle A-V est normalement de deux dixièmes de seconde. Supposons la transmission contractile faiblement génée, la contraction auriculaire À sera suivie de la contraction ventriculaire V après deux ditièmes et demi de seconde par exemple ; la contraction auriculaire suivante A’ sera suivie de la contraction ventriculaire V' après trois dirièmes

4 Voir : Etude clinique des bradycardies, Ile partie, chap. nr.

SR ec de seconde; enfin la contraction auriculaire A” ne donnera lieu à aucune contraction ventriculaire. Puis la fonction de conductibilité ayant eu le temps de se rétablir pendant ce repos, la contraction auriculaire suivante sera suivie d'une contraction ventriculaire après deux dixièmes de seconde et le cycle recommencera. Toutes les trois révolutions cardiaques il y aura une contraction ventriculaire avorlée; on aura une arythmie régulière, une pulsalion artérielle manquera à intervalle réqulier (allorythmie). Les pulsations veineuses jugulaires quand il sera possible de les observer seront trouvées régulières.

Exemple : premier tracé de l'observation I[ de Gerhardt (voir deuxième partie, chapitre IT, 11. Bradycardies par troubles de conductibilité. Observ. XIX) :

RO TPER be Pointe du cœur

Jugulaire

Le sommet de l'ondulation du pouls jugulaire est appelé A par l’auteur, le choc de la pointe V; l'intervalle A-V sera le temps écoulé entre l’ondulation A du tracé jugulaire et le crochet V immédiatement consécutif du tracé de la pointe,

Les chiffres donnent en cinquièmes de seconde la longueur de l'intervalle A-V (allongement graduel jusqu’àl'intermittence ventriculaire).

On voit d’après cette courbe que toutes les cinq pulsations jugulaires, il manque une pulsation de la pointe et, que pendant les quatre révolutions cardiaques intermédiaires à la systole ventriculaire avortée, l’intervalle A-V augmente progressivement de durée (1,8, puis 2,4, puis 2,7, puis 3,0); à la faveur de la pause ventriculaire, la conductibilité se rétablit brusquement,

Un —

l'intervalle A-V retombe brusquement à 1,8; puis augmente de nouveau progressivement de durée jusqu’à l’intermittence ventriculaire suivante ; et ainsi de suite. 2° Bradycardies par trouble de conductibilité, blocage incomplet. — Lorsque les troubles de transmission sont plus accentués, les contractions ventriculaires avortent plus souvent, les contractions auriculaires non influencées restent en nombre normal, et on a ainsi tous les degrés de bradysystolie : rythme de 2 :1, de 3 : 1, ce qui veut dire qu’il manque une contraction ventriculaire toutes les deux ou trois contractions auriculaires ; mais si l'intervalle A-V affecte des variations régulières (augmentant progressivement de durée jusqu’à l’intermittence ventriculaire) c'est que la transmission contractile de l'oreillette au ventricule, quoique diminuée, est encore possible. Le blocage est incomplet.

3° Bradycardies par trouble de conductibilité, blocage complet. — Si au contraire il n'y à plus aucune relation dans le temps entre les contractions auriculaire et ventriculaire, c'est que la transmission contractile n’est plus possible. Le blocage est complet. Exemple : deuxième tracé de l'observation I de Gerhardt (même malade que pour l'exemple précédent, voir observ. XIX, deuxième partie, chap. II, mr) : Dans la partie supérieure de ce tracé les contractions auriculaires A‘, A°, A5, A6, AË, A9 sont suivies de contractions ventriculaires (de V' à V°), les contractions auriculaires A?, A4, A7, A" sont au contraire inefficaces : blocage incomplet. Dans la partie inférieure de ce tracé (à partir de V7), iln'y a plus aucune rela-

AE tion entre les contractions auriculaire et ventriculaire : blocage complet. On observe ainsi sur un même

| Ventricule V Ve Nat Ve Vs V V

7 Oreillette AA AR

Fig. 6 a.

Ventricule Ve Ve Vo V;, Ve Va

As Ày A5 Ai An Ag Ayo Avo An | Ape

La courbe inférieure est la continuation directe de la couche supérieure,

tracé le passage du blocage incomplet au blocage complet.

4 Bradycardies el arythmies par trouble d'excita-

bilité. — Ines’agit plus ici de troubles de transmission, . c’est le cœur qui n’est pas capable de répondre à l’excitation. Quand les troubles d’excitabilité portent au niveau de l'oreillette, le cœur tout entier est ralenti (bradycardie totale); si, au contraire, ces troubles d’excitabilité n'intéressent que le ventricule, il y aura seulement bradycardie partielle (bradycardie ventriculaire); et dans ce cas l'intervalle A-V restera immuable.

Exemple : Premier tracé de l'observation de Hay et

on — Moore (voir deuxième partie, chap. Il, 11 Bradycar-

dies et lésions du faisceau de His, observ. XII) : Radiale

ZX l

Jugulaire

Free

a — contraction de l'oreillette, — € — contraction du ventricule. æ — légère ondulation radiale due à la systole de l’oreillette gauche.

Dans ce tracé on peut considérer uniquement la courbe des vaisseaux du cou puisqu'on y voit représenté à la fois les contractions auriculaires a et les pulsations carotidiennes c (ac est synonyme ici de av). Or on voit que l'intervalle A (autrement dit l’intervalle A V) est exactement toujours le même ; il ne peut être question de troubles de conductibilité, 1l s’agit uniquement de troubles d’excitabilité, le ventricule ne réagit qu’une fois sur deux à l'excitation, l'oreillette a au contraire conservé un rythme normal.